急性中毒与血液净化治疗0803课件.ppt
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- 急性 中毒 血液 净化 治疗 0803 课件
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1、急性中毒与血液净化急性中毒与血液净化刘轶洋刘轶洋内容提要内容提要 血液净化基础知识血液净化基础知识 急性中毒血液净化模式选择急性中毒血液净化模式选择 临床应用报道临床应用报道血液净化基础知识血液净化基础知识 血液净化血液净化疗法疗法种类种类 血液净化疗法原理血液净化疗法原理 血液净化能清除的致病物血液净化能清除的致病物质质 血液净化在临血液净化在临 床中的应用床中的应用血液净化定义血液净化定义 把患者血液引出体外把患者血液引出体外并通过一种净化设备,并通过一种净化设备,除去其中某些致病物除去其中某些致病物质,净化血液,达到质,净化血液,达到治疗疾病的目的,这治疗疾病的目的,这个过程即为血液净化
2、。个过程即为血液净化。体外循环设备、净化体外循环设备、净化设备、清除致病物质设备、清除致病物质的材料。的材料。1 1、体外循环设备、体外循环设备 单泵单泵 灌流机灌流机 透析机透析机 血滤机血滤机 CRRTCRRT机机1 1、体外循环设备、体外循环设备1 1、体外循环设备、体外循环设备 MARSMARS机机 人工肝机人工肝机1 1、血液透析(、血液透析(HDHD)是将血液引出体外,经过装有透析器的体外循环装置。是将血液引出体外,经过装有透析器的体外循环装置。在血液与透析液之间借半透在血液与透析液之间借半透 膜(透析膜)进行水和溶质膜(透析膜)进行水和溶质 的交换,血液中的水和小分的交换,血液中
3、的水和小分 子毒素(尿毒症毒素包括肌子毒素(尿毒症毒素包括肌 酐、尿素、钾等)进入透析酐、尿素、钾等)进入透析 液而被清除,透析液中碱基液而被清除,透析液中碱基 和钙等则进入血液,从而达和钙等则进入血液,从而达 到清除水和毒素,维持水、电解质和酸碱平衡的目的。到清除水和毒素,维持水、电解质和酸碱平衡的目的。弥散弥散1 1、血液透析(、血液透析(HDHD)急、慢性肾功能衰竭急、慢性肾功能衰竭 水潴留:急性肺水肿,充血性心衰,高度水肿等水潴留:急性肺水肿,充血性心衰,高度水肿等(肾病综合征)。(肾病综合征)。电解质,酸碱平衡紊乱,高钾,重度酸中毒等。电解质,酸碱平衡紊乱,高钾,重度酸中毒等。药物、
4、毒物中毒:甲,乙醇中毒;水合氯醛中毒;药物、毒物中毒:甲,乙醇中毒;水合氯醛中毒;部分分子量较小、水溶性高,与蛋白质结合率低部分分子量较小、水溶性高,与蛋白质结合率低的药物和毒物中毒的药物和毒物中毒;重金属中毒重金属中毒砷,铅等。砷,铅等。牛皮癣:有学者报告,牛皮癣:有学者报告,HDHD联合联合HP 2HP 2月后,牛皮癣月后,牛皮癣可完全治愈,效果很好。可完全治愈,效果很好。吸毒者戒毒吸毒者戒毒(HD+HP)(HD+HP)。2 2、血液滤过(、血液滤过(HFHF)其原理模仿了肾小球其原理模仿了肾小球滤过功能滤过功能和肾小管重和肾小管重吸收吸收功能。功能。血液滤过无需透析液,血液滤过无需透析液
5、,溶质和水的清除依靠溶质和水的清除依靠对流作用,由于血浆对流作用,由于血浆中大量电解质、碱基中大量电解质、碱基被清除,故需要补充被清除,故需要补充相应量的置换液。相应量的置换液。对流对流2 2、血液滤过(、血液滤过(HFHF)常规血透时常规血透时 顽固性高血压顽固性高血压 水潴留和低血压水潴留和低血压 高血容量性心力衰竭高血容量性心力衰竭 周围神经病变等。周围神经病变等。3 3、血浆置换、血浆置换 将患者血液引至体外,将患者血液引至体外,经离心法或膜分离法经离心法或膜分离法分离血浆和细胞成份,分离血浆和细胞成份,弃去血浆,而把细胞弃去血浆,而把细胞成分以及所需补充的成分以及所需补充的白蛋白、血
