小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静课件.ppt

1、小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静1小儿门诊检查治疗镇静的实施上海儿童医学中心&儿童临床药理研究室 张马忠小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静2为什么要镇静？为什么要镇静？保护患儿安全和利益保护患儿安全和利益尽力减少患儿躯体不适和疼痛尽力减少患儿躯体不适和疼痛控制焦虑，尽力减少心理创伤，增强遗忘控制焦虑，尽力减少心理创伤，增强遗忘控制行为和控制行为和/或运动以完成诊断或运动以完成诊断/治疗操作治疗操作使患儿安全脱离医疗监护使患儿安全脱离医疗监护观念更新！观念更新！操作医师操作医师控制行为和控制行为和/或运动以完成诊断或运动以完成诊断/治疗操作，怀疑：治疗操作，怀疑：2 2、3 3麻醉医师麻醉医师 1-5

2、1-5患儿家长患儿家长镇静或麻醉会影响孩子的智力发育吗？镇静或麻醉会影响孩子的智力发育吗？儿童（包括小婴儿）可感知疼痛并对疼痛产生一系列生理反应；童年不良记儿童（包括小婴儿）可感知疼痛并对疼痛产生一系列生理反应；童年不良记忆影响今后生活；现有研究不能说明麻醉、镇静会影响小儿智力发育忆影响今后生活；现有研究不能说明麻醉、镇静会影响小儿智力发育小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静3重视儿童镇静！重视儿童镇静！有别于成人，所有需要保持安有别于成人，所有需要保持安静的检查，都需镇静治疗静的检查，都需镇静治疗儿童为高风险病人儿童为高风险病人行为控制能力（行为控制能力（66岁，深度镇岁，深度镇静）静）高风险服务

3、，可能发生高风险服务，可能发生常在非传统麻醉医师工作区域常在非传统麻醉医师工作区域施行施行有效防范，保障安全，减少纠纷有效防范，保障安全，减少纠纷小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静4儿童镇静安全要求儿童镇静安全要求医疗安全监护网络医疗安全监护网络术前评估（基础疾病和手术）术前评估（基础疾病和手术）禁食（急诊禁食（急诊风险风险-镇静深度）镇静深度）焦点：扁桃体、解剖异常焦点：扁桃体、解剖异常药物的药物的PKPDPKPD及相互作用及相互作用气道管理培训和技能气道管理培训和技能合适的气道管理设备和静脉通路合适的气道管理设备和静脉通路药物及其拮抗剂药物及其拮抗剂足够的、有资质的足够的、有资质的人员人员生理

4、功能监测生理功能监测恢复室（区域）恢复室（区域）恢复到镇静前水平恢复到镇静前水平出院介绍出院介绍程序程序GuidelinesGuidelines（指南或共识）（指南或共识）评估评估资质资质文件文件小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静5中深度镇静中深度镇静程序程序制度与程序为中深度镇制度与程序为中深度镇静病人的治疗提供指导静病人的治疗提供指导，具有资质的人员参与，具有资质的人员参与制订制度和程序制订制度和程序评估评估开展镇静前评估，评开展镇静前评估，评估针对病人实施镇静估针对病人实施镇静的风险和适宜性的风险和适宜性资质资质病人接受中深度镇静的病人接受中深度镇静的过程中，负有相应责任过程中，负有相应责任

5、的医生、麻醉医师、护的医生、麻醉医师、护士等其他人员应具备相士等其他人员应具备相应资格应资格文件文件治疗团队需要有文件记治疗团队需要有文件记录以保持有效沟通，例录以保持有效沟通，例如：评估单、知情同意如：评估单、知情同意书、病人监测记录等书、病人监测记录等镇静实施标准镇静实施标准小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静6门急诊病人流程门急诊病人流程住院病人流程住院病人流程预约病预约病人药物人药物由药房由药房直接送直接送药至复药至复苏室或苏室或病房病房检查医嘱检查医嘱麻醉医生评估麻醉医生评估复苏室复苏室符合镇静指征符合镇静指征知情同意谈话知情同意谈话再评估、给药再评估、给药检查室检查室复苏室复苏复苏室复苏

