房颤的治疗课件.ppt

1、心房颤动的治疗心房颤动的治疗房房 颤颤 分分 类类 根据持续时间：根据持续时间：“三三P P”分类分类 1.1.阵发性（阵发性（paroxysm）：）：7 7天天 多多48h 48h 可自行复律可自行复律 2.2.持续性（持续性（persistent）：）：7 7天天 多需药物或多需药物或 电复律治疗电复律治疗 半年半年 3.3.永久性（永久性（permanent）：）：多半年，长多半年，长 期存在，无复律适应症，不能转复或转复期存在，无复律适应症，不能转复或转复24h24h内又复发内又复发 初发房颤初发房颤(initial AF)(initial AF)：首次出现的房首次出现的房颤，不论其有

2、无症状和能否自动复律。颤，不论其有无症状和能否自动复律。房房 颤颤 的的 病病 因因 心脏本身：心脏本身：MVMV疾患：疾患：MIMI及及MSMS 高心病高心病 冠心病：冠造证实的冠心病中，约冠心病：冠造证实的冠心病中，约 0.5-1%0.5-1%心肌病：心肌病：10-15%10-15%肺心病：肺心病：4-5%4-5%先心病：先心病：5050岁的岁的ASDASD约约54%54%预激：预激：20-25%20-25%心肌炎、心包炎心肌炎、心包炎心外疾病：甲亢房颤的治疗房颤的治疗治疗目标治疗目标 寻找和纠正诱因与病因寻找和纠正诱因与病因 恢复窦性心律恢复窦性心律 室率控制室率控制 预防血栓栓塞预防血

3、栓栓塞 vAFFIRMAFFIRM试验认为在治疗试验认为在治疗Persistent AFPersistent AF上上心律与心率控制是等效的。心律与心率控制是等效的。节律控制节律控制转复和维持窦性心律转复和维持窦性心律 益处：益处：1.1.消除症状消除症状 2.2.改善血流动力学改善血流动力学 3.3.减少血栓栓塞性事件减少血栓栓塞性事件 4.4.消除或减轻心房电重构消除或减轻心房电重构复复 律律 条条 件件（1）明显的基础心脏病病因已消除，如）明显的基础心脏病病因已消除，如 甲亢治愈甲亢治愈（2）无心房明显扩大及房颤持续时间不）无心房明显扩大及房颤持续时间不 太长太长（3）无栓塞史：无房室内

4、附壁血栓）无栓塞史：无房室内附壁血栓 不不 宜宜 复复 律律（1）左房）左房50mm（2）病窦或房颤室率）病窦或房颤室率60次次/分分（3）心功能）心功能II级级（4）房颤的）房颤的f波各导联都小波各导联都小（5）血栓及甲亢征象）血栓及甲亢征象（6）房颤半年以上）房颤半年以上转复窦律的抗凝治疗 房颤持续时间房颤持续时间超过超过4848小时小时或不详：或不详：复律前至少复律前至少3 3周周和复律后和复律后4 4周周抗凝抗凝（INR:2.0INR:2.03.03.0）。）。药物复律与电复律药物复律与电复律(1)(1)二者都有效，电复律比药物复律有效二者都有效，电复律比药物复律有效(2)(2)血栓栓

5、塞、脑卒中的危险性与复律方式无关血栓栓塞、脑卒中的危险性与复律方式无关(3)(3)电复律需镇静、麻醉，药物复律无需麻醉电复律需镇静、麻醉，药物复律无需麻醉(4)(4)通常先选用药物复律，它的缺点有促心律通常先选用药物复律，它的缺点有促心律 失常作用失常作用药药 物物 复复 律律 48h48h内内 药物复律起重要作用药物复律起重要作用 48h 48h 药物复律成功率药物复律成功率，电复律成功率较高，电复律成功率较高 药物选择：药物选择：IaIa、IcIc及及IIIIII类药物用于复律及维持窦律类药物用于复律及维持窦律 影响维持窦律因素：左房体积、病程、原发心脏影响维持窦律因素：左房体积、病程、原