6、浆及平衡白蛋白、血浆及平衡液等回输体内,以清液等回输体内,以清除体内致病物质。除体内致病物质。治疗范畴已涉及:治疗范畴已涉及:神经系统疾病神经系统疾病 肾脏病、血液病肾脏病、血液病 肝脏疾病肝脏疾病 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 结结缔缔组织病组织病 家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症 各种中毒各种中毒 移植领域等移植领域等3 3、血浆置换、血浆置换4 4、连续性血液净化(、连续性血液净化(CBPCBP)连续性血液净化(连续性血液净化(CBPCBP)也称为连续性肾脏替)也称为连续性肾脏替代治疗(代治疗(CRRTCRRT),是以缓慢的血液流速和(或)透),是以缓慢的血液流速和(或)透析液流速,
7、进行溶质交换和水分清除的血液净化治析液流速,进行溶质交换和水分清除的血液净化治疗方法。疗方法。临床应用范围正日益扩大,已经从最初的提高临床应用范围正日益扩大,已经从最初的提高危重急性肾功能衰竭的疗效,扩展到各种临床上常危重急性肾功能衰竭的疗效,扩展到各种临床上常见危重病例的急救治疗。见危重病例的急救治疗。CBPCBP治疗方式治疗方式CVVHDCVVHDCVVCVVCAVCAVCVVHFCVVHFCAVHDCAVHDCAVHFCAVHFCAVHDFCAVHDFCVVHDFCVVHDFHDHD HFHF HDFHDF 4 4、连续性血液净化(、连续性血液净化(CBPCBP)CBP CBP的特点:的
8、特点:血流动力学稳定血流动力学稳定 溶质清除率高溶质清除率高 加快急性肾衰竭的恢复加快急性肾衰竭的恢复 清除炎症介质清除炎症介质 改善组织氧代谢改善组织氧代谢 提供充分的营养支持提供充分的营养支持 保持水、电解质平衡保持水、电解质平衡5 5、分子吸附再循环系统、分子吸附再循环系统(MARS)(MARS)专门为治疗肝衰竭设计的新型人工肝系统专门为治疗肝衰竭设计的新型人工肝系统 6 6、血液灌流(、血液灌流(HPHP)是血液藉助体外是血液藉助体外循环,引入装有循环,引入装有固定吸附剂的容固定吸附剂的容器中,以吸附清器中,以吸附清除某些外源性和除某些外源性和内源性的毒物,内源性的毒物,达到血液净化的
9、达到血液净化的一种治疗方法。一种治疗方法。血液灌流在各种血液净化设备的连接血液灌流在各种血液净化设备的连接 血液灌流可以在普通的单泵、透析机、血液灌流可以在普通的单泵、透析机、血滤机、人工肝机、血滤机、人工肝机、CRRTCRRT机上单独或联合机上单独或联合使用。使用。血液灌流的治疗时间血液灌流的治疗时间 一般血液灌流一般血液灌流120-150min120-150min左右左右 ,吸附,吸附剂已接近吸附平衡,若有必要继续吸附治疗,剂已接近吸附平衡,若有必要继续吸附治疗,则可则可120min120min后换用新的灌流器。后换用新的灌流器。各种血液净化技术所能清除的致病物质各种血液净化技术所能清除的
10、致病物质 HDHD:肌酐、尿素氮、电解质、水及水溶性小分:肌酐、尿素氮、电解质、水及水溶性小分子毒性物质。子毒性物质。HF/HDFHF/HDF:截留分子量:截留分子量60KD60KD的血浆溶质(的血浆溶质(PTHPTH、胰岛素、溶菌酶、胰岛素、溶菌酶、2 2-MG-MG等)。等)。PEPE:清除血浆中的各种物质(白蛋白、免疫球:清除血浆中的各种物质(白蛋白、免疫球蛋白、补体等)。蛋白、补体等)。HPHP:主要清除中大分子毒物、环状小分子或与:主要清除中大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率高的物质。血浆蛋白结合率高的物质。HDHD、HFHF、HP HP 原理与机制原理与机制弥散弥散对流对流吸
11、附吸附500500 500050005000050000以上以上各种组合型血液净化治疗方式各种组合型血液净化治疗方式 血液透析滤过(血液透析滤过(HDFHDF)血液吸附联合透析血液吸附联合透析/滤过(滤过(HA+HD/HDFHA+HD/HDF)血浆吸附:血浆吸附:Plasma Adsorption (PA)Plasma Adsorption (PA)血浆置换联合血浆(全血)吸附(血浆置换联合血浆(全血)吸附(PE+PA/HAPE+PA/HA)联合血浆滤过吸附(联合血浆滤过吸附(CPFACPFA)血浆(白蛋白)透析血浆(白蛋白)透析 连续白蛋白透析吸附(连续白蛋白透析吸附(CAPSCAPS)/M
