各种医疗费用预付方式的比较课件.ppt

1、 蔡 琳200701062上海复旦医院管理有限公司Shanghai Fudan Hospital and healthcare Co.,Ltd.保险方保险方其它资金持有者其它资金持有者政府政府医院医院医疗服务支付方式医疗服务支付方式第三方第三方/保险人保险人医疗服务提供者医疗服务提供者（医院或诊所）（医院或诊所）被保险人被保险人4上海复旦医院管理有限公司Shanghai Fudan Hospital and healthcare Co.,Ltd.后后 付付供方供方按服务项目总额预算、按人头、按服务单元、按病种需方需方扣除法/起付线、共同付费、限额和最高限额法、混合式等医院医院医生医生预预 付付

2、按服务项目、按人头、薪金制、以资源利用为基础的相对价值标准（RBRVS）各种支付方式各种支付方式5上海复旦医院管理有限公司Shanghai Fudan Hospital and healthcare Co.,Ltd.按服务项目按服务项目简单易操作费用控制难 合理确定预算费用易控制 存在难度 弱化供方激励看病难 控制费用有效 引导预防保健 推诿重病人等 影响服务质量1总额预算总额预算2按人头按人头3按服务单元按服务单元4按病种按病种5 鼓励降低单元成本 分解或延长服务单元看病贵 选择病人支付标准化 相对更科学 选择病人 门诊费用上涨 取消某些成本高的服务项目 管理成本高支付医院的方式支付医院的方

3、式6上海复旦医院管理有限公司Shanghai Fudan Hospital and healthcare Co.,Ltd.DRGs-PPSDRGs(Diagnosis Related Groups）&PPS(prospective Payment System)按疾病诊断相关分组定额预付制按疾病诊断相关分组定额预付制总额预算总额预算7上海复旦医院管理有限公司Shanghai Fudan Hospital and healthcare Co.,Ltd.DRGs-PPSl 是一种病人分类方案，将具有某一方面相同特征的病例归为一组；l 预付标准从疾病的主要诊断、是否需要手术、患者年龄及有无合并症四个

4、方面综合平衡，确定每种疾病的住院日和费用，用预付方式支付给医疗服务提供者。8上海复旦医院管理有限公司Shanghai Fudan Hospital and healthcare Co.,Ltd.DRGs-PPS带来成本、费用与支付分离医院成本医院成本确确定定的的DRGsDRGs偿偿付付价价格格医院间投入要素医院管理体制病人群体病情严重程度的分布医医院院盈盈利利医院的财务风险应收费用等于等于减减9上海复旦医院管理有限公司Shanghai Fudan Hospital and healthcare Co.,Ltd.DRGs实施的效果美国自1983年实施DRGs后l Medicare住院总费用的增长

5、速度从1983年的18.5%降至1990年的5.7%；l 手术费的增长率从1984年的14.5%降至1992年的-6.6%；l 平均住院天数从1980年的10.4天降至1990年的8.7天，1995年已缩短到6.7天。10上海复旦医院管理有限公司Shanghai Fudan Hospital and healthcare Co.,Ltd.DRGs加拿大加拿大:CMGs:CMGs(case mix(case mix groups)groups).澳大利亚澳大利亚:AN-AN-DRGsDRGs 、AR-AR-DRGsDRGs(australiaaustralia national/refined

6、national/refined DRGsDRGs)英国英国:HRGHRG、HBGHBG(health(health resource/benefit resource/benefit groupsgroups)德国：德国：GGDRGsDRGs日本日本:DPC:DPC(diagnosis procedure(diagnosis procedure combination)combination)DRGs的应用的应用11上海复旦医院管理有限公司Shanghai Fudan Hospital and healthcare Co.,Ltd.DRGs的应用的应用l 全球有25个国家均已推广不同版本DR

7、Gs,还有10多个国家和地区不同程度的试行DRG；l 各国DRGs的应用在目的、数字、编码方案、付款的计算、费用的内容方面有所不同。l 总之，基于DRGs的保险支付方式是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。合理的评估出医生的贡献，约束了医生的行为，控制了医疗成本。12上海复旦医院管理有限公司Shanghai Fudan Hospital and healthcare Co.,Ltd.各国主要支付方式各国主要支付方式l 美国：按病种付费Medicare、Medicaid、商业保险组织 按人头付费管理型医疗l 英国：总额预算公立医院 薪金制公立医院医生 按人头付费一般开业医生 按服务项目付费私立

8、医院专科医生13上海复旦医院管理有限公司Shanghai Fudan Hospital and healthcare Co.,Ltd.各国补偿方式各国补偿方式l 德国：93年起总额预算下的按服务项目付费 2004年总额预算下按病种付费l 加拿大：医院总额预算引入按病种付费 医生由单一的按服务项目付费向混合支付转换l 日本：2003年起DPC（对每天进行定额支付）14上海复旦医院管理有限公司Shanghai Fudan Hospital and healthcare Co.,Ltd.各国补偿方式各国补偿方式l 泰国：门诊费用按人头付费 住院费用按病种付费l 匈牙利：按人头付费家庭医生 按服务项目付费专科诊所 DRGs医院15上海复旦医院管理有限公司Shanghai Fudan Hospital and healthcare Co.,Ltd.小结小结l 几种付费方式不能简单地判定谁优谁劣，应根据自身管理能力和市场环境选择，看似简单的方法运用得当，同样能收到预期效果。l 极少数单纯使用一种方式，现实中把两种甚至三种付费方式综合起来使用，避免很多困难和问题。l 总的来说，预付制方法正逐渐成为付费方式的主流，更能调动医疗服务提供方参与风险管理的积极性，容易达到控制费用增长的目的。