房颤抗凝治疗课件.pptx

1、房颤抗凝治疗上海交通大学医学院第九人民医院心内科目录CONTENTSnPART 1nPART 2房颤相关基础知识（what）房颤抗凝必要性（Why）nPART 3nPART 4抗凝治疗注意事项（How）总结（conclusion）p普通人群的总患病率普通人群的总患病率0.77%0.77%(30-85(30-85岁岁)p男性多于女性男性多于女性p房颤的发生与年龄相关房颤的发生与年龄相关 50-5950-59岁：岁：0.5%0.5%8080岁：岁：7.5%7.5%p致死致残主要原因：致死致残主要原因：血栓栓塞血栓栓塞性性并发症：脑卒中并发症：脑卒中Go AS,et al.JAMA.2001;285

2、:2370-237520042004年我国房颤流行病学调查：年我国房颤流行病学调查：6060岁后每岁后每1010年增加年增加1 1倍倍n 房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。n 心电图上主要表现为:P 波消失，代之以不规则的心房颤动波（f波），频率为350-600次;RR间期绝对不规则，心室率通常在100-160次/f分之间。n 心房因无序电活动而失去有效收缩，且房室结对快速心房激动呈现递减传导，造成极不规则心室律以及快速或缓慢心室率，导致心脏泵血功能下降，心房内附壁血栓形成。心房颤动心房颤动(Atrial Fibrillation(Atrial Fibrillati

3、on，AFAF）123首诊房颤：首诊房颤：首次确诊（首次发作或首次发现）首次确诊（首次发作或首次发现）4阵发性阵发性房颤：房颤：持续时间持续时间7 7天（常天（常 4848小时），多为自限性小时），多为自限性持续性持续性房颤：房颤：持续时间持续时间7 7天，非自限性天，非自限性长期持续性房颤：长期持续性房颤：持续时间持续时间1 1年，患者有转复愿望年，患者有转复愿望5永久性房颤：永久性房颤：持续时间持续时间1 1年，不能终止或终止后有复发，无转复愿望年，不能终止或终止后有复发，无转复愿望房颤危险因素老年、高血压、糖尿病、心肌梗死、心脏瓣膜疾病、心力衰竭、肥胖、呼吸睡眠暂停、心胸外科手术、吸烟、

4、运动、饮酒、甲状腺功能亢进、脉压增大欧裔、家族史、基因变异心电图和超声心动图指标：左心室肥厚、左心房增大、左心室短轴缩短率降低、左心室壁厚度增加血清生物标志物：CRP、BNP升高1房颤与心衰2房颤与栓塞3房颤与心肌缺血 心衰和房颤有共同的危险因素和复杂的内在关系，常同时存在，相互促进，互为因果；房颤是心衰强烈的独立危险因素；在NYHA 心功能IV 级的患者中，有高达40%的患者合并房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭；心衰所致房颤的预后更差。1、房颤与心衰房颤与心衰相互转化示意图 房颤持续48h即可形成左心房附壁血栓，左心耳是最常见的血栓附着部位。左心房附壁血栓脱落可导致动脉栓塞：缺血性脑

5、卒中：90%外 周 动 脉栓塞:10%持续性房颤患者恢复窦性心律后其左心房机械功能的恢复至少需4周，因此在复律后早期仍有形成左心房附壁血栓和引起栓塞的风险。2、房颤与栓塞u 脑卒中:非瓣膜病房颤卒中:对照组的5.6倍 瓣膜病房颤卒中:对照组的17.6倍 非瓣膜病房颤卒中：普通人群27倍 瓣膜病房颤卒中:普通人群17倍u年龄：老年房颤患者发生血栓栓塞的几率高于年轻患者 5059 岁房颤脑卒中：1.5%/年 8089 岁房颤脑卒中：23.5%/年Framingham 研究显示 房颤合并冠心病的比例不高（0.6%），但房颤可使冠心病患者缺血加重 ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且明显增加近期

