北京大学中医内科学课件42淋证.ppt

1、2023-1-121中医内科罗月中2023-1-1221、了解淋证的发病原理和辨病知识。、了解淋证的发病原理和辨病知识。2、掌握淋病的辨证要点和治疗原则，各、掌握淋病的辨证要点和治疗原则，各 种淋证的证治及相关联系。种淋证的证治及相关联系。3、熟悉尿浊的病理、治疗原则及证治、熟悉尿浊的病理、治疗原则及证治。目的要求：目的要求：2023-1-123一、概述一、概述证名证名 淋证是指小便频数短涩，滴淋证是指小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹的病证。或痛引腰腹的病证。2023-1-124二、病因病机二、病因病机膀胱湿热膀胱湿热脾肾亏虚脾肾亏虚肝郁气滞肝

2、郁气滞膀胱气化失司膀胱气化失司水道不利水道不利淋证淋证2023-1-125甘肥酒热甘肥酒热 下阴不洁下阴不洁劳心过度劳心过度 恼怒伤肝恼怒伤肝 气火郁于膀胱气火郁于膀胱 秽浊之邪秽浊之邪侵入下焦侵入下焦 心火亢盛心火亢盛移于小肠移于小肠肝郁气滞肝郁气滞气郁化火气郁化火湿热蕴结膀胱气化失湿热蕴结膀胱气化失司司淋证淋证热博于肾热博于肾流入于胞流入于胞溺热痛溺热痛热淋热淋热灼阴络热灼阴络迫血妄行迫血妄行湿热煎熬湿热煎熬炼液成石炼液成石脂不循常道脂不循常道石淋石淋膏淋膏淋血淋血淋气淋气淋脾失运化脾失运化积湿生热积湿生热湿热阻络湿热阻络2023-1-126久淋不愈久淋不愈 禀赋不足禀赋不足年老久病年老久

3、病 劳欲过度劳欲过度湿热耗伤湿热耗伤 正气不足正气不足 脾脾 肾肾 亏亏 虚虚中气下陷中气下陷气淋气淋劳倦伤脾劳倦伤脾纵欲伤肾纵欲伤肾体质虚弱体质虚弱脾肾不足脾肾不足不能统血不能统血 阴虚火旺阴虚火旺络损血溢络损血溢肾虚肾虚劳淋劳淋脾虚脾虚血淋血淋肾气虚衰肾气虚衰下元不固下元不固膏淋膏淋遇劳即发遇劳即发2023-1-127病位：肾、膀胱，与肝脾有关病位：肾、膀胱，与肝脾有关病理：肾虚，湿热蕴结膀胱，气化不利病理：肾虚，湿热蕴结膀胱，气化不利病性：实证病性：实证湿热、气滞湿热、气滞 虚证虚证脾肾不足脾肾不足 虚实夹杂虚实夹杂 *久病，热伤阴，湿遏阳久病，热伤阴，湿遏阳正虚邪恋正虚邪恋 *正虚易感

4、外邪正虚易感外邪2023-1-128病机转化：病机转化：虚实转化虚实转化 虚虚 正气不足，实邪易客正气不足，实邪易客 实实 实实 湿热未尽，正气已伤湿热未尽，正气已伤 虚虚 各类型间转化各类型间转化 热淋热淋 热伤血络热伤血络 血淋血淋 石淋石淋 并发并发 血淋、热淋血淋、热淋2023-1-129总归：总归：“肾虚，膀胱热肾虚，膀胱热”2023-1-1210三、诊断三、诊断临床症状：膀胱刺激征临床症状：膀胱刺激征体征体征 可有发热（感染）可有发热（感染）小腹压痛（膀胱炎）小腹压痛（膀胱炎）肾区口击痛（肾结石、肾盂炎、肾积液等）肾区口击痛（肾结石、肾盂炎、肾积液等）实验室检查实验室检查 血、尿常

5、规血、尿常规2023-1-1211与西医相关性疾病关系：与西医相关性疾病关系：尿路感染尿路结石泌尿系肿瘤 乳糜尿 2023-1-1212尿路感染尿路感染：膀胱穿刺定性培养有细菌生长。膀胱穿刺定性培养有细菌生长。导尿细菌定量培养导尿细菌定量培养 10 /ml 清洁中断尿定量培养清洁中断尿定量培养 10 /ml。临床上无尿感症状，则要求临床上无尿感症状，则要求2次以上中段尿培次以上中段尿培养，结果细菌数均养，结果细菌数均 10 /ml，且为同一均种，且为同一均种，才能确定为真性细菌尿。才能确定为真性细菌尿。有明显尿路刺激征妇女，尿中有较多百细胞，有明显尿路刺激征妇女，尿中有较多百细胞，如中段尿含菌

