急性心肌梗死非介入治疗的护理课件.ppt

1、急性心肌梗死的非介入治疗的护理急性心肌梗死的非介入治疗的护理辽宁省人民医院护理部辽宁省人民医院护理部 夏经菊夏经菊 据统计，我国目前每年心脏性猝死的患者约为54万人，每天约有1480名患者死于心脏性猝死，换句话说：平均每分钟就有1人发生心脏性猝死。急性心肌梗塞是冠心病的一种凶险类型，常常突然发病，发病率、死亡率及高，是一种严重危 害人民健康的心血管急症。急性心肌梗死急性心肌梗死(Acute myocardil infarction AMI)在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性供急剧减少或中断，使相应的心肌严重

2、而持久地急性缺血导致坏死，是冠心病的一种严重类型。缺血导致坏死，是冠心病的一种严重类型。病因与发病机制病因与发病机制 在在 冠状动脉粥样的硬化冠状动脉粥样的硬化 基础上基础上,血小板聚集血小板聚集与与 冠脉痉冠脉痉挛挛是急性心梗发病中最重要的两个因素。是急性心梗发病中最重要的两个因素。冠脉内斑块破裂诱发急性血栓形成导致管腔严重狭冠脉内斑块破裂诱发急性血栓形成导致管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，如血液供应进一步减少或中断，如血液供应进一步减少或中断，2030分钟，对应区域的心分钟，对应区域的心肌即有少数坏死，肌即有

3、少数坏死，12小时之间绝大部分心肌呈凝固性坏小时之间绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血水肿，并伴大量炎症细胞浸润。之后，坏死，心肌间质充血水肿，并伴大量炎症细胞浸润。之后，坏死的心肌纤维逐渐溶解形成肉芽组织。死的心肌纤维逐渐溶解形成肉芽组织。临床表现临床表现 心肌梗死的临床表现及预后与梗死的部位、范围及侧支心肌梗死的临床表现及预后与梗死的部位、范围及侧支 循环的建立密切相关，可表现为：循环的建立密切相关，可表现为：先兆症状：先兆症状：50%50%以上的病人在起病前数日至数周有以上的病人在起病前数日至数周有 乏力、活动时心悸、气促、烦躁、心绞痛等前驱乏力、活动时心悸、气促、烦躁、心绞痛等前驱

4、 症状。以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突症状。以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突 出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时 间长，硝酸甘油疗效差，心电图示间长，硝酸甘油疗效差，心电图示STST段一时性明段一时性明 显抬高或压低，显抬高或压低，T T波倒置或增高。波倒置或增高。及时处理先兆症状，可使部分病及时处理先兆症状，可使部分病 人避免发生心肌梗死人避免发生心肌梗死 疼痛：疼痛：为最早出现的为最早出现的突出症状突出症状。多发生于。多发生于 清晨或安静时，无明显诱因，典型者清晨或安静时，无明显诱因，典型者 为胸骨后压榨性疼痛，并有窒息或濒死为胸

5、骨后压榨性疼痛，并有窒息或濒死 感，可持续半小时或数小时，常伴烦躁不感，可持续半小时或数小时，常伴烦躁不 安、出汗，休息和含服安、出汗，休息和含服 硝酸甘油不能缓解。硝酸甘油不能缓解。临床表现临床表现 全身症状：全身症状：发热发热、头晕、多汗、心动过速等。、头晕、多汗、心动过速等。胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐和上腹胀痛。胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐和上腹胀痛。心律失常：多发生在心律失常：多发生在12周内，尤以周内，尤以24小时内多见。以小时内多见。以 室性心律失常室性心律失常最多，其次为房室传导阻滞和束支传导阻最多，其次为房室传导阻滞和束支传导阻 滞。滞。低血压和休克：多发生在