6、和远期死亡率3、房颤与心肌缺血1抗凝治疗3控制心室率2转复维持窦性心律抗凝治疗位于首位&核心地位抗凝治疗抗凝治疗 危险因素危险因素 2006ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC CHADSCHADS2 2积分积分 2010ESC2010ESCCHACHA2 2D DS S2 2-VASc-VASc积分积分慢性心衰慢性心衰/左心功能障碍（左心功能障碍（C C）1 1 1 1高血压（高血压（H H）1 1 1 1年龄年龄7575岁（岁（A A）1 1 2 2糖尿病（糖尿病（D D）1 1 1 1卒中卒中/TIA/TIA/血栓栓塞病史（血栓栓塞病史（S S）2 22 2血管疾病（血

7、管疾病（V V）1 1年龄年龄65-7465-74岁（岁（A A）1 1性别（女性）（性别（女性）（ScSc）1 1最高积分最高积分 6 69 9老非瓣膜病患者房颤卒中风险分层CHADSCHADS2 2评分评分CHADS2评分风险分层预防策略2高危口服抗凝药物1中危阿司匹林（75100mg,qd)或 口服抗凝药物0低危无需治疗 合并瓣膜病患者，需口服抗凝药（Oral Anticoagulants，OAC）。在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经 经过多个临床试验证实要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷。CHADS2评分风险分层预防策略2高危口服抗凝药物1中危口服

8、抗凝药或阿司匹林或不进行抗凝治疗均可 0低危无需治疗CHA2DSCHA2DS2 2 VAScVASc评分评分 与CHADS2 积分比较，CHA2DS2-VASc积分对卒中低危患者具有较好的血栓栓塞预测价值。房颤患者的生存曲线与CHA2DS2-VASc积分相关，但与CHADS2积分不相关。CHA2DSCHA2DS2 2 VAScVASc评分与年卒中率评分与年卒中率抗凝出血危险评估抗凝出血危险评估(HAS-BLED(HAS-BLED 评分评分)不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌症。当评分增高时，应谨慎评估获益/风险，制定适当抗凝措施。华法林初始剂量应更低，并加强监测。出血和血栓具有很多

9、相同的危险因素，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也高，这些患者接受抗凝治疗的临床净获益可能更大。02分：出血低风险3分：出血风险增高p 抗血小板类 代表药物：阿司匹林、氯吡格雷p 抗凝药 维生素K拮抗剂：华法林 间接凝血酶抑制剂：肝素、低分子量肝素 直接凝血酶抑制剂：达比加群酯、比伐卢定 X因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班 内源性凝血途径外源性凝血途径XIIaXIaIXaVIIaXaIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白（抑制肝脏合成（抑制肝脏合成IIII、VIIVII、IXIX、X X、蛋白蛋白C C、蛋白、蛋白S S）蛋白蛋白C/蛋白蛋白S 剂量p 从低剂量（如从低剂量（如2 2

10、mg/dmg/d-3.0mg/d3.0mg/d）开始，）开始，INRINR不达标时，一般可按照不达标时，一般可按照0.5mg-10.5mg-1.0mg/d0mg/d的幅度逐渐递增，起效较慢，一般的幅度逐渐递增，起效较慢，一般2-42-4天起效，天起效，5-75-7天达治天达治疗高峰。疗高峰。停药停药5-75-7天后其抗凝作用才完全消失。天后其抗凝作用才完全消失。p 特殊人群应从更低剂量开始用药（特殊人群应从更低剂量开始用药（如如老年人、心力衰竭、肝脏疾病、老年人、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药物近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药物者者）。