6、数如中段尿含菌数 10 /ml，亦可确诊，亦可确诊55522023-1-1213鉴别诊断尿短频涩，与癃闭鉴别：癃闭排尿困难，小便量少，甚至点滴全无，无尿痛无尿痛血淋与血尿鉴别：血尿者尿时无痛。膏淋与尿浊鉴别：排尿时无疼痛滞涩。2023-1-1214四、辨证论治四、辨证论治（一）辨证要点辨淋证的证侯特征辨淋证类别辨证候虚实辨标本缓急2023-1-1215淋证的证侯特征：小便频频数、急急迫、短涩、刺痛痛、淋沥不尽，小腹拘急，痛引腰腹。2023-1-1216各种淋证特殊表现：热淋：尿时灼热刺痛。血淋：溺血而痛气淋：少腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿有余沥。石淋：小便排出砂石为主症，尿时中断，尿线变细，

7、或伴肾绞痛征。劳淋：病程长，小便淋沥不已，遇劳即发。膏淋：小便如米泔水或滑腻如脂膏。2023-1-1217辨证候虚实辨证候虚实实：起病急，有湿、热、砂石、气滞等实邪实：起病急，有湿、热、砂石、气滞等实邪虚：病程长，有脾、肾、气血、阴阳等的不足虚：病程长，有脾、肾、气血、阴阳等的不足辨标本缓急辨标本缓急 本本正气、病因、旧病正气、病因、旧病标标邪气、症候、新病邪气、症候、新病2023-1-1218（二）治疗要点治疗原则：实则清利 虚则补益具体方法：实：清热利湿、清热凉血、通淋排石、利气疏导 虚：健脾益气、益肾补虚、益气养阴治疗注意：清利勿太过，以防伤阴损气 补不宜过腻，以防湿热留恋2023-1-

8、1219（三）分证论治（三）分证论治热淋热淋症状症状：共症共症+热淋特征热淋特征+湿热舌脉湿热舌脉 小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹 拘急胀痛。腰痛拒按，寒热起伏、口苦、拘急胀痛。腰痛拒按，寒热起伏、口苦、呕恶，便秘，舌苔黄腻，脉滑数或濡数呕恶，便秘，舌苔黄腻，脉滑数或濡数辨证要点辨证要点：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司湿热蕴结下焦，膀胱气化失司2023-1-1220治法：治法：清热利湿通淋清热利湿通淋方药：方药：八正散八正散加减：加减：（1）若舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏，以加强其清化湿）若舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏，以加强其清化湿 热的作用。热的作用。（2）若

9、兼心烦，口舌生疮糜烂者，可合导赤散，以清心）若兼心烦，口舌生疮糜烂者，可合导赤散，以清心 火、利湿热；火、利湿热；（3）若寒热口苦呕恶者，合小柴胡汤和解少阳。）若寒热口苦呕恶者，合小柴胡汤和解少阳。（4）伤阴者，加白茅根、生地、麦冬、知母等养阴清热。）伤阴者，加白茅根、生地、麦冬、知母等养阴清热。（5）热毒炽盛，入营入血，用黄连解毒汤合五味消毒饮。）热毒炽盛，入营入血，用黄连解毒汤合五味消毒饮。（6）酌加草药：猫须草、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲）酌加草药：猫须草、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲 等清热利湿之品。等清热利湿之品。2023-1-1221石淋石淋症状症状：共症：共症+石淋特征石淋特征 尿

10、中时夹砂石，排尿艰涩，尿时疼痛，尿中时夹砂石，排尿艰涩，尿时疼痛，或排尿时突然中断，尿线变细。或肾绞或排尿时突然中断，尿线变细。或肾绞 痛。尿中带血，舌质红，苔黄薄，脉弦。痛。尿中带血，舌质红，苔黄薄，脉弦。久病气虚：神疲乏力，面色少华久病气虚：神疲乏力，面色少华 阴虚：五心烦热，腰酸隐痛阴虚：五心烦热，腰酸隐痛辨证要点辨证要点：湿热蕴积，煎熬尿液，炼为砂石，：湿热蕴积，煎熬尿液，炼为砂石，梗阻尿路梗阻尿路2023-1-1222治法治法：清热利湿，通淋排石清热利湿，通淋排石方药方药：石苇散：石苇散加减加减：加金钱草、海金砂、鸡内金排石消坚加金钱草、海金砂、鸡内金排石消坚加行气补气药有助于推动砂