6、起病后数小时至低血压和休克：多发生在起病后数小时至1周周 内。主要为内。主要为 心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。表现为烦心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。表现为烦 躁不安、面色苍自、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋躁不安、面色苍自、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋 漓、尿少、神志迟钝、甚至晕厥。漓、尿少、神志迟钝、甚至晕厥。心力衰竭：主要为急性左心衰，为心肌梗死后心肌收缩力心力衰竭：主要为急性左心衰，为心肌梗死后心肌收缩力显著减弱或不协调所显著减弱或不协调所 致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，右室梗患者一开始就出现颈静脉怒张、肝大、烦躁等症状，右室梗患者一开

7、始就出现颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。水肿等右心衰表现。临床表现临床表现治疗目标治疗目标再灌注治疗再灌注治疗 目前临床应用的再灌注方法包括：目前临床应用的再灌注方法包括：溶栓；溶栓；(冠脉内、静脉）冠脉内、静脉）急诊急诊PCI；急诊急诊 CABGSTEMI静脉溶栓护理静脉溶栓护理实施溶栓治疗前阶段实施溶栓治疗前阶段 关键点：关键点：溶栓时间的争取：溶栓时间的争取：从胸痛开始到溶栓治疗的时间，从胸痛开始到溶栓治疗的时间，几乎呈线性关系，越早溶，得益几乎呈线性关系，越早溶，得益越大；而在越大；而在12小时后溶栓，小时后溶栓，无明显得益。无明显得益。STEMI静脉溶栓护理静脉溶栓护理溶栓治疗前

8、阶段溶栓治疗前阶段 病人到达病人到达CCU，至开始实施溶栓，至开始实施溶栓 治疗治疗，时间应控制在，时间应控制在30分之内分之内。应最大限度减少护理因素造成的应最大限度减少护理因素造成的 时间延误。时间延误。21STEMI静脉溶栓护理静脉溶栓护理溶栓治疗前阶段溶栓治疗前阶段 如何保证时间的不延误如何保证时间的不延误护士应在患者到达之前，做好护士应在患者到达之前，做好初步准备初步准备在医生与家属谈话及签字时间，护士应迅速在医生与家属谈话及签字时间，护士应迅速完成溶栓前的所有准备工作完成溶栓前的所有准备工作STEMI静脉溶栓护理静脉溶栓护理溶栓开始前阶段溶栓开始前阶段1 基础生命体征监测的连接基础

9、生命体征监测的连接2 18导联导联ECG及导联定位标记及导联定位标记3 询问外伤及出血史询问外伤及出血史 并检查并检查4 留置静脉留置针及采血针留置静脉留置针及采血针5 静脉采血做临床试验室检查静脉采血做临床试验室检查6 处置已有静脉穿刺点处置已有静脉穿刺点 STEMI静脉溶栓护理静脉溶栓护理溶栓开始前阶段溶栓开始前阶段 医生下达溶栓医嘱医生下达溶栓医嘱 准备溶栓药物并且熟练掌握药物的配准备溶栓药物并且熟练掌握药物的配 制方法制方法 询问患者胸痛程度并记录询问患者胸痛程度并记录 记录患者生命体征参数记录患者生命体征参数 询问患者出入量情况询问患者出入量情况 STEMI静脉溶栓护理静脉溶栓护理溶

10、栓药物应用阶段溶栓药物应用阶段 l生命体征监测生命体征监测l 溶栓疗效观察溶栓疗效观察 l 不良反应不良反应、合并症监测、合并症监测 STEMI静脉溶栓护理静脉溶栓护理溶栓药物应用阶段溶栓药物应用阶段 基础生命体征监测：基础生命体征监测：密切观察心率、心律、血压的变化，密切观察心率、心律、血压的变化，特别是在血栓溶解、冠脉血流再通的瞬特别是在血栓溶解、冠脉血流再通的瞬间，心率、心律、血压变化非常明显，间，心率、心律、血压变化非常明显，应及时记录。应及时记录。STEMI静脉溶栓护理静脉溶栓护理溶栓药物应用阶段溶栓药物应用阶段 溶栓疗效观察溶栓疗效观察:1、胸痛程度的观察胸痛程度的观察 2、ECG