6、离院离院检查前检查前护士护士麻醉麻醉医生医生开具开具处方处方药房药房送药送药全程监测全程监测符合指标符合指标检查医嘱检查医嘱主管医生评估主管医生评估病房病房知情同意谈话知情同意谈话符合镇静指征符合镇静指征主管主管医生医生开具开具医嘱医嘱药房药房送药送药检查前检查前再评估、给药再评估、给药护士护士检查室检查室全程监测全程监测病房病房护士护士护送护送检查结束检查结束检查结束检查结束回病房复苏回病房复苏流程的制定流程的制定小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静7门急诊医生开检查医嘱门急诊医生开检查医嘱检查付费检查付费患者至服务台预约患者至服务台预约患者至镇静门诊患者至镇静门诊麻醉医生评估麻醉医生评估知情同意

7、告知知情同意告知开镇静药物处方开镇静药物处方药物付费药物付费当日病人至镇静复苏室当日病人至镇静复苏室护士给药前再评估护士给药前再评估口服口服/注射给药注射给药镇静后观察镇静后观察至检查室检查至检查室检查检查完毕，回复苏室检查完毕，回复苏室复复 苏苏护士评估生命体征护士评估生命体征符合指标后离院符合指标后离院门诊病人的详细流程门诊病人的详细流程使用使用统一的记录表单统一的记录表单小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静8标准流程的作用标准流程的作用风险降低了风险降低了解放操作者解放操作者小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静9标准与习惯的冲突标准与习惯的冲突风险和收益：风险和收益：患儿？医院（生）？患儿？医院（生

8、）？有效沟通：有效沟通：繁琐的文件系统繁琐的文件系统提供指导：指导治疗，有资质的人员参与制定制度和程序。提供指导：指导治疗，有资质的人员参与制定制度和程序。那些是那些是有资质的人员？有资质的人员？谁负责？：谁负责？：麻醉医生、临床操作者？或护士？麻醉医生、临床操作者？或护士？我们的理解我们的理解首先考虑患儿的风险和收益，医生收益酌情考虑首先考虑患儿的风险和收益，医生收益酌情考虑根据习惯和院情，制定适合本院使用的、符合习惯的文件系统根据习惯和院情，制定适合本院使用的、符合习惯的文件系统有资质的制度和程序制定者并不必然是高年资、高职称有资质的制度和程序制定者并不必然是高年资、高职称麻醉医生负责麻醉

9、医生负责小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静10流程缺陷导致失误流程缺陷导致失误评估评估复苏复苏评估评估检查检查给药给药护士再护士再评估评估出院，入院出院，入院2 23 3小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静11美国麻醉医师协会定义的全身麻醉和不同镇静水平美国麻醉医师协会定义的全身麻醉和不同镇静水平 最小镇静最小镇静程序镇静程序镇静/镇痛镇痛(清醒镇静清醒镇静)深度镇静深度镇静/镇痛镇痛全身麻醉全身麻醉反应反应语言指令反语言指令反应正常应正常对针对性的语言指令对针对性的语言指令或触觉刺激有反应或触觉刺激有反应对重复性的伤害对重复性的伤害性刺激有反应性刺激有反应即使伤害性刺即使伤害性刺激也不易唤醒激也不易唤

10、醒气道气道不受影响不受影响无需干预无需干预可能需干预可能需干预通常需干预通常需干预自主功能自主功能不受影响不受影响充足充足可能不足可能不足常常不足常常不足心血管功能心血管功能 不受影响不受影响通常可维持通常可维持通常可维持通常可维持可能受抑制可能受抑制Ramsay Ramsay=3=3Whitwam JG and McCloy RF.Principles and practice of sedation.2th Whitwam JG and McCloy RF.Principles and practice of sedation.2th edition,1998edition,1998？镇静

