围术期液体治疗课件讲义.ppt

1、围术期液体治疗围术期液体治疗刘春宏刘春宏v液体治疗液体治疗v液体复苏液体复苏v液体疗法液体疗法v容量治疗容量治疗v容量复苏容量复苏v输液疗法输液疗法历史回顾v 始于19世纪中叶，医治霍乱大量腹泻引起的脱水v 以后临床应用重点逐渐转移到外科领域v 首先关注到手术和创伤所致血液和体液的丢失，开始 用生理盐水补充手术和创伤丢失的细胞液v 20世纪50年代，外科学家More发现大量输液后导致水和钠的潴留，应严格控制液体的入量v 60年代Shires研究证实，大手术或创伤病人液体需求量应该大于一般情况下的生理需要量，液体入量的限制逐渐放宽基本概念基本概念v血液是由血浆和细胞组成血液是由血浆和细胞组成v血

2、浆中的水是维持血容量的主要成分血浆中的水是维持血容量的主要成分v电解质除自身的离子功能外，主要是维持血浆电解质除自身的离子功能外，主要是维持血浆渗透浓度渗透浓度v白蛋白是产生胶体渗透压的主要成分白蛋白是产生胶体渗透压的主要成分v红细胞维持血液携氧功能红细胞维持血液携氧功能v血小板和凝血因子，保证血液的凝血和止血功血小板和凝血因子，保证血液的凝血和止血功能能基本概念人体液分布容量人体液分布容量(表表1)%体重容积(升/70公斤体重)体液总量(TBW)6042细胞内液容量(ICV)4028细胞外液容量(ECV)2014组织间液容量(IFV)1611血浆容量(PV)43液体扩容的动力学原理预测输液后

3、血容量扩充量公式预测输液后血容量扩充量公式(假定没有液体假定没有液体外排外排)血浆扩充容量血浆扩充容量(PVE)=静脉液体输入量静脉液体输入量(PV/VD)其中其中VD代表液体分布容积代表液体分布容积(表表1)输注不含盐的输注不含盐的5%葡萄糖液葡萄糖液500ml 因其分布容积为全身液体量因其分布容积为全身液体量(TBW，占全身，占全身体重的体重的60%)，故，故 PVE(扩容量扩容量)=500(3/42)=36ml如用其预扩充血容量如用其预扩充血容量500ml，则需，则需输注的量输注的量 PV=500(3/42)=7000ml 输注林格氏液或输注林格氏液或0.9%生理盐生理盐500ml 因其

4、分布容积为细胞外液，故 PVE=500(3/14)=107ml 即：如预扩容即：如预扩容500ml，则需输注，则需输注 PV=500(3/14)=2300ml 输注白蛋白，主要保留在血管内，输注白蛋白，主要保留在血管内，1克克白白 蛋白可保留水份蛋白可保留水份14-15ml在血管内。在血管内。5%白蛋白白蛋白500ml含白蛋白含白蛋白25g，则可，则可保留保留375ml的水在血管内。的水在血管内。围术期液体需要量对围术期液体需要量估什，从两方面考虑：p维持性液体治疗p补偿性液体治疗维持性液体治疗病人术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失，包括隐性失水和显性失水两部分隐性失水是通过皮肤蒸发和呼吸丢

5、失的水分，机体能量消耗的25%用于隐性失水的散失，每1kcal能量消耗可引起0.5ml水分丢失机体每日能量消耗的估计方法 两种u以体重为单位计算方式 010kg：100kcalkg1d-1 1120kg：50kcalkg1d-1 20kg以上：20kcalkg1d-1u以体表面积单位计算 18002000kcal.m-2.d-1体重为60kg的病人每日能量消耗1010010504020=2300kcal/d故隐性失水量23000.5=1150ml/d显性失水u指通过尿液排泄而引起的水分丢失u据测算，每100kcal能量的消耗约可引起65ml水分丢失u体重为60kg的病人每日显性失水估计为 0.

6、652300=1495ml机体每消耗1kcal的能量，还可经生化反应产生0.15ml内生水，0.152300=345ml故，每日维持性液体需要量 11501495345=2300ml即相当于1ml.kcal-1.h-1补偿性液体治疗 指对由于疾病、麻醉、手术、出血等原因导致的液体丢失进行补充。包括：术前液体丢失即禁食禁饮：110kg：4ml/kg/h 1120kg：2ml/kg/h 21kg以上：1ml/kg/h 体重60kg的病人其禁食禁饮损失量估计为：104102401=100ml/h补偿性液体治疗 麻醉和手术丢失量 小手术：4ml/kg/h 中等手术：6ml/kg/h 大手术：8ml/k