11、升高的升高的ST段的变化，开始给药段的变化，开始给药 后按照所用溶栓药物的要求定时记录后按照所用溶栓药物的要求定时记录 ECG。3、开始给药后密切观察、开始给药后密切观察心律失常心律失常的出现的出现 4、密切监测血压、密切监测血压STEMI静脉溶栓护理静脉溶栓护理溶栓药物应用阶段溶栓药物应用阶段 重点提示重点提示 开始给药后，应将抗心开始给药后，应将抗心律失常药、升压药备好。律失常药、升压药备好。STEMI静脉溶栓护理静脉溶栓护理溶栓药物应用阶段溶栓药物应用阶段 不良反应不良反应、合并症监测、合并症监测 1 1、溶栓过程中密切观察过敏反应，低血压及有、溶栓过程中密切观察过敏反应，低血压及有无出

12、血倾向，仔细观察口腔粘膜、齿龈有无出血，无出血倾向，仔细观察口腔粘膜、齿龈有无出血，穿刺部位有无皮下出血及血肿，避免不必要的各穿刺部位有无皮下出血及血肿，避免不必要的各种穿刺，以免增加出血机会。种穿刺，以免增加出血机会。2 2、在溶栓治疗成功后，还应观察有无心律失常、在溶栓治疗成功后，还应观察有无心律失常、心功能不全及再发性心肌缺血和梗死的发生。心功能不全及再发性心肌缺血和梗死的发生。STEMI静脉溶栓护理静脉溶栓护理抗凝治疗阶段抗凝治疗阶段l 抗凝治疗的维持：为保证已再通的抗凝治疗的维持：为保证已再通的 冠状动脉不再发生血流堵塞，抗凝治冠状动脉不再发生血流堵塞，抗凝治 疗的维持十分重要。疗的

13、维持十分重要。STEMI静脉溶栓护理静脉溶栓护理抗凝治疗阶段抗凝治疗阶段静脉滴注：静脉滴注：肝素肝素 持续肝素静点，每持续肝素静点，每4-6hr 测定一次测定一次APTT，据据APTT值调整剂量，维持值调整剂量，维持APTT为正常的为正常的1.52倍或倍或6080秒。秒。皮下注射：皮下注射：低分子肝素皮下注射低分子肝素皮下注射q12h/日日 应用不需要设备检测，出血并发症下降，应用不需要设备检测，出血并发症下降，心脏事件发生下降。心脏事件发生下降。口服口服：阿斯匹林：溶栓后阿斯匹林：溶栓后300mg/日。日。STEMI静脉溶栓及抗凝治疗静脉溶栓及抗凝治疗护理流程护理流程 病人到达病人到达CCU

14、至开始实施溶栓治疗阶段时间应控制在至开始实施溶栓治疗阶段时间应控制在30分之内分之内 生命生命 18导联导联ECG 留置静脉留置针及采血留置静脉留置针及采血 开始溶栓前遵医嘱予嚼服开始溶栓前遵医嘱予嚼服 体征监测体征监测 询问外伤及出血史询问外伤及出血史 通路并完成采血通路并完成采血 阿司匹林配置溶栓药物阿司匹林配置溶栓药物 溶栓治疗实施阶段静脉滴注溶栓药物期间监测溶栓治疗实施阶段静脉滴注溶栓药物期间监测 生命体征监测生命体征监测 溶栓效果观察溶栓效果观察 不良反应合并症监测不良反应合并症监测 抗凝治疗阶段抗凝治疗阶段 静滴、皮下注射、口服静滴、皮下注射、口服 静脉滴注静脉滴注 4-6小时监测