11、镇痛的相关概念镇静镇痛的相关概念小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静12难点：难点：正常情况下保护性气道反射难以估计正常情况下保护性气道反射难以估计深度镇静和全麻之间的变化缺乏明确的临床指征深度镇静和全麻之间的变化缺乏明确的临床指征如何正确区分深度镇静和浅麻醉？如何正确区分深度镇静和浅麻醉？临床，如使用临床，如使用麻醉剂量麻醉剂量药物使患儿进入药物使患儿进入“熟睡熟睡”状态，持续一小状态，持续一小段时间，药物追加缓慢且追加量小于麻醉剂量；那么，虽然患儿段时间，药物追加缓慢且追加量小于麻醉剂量；那么，虽然患儿处于熟睡状态，但实际上仍容易唤醒。这一状态下患儿对语言指处于熟睡状态，但实际上仍容易唤醒。这一

12、状态下患儿对语言指令反应甚微，但苏醒较快。这一技术称为令反应甚微，但苏醒较快。这一技术称为“浅麻醉浅麻醉”或或“最小麻最小麻醉醉”区分深度镇静和浅麻醉，须基于使用某种特定药物后对意识水平区分深度镇静和浅麻醉，须基于使用某种特定药物后对意识水平的影响而不是意识水平本身。也就是说，必须通过观察几千例患的影响而不是意识水平本身。也就是说，必须通过观察几千例患儿的用药情况才能知道药物可以产生的效应是深度镇静还是麻醉儿的用药情况才能知道药物可以产生的效应是深度镇静还是麻醉氯胺酮应该归于哪一类？氯胺酮应该归于哪一类？镇静方案（国内令人信服的研究结果甚少）镇静方案（国内令人信服的研究结果甚少）小儿门诊检查镇

13、静治疗的实施镇静13儿童门诊镇静镇痛的实施儿童门诊镇静镇痛的实施1 1设施准备设施准备SOAPMSOAPM2 2人员准备人员准备资质资质3 3风险评估风险评估4 4知情同意知情同意联系电话联系电话5 5给药和监给药和监测测6 6质量改进质量改进小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静14镇静须知镇静须知-医师医师镇静是一个连续的过程镇静是一个连续的过程有不良反应且不可避免有不良反应且不可避免选择合适的药物选择合适的药物合适的监测、连续观察合适的监测、连续观察深度镇静：深度镇静：62Mallampati2喘鸣喘鸣扁桃体肥大扁桃体肥大OSASOSAS综合征表现（巨舌、小颌畸形、综合征表现（巨舌、小颌畸形、耳

14、朵异常耳朵异常、颈部活动受限）、颈部活动受限）小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静204.知情同意知情同意临床处理医患关系的基本伦理准则之一临床处理医患关系的基本伦理准则之一基本内容：必须向病人提供包括诊断结论、治疗决策、病情预后及基本内容：必须向病人提供包括诊断结论、治疗决策、病情预后及诊治费用等方面真实、充分的信息，尤其是诊疗方案的性质、作用、诊治费用等方面真实、充分的信息，尤其是诊疗方案的性质、作用、依据、损伤、风险、不可预测的意外及其他可供选择的诊疗方案及依据、损伤、风险、不可预测的意外及其他可供选择的诊疗方案及其利弊等信息其利弊等信息知情同意的实施知情同意的实施中国和西方的差异：强调维护病

15、人知情同意权的根本价值在于中国和西方的差异：强调维护病人知情同意权的根本价值在于争取与病家合作，从而维护病人诊治疾病的根本权益。医师不争取与病家合作，从而维护病人诊治疾病的根本权益。医师不是特别注重病人自己的意愿，更看重病人家属的决定是特别注重病人自己的意愿，更看重病人家属的决定实践中，知情同意原则要注意做到使病人或其家属完全知情并实践中，知情同意原则要注意做到使病人或其家属完全知情并有效同意有效同意小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静21镇静告知镇静告知镇静目的及镇静期间、镇静后可能的患儿行为改变镇静目的及镇静期间、镇静后可能的患儿行为改变注意头部位置，预防气道梗阻（儿童安全座椅）注意头部位置，预