6、发心脏 病、年龄、心功能状态及用药剂量病、年龄、心功能状态及用药剂量 7 7天的房颤复律推荐用药天的房颤复律推荐用药 药物药物 给药途径给药途径 推荐级别推荐级别 证据水平证据水平证明为有效药物证明为有效药物 多非利特多非利特 口服口服 I A氟尼卡氟尼卡 口服或静脉口服或静脉 I A依布利特依布利特 静脉静脉 I A心律平心律平 口服或静脉口服或静脉 I A胺碘酮胺碘酮 口服或静脉口服或静脉 IIa A奎尼丁奎尼丁 口服口服 IIb B 效果较差或尚未研究效果较差或尚未研究 普酰胺普酰胺 静脉静脉 IIb C地高辛地高辛 口服或静脉口服或静脉 III A索他洛尔索他洛尔 口服或静脉口服或静脉

7、 III A 推荐用于超过推荐用于超过7 7天房颤病人药物转复天房颤病人药物转复 药物药物 给药途径给药途径 推荐级别推荐级别 证据水平证据水平有效药物有效药物多非利特多非利特 口服口服 I A胺碘酮胺碘酮 口服或静脉口服或静脉 a A依布利特依布利特 静脉静脉 a A氟尼卡氟尼卡 口服口服 b B心律平心律平 口服或静脉口服或静脉 b B奎尼丁奎尼丁 口服口服 b B推荐用于房颤复律有效药物和剂量推荐用于房颤复律有效药物和剂量 药物药物 给药途径给药途径 剂量剂量 不良反应不良反应口服口服 住院病人，住院病人，1.2-1.8g/d分次分次 低血压、心动过缓低血压、心动过缓 直到总量直到总量1

8、0g后后0.2-0.4/d QT延长，延长，尖端扭转尖端扭转 维持或维持或30mg/kg，单剂，单剂 消化道症状消化道症状 门诊病人门诊病人 0.6-0.8/d，分次，分次 直到总量直到总量10g后后0.2-0.4/d 静脉静脉 5-7mg/kg，30-60min，1.2-1.8/d 连续静滴，或分次口服，到连续静滴，或分次口服，到 总量总量10g，0.2-0.4/d维持维持药物药物 给药途径给药途径 剂量剂量 不良反应不良反应 肌酐清除率肌酐清除率多非利特多非利特 口服口服 60ml/min 0.5mg Bid QT延长，延长，TdP 40-60ml/min 0.25mg Bid 根据肾功能

9、，体表面积、根据肾功能，体表面积、20-40ml/min 0.125mg Bid 年龄调整剂量年龄调整剂量 20ml/min 禁用禁用氟尼卡氟尼卡 口服口服 200-300mg 低血压，低血压，房颤房颤L时加快时加快AV 静脉静脉 1.5-3.0mg/kg 10-20min 传导传导依布利特依布利特 静脉静脉 1mg/10min，必要时可重，必要时可重 QT延长，延长，TdP 复复1mg心律平心律平 口服口服 450-600mg/kg 10-20min 低血压，加快低血压，加快AV 静脉静脉 1.5-2.0mg/kg 10-20min 传导传导奎尼丁奎尼丁 口服口服 0.75-1.5分次分次

10、大于大于6-12h QT延长，延长，TdP、消化道症状、低血压消化道症状、低血压 电复律电复律 心室率快、症状严重、血液动力学心室率快、症状严重、血液动力学不稳定的患者，包括伴有经不稳定的患者，包括伴有经房室旁房室旁路前传路前传的房颤患者，则应的房颤患者，则应尽早或紧尽早或紧急电复律。急电复律。电复律禁忌：洋地黄中毒、低钾电复律禁忌：洋地黄中毒、低钾直直 流流 电电 转转 复复 方方 法法采用采用R波同步触发，避免引起室颤；波同步触发，避免引起室颤；首次宜用首次宜用150-200J递增递增(75%成功成功)，若失败，若失败可用至可用至360J；一般连续一般连续4次无效次无效，不宜再用。，不宜再