15、小时监测APTT 皮下注射低分子肝素皮下注射低分子肝素 口服阿斯匹林口服阿斯匹林STEMI静脉溶栓静脉溶栓临床评价再通的标准临床评价再通的标准 开始给药后开始给药后2小时内心电图小时内心电图ST段抬高最明显的导段抬高最明显的导 联迅速较给药前下降联迅速较给药前下降50；开始给药后开始给药后2小时内缺血性胸痛完全消失或明显小时内缺血性胸痛完全消失或明显 缓解至缓解至80；开始给药后开始给药后2小时内出现再灌注心律失常；小时内出现再灌注心律失常；CK-MB的峰值提前到发病的峰值提前到发病14小时以内或小时以内或CK峰峰16 小时以内。小时以内。具备上述具备上述4项中项中2项或以上者，考虑血管再通，

16、但项或以上者，考虑血管再通，但第第2与第与第3项组合者不能判为再通。项组合者不能判为再通。STEMI静脉溶栓静脉溶栓治疗的疗效判定治疗的疗效判定TIMI分级冠状动脉造影分级分级冠状动脉造影分级TIMI 0级级：完全闭塞，病变远端无造影剂通过；：完全闭塞，病变远端无造影剂通过；TIMI 1级级：病变远端有造影剂部分通过，但充盈：病变远端有造影剂部分通过，但充盈 不完全，无有效的灌注；不完全，无有效的灌注；TIMI 2级级：病变远端有造影剂部分通过，但造影剂充：病变远端有造影剂部分通过，但造影剂充盈或清除速度明显慢于正常冠状动脉，灌注不充分；盈或清除速度明显慢于正常冠状动脉，灌注不充分；TIMI

17、3级级：造影剂能在梗塞相关冠状动脉内完全迅速：造影剂能在梗塞相关冠状动脉内完全迅速 的充盈和清除，有充分的灌注。的充盈和清除，有充分的灌注。急性心肌梗死的常规护理急性心肌梗死的常规护理1 1、心理护理、心理护理2 2、一般护理、一般护理3 3、饮食护理、饮食护理4 4、症状护理、症状护理5 5、出院指导、出院指导心理护理心理护理 1.1.进入监护室的病人有紧张、恐惧的心理，应将监护室内进入监护室的病人有紧张、恐惧的心理，应将监护室内的环境、各种机器使用中出现的情况的环境、各种机器使用中出现的情况(如机器噪音、电板使如机器噪音、电板使用后皮肤搔痒等用后皮肤搔痒等)详细介绍给病人，使其尽快适应环境

18、，稳详细介绍给病人，使其尽快适应环境，稳定情绪，配合治疗。定情绪，配合治疗。2.2.严禁医护人员和家属在病人面前议论与其病情有关的问严禁医护人员和家属在病人面前议论与其病情有关的问题，严禁在病人面前讲刺激性语言，不可将过喜、过悲的事题，严禁在病人面前讲刺激性语言，不可将过喜、过悲的事情告诉病人。情告诉病人。3.3.对盲目自信、过分乐观的患者，应反复讲明本病对盲目自信、过分乐观的患者，应反复讲明本病的有关常识，劝其在医护人员的指导下合理安排生的有关常识，劝其在医护人员的指导下合理安排生活活;对有焦虑心理的病人，可采取放松疗法，如听对有焦虑心理的病人，可采取放松疗法，如听轻音乐，使病人应付内心的焦

19、虑情绪和外界环境的刺激。轻音乐，使病人应付内心的焦虑情绪和外界环境的刺激。一般护理一般护理 休息与活动休息与活动 急性期需卧床休息，急性期需卧床休息，可减少可减少心肌耗氧量，减轻心肌负荷，防止病情加心肌耗氧量，减轻心肌负荷，防止病情加重。对于心肌梗死发作时疼痛并不剧烈的重。对于心肌梗死发作时疼痛并不剧烈的病人更应强调卧床休息的重要性。病情稳病人更应强调卧床休息的重要性。病情稳定后逐渐增加活动量可促进侧支循环的形定后逐渐增加活动量可促进侧支循环的形成，提高病人的活动耐力，让病人了解不成，提高病人的活动耐力，让病人了解不 活动不仅不利于心功能恢复，甚活动不仅不利于心功能恢复，甚 至会引起静脉血栓形