16、防气道梗阻（儿童安全座椅）存在解剖气道困难、严重基础疾病患儿延长观察时间存在解剖气道困难、严重基础疾病患儿延长观察时间开通开通24h24h电话电话活动和饮食限制活动和饮食限制小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静22原则原则使用最小剂量药物，合理联合使用最小剂量药物，合理联合用药来完成诊疗操作用药来完成诊疗操作针对操作特点针对操作特点(镇静镇静/镇痛镇痛/镇镇静静+镇痛镇痛)选择药物，遗忘选择药物，遗忘若使用长效药物，应延长观察若使用长效药物，应延长观察时间，尤其对婴幼儿时间，尤其对婴幼儿5.给药和监测给药和监测小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静23镇静药物镇静药物水合氯醛水合氯醛po/prpo/pr作用

17、温和，不作用温和，不良反应率低，良反应率低，适于中度镇静适于中度镇静其他药物其他药物右美托咪定右美托咪定吗啡吗啡哌替啶哌替啶氯胺酮等氯胺酮等鲁米那鲁米那po/im/ivpo/im/iv作用较水合氯作用较水合氯醛强；不良反醛强；不良反应率较高应率较高咪达唑仑咪达唑仑po/in/prpo/in/pr；不；不良反应率低；良反应率低；氟马西尼拮抗；氟马西尼拮抗；常需联合用药常需联合用药药物选择药物选择小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静241266例门诊镇静回顾例门诊镇静回顾检查剂量一次成功率(%)不良反应发生率(%)心彩超50mg/kg92.99.060mg/kg93.49.2CT50mg/kg89.21

18、.860mg/kg89.94.8MRI50mg/kg51.5*160mg/kg71.1#2.7分组一次成功率(%)起效时间(min)离院时间(min)不良反应发生率(%)年龄1月 100.015.00.058.914.533.316月94.614.72.9*62.232.17.4612月95.614.92.8*62.431.99.61236月89.816.07.764.133.27.536月90.016.75.060.522.08.6性别男93.215.24.062.531.79.3女91.415.57.063.732.98.6分型非紫绀94.415.56.060.730.37.0紫绀89.9

19、#15.14.068.236.3#8.6手术心脏术前94.115.24.361.426.48.3心脏术后90.915.67.366.141.39.1先心患儿水合氯醛镇静的有效性和安全性总有效性和安全性比较小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静25检查过程中检查过程中细节决定成败细节决定成败避免约束带影响通气和压迫胸廓避免约束带影响通气和压迫胸廓随时检查患儿头部和气道位置随时检查患儿头部和气道位置脚或手要外露脚或手要外露不可无人陪伴不可无人陪伴注意事项注意事项小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静26姓名姓名,体重体重,诊断诊断,过敏史过敏史,病病史史,体检体检,ASA,ASA分级分级禁食时间禁食时间,气道评估

20、气道评估,并发症并发症,麻醉计划麻醉计划,知情同意书知情同意书意识水平意识水平,SpO,SpO2 2,HR,RR,BP,HR,RR,BP,用用药纪录药纪录,疼痛评分等疼痛评分等改良改良AldreteAldrete评分评分呼吸呼吸,循循环环,SpO,SpO2 2,意识意识,指令活动指令活动改良改良AldreteAldrete评分评分99分分,婴幼婴幼儿安静环境下保持清醒儿安静环境下保持清醒20min20min镇静记录单镇静记录单治疗前治疗前再评估再评估治疗前治疗前评估评估镇静镇静过程过程术后术后监测监测离离院院小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静27低血压低血压循环骤停循环骤停呼吸抑制呼吸抑制气道梗阻