11、用。复律后维持窦性心律 常用的维持窦性心律的药物包括普罗帕酮、胺常用的维持窦性心律的药物包括普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔和多菲利特等药物碘酮、索他洛尔和多菲利特等药物 I I类药物应当避免在心肌缺血、心力衰竭和显类药物应当避免在心肌缺血、心力衰竭和显著心室肥厚情况下使用。著心室肥厚情况下使用。阵发性、持续性房颤病人维持窦律阵发性、持续性房颤病人维持窦律 心脏病？心脏病？无无 有有 氟尼卡氟尼卡 HF CAD HP 普罗帕酮普罗帕酮 索他洛尔索他洛尔 胺碘酮胺碘酮 索他洛尔索他洛尔 LVH(+)LVH(-)多非利特多非利特 无效无效 胺碘酮胺碘酮 胺碘酮胺碘酮 氟尼卡氟尼卡 胺碘酮胺碘酮 多非利特

12、多非利特 普罗帕酮普罗帕酮 多非利特多非利特 双异丙吡胺双异丙吡胺 胺碘酮胺碘酮 普酰胺普酰胺 多非利特多非利特 奎尼丁奎尼丁 索他洛尔索他洛尔 双异丙吡胺双异丙吡胺 普酰胺普酰胺 非药物治疗非药物治疗 双异丙吡胺双异丙吡胺 奎尼丁奎尼丁 普酰胺普酰胺 奎尼丁奎尼丁注意注意 须根据不同的药物进行监测：须根据不同的药物进行监测：ICIC类药物类药物QRSQRS的宽度的宽度 用药前的用药前的150%150%，运动试验有，运动试验有助于发现助于发现QRSQRS的增宽（频率依赖性阻滞）的增宽（频率依赖性阻滞）；IAIA或或IIIIII类药物应在窦性心律下类药物应在窦性心律下QTcQTc应应520ms5

13、20ms。同时应定期监测血同时应定期监测血K K，MgMg，和肾功能。，和肾功能。对一些病人（对一些病人（HFHF）应注意监测左室功能）应注意监测左室功能手术治疗手术治疗 导管消融治疗 外科心脏迷宫手术 房颤的起搏治疗：主要用于预防阵发房颤的发生（有争议）导管消融治疗导管消融治疗 ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC指南指南：药物治疗无效、发作频繁：药物治疗无效、发作频繁的症状性阵发性房颤是导管消融的理想适应证的症状性阵发性房颤是导管消融的理想适应证，将导管消融定位为阵发性房颤的二线治疗。，将导管消融定位为阵发性房颤的二线治疗。中华医学会心电生理和起搏分会中华医学会心电生理和起搏分会：

14、对于年龄：对于年龄7575岁、无或轻度器质性心脏疾患、左心房直岁、无或轻度器质性心脏疾患、左心房直径径50mm50mm的反复发作的阵发性房颤患者，在有的反复发作的阵发性房颤患者，在有经验的电生理中心，可以考虑作为一线治疗手经验的电生理中心，可以考虑作为一线治疗手段；段；控控 制制 心心 室室 率率 下列情况，控制心室率作为一线治疗下列情况，控制心室率作为一线治疗1.无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状患者无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状患者2.有证据表明房颤已持续几年，即使有证据表明房颤已持续几年，即使 转复为窦律也转复为窦律也 难以维持难以维持3.用抗心律失常药转复心律的风险大于房颤本身

15、的风用抗心律失常药转复心律的风险大于房颤本身的风 险险推荐采用室率控制的情况 对于老龄（大于对于老龄（大于6565岁）或心脏器质性岁）或心脏器质性疾病（包括冠心病、二尖瓣狭窄、左疾病（包括冠心病、二尖瓣狭窄、左房内径大于房内径大于55mm55mm）病因未纠正的患者）病因未纠正的患者，室率控制与节律控制一样有效。，室率控制与节律控制一样有效。心室率控制的标准心室率控制的标准 静息时室率静息时室率6080次次/min 运动时室率运动时室率90115次次/min 可采用运动试验评定最佳运动耐量可采用运动试验评定最佳运动耐量减慢心室率的药物阻滞剂阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 洋地黄类洋地黄类 控制心室率药

