容量负荷与容量反应性医学课件.ppt

1、容量负荷与容量反应性此PPT课件可下载后编辑基础理论v定律及曲线v理论v氧输送理论ABC理论PAWPCIABCD氧输送监测v氧输送（DO2）DO2=CI*1.34*Hb*SaO2v氧耗（VO2）VO2=CI*（CaO2-CvO2）容量状态评价低容量表现低容量表现心动过速心动过速低血压低血压(严重者严重者)高乳酸高乳酸(严重者严重者)肢端温度降低肢端温度降低脱水表现脱水表现皮肤充盈下降皮肤充盈下降口渴口渴口干口干腋窝干燥腋窝干燥高血钠高血钠高蛋白血症高蛋白血症高血红蛋白高血红蛋白高血球压积高血球压积体位性低血压体位性低血压动脉血压或每动脉血压或每搏输出量的呼搏输出量的呼吸波动吸波动下肢被动抬高下

2、肢被动抬高容量负荷试验容量负荷试验结果阳性结果阳性肾脏灌注减少肾脏灌注减少浓缩尿浓缩尿(低尿钠低尿钠,高尿渗高尿渗)BUN升高升高(与肌酐升高不与肌酐升高不成比例成比例)持续性代谢性持续性代谢性酸中毒酸中毒动态指标动态指标静态指标静态指标容量状态评价容量状态评价心功能曲线v心功能曲线反映心输出量与右房压之间的关系v右房压反映舒张末心肌纤维的长度PraQ静脉回流曲线v静脉回流曲线反映静脉回流与右房压之间的关系v右房压反映静脉回流驱动压力梯度的下游压力QPra心功能曲线与静脉回流曲线正常的静脉回流曲线v与横轴相交于7 mmHgv与心功能曲线的交点为右房压0 mmHg,心输出量5 L/minv曲线斜

3、率反映静脉回流的正常阻力(RVR)Pra(mmHg)Q(L/min)705Pms影响CVP的因素v血容量v血管容量v肺动脉压v胸腔内压v心脏顺应性有关CVP的说明v在运动达最大限度时,CVP 5 6 mmHg,CO 20 L/minv此时CO和血容量均达最大值,但CVP并未升高35-30-25-20-15-10-5-0-CO(l/min)-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40CVP(mmHg)Notarius et al Am Heart J 1998病史v女，47岁v嗜铬细胞瘤(非明确NE，D，E型)酚苄明10mg,Q8h,120/60mmHg 右肾上腺瘤切除 入ICUv既往

4、无特殊 治疗经过时间11:0015:0016:0017:0018-19:0022:0023:00HR6588929589BP161/85137/76102/6082/4981/47CVP1011633尿量600ml160ml250ml150ml240-250ml80ml40mlLac1.40.50.60.4BE-0.50.90.8-3.2ScvO2567586平衡-1800ml干预NP40停NP万汶500ml佳乐施500ml治疗经过时间5:006:008:0013:0014:0015:009”:00HR9490BP72/4485/4984/49104/61128/70106/67CVP4811

5、尿量20ml30ml30ml30ml35ml60ml80mlLac0.80.30.6BE-1.1-1.51.9ScvO278655577平衡500ml+2300ml+1100ml干预NaCl500ml万汶1000mlRBC 2u浆 400mlNE 0.1NE 0.2NE 0.3速尿5mgNE停病例特点v术后大循环波动BP,尿量v大循环的波动没有造成组织灌注障碍BE,Lac 该病例容量负荷试验指征及结果 1.平衡问题：负平衡(1800ml)有反应：尿量增加 2.大循环某单一指标出问题：血压下降(102)有反应：该指标没有变化，另一指标变化：尿量增加 3.大循环多指标出问题：血压下降(70)尿量下

6、降(20)有反应：问题指标均改善（80/30）4.静态观察多指标不理想：血压(80)尿量（30）无反应：问题指标均无改善，EGDT（CVP,6-11）指导亦无改善 5.尝试容量负荷试验基础上的其他措施升压（130）改善想到的问题v你是怎样做容量负荷试验？v你是如何判断有无反应的？v有无反应对临床的进一步治疗有什么样帮助？v应该怎样做容量负荷试验？Initial Fluid Challenge TechniqueInitial Fluid Challenge Technique实际上是在用CVP/PAWP判断容量反应性New concepts in the diagnosis and fluid

7、 treatment of circulatory.Weil MH,Henning RJ:shock.Anesth Analg 1979;58:124132Initial Fluid Challenge TechniqueInitial Fluid Challenge TechniquevSepsis 指南：指南：v快速补液试验：快速补液试验：300-500ml胶体胶体/500-1000ml晶体晶体30min，判断容量反应性，判断容量反应性v-CVP/PAWP=8-12mmHg/12-15mmHg容量负荷试验操作小结v方法很重要，是探讨的基础；但传达的理念更重要，是我们判断问题的本质v关键是观

8、察时间点，临床观察临床观察尽早判断停止点v停止点是容量无法改善目标的点v容量带来的静水压增高是容量相关不利影响的本质v限定容量以外的其他因素v关注速度（量/时间），观察时间点，压力，及问题指标的改善情况。v怎样判断容量反应性？容量反应性v机体每搏量/血流量及代偿机制对容量变化的反应情况。vstroke index/cardiac index 10-15%SI/CIPreload判断容量反应性的指标v判断容量反应性的指标就是能够代表或预测SI/CI变化的指标v静态指标：CVP/CVP,PAWP,GEDVI,LEDVIv动态指标：PPV,SVV,SPVv超声相关指标：strock volume e

9、xchange,inferior vena caval diameterv直腿抬高试验CVP与容量及容量反应性Does central venous pressure predict fluid responsiveness?:A systematic review of the literature and the tale of seven mares.Paul E.Chest 2008;134;172-178动态指标Dynamic changes in arterial waveform derived variables and responsiveness in mechanical

10、ly ventilated patients:A systematic review of the literature.Paul E.Marik.Crit Care Med 2009 Vol.37,No.9 Dynamic predictorsThese studies reported diagnostic threshold of between 11%and 13%容量反应性小结v容量有反应-CI/SI增加10-15%vCVP/CVP与容量状态/容量反应性没有明确的相关性v 动态指标优于静态指标容量负荷试验反应性的临床意义的思考v有反应一定要继续补液么？v没有反应一定无需补液么？v存在

11、不利影响但容量仍有反应是停止还是继续呢？v没有反应有哪些提示呢？我的理解v如果不是问题指标的改善，有反应也不继续v容量反应性是随着心功能及血管状态改变而改变的，在容量外的因素发生变化后应该重新判断v利弊同在时，权衡程度及弥补手段v没有反应提示我们应该改善心功能及血管状态容量负荷试验中的有趣现象vCVP越输越低vCVP维持不住v血压提高后，无反应转为有反应v容量负荷试验后，仅有CVP升高v。CVP的影响因素Stress volume and unstress volumeConceptual model of circulationVenous return/cardiac function curve 小结v补液试验：300-500ml胶体/500-1000ml晶体30minv 限住其他因素，临床观察v容量反应性标准：CI/SI 增加10-15%v 反应容量状态点在心功能曲线的上升支v判断容量反应性的指标中：动态指标更优秀v容量负荷试验临床意义：判断循环状态 Thank you Thank you