安徽基本医保监督管理暂行办法解读课件.ppt
- 【下载声明】
1. 本站全部试题类文档,若标题没写含答案,则无答案;标题注明含答案的文档,主观题也可能无答案。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
2. 本站全部PPT文档均不含视频和音频,PPT中出现的音频或视频标识(或文字)仅表示流程,实际无音频或视频文件。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
3. 本页资料《安徽基本医保监督管理暂行办法解读课件.ppt》由用户(晟晟文业)主动上传,其收益全归该用户。163文库仅提供信息存储空间,仅对该用户上传内容的表现方式做保护处理,对上传内容本身不做任何修改或编辑。 若此文所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知163文库(点击联系客服),我们立即给予删除!
4. 请根据预览情况,自愿下载本文。本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
5. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007及以上版本和PDF阅读器,压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 安徽 基本 医保 监督管理 暂行办法 解读 课件
- 资源描述:
-
1、安徽省基本医保监督管理暂行办法解读第一章 总则(共6条)1、目的(1)规范基本医疗保险监督管理,(2)保障基本医疗保险基金安全,(3)维护参加基本医疗保险人员的合法权益。2、依据:中华人民共和国社会保险法等法律法规和本省实际。一、目的和依据 1、监督管理本省行政区域内:(1)职工基本医疗保险,(2)城乡居民基本医疗保险(含新农合)。2、参照执行监督管理(见办法第39条):(1)职工医疗救助,(2)大病保险等其他社会医疗保险 (3)长期护理保险 (4)生育保险。二、适用范围 应当坚持 (1)行政监管,(2)社会监督,(3)强化自身约束。三、监管原则 县级以上人民政府应当:(1)统一组织、领导、协
2、调本行政区域基本医疗保险监督管理工作,(2)加大对基本医疗保险事业投入,(3)加强监督管理人员配备和监督管理能力建设,逐步提高基本医疗保险监督管理水平。四、政府责任 1、县级以上人民政府承担基本医疗保险行政管理职责的部门(以下简称医保行政部门),负责本行政区域内的基本医疗保险监督管理工作。2、县级以上人民政府其他有关部门应当在各自职责范围内,负责有关的基本医疗保险监督管理工作。五、医保行政部门责任 基本医疗保险经办机构(以下简称经办机构)按照法律、法规、规章和本级人民政府规定的职责负责基本医疗保险服务工作。六、经办机构责任第二章 参保与缴费(共6条)1、职工医保参保对象:(1)机关、企业、事业
3、单位、社会团体、民办非企业单位和个体工商户等组织(以下统称用人单位)的全日制从业人员应当依法参加职工基本医疗保险。用人单位和职工应当按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。(2)无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员和其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险,由个人按照国家和省有关规定缴纳基本医疗保险费。2、城乡居民医保:城乡居民按照国家和省有关规定参加城乡居民基本医疗保险。七、参保对象分类 1、已参加职工基本医疗保险的人员在保期间,不再参加城乡居民基本医疗保险。2、居住地与户籍地不一致的城乡居民可以选择一地参加城乡居民基本医疗保险;已在一地参加城乡居民基本医疗保险