16、物控制心室率药物l 休息状态：首选地高辛，伴心衰效果更好。休息状态：首选地高辛，伴心衰效果更好。l 活动状态：首选活动状态：首选受体阻滞剂、非双氢吡啶类受体阻滞剂、非双氢吡啶类CCBCCB、胺碘酮等。、胺碘酮等。减慢心室率的药物注意 失代偿性心力衰竭患者慎用失代偿性心力衰竭患者慎用阻滞剂阻滞剂 有心力衰竭的房颤患者不主张应用钙有心力衰竭的房颤患者不主张应用钙拮抗剂。拮抗剂。不推荐单用洋地黄类药物用于阵发性不推荐单用洋地黄类药物用于阵发性房颤患者的室率控制。房颤患者的室率控制。房颤患者最大的威胁房颤患者最大的威胁 抗抗 凝凝 药药 物物 多中心研究里显示：多中心研究里显示：华法令可作为抗凝治疗预

17、防脑血管栓塞的一级华法令可作为抗凝治疗预防脑血管栓塞的一级预防预防 对非瓣膜性房颤对非瓣膜性房颤 INR2.0-3.0 瓣膜病房颤瓣膜病房颤 人工瓣膜人工瓣膜 阿斯匹林的抗凝效果与剂量有关阿斯匹林的抗凝效果与剂量有关 325mg/d 有肯定、明显的抗凝作用有肯定、明显的抗凝作用 对非瓣膜性房颤预防脑栓塞可作为一级预防对非瓣膜性房颤预防脑栓塞可作为一级预防INR3.0-4.0 急性心肌梗死 建议应用建议应用静脉胺碘酮静脉胺碘酮控制发生房颤的急性心肌控制发生房颤的急性心肌梗死患者的室率，改善心功能。梗死患者的室率，改善心功能。若血液动若血液动力学不稳定或药物控制室率若血液动若血液动力学不稳定或药物

18、控制室率不满意时，应选择不满意时，应选择直流电复律。直流电复律。不推荐应用不推荐应用IC类。类。预激综合征（WPW）旁路前传旁路前传不应期短的患者发生伴有血液动力学不应期短的患者发生伴有血液动力学不稳定的房颤，应不稳定的房颤，应直流电复律直流电复律。血液动力学稳定的患者可应用血液动力学稳定的患者可应用胺碘酮胺碘酮和伊布利和伊布利特。特。禁用静脉内禁用静脉内洋地黄洋地黄类药物、非二氢吡啶类钙拮类药物、非二氢吡啶类钙拮抗剂。抗剂。肺脏疾病 首先纠正低氧血症和酸中毒。首先纠正低氧血症和酸中毒。首选控制室率的药物首选控制室率的药物是非二氢吡啶类钙拮抗是非二氢吡啶类钙拮抗剂。剂。发生房颤的阻塞型肺脏疾病

19、发生房颤的阻塞型肺脏疾病不推荐不推荐使用使用阻阻滞剂、普罗帕酮、索他洛尔和腺苷。滞剂、普罗帕酮、索他洛尔和腺苷。甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 用用阻滞剂控制室率阻滞剂控制室率 术后发生的房颤 接受心脏手术的患者应服用接受心脏手术的患者应服用阻滞剂阻滞剂预防预防术后发生房颤。术后发生房颤。术后发生房颤的高危患者可预防性应用术后发生房颤的高危患者可预防性应用胺胺碘酮。碘酮。小 结阵发性阵发性AF可不治疗可不治疗永久性永久性AF治疗模式为心率控制治疗模式为心率控制+抗凝抗凝持续性持续性AF治疗，心率、心律控制均治疗，心率、心律控制均可接受可接受 治疗心房颤动三大目标一一.恢复窦性心律恢复窦性心律二二.控制心室频率控制心室频率三三.防止血栓形成防止血栓形成