11、石的排出加行气补气药有助于推动砂石的排出加大黄、枳壳促进蠕动，有助排石加大黄、枳壳促进蠕动，有助排石肾绞痛肾绞痛加芍药、甘草缓急止痛加芍药、甘草缓急止痛加台乌、木香行气止痛加台乌、木香行气止痛加田七、琥魄末去瘀止痛加田七、琥魄末去瘀止痛尿血尿血加小蓟、生地、藕节、叶下珠凉血止血加小蓟、生地、藕节、叶下珠凉血止血病久气血两虚合八珍汤病久气血两虚合八珍汤2023-1-1223气淋气淋实证症状实证症状：共症：共症+气滞之实证气滞之实证 小便涩滞，淋沥不尽，少腹满痛，情志不舒，小便涩滞，淋沥不尽，少腹满痛，情志不舒，苔薄白，脉沉弦。苔薄白，脉沉弦。辨证要点辨证要点：情志怫郁，气机郁结，膀胱气化不利：情

12、志怫郁，气机郁结，膀胱气化不利治疗治疗：利气疏导：利气疏导方药方药：沉香散：沉香散加减加减：若肝郁气滞症状重，胸胁胀满，可加香附、郁金、若肝郁气滞症状重，胸胁胀满，可加香附、郁金、青皮、乌药等。青皮、乌药等。日久气滞血瘀，加红花、赤勺、牛膝活血行瘀日久气滞血瘀，加红花、赤勺、牛膝活血行瘀 平时可用合欢花、素馨花、茉莉花、玫瑰花、佛手平时可用合欢花、素馨花、茉莉花、玫瑰花、佛手 花等泡茶花等泡茶2023-1-1224虚证症状虚证症状：共症：共症+气淋虚症特征气淋虚症特征+脾虚证候脾虚证候 少腹坠胀，尿有余沥，气短声低，面色晃白，少腹坠胀，尿有余沥，气短声低，面色晃白，纳少神疲，腹胀便溏，舌淡脉虚

13、细纳少神疲，腹胀便溏，舌淡脉虚细辨证要点辨证要点：中气不足，气虚下陷，不能摄纳：中气不足，气虚下陷，不能摄纳治法治法：补中益气升提：补中益气升提方药方药：补中益气汤：补中益气汤加减加减：可选牛大力、千斤拔、鸡血藤、首乌、寄生等补可选牛大力、千斤拔、鸡血藤、首乌、寄生等补气血健腰肾而不腻之品气血健腰肾而不腻之品气血两虚兼肾亏，用八珍汤倍茯苓加杜仲、杞子、气血两虚兼肾亏，用八珍汤倍茯苓加杜仲、杞子、牛膝，以益气养血，脾肾双补牛膝，以益气养血，脾肾双补2023-1-1225血淋血淋：实证症状实证症状：共症：共症+血淋特征血淋特征+实热症状实热症状 小便涩痛，尿色红赤，如洗肉水，或有血块，腰腹小便涩痛

14、，尿色红赤，如洗肉水，或有血块，腰腹 疼痛心烦，苔黄，脉数疼痛心烦，苔黄，脉数辨证要点辨证要点：湿热下注膀胱，热盛伤络，迫血妄行：湿热下注膀胱，热盛伤络，迫血妄行治法治法：清热通淋，凉血止血：清热通淋，凉血止血方药方药：小蓟饮子：小蓟饮子加减加减：可加车前草、旱莲草、白茅根、珍珠草、玉米须、可加车前草、旱莲草、白茅根、珍珠草、玉米须、荠菜等清热利尿凉血止血。荠菜等清热利尿凉血止血。血多痛甚，加三七粉、琥珀粉以化瘀通淋止血血多痛甚，加三七粉、琥珀粉以化瘀通淋止血2023-1-1226虚症症状虚症症状：共症：共症+血淋特征血淋特征+阴虚症状阴虚症状 尿血，尿道涩痛不明显，腰膝酸软，心烦尿血，尿道涩

15、痛不明显，腰膝酸软，心烦 失眠，口干咽燥，舌红干脉细数失眠，口干咽燥，舌红干脉细数辨证要点辨证要点：病延日久，耗伤肾阴，阴虚火旺，：病延日久，耗伤肾阴，阴虚火旺，灼伤络脉灼伤络脉治法：滋阴清热，补虚止血治法：滋阴清热，补虚止血方药：知柏地黄丸方药：知柏地黄丸加减：加减：可加阿胶、旱莲草、女贞子、生地、西洋参可加阿胶、旱莲草、女贞子、生地、西洋参2023-1-1227膏淋膏淋实证症状实证症状：共症：共症+膏淋特征膏淋特征+湿热实证症状湿热实证症状 小便混浊如米泔水，尿道涩热疼痛，舌红苔小便混浊如米泔水，尿道涩热疼痛，舌红苔 黄腻，脉濡数黄腻，脉濡数辨证要点辨证要点：湿热下注，阻滞脉络，脂液不循常