11、）。INR监测监测p 目标目标INR INR 值：值：2-3 2-3。23INR 安全区血栓风险出血风险I N R监测频率p 治疗治疗初期初期,，抗凝强度稳定，抗凝强度稳定（连续（连续3 3次次INRINR均在治疗目标内）后，均在治疗目标内）后，每每即可即可，稳定稳定的患者最长可的患者最长可3 3个月检测一次个月检测一次。p 如患者在接受华法林治疗过程中应用如患者在接受华法林治疗过程中应用了可能影响华法林作用的药物或发生了可能影响华法林作用的药物或发生其它疾患，则应增加检测频度，并视其它疾患，则应增加检测频度，并视情况对华法林剂量做出调整。情况对华法林剂量做出调整。影响华法林作用的药物或食物

12、常见种类常见种类 增强增强华法林抗凝作用的药物 抗血小板药、非甾体类抗炎药、奎尼丁、水合氯醛、氯霉素、丙咪嗪、西咪替丁等减弱减弱华法林抗凝作用的药物苯巴比妥、苯妥英钠、维生素K、雌激素、制酸剂、缓泻剂、利福平、氯噻酮、螺内酯等影响华法林抗凝作用的食物西柚、芒果、大蒜、生姜、洋葱、海带、花菜、甘蓝、胡萝卜等注：一些中药（如参类、当归、银杏等）可对华法林的抗凝作用产生明显影响，故同时接受中药治疗时亦应加强监测。分类分类需采取的措施需采取的措施INR3.0但5.0（无出血并发症）适当降低华法林剂量或停服1次，1-2日后复查INR。当INR恢复到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗INR 5.09

13、.0（无出血并发症）停用华法林，肌注维生素K1（1-2.5 mg），6-12小时后复查INR。INR3后以小剂量华法林重新开始治疗INR9.0（无出血并发症）停用华法林，肌注维生素K1（5mg），6-12小时后复查INR。INR 1.5，但患者需要及早手术，口服1-2mg维生素K1，使INR正常。对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗急性缺血性卒中：在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治

14、疗原则与一般房颤患者相同。特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行双联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗，之后给予华法林加氯吡格雷或阿司匹林治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术：非ST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至

15、高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6个月。若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法林与氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保护剂）治疗12个月。此后单独应用华法林长期治疗。特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗 急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术：急性ST段抬高心肌梗死需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。由于这种

16、联合抗栓疗法可显著增加出血风险，在INR2时不应常规使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或比伐卢定。此类患者的中长期抗栓治疗原则与非ST抬高心肌梗死相同。特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗稳定型心绞痛与外周动脉疾病：建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。心房扑动：回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用 阿司匹林预防房颤血栓事件的作用尚有待进一步探讨 阿司匹林预防房颤患者卒中的有效性远不如华法林 对于CHADS2评分为1分且且不适于或不接受抗凝药物治疗的房颤患者可

17、选用阿司匹林（75mg-100mg,qd）治疗 CHADS2为0分者一般无需阿司匹林治疗左心耳封堵术 指南推荐 对于长期口服抗凝剂有禁忌症的高卒中发现的患者，可以考虑经皮介入性左心耳封堵术；对于开放性心脏手术的患者，可以考虑手术切除左心耳。房颤复律房颤复律房颤发作房颤发作48小时小时是是否否肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素房颤发作房颤发作48小时小时或持续时间不明或持续时间不明房颤发作房颤发作48小时小时伴血流动力学不稳伴血流动力学不稳定定复律复律普通肝素普通肝素/低分子肝素低分子肝素OAC 3周周肝素肝素具卒中具卒中高危风险高危风险无卒中无卒中高危风险高危风险TOEOAC终生终生无需长期无需长期OAC 复律复律OAC 4周周评估卒中评估卒中危险因素危险因素高危高危非高危非高危OAC终生终生OAC停止停止房颤复律房颤复律包括：药物复律、电复律、导管消融总 结p 卒中等血栓栓塞性并发症是房颤患者致死、致残的主要原因p 合理抗凝对改善AF患者生活质量和预后有重要意义p 卒中高危AF患者需抗栓治疗p 应规范使用华法林，系统管理和随访p 新型口服抗凝药为AF患者血栓防治提供了新选择THANKTHANK YOUYOU