21、气道梗阻通气障碍通气障碍缺氧缺氧风险和预案风险和预案麻醉操作者有责任第一时间实施初步麻醉操作者有责任第一时间实施初步急救急救非住院病例利用医院急诊医疗系统以非住院病例利用医院急诊医疗系统以备发生威胁生命的并发症时及时抢救备发生威胁生命的并发症时及时抢救其他其他如癫痫如癫痫过敏反应等过敏反应等 小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静286.6.我们碰到的问题我们碰到的问题（进一步改进措施）（进一步改进措施）禁食问题禁食问题急诊病人的镇静急诊病人的镇静特殊场所的镇静特殊场所的镇静(MRI)(MRI)所需药物种类、剂量和药典的矛盾所需药物种类、剂量和药典的矛盾资源问题资源问题人员培训人员培训-真的掌握了相关

22、知识和处理原则？真的掌握了相关知识和处理原则？小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静294.1.禁食问题禁食问题常规常规禁食禁食66小时小时禁水禁水22小时小时婴儿婴儿Feed and WrapFeed and Wrap模式模式适用于基本无刺激检查适用于基本无刺激检查操作模式操作模式 检查当天先人为造成患儿饥饿和疲劳检查当天先人为造成患儿饥饿和疲劳 来院后开始哺乳并哄其入睡来院后开始哺乳并哄其入睡 患儿入睡后接受检查患儿入睡后接受检查不能违背基本共识，寻求理解与共识不能违背基本共识，寻求理解与共识小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静30关于禁食关于禁食择期镇静治疗患儿禁食时间和误吸风险的关系尚无定论择期镇静

23、治疗患儿禁食时间和误吸风险的关系尚无定论AAPAAPASAASAAAPDAAPDACEPACEPASGEASGESNGSNG南非南非沙特沙特清洁液清洁液体体 2h2h清洁液清洁液体体 2h2h无特殊无特殊推荐推荐建议基建议基于镇静于镇静和麻醉和麻醉深度控深度控制饮食制饮食摄食非摄食非镇静禁镇静禁忌忌决定镇决定镇静镇静静镇静时机和时机和目标水目标水平时应平时应予考虑予考虑清洁液清洁液体体 2h2h清洁液清洁液体体 2h2h清洁液清洁液体体 2h2h清洁液清洁液体体 2h2h母乳母乳 4h4h 母乳母乳 4h4h母乳母乳4h4h母乳母乳4h4h母乳母乳4h4h配方配方 6h6h动物动物 6h6h清

24、淡固体食物清淡固体食物 6h6h清淡食清淡食物物6h6h配方和配方和瓶装奶瓶装奶 6h6h配方和配方和固体食固体食物物 6h6h配方配方 6h6h牛奶牛奶 6h6h食物食物 8h8h小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静314.2.急诊病人的镇静急诊病人的镇静权衡病情和饱胃之间的轻重关系权衡病情和饱胃之间的轻重关系使用小剂量镇静药使用小剂量镇静药选择对气道保护性反射抑制小的药物选择对气道保护性反射抑制小的药物小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静324.3.特殊场所的镇静（特殊场所的镇静（MRI）需特殊监测设备需特殊监测设备连续脉搏氧饱和度监测连续脉搏氧饱和度监测探头尽量远离磁场以避免热损伤探头尽量远离磁场以

25、避免热损伤磁场相容磁场相容ECGECG呼气末二氧化碳监测呼气末二氧化碳监测理解万岁！理解万岁！小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静334.4.4.4.所需药物种类、剂量和药典的矛盾所需药物种类、剂量和药典的矛盾观点更新：观点更新：儿童用药的安全性资料不能从成人的数据外推，药物可以对儿童有较大的毒性或是较小的毒性因药物而异，只有通过试验方能获得（欧美主流社会的观点已经更新）剂量探索：剂量探索：伦理委员会批准伦理委员会批准小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静34小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静35资源有限资源有限门急诊多门急诊多涵盖面广涵盖面广门急诊病人流动量大门急诊病人流动量大设备、环境、人力设备、环境、人力