4、的,不得在另一地同期参保。注:今后参保率的统计口径应该调整八、重复参保规定 用人单位应当加强本单位职工基本医疗保险参保人员的管理和服务工作,及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员的有关证明材料。九、职工医保用人单位责任 1、基本医疗保险基金实行财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得侵占或挪用。2、经办机构应当按照国家和省有关规定核定用人单位和参保人员的缴费基数。3、基本医疗保险费征收机构应当按时足额征收职工基本医疗保险费,非因法定事由不得缓缴、减免。十、基金专户管理 1、不按规定办理职工基本医疗保险参保登记、缴费或者变更手续;2、财务会计报表不真实,瞒报、少报职工工资总额或者参保人员信
5、息;3、出具虚假劳动人事关系证明;4、截留或者挪用参保人员缴纳的职工基本医疗保险费;5、其他违法违规行为。十一、职工医保用人单位负面清单 参保人员不得以伪造户籍、学籍、劳动人事关系或者冒用他人资料等方式参加基本医疗保险。十二、参保人员规定第三章 服务与管理(共9条)1、经办机构应当按照平等自愿、协商一致的原则,与符合条件的医疗机构、零售药店签订服务协议,建立医疗费用结算关系。(注:医保经办业务委托给商保公司的,协议应继续由原经办机构签订,也可委托商保公司签订,但原经办的主体责任是委托不了的。)2、经办机构应当在协议签订后的15日内报同级医保行政部门备案。3、医保行政部门应当建立医保服务管理制度
6、,将基本医疗保险监管延伸到签订协议的医疗机构、零售药店(以下分别简称协议医疗机构、协议药店)的医疗、医药服务行为。十三、协议签订 1、省医保行政部门应当制定医疗机构、零售药店协议管理办法及服务协议示范文本。2、协议约定的服务期限不得少于1年。十四、协议文本要求 协议医疗机构和协议药店应当:1、建立健全基本医疗保险管理制度,2、建立信息系统,3、指定专职人员负责基本医疗保险的日常工作,4、按照基本医疗保险规定和协议约定,为参保人员提供医疗、医药等服务。十五、协议机构要求 1、核验基本医疗保险凭证、身份证明;2、提供规范、合理的医疗服务;3、执行医疗服务价格规定;4、执行基本医疗保险药品目录、医疗
7、服务项目目录管理规定;5、执行基本医疗保险费用结算制度;6、主动出具医疗费用单据及相关资料;7、关于基本医疗保险管理的其他有关规定。8、使用基本医疗保险基金支付范围以外的药品、医疗服务项目的,应当事先向参保人员或者其家属说明并经其同意,急诊、抢救等特殊情形除外。十六、协议医疗机构遵守规定清单1、无正当理由拒绝为参保人员提供医疗服务;2、将应当由基本医疗保险基金支付的费用转由参保人员个人负担;3、无正当理由拒绝实时联网结算,不为参保人员提供结算单据;4、超出执业范围提供基本医疗保险医疗服务;5、使用参保人员个人账户资金支付基本医疗保险基金支付范围以外的费用,或者套取个人账户资金;6、将非参保人员
8、的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围,或者通过串换疾病诊断、药品、医疗服务项目等手段将基本医疗保险基金支付范围以外的医疗费用纳入支付范围;十七、协议医疗机构服务负面清单 7、违反疾病诊疗常规、技术操作规程等,为参保人员提供过度或者无关的检查、治疗,造成基本医疗保险基金损失;8、将基本医疗保险结算信息系统提供给非协议医疗机构使用,或者将基本医疗保险业务交由非协议医疗机构办理;9、采取挂床住院、分解住院、叠床住院等手段骗取基本医疗保险基金;10、采取虚假住院或者虚假治疗等手段骗取基本医疗保险基金;11、伪造、变造医疗文书、财务账目、药品(医用材料)购销凭证等材料骗取基本医疗保险基金;12、违反药
9、品或者医疗服务价格管理规定,擅自提高收费标准或者分解收费、重复收费,骗取基本医疗保险基金;13、其他违反基本医疗保险管理规定的行为。1、核验基本医疗保险凭证、身份证明;2、按照基本医疗保险用药管理规定配药;3、执行药品价格管理规定;4、执行基本医疗保险费用结算制度;5、主动出具医药费用单据;6、关于基本医疗保险管理的其他有关规定。十八、药店遵守规定 1、编造医疗文书或者医学证明骗取基本医疗保险基金;2、违反基本医疗保险有关规定,串换药品(医用材料、器械)或者将药品(医用材料、器械)以外的其他物品纳入基本医疗保险费用结算;3、为他人利用基本医疗保险凭证套取基金提供帮助;4、冒用参保人员名义进行基
展开阅读全文