12、ARS/MARS 持续性血液透析滤过:持续性血液透析滤过:Continuous HemodiafitrationContinuous Hemodiafitration (CHDF)(CHDF)双重滤过血浆置换:双重滤过血浆置换:Double Filtration Double Filtration PlasmapheresisPlasmapheresis(DFPPDFPP)等等等等内容提要内容提要 血液净化基础知识血液净化基础知识 急性中毒血液净化模式选择急性中毒血液净化模式选择 临床应用报道临床应用报道 血液净化是目前唯一被证实能有效清除体血液净化是目前唯一被证实能有效清除体内毒物的方法,特
13、别对分布容积小于内毒物的方法,特别对分布容积小于1L/Kg1L/Kg的的毒物有非常理想的效果。毒物有非常理想的效果。基本原理基本原理 将患者血液引出体外将患者血液引出体外,通过血液净化装置的通过血液净化装置的“净净化化”作用,清除患者体内的药物或毒物。作用,清除患者体内的药物或毒物。血液透析血液透析(Hemodialysis(Hemodialysis)及血液灌流及血液灌流(Hemoperfusion(Hemoperfusion)是临床上最常见的用于治疗急性中毒的血液净化是临床上最常见的用于治疗急性中毒的血液净化技术。技术。血液净化救治中毒的机理血液净化救治中毒的机理 1 1、清除毒物、清除毒物
14、:就理论而言,凡可经肾脏滤出就理论而言,凡可经肾脏滤出的药物或毒物皆可采用血液净化疗法将之清除;的药物或毒物皆可采用血液净化疗法将之清除;但在临床应用上,应考虑若药物或毒物的毒性但在临床应用上,应考虑若药物或毒物的毒性作用过于迅速,则即便净化疗法十分彻底,仍作用过于迅速,则即便净化疗法十分彻底,仍无 法 改 善 病 人 症 状 或 挽 救 其 生 命。无 法 改 善 病 人 症 状 或 挽 救 其 生 命。血液净化救治中毒的机理血液净化救治中毒的机理 2 2、维持及替代重要脏器功能、维持及替代重要脏器功能,特别是肾脏、肝脏特别是肾脏、肝脏功能。功能。治疗中毒导致的肾功能衰竭:治疗中毒导致的肾功
15、能衰竭:急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭:不论其病因为何,由于可很快不论其病因为何,由于可很快引起高血钾、水中毒、急性肺水肿、尿毒症等严引起高血钾、水中毒、急性肺水肿、尿毒症等严重并发症,常可导致病人迅速死亡,故一旦诊断重并发症,常可导致病人迅速死亡,故一旦诊断成立,即应采用透析等血液净化措施。目前多认成立,即应采用透析等血液净化措施。目前多认为此治疗开始得越快越好,尿毒症尚未发生前之为此治疗开始得越快越好,尿毒症尚未发生前之“预防性透析预防性透析”对改善预后往往有决定性作用。对改善预后往往有决定性作用。血液净化救治中毒的机理血液净化救治中毒的机理 慢性肾功能衰竭:用于终末期病人的生命维慢性肾功能
16、衰竭:用于终末期病人的生命维持、可逆性尿毒症病人危象期。持、可逆性尿毒症病人危象期。治疗中毒导致的肝功能衰竭、肝性脑病。治疗中毒导致的肝功能衰竭、肝性脑病。治疗治疗MODSMODS。3 3、维持内环境平衡:生命体征;、维持内环境平衡:生命体征;水、电解质水、电解质平衡。平衡。血液净化救治中毒的适应症血液净化救治中毒的适应症1 1、血药浓度达到或超过致死量者。、血药浓度达到或超过致死量者。2 2、药物或毒物种类、剂量不明者。药物或毒物种类、剂量不明者。3 3、无特异性对症解毒药者。无特异性对症解毒药者。4 4、两种以上药物、毒物中毒者。、两种以上药物、毒物中毒者。血液净化救治中毒的适应症血液净化
17、救治中毒的适应症 5 5、病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、低血压、低体温者。低血压、低体温者。6 6、机体对毒物清除功能障碍如肝、肾功能不全者。、机体对毒物清除功能障碍如肝、肾功能不全者。7 7、血液净化清除率高于内源性清除者。、血液净化清除率高于内源性清除者。8 8、毒物对内环境有严重影响或有延迟效应(甲醇、毒物对内环境有严重影响或有延迟效应(甲醇、乙二醇、百草枯)。乙二醇、百草枯)。血液净化治疗的时机选择与准备血液净化治疗的时机选择与准备 最佳时机:一般药物或毒物中毒在小时最佳时机:一般药物或毒物中毒在小时内。内。中毒后到采用血液净化的时间长