7、g/h 额外丢失量，主要为手术中出血量围手术期液体量的估算n根据上面叙述，体重60kg的病人，经术前8h禁食，接受3h中等大小的手术，其围术期输液量大致计算：(23008/24)(1008)(6603)出血量 =2647出血量(ml)注意上述理论计算值只能用于指导临床实践，作为参考。在实际工作中，还应根据具体情况和监测结果判断。(病情、心肺功能、体温、环境、病人精神状态等)还要考虑液体的组成(晶体、胶体、张力、全血或成分血)和补液的时机和速度。根据输液的反应和监测的结果不断调整补液方案用于容量治疗的液体用于容量治疗的液体v晶体液晶体液 维持性液体维持性液体 补充性液体补充性液体 治疗性液体治疗

8、性液体v胶体液胶体液 天然胶体：白蛋白、人血浆蛋白天然胶体：白蛋白、人血浆蛋白 人工胶体：明胶类、右旋糖酐，羟乙基淀粉人工胶体：明胶类、右旋糖酐，羟乙基淀粉v血液：血液：全血、红细胞、血小板、冰冻血浆全血、红细胞、血小板、冰冻血浆 晶体液晶体液能有效地补充功能性细胞外液和保护肾功能，在能有效地补充功能性细胞外液和保护肾功能，在低血容量休克时应用己取得了肯定的效果，因此，低血容量休克时应用己取得了肯定的效果，因此，晶体液总是容量治疗的始选或基础液体。晶体液总是容量治疗的始选或基础液体。推荐首选复方乳酸钠推荐首选复方乳酸钠(平衡液平衡液)，因其电解质浓度，因其电解质浓度最接近细胞外液的组成。最接近

9、细胞外液的组成。高渗盐液高渗盐液(7.5%氯化钠氯化钠)：能快速升高血压和增加：能快速升高血压和增加心输出量，还具有用量小、对心肺功能干扰少和心输出量，还具有用量小、对心肺功能干扰少和降低颅内压等优点。降低颅内压等优点。缺点缺点v停留在血管内只有停留在血管内只有20%，且平均，且平均45min，需输，需输注大量液体注大量液体(1 4)v血清白蛋白的稀释，水分从血管内向血管外间血清白蛋白的稀释，水分从血管内向血管外间隙移动，导致组织水肿隙移动，导致组织水肿v稀释血中凝血因子，降低血小板，可导致出血，稀释血中凝血因子，降低血小板，可导致出血，血小板减少症血小板减少症v血液稀释，降低血细胞压积，携氧

10、能力下降，血液稀释，降低血细胞压积，携氧能力下降，减少组织氧合减少组织氧合用晶体液扩容的结果表现在用晶体液扩容的结果表现在q如果达到扩容的目的就会造成组如果达到扩容的目的就会造成组织水肿织水肿q如果想避免水肿的发生，就会补如果想避免水肿的发生，就会补液不足，导致循环不稳定液不足，导致循环不稳定胶体液胶体液 天然胶体天然胶体o 人体白蛋白是单纯的白蛋白溶液，分子量为人体白蛋白是单纯的白蛋白溶液，分子量为69000D，分子大小均匀，不能透过肾小球滤过，制剂十分稳定分子大小均匀，不能透过肾小球滤过，制剂十分稳定o 分布在血管内和组织间隙，约分布在血管内和组织间隙，约40%的白蛋白在血管内，的白蛋白在

11、血管内，组织间隙丰富，约组织间隙丰富，约23g/kg，在失血和蛋白质丧失的，在失血和蛋白质丧失的情况下可向血管内转移情况下可向血管内转移o 理论上理论上1g白蛋白可扩容白蛋白可扩容18ml水，但实际上，在进行小水，但实际上，在进行小手术的病人，手术的病人，50g白蛋白约能增加血容量白蛋白约能增加血容量500ml，同时，同时也增加血液粘稠度也增加血液粘稠度o 故白蛋白不用作单纯容量补充，而主要用作治疗低蛋故白蛋白不用作单纯容量补充，而主要用作治疗低蛋白血症白血症人工胶体人工胶体 明胶类明胶类v 属于第一代人造胶体属于第一代人造胶体 3.5%尿素交连明胶尿素交连明胶(海脉素，血代海脉素，血代)改良

12、琥珀酰明胶改良琥珀酰明胶(血定安血定安)v 分子量相对较小，血管留存时间短，分子量相对较小，血管留存时间短，24小时，易于小时，易于被肾脏代谢，没有明显的剂量限制被肾脏代谢，没有明显的剂量限制v 海脉素含钙量较高，不能与血制品经同一静脉通道输海脉素含钙量较高，不能与血制品经同一静脉通道输入，在使用强心苷的病人也需注意其协同作用入，在使用强心苷的病人也需注意其协同作用v 明胶比其他胶体制剂过敏反应的发生率高明胶比其他胶体制剂过敏反应的发生率高(0.345%)，可能与其组织胺释放有关可能与其组织胺释放有关v 明胶是用牛的骨、肠等组织制成的明胶是用牛的骨、肠等组织制成的v 琥珀酰明胶作为体外循环预充