20、成等并发症。至会引起静脉血栓形成等并发症。休息与活动休息与活动一般护理一般护理 1-3天采取平卧位或半坐卧位，病人进食、排天采取平卧位或半坐卧位，病人进食、排便、洗漱、翻身等活动由护士协助完成。限制探便、洗漱、翻身等活动由护士协助完成。限制探视，并尽量减少与病人谈话时间。视，并尽量减少与病人谈话时间。1周后坐在床边周后坐在床边或椅子上，或椅子上，35次次/d，20min/次，有并发症者酌次，有并发症者酌情延长卧床时间。在活动过程中询问其感受，观情延长卧床时间。在活动过程中询问其感受，观察其反应。若出现胸闷、气促、心悸、察其反应。若出现胸闷、气促、心悸、心律失常等应停止活动。心律失常等应停止活动

21、。排便排便 由于卧床期间活动少、进食少、不习由于卧床期间活动少、进食少、不习惯床上排便等原因，病人易发生便秘。因惯床上排便等原因，病人易发生便秘。因此应适量进食水果、蔬菜，常规给予缓泻此应适量进食水果、蔬菜，常规给予缓泻剂。指导病人排便时切勿用力，以免加重剂。指导病人排便时切勿用力，以免加重心肌缺血缺氧，甚至发生猝死。心肌缺血缺氧，甚至发生猝死。一般护理一般护理 饮食护理饮食护理 疼痛剧烈时禁食。最初疼痛剧烈时禁食。最初2323天以流质饮食天以流质饮食为主，以后逐渐过渡至半流质饮食、软食和普为主，以后逐渐过渡至半流质饮食、软食和普食。食物应低脂、低胆固醇、易消化，禁止摄食。食物应低脂、低胆固醇

22、、易消化，禁止摄取太冷或太热的饮料，宜少量多餐。取太冷或太热的饮料，宜少量多餐。2、心律失常 持续监测心电示波情况，出现异常情况及时报告医生并随时做好急救准备。一般而言，前壁心肌梗死病人易出现室性心律失常；下壁心肌梗死病人易出现缓慢型心律失常（窦律过缓、房室传导阻滞）；前壁心肌梗死如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛，病情严重。此外，在溶栓治疗和PTCA治疗后，容易出现再灌注心律失常（是血管再通的指征），也应做好相应的急救准备。出院指导1、日常生活中避免过度劳累，避免观看刺激、暴力性强的电影、电视、球赛；洗澡水温不要过低或过高，时间不宜过长。酷冷、炎热的天气避免外 出旅行。2、肥胖者应控制体重，

23、适当活动；限制钠盐的摄入，每天食盐量约5g，不暴饮暴食。忌热量、脂肪过高饮食，戒烟、酒、浓茶、咖啡等。出院指导3、预防便秘，应鼓励病人适度而规律活动，如走 路、上下楼梯、打太极拳。多摄取高纤维食 物，多吃水果、蔬菜，必要时服用通便药。4、病人应随身携带硝酸甘油片以备急用，病人及 家属应熟知常用药放置地点。药品应妥善保管，防止受潮、受热、失效。出院指导出院指导5、按医嘱服药，定时到医院复查。若心绞痛发作频繁，时间延 长，程度加重，含硝酸甘油无效者，可能是心肌梗死的先 兆应指导病人及家属做家庭救护，具体步骤如下：让病人立即就地休息，不要用力，尽快向急救中心求援。用抗心绞痛药物，舌下含硝酸甘油或速效救心丸，并可重 复使用 有条件时应尽早给病人吸入高浓度（4-6L/min）氧气。若病人突然出现面色青紫、意识丧失时，应争分夺秒 地在病人胸前区捶击1-2次，然后坚持胸外心脏按压 和口对口人工呼吸，以等待医生到来，为抢救 赢得时间。