16、道：湿热下注，阻滞脉络，脂液不循常道治法治法：清热利湿，分清泌浊：清热利湿，分清泌浊方药方药：程氏萆解分清饮：程氏萆解分清饮加减加减：少腹胀，尿涩不畅，加乌药、青皮、枳壳、少腹胀，尿涩不畅，加乌药、青皮、枳壳、延胡延胡夹血者，加小蓟、藕节、茅根、荠菜夹血者，加小蓟、藕节、茅根、荠菜2023-1-1228虚症症状虚症症状：共症：共症+膏淋特征膏淋特征+脾肾虚症状脾肾虚症状 反复发作，淋出如脂，涩痛不显，形瘦神疲、头反复发作，淋出如脂，涩痛不显，形瘦神疲、头 昏、乏力、腰膝酸软，舌淡，苔腻，脉细弱无力。昏、乏力、腰膝酸软，舌淡，苔腻，脉细弱无力。辨证要点辨证要点：肾虚下元不固，不能制约脂液，脂液下

17、泄：肾虚下元不固，不能制约脂液，脂液下泄治法治法：补虚固涩（健脾补肾固涩）：补虚固涩（健脾补肾固涩）方药方药：膏淋汤：膏淋汤加减加减：头昏、乏力为主，加黄芪、白术、升麻补气升清头昏、乏力为主，加黄芪、白术、升麻补气升清烦热口干、脉细数，加知母、黄柏、龟板烦热口干、脉细数，加知母、黄柏、龟板脾肾两虚，中气下陷，肾失固涩，合补中益气汤脾肾两虚，中气下陷，肾失固涩，合补中益气汤2023-1-1229劳淋劳淋症状症状：共症共症+劳淋特征劳淋特征+脾肾虚症候脾肾虚症候 小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止，小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，神疲乏力，腰膝酸软，舌淡脉遇劳即发，神疲乏力，腰膝酸软

18、，舌淡脉 细弱。细弱。辨证要点辨证要点：脾肾两虚，湿热留恋：脾肾两虚，湿热留恋治法治法：健脾益肾：健脾益肾方药方药：无比山药丸：无比山药丸加减加减：脾虚下陷，加补中益气汤：脾虚下陷，加补中益气汤 肾阴虚，加知柏地黄丸肾阴虚，加知柏地黄丸 肾阳虚，加右归丸肾阳虚，加右归丸2023-1-1230心劳淋心劳淋：小便滞涩，小腹微胀，心悸气短，失小便滞涩，小腹微胀，心悸气短，失眠多梦，口干咽燥，舌尖红，苔薄白，脉眠多梦，口干咽燥，舌尖红，苔薄白，脉细数细数 乃由思虑劳心过度，心营暗耗，虚火乃由思虑劳心过度，心营暗耗，虚火上炎，不能下交于肾上炎，不能下交于肾 治宜：益气阴，清心火治宜：益气阴，清心火 方用

19、：清心莲子饮，伴血尿合导赤散方用：清心莲子饮，伴血尿合导赤散2023-1-1231五、预防与调摄五、预防与调摄增强体质，注意卫生增强体质，注意卫生六、回顾与展望六、回顾与展望 尿路感染的防治尿路感染的防治常用清热利湿通淋药：黄柏、淡竹叶、常用清热利湿通淋药：黄柏、淡竹叶、泽泻、车前、滑石、苡米、木通、萆泽泻、车前、滑石、苡米、木通、萆薢薢、土茯苓、灯心草、通草、瞿麦、扁蓄、土茯苓、灯心草、通草、瞿麦、扁蓄、猪苓、通草、石苇、金钱草、玉米须、猪苓、通草、石苇、金钱草、玉米须、猪笼草、猫须草、木棉花等猪笼草、猫须草、木棉花等2023-1-1232淋证病例淋证病例 1男性，男性，42岁，海南岛人，岁