18、短会影响中毒后到采用血液净化的时间长短会影响治疗效果,原则是只要有血液净化的指征就应治疗效果,原则是只要有血液净化的指征就应尽早进行,治疗越早效果越好。尽早进行,治疗越早效果越好。但有时中毒时间并不一定对血液净化的效果起但有时中毒时间并不一定对血液净化的效果起决定作用。如毒鼠强中毒一周后就诊的患者,决定作用。如毒鼠强中毒一周后就诊的患者,频繁抽搐,经频繁抽搐,经3 3次血液灌流治疗后康复。次血液灌流治疗后康复。常用血液净化方式的选择常用血液净化方式的选择1 1、血液透析、血液透析(HD)(HD)适用于分子量小于适用于分子量小于500D500D和水溶性、蛋白结和水溶性、蛋白结合率低和(或)伴酸中
19、毒的毒物中毒。合率低和(或)伴酸中毒的毒物中毒。目前证实有绝对透析指征的毒物有:甲醇、目前证实有绝对透析指征的毒物有:甲醇、乙醇和锂盐。除此之外的药物、毒物中毒乙醇和锂盐。除此之外的药物、毒物中毒目前临床上一般采用血液灌流。目前临床上一般采用血液灌流。2 2、血液灌流、血液灌流HemoperfusionHemoperfusion 血液直接接触由半透膜包裹的吸附物质,血液直接接触由半透膜包裹的吸附物质,使得有毒物质被吸附。使得有毒物质被吸附。较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物质。质。血液灌流经大量的临床实践证实,是治疗血液灌流经大量的临床实践证实,是治疗中毒
20、行之有效的一种方法,已经成为目前中毒行之有效的一种方法,已经成为目前急性中毒救治中不可或缺的技术,对有机急性中毒救治中不可或缺的技术,对有机磷农药、杀虫剂、各种治疗性药物过量、磷农药、杀虫剂、各种治疗性药物过量、灭鼠药、工业毒、生物毒以及其他毒物均灭鼠药、工业毒、生物毒以及其他毒物均有较好的清除能力,疗效确切、作用迅速。有较好的清除能力,疗效确切、作用迅速。目前血液灌流的吸附剂主要有活性炭和中性大孔目前血液灌流的吸附剂主要有活性炭和中性大孔树脂两种。树脂两种。活性炭吸附剂早在上个世纪活性炭吸附剂早在上个世纪8080年代末年代末9090年代初应年代初应用于临床,最大的缺点是吸附剂表面粗糙,对血用
21、于临床,最大的缺点是吸附剂表面粗糙,对血小板有一定的吸附作用。小板有一定的吸附作用。中性大孔树脂是最近几年兴起的新型吸附剂,其中性大孔树脂是最近几年兴起的新型吸附剂,其表面包被一层特殊的包膜,表面光滑,具有临床表面包被一层特殊的包膜,表面光滑,具有临床应用并发症少的优势。应用并发症少的优势。中性大孔树脂吸附原理中性大孔树脂吸附原理 组成:组成:树脂是一类高分子网状结构的聚合物。树脂是一类高分子网状结构的聚合物。吸附范围:吸附范围:中性大孔树脂对亲脂性及带有疏水基团的物中性大孔树脂对亲脂性及带有疏水基团的物质吸附率较高;对脂溶物质及与蛋白质紧密结合的物质质吸附率较高;对脂溶物质及与蛋白质紧密结合
22、的物质也有较强的吸附效果。能够更有效地清除一般活性炭难也有较强的吸附效果。能够更有效地清除一般活性炭难以吸附的血氨。以吸附的血氨。阴离子交换树脂对未结合胆红素及巴比妥类药物具阴离子交换树脂对未结合胆红素及巴比妥类药物具有良好的清除效果。但离子交换树脂对体内电解质平衡有良好的清除效果。但离子交换树脂对体内电解质平衡有一定影响。有一定影响。吸附机理:吸附机理:中性吸附树脂的吸附能力主要取决于三维网中性吸附树脂的吸附能力主要取决于三维网状结构的分子筛作用和树脂分子基团与被吸附物质之间状结构的分子筛作用和树脂分子基团与被吸附物质之间的亲和力。的亲和力。离子交换树脂是化学吸附离子交换树脂是化学吸附(电荷
23、电荷)。中性大孔树脂吸附材料中性大孔树脂吸附材料中性大孔树脂的网络骨架中性大孔树脂的网络骨架吸附示意图吸附示意图中性大孔树脂技术路线中性大孔树脂技术路线 1 1、调节树脂孔径到特定的区间、调节树脂孔径到特定的区间 具体研究方法:通过调节反应体系温度、搅拌速度,具体研究方法:通过调节反应体系温度、搅拌速度,采用高分子悬浮聚合方法制备适宜的球形树脂;控制交联采用高分子悬浮聚合方法制备适宜的球形树脂;控制交联度和选择致孔剂采用高聚物交联方法致孔。度和选择致孔剂采用高聚物交联方法致孔。2 2、调整树脂分子基团极性、调整树脂分子基团极性 具体研究方法:选择富含亲脂疏水基团的交联剂进行具体研究方法:选择富
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