13、液应用还是合适而安全琥珀酰明胶作为体外循环预充液应用还是合适而安全的的右旋糖酐右旋糖酐v属于第二代人造胶体，属于第二代人造胶体，1945年问世，是临床应年问世，是临床应用时间最长的人工胶体制剂用时间最长的人工胶体制剂v6%右旋糖酐右旋糖酐70是中分子溶液，结合水的能力是中分子溶液，结合水的能力强，在血管内停留约强，在血管内停留约6小时小时v低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐40和右旋糖酐和右旋糖酐20，临床常用，临床常用，平均分子量分别为平均分子量分别为40000D和和20000D，易于从，易于从肾小球滤过，扩容效力差，停留小于肾小球滤过，扩容效力差，停留小于2小时小时v右旋糖酐对凝血功能有明显的影

14、响，易损害肾右旋糖酐对凝血功能有明显的影响，易损害肾功能，过敏反应多等缺点，目前己趋于淘汰功能，过敏反应多等缺点，目前己趋于淘汰 羟乙基淀粉羟乙基淀粉(HES)属于第三代人造胶体，根据分子量和取代级现己发展了三代属于第三代人造胶体，根据分子量和取代级现己发展了三代HES是从玉米中获得的支链淀粉的衍生物，由于支链淀粉被是从玉米中获得的支链淀粉的衍生物，由于支链淀粉被淀粉酶快速降解，商业产品中以羟乙基取代淀粉酶快速降解，商业产品中以羟乙基取代C2、3、6上的脱糖基上的脱糖基描述描述HES的特征有三个方面：平均分子量，羟乙基取代级，取代的特征有三个方面：平均分子量，羟乙基取代级，取代位置位置 。取代

15、级越高，消除半衰期越长。取代级越高，消除半衰期越长。如贺斯液体为：如贺斯液体为：200/0.5/4.6，表示平均分子量，表示平均分子量200000D，取代级，取代级0.5(50%脱糖基被羟乙基取代脱糖基被羟乙基取代)，4.6表示取代位置是表示取代位置是C6位置的位置的4.6倍倍HES不同的取代级对凝血和排除有重要的差别，例如不同的取代级对凝血和排除有重要的差别，例如130/0.4/4.6血血200/0.5/4.6相比对凝血功能影响很小，相比对凝血功能影响很小，200/0.5/4.6对血小板功对血小板功能有抑制作用能有抑制作用溶剂的选择也有重要影响，溶剂的选择也有重要影响，HES在美国常用在美国

16、常用0.9%盐水溶解，大量盐水溶解，大量输入往往合并高氯代谢性酸中毒，如用乳酸林格氏液溶解，则很输入往往合并高氯代谢性酸中毒，如用乳酸林格氏液溶解，则很少发生这种并发症且对凝血影响很小，因为溶剂中含有适量的钙少发生这种并发症且对凝血影响很小，因为溶剂中含有适量的钙706代血浆代血浆我国我国20世纪世纪70年代推向临床年代推向临床6“706”代血浆（代血浆（20/0.91）为什么必须升级换）为什么必须升级换代，因为它的分子量小代，因为它的分子量小(20,000D)，扩容效力，扩容效力60%，扩容时间，扩容时间2小时，故易于经肾脏排除。小时，故易于经肾脏排除。另一方面由于它取代级高另一方面由于它取

17、代级高(0.91)，消除半衰期，消除半衰期20天，体内存留时间长，且过敏反应较高，又无天，体内存留时间长，且过敏反应较高，又无防止和堵塞毛细血管渗漏作用，因而应当研制更防止和堵塞毛细血管渗漏作用，因而应当研制更新一代的羟乙基淀粉。新一代的羟乙基淀粉。羟乙基淀粉升级换代的要求是：羟乙基淀粉升级换代的要求是：v从低或高分子量走向中分子量从低或高分子量走向中分子量(130,000200,000D)；v从高取代级走向低取代级从高取代级走向低取代级(0.5)；v从长消除半衰期走向短半衰期从长消除半衰期走向短半衰期(34小时小时)；v从无防止毛细血管渗漏走向有防止毛细血管渗从无防止毛细血管渗漏走向有防止毛

18、细血管渗漏作用；漏作用；v从高过敏反应走向低过敏反应。从高过敏反应走向低过敏反应。v6贺斯贺斯(HAES 200/0.5)是德国费森尤斯公司是德国费森尤斯公司1982年开发的一种羟乙基淀粉，已在我国上市年开发的一种羟乙基淀粉，已在我国上市和应用和应用vHAES的分子量为的分子量为200,000D，平均克分子取代，平均克分子取代级为级为0.5，其扩容效力可达，其扩容效力可达100，扩容时间，扩容时间48小时，但半衰期仅小时，但半衰期仅34小时小时v过敏反应低，并具防止和堵塞毛细血管渗漏作过敏反应低，并具防止和堵塞毛细血管渗漏作用用v当当6HAES(2000.5)剂量达到剂量达到2036ml/kg