26、所有需要安静才能完成所有需要安静才能完成检查都涉及检查都涉及4.5.资源问题资源问题小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静36制订制度制订制度培训授权培训授权设计流程设计流程规范记录规范记录4.6.人员培训问题人员培训问题所有参与所有参与中深度镇静中深度镇静的医生、护的医生、护士、麻醉医、士、麻醉医、生等相关人生等相关人员接受培训员接受培训和考试，在和考试，在获得证书基获得证书基础上授权础上授权l资质不仅仅是证书问题，而是临资质不仅仅是证书问题，而是临床实际处理问题的能力床实际处理问题的能力l应参照应参照JCIJCI审核的方法，考核处理审核的方法，考核处理问题的实际能力问题的实际能力l怎么做？怎么做？

27、小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静37病史回顾病史回顾男男90d(4kg)90d(4kg)，爷爷奶奶陪同，镇静下心彩超，体检：，爷爷奶奶陪同，镇静下心彩超，体检：HR156HR156，RR30RR30，SpOSpO2 26565，咳嗽。外院心超提示：，咳嗽。外院心超提示：TGATGA、PDAPDA、ASAS镇静处理过程镇静处理过程告知风险，知情同意告知风险，知情同意10:00Am10:00Am：水合氯醛：水合氯醛2mlPO2mlPO，神清，神清，HR167HR167，RR28RR28，SpOSpO2 2676710:15Am10:15Am：入睡，：入睡，HR157HR157，RR30RR30，Sp

28、OSpO2 26363；脉氧监测下由护士陪；脉氧监测下由护士陪同行心彩超检查同行心彩超检查11:10Am11:10Am：平稳完成心彩超检查，由护士陪同，脉氧监测下行：平稳完成心彩超检查，由护士陪同，脉氧监测下行EKGEKG检查后回镇静室。检查后回镇静室。HR165HR165，RR30RR30，SpOSpO2 2696911:20Am11:20Am：患儿有体动，触之有反应，：患儿有体动，触之有反应，ECHOECHO报告：肺动脉瓣缺报告：肺动脉瓣缺如，肺动脉瓣环狭窄，嘱家属携带患儿特需就诊如，肺动脉瓣环狭窄，嘱家属携带患儿特需就诊12:36Am12:36Am：患儿家长抱入，神智不清，患儿家长抱入，

29、神智不清，SpOSpO2 2测不出，测不出，EKGEKG显示显示HR60HR60，RR70RR70，急，急CALL222CALL222抢救。气管插管，控制呼吸，胸外按抢救。气管插管，控制呼吸，胸外按压，肾上腺素（多次），心率未恢复，家属要求放弃压，肾上腺素（多次），心率未恢复，家属要求放弃中度镇静后死亡病例中度镇静后死亡病例小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静38婴儿型婴儿型：年龄小，反复呼吸道年龄小，反复呼吸道感染感染，常并发，常并发肺炎肺炎、充血性心衰，轻、充血性心衰，轻度或无紫绀度或无紫绀儿童型：无呼吸道症状，亦无心衰史，有紫绀且年龄较大，临床表儿童型：无呼吸道症状，亦无心衰史，有紫绀且年龄较大，临床表现似普通法洛四联症现似普通法洛四联症疾病特点疾病特点肺动脉返流易造成右心室负荷过重，右心功能衰竭肺动脉返流易造成右心室负荷过重，右心功能衰竭瘤样扩张的肺动脉瘤样扩张的肺动脉分支分支会压迫气道，引起呼吸困难、青紫缺氧会压迫气道，引起呼吸困难、青紫缺氧我不杀伯仁，伯仁却因我而死我不杀伯仁，伯仁却因我而死 小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静39嘘嘘别吵醒我！别吵醒我！感谢聆听