20、，海南岛人，1998年年9月月7日入院日入院主诉：尿痛，尿频，血尿，剧烈腰腹疼痛二天。主诉：尿痛，尿频，血尿，剧烈腰腹疼痛二天。现病史：前二天烈日下劳动，大量汗出后，小便量偏少，现病史：前二天烈日下劳动，大量汗出后，小便量偏少，尿色黄赤，继而出现腰腹剧烈疼痛，放射至下肢，伴呕吐，尿色黄赤，继而出现腰腹剧烈疼痛，放射至下肢，伴呕吐，疼痛持续不解，并见尿色红赤如洗肉水，尿意频频，尿时疼痛持续不解，并见尿色红赤如洗肉水，尿意频频，尿时刺痛，尿线变细，尿意难尽，口苦口干，烦躁，舌红苔黄刺痛，尿线变细，尿意难尽，口苦口干，烦躁，舌红苔黄厚粗糙，脉弦数。厚粗糙，脉弦数。体查：心肺未发现异常。腹软，脐左侧腹

21、输尿管中段压痛，体查：心肺未发现异常。腹软，脐左侧腹输尿管中段压痛，少腹轻度压痛。无浮肿。少腹轻度压痛。无浮肿。理化检查：全程肉眼血尿。尿液镜检理化检查：全程肉眼血尿。尿液镜检RBC+，WBC+，蛋白蛋白+-。血常规：。血常规：WBC1.2x10 ，中性球，中性球88%。B超：左肾轻度积液，左输尿管积液，左肾、输尿管多发超：左肾轻度积液，左输尿管积液，左肾、输尿管多发性结石。性结石。92023-1-1233淋证病例淋证病例 2女，女，19岁，岁，1994年年4月月12日入院。日入院。主诉：小便频数，灼热刺痛伴腰痛主诉：小便频数，灼热刺痛伴腰痛5天。天。现病史：患者现病史：患者1994年年4月月

22、6日因白带量多，前阴瘙痒，用温日因白带量多，前阴瘙痒，用温水冲洗，次日出现小便频数，灼热刺痛，伴腰痛，来我院水冲洗，次日出现小便频数，灼热刺痛，伴腰痛，来我院内科门诊，尿常规示白细胞内科门诊，尿常规示白细胞+/HP，红细胞，红细胞+/HP，蛋白，蛋白+，中段尿培养见腐生性葡萄球菌，菌落计数，中段尿培养见腐生性葡萄球菌，菌落计数215000个菌个菌落落/ml，按，按“泌尿系感染泌尿系感染”予氟哌酸予氟哌酸0.2克，每日三次，中克，每日三次，中药八正散加减内服药八正散加减内服5天，症状有所好转，为进一步治疗，天，症状有所好转，为进一步治疗，要求入院。现症见：小便频数短赤，灼热刺痛，痛连少腹，要求入

23、院。现症见：小便频数短赤，灼热刺痛，痛连少腹，按之亦痛，腰痛拒按，口干口苦，大便干结，胃纳正常，按之亦痛，腰痛拒按，口干口苦，大便干结，胃纳正常，寐安，无发热恶寒。舌淡红，苔黄腻，脉濡数。寐安，无发热恶寒。舌淡红，苔黄腻，脉濡数。2023-1-1234八、小结八、小结定义：定义：淋证是以小便频急、淋沥不尽、尿道涩痛小腹拘急、淋证是以小便频急、淋沥不尽、尿道涩痛小腹拘急、痛引腰腹为主要临床表现的病证痛引腰腹为主要临床表现的病证病因病机：病因病机：肾虚湿热蕴结，膀胱气化不利肾虚湿热蕴结，膀胱气化不利病位：肾与膀胱病位：肾与膀胱分类：热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋六种分类：热淋、血淋、石淋、气淋

24、、膏淋、劳淋六种症状：共症症状：共症+特殊症状特殊症状治疗：虚，培补脾肾治疗：虚，培补脾肾 实，清热利湿通淋实，清热利湿通淋2023-1-1235附：尿浊附：尿浊：病名含义：小便混浊，白如泔浆，排尿无痛。病名含义：小便混浊，白如泔浆，排尿无痛。病因病机：病因病机：湿热蕴结下焦，清浊不分湿热蕴结下焦，清浊不分脾虚中气下陷，肾虚固摄无权，精微脂液下流脾虚中气下陷，肾虚固摄无权，精微脂液下流辨证治疗：辨证治疗：湿热蕴结湿热蕴结清热化湿清热化湿程氏萆解分清饮程氏萆解分清饮脾虚气陷脾虚气陷健脾益气升清固涩健脾益气升清固涩补中益气汤和苍术难名汤补中益气汤和苍术难名汤肾原亏虚肾原亏虚肾阴虚肾阴虚益肾养阴益肾养阴知柏地黄丸合二至丸知柏地黄丸合二至丸 肾阳虚肾阳虚温肾固涩温肾固涩鹿茸补涩丸鹿茸补涩丸