19、时，不但无副作用，还可减少血管活性物质释时，不但无副作用，还可减少血管活性物质释放，降低血液粘稠度，维持血容量和改善微循放，降低血液粘稠度，维持血容量和改善微循环，使患者心脏指数、氧供和氧耗显著提高环，使患者心脏指数、氧供和氧耗显著提高液体治疗的原则和程序液体治疗的原则和程序 正常人体对血液不同成分丢失的耐受限度是不正常人体对血液不同成分丢失的耐受限度是不一样的一样的v对血容量丢失的耐受下限为对血容量丢失的耐受下限为100%，即任何量，即任何量的血容量减少都必须作相应补充的血容量减少都必须作相应补充v对对Hct的耐受下限为的耐受下限为80%，即，即20%的失血的失血(约约1000ml)可不必补

20、充红细胞可不必补充红细胞v对血清白蛋白和凝血因子丢失的耐受性良好，对血清白蛋白和凝血因子丢失的耐受性良好，可耐受下限分别为可耐受下限分别为50%和和10%，故通常在大量，故通常在大量失血时才需作相应补充失血时才需作相应补充ASA(美国麻醉医师协会美国麻醉医师协会)推荐的成分容量推荐的成分容量治疗程序包括三项内容治疗程序包括三项内容v维持血容量正常维持血容量正常v保证足够的血液携氧能力保证足够的血液携氧能力v保持正常的凝血功能和内环境稳定保持正常的凝血功能和内环境稳定失血性液体治疗的原则失血性液体治疗的原则失血量失血量1000ml(约约20%的血容量丢失的血容量丢失)，以贺斯、血定安等量补充，加

21、用平衡液维持以贺斯、血定安等量补充，加用平衡液维持失血量失血量10003000ml(约约20%35%)贺斯、血定安和红细胞贺斯、血定安和红细胞1 1补充补充失血量失血量3000ml(35%以上以上)贺斯、血定安、红细胞、冰冻血浆按贺斯、血定安、红细胞、冰冻血浆按1 1 1液体治疗的监测液体治疗的监测v临床观察的体征、征状临床观察的体征、征状v中心静脉压中心静脉压(CVP)，612cmH2Ov血压血压(BP)v心率心率(HR)vHct、Hb、PT、APTTv全身氧供全身氧供(DO2)，DO2600mlO2/min/m2v胃肠粘膜内胃肠粘膜内pH(pHi)，Trinder等发现持续等发现持续pHi

22、(7.32超过超过1小时小时)是预示死亡的早期指标是预示死亡的早期指标v血乳酸测定血乳酸测定输血治疗的关注点输血治疗的关注点输血存在许多问题输血存在许多问题v 输血反应：发热、过敏反应、溶血性输血输血反应：发热、过敏反应、溶血性输血v 其他并发症：肝炎、其他并发症：肝炎、HIV、其他感染性疾、其他感染性疾病等病等国家卫生部发布的输血指南国家卫生部发布的输血指南vHb100g/L者不必输血者不必输血vHb60100g/L者酌情输红细胞者酌情输红细胞vHb60g/L者需输全血者需输全血美国麻醉医师协会美国麻醉医师协会(ASA)成份输血指南成份输血指南红细胞红细胞 一般用于Hb60g/L，很少超过1

23、00g/L。新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 一般用于PT/PTT1.5倍对照值。血小板血小板 一般用于血小板计数50109/L，很少超过100109/L。冷沉淀物冷沉淀物 一般用于出血和纤维蛋自原800mg/L及血管性血友病出血对去氨加 压素无效者。全血全血:估计失血量超过自身血容量的估计失血量超过自身血容量的25%；浓缩红细胞浓缩红细胞(RBCs):Hb60g/L，应考虑输入，应考虑输入RBCs；Hb60100g/L，酌情处理；，酌情处理；血小板血小板 用于血小板数量和功能异常伴出血倾向时，血用于血小板数量和功能异常伴出血倾向时，血小板计数小板计数50109/L，应考虑输入；计数，应考虑输入；计数50100109/L，酌情处理；，酌情处理；新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆(FFP):用于围术期因失血造成凝血因子用于围术期因失血造成凝血因子缺乏的病人，临床缺乏的病人，临床PT/PTT正常正常1.5倍或伴有因凝血倍或伴有因凝血因子缺乏引起的出血倾向者。因子缺乏引起的出血倾向者。手术麻醉病人的输血指征手术麻醉病人的输血指征