全科医师团队和慢病管理培训课件.ppt

1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心主要内容u全科医疗的发展历程u全科医生团队与慢病管理u全科医生团队与慢性病人家庭本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。家庭家庭医学在世界上的诞生医学在世界上的诞生？本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。全科医学的发展历程本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心1969年年美国家庭医疗委员

2、会的美国家庭医疗委员会的成立，标志着家庭医学在世界成立，标志着家庭医学在世界上的诞生上的诞生本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。？本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。If you are ill,where do you If you are

3、 ill,where do you go?go?如果你病了，你到哪里去？如果你病了，你到哪里去？本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Primary Care初级保健初级保健本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心英国初级卫生保健架构英国初级卫生保健架构本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。英国社区护理模式及借鉴英国社区护理模式及借鉴 英国诊所英国诊所82 LILLIE ROAD SURGERY科室介绍

4、科室介绍本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心 有签约注册病人有签约注册病人85008500名名 一般每周全科医师约诊一般每周全科医师约诊500500名病人名病人 诊所护士约诊诊所护士约诊175175名病人名病人英国英国布里斯托地区某布里斯托地区某诊所诊所业务介绍业务介绍本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。参观新加坡友好医疗服务中心本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。中心建筑面积中心建筑面积中心在

5、职职工中心在职职工高、中级职称卫技人员高、中级职称卫技人员取得全科岗位培训合格证取得全科岗位培训合格证健康管理师健康管理师90人，大专以上学历占63%副高及以上6人、中级38人，共44人30人 占33.33%2人5513.94平方米营养师营养师2人新加坡友好医院简介本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心1993年年 中华医学会全科医学分会的成立，中华医学会全科医学分会的成立，标志着我国全科医学学科的诞生标志着我国全科医学学科的诞生本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或

6、本人删除。二桥街社区卫生服务中心国务院关于建立全科医生制度的国务院关于建立全科医生制度的指导意见指导意见2011年年7月月 到到20202020年，在我国初步建立起充满生机年，在我国初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，和活力的全科医生制度，基本形成统一规范基本形成统一规范的全科医生培养模式和的全科医生培养模式和“首诊在基层首诊在基层”的服的服务模式务模式保基本强基层建保基本强基层建机制最突出体现机制最突出体现人人享有家庭医生人人享有家庭医生本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心指导意见指导意见提出 随着全科医生

7、制度的完善，逐步将每名全科医生（简称GP）的签约服务人数控制在2000人左右，其中老年人、慢性病人、残疾人等特殊人群要有一定比例。主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心GP制度核心制度核心 建立建立分级诊疗分级诊疗模式，实行全科医生模式，实行全科医生签签约服务约服务，将医疗卫生服务责任落实到将医疗卫生服务责任落实到医生个人，是我国医疗卫生服务的发医生个人，是我国医疗卫生服务的发展方向展方向本文档所

8、提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心全科医疗的定义全科医疗的定义全科医疗全科医疗(General Practice)是将全科医学的理论应用于病人、家庭是将全科医学的理论应用于病人、家庭和社区，主要由全科医生提供的、以解和社区，主要由全科医生提供的、以解决社区常见健康问题为主的一种基层医决社区常见健康问题为主的一种基层医疗疗(Primary Care)，是一种集合了其它许，是一种集合了其它许多学科领域的一体化的临床专业，也是多学科领域的一体化的临床专业，也是现阶段世界各国公认的基层医疗的现阶段世界各国公认的基层医疗的最佳最

9、佳服务提供模式。服务提供模式。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心全科医生的定义全科医生的定义 全科医生全科医生 又称为家庭医生又称为家庭医生(General Practitioner，Family Physician)是接受过全科医学专门是接受过全科医学专门训练的新型医生，是执行全科医疗的卫生训练的新型医生，是执行全科医疗的卫生服务提供者，是对个人、家庭和社区提供服务提供者，是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的医疗优质、方便、经济有效的、一体化的医疗保健服务，进行生命、健康与疾病，全方保健服

10、务，进行生命、健康与疾病，全方位负责式管理的医生。位负责式管理的医生。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心全全 科科 医医 学学本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心GPGP服务模式改革试点工作方案服务模式改革试点工作方案 试点目标（试点目标（20132013）探索改革探索改革GP执业方式，引导多种方式执业，执业方式，引导多种方式执业，推行推行建立契约服务关系建立契约服务关系 总结推广试点经验总结推广试点经验建立建立GP首诊制度首诊制

11、度和和以家庭为单位的以家庭为单位的全科医生签约服务模式全科医生签约服务模式本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心为什么要签约服务？为什么要签约服务？全科医疗：身边的健康管理全科医疗：身边的健康管理 服务者：服务者：健康健康/疾病一体化管理疾病一体化管理特点：人性化特点：人性化/综合综合/连连续续/可及可及/协调协调 服务对象：服务对象：保持健康保持健康/治疗疾病治疗疾病特点：无病特点：无病/亚健康亚健康/小病小病/慢病慢病 “自我医疗自我医疗”“久病成医久病成医”寻求责任寻求责任分担者分担者主动就诊主动就诊需要求助

12、需要求助本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心 全科医生团队与慢病管理全科医生团队与慢病管理本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心 医患关系相对固定：医患关系相对固定：“责任医生责任医生”；“注册病人注册病人”熟悉、信任、伙伴熟悉、信任、伙伴-盟友盟友（医患一体）（医患一体）以解决健康问题为目标的协调服务以解决健康问题为目标的协调服务（针（针对各种健康需要对各种健康需要/需求）需求）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿

13、模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。全科医生团队组织结构图全科医生团队组织结构图社区卫生服务中心公共卫生科全科团队1全科团队2全科团队3 全科团队4 全科团队5社区护士公卫医生全科医生社区志愿者医疗部护理部本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心团队组成及服务内容l 团队人员组成：全科医师和社区护士为主、公卫医师为辅，其他工作人员作为社区志愿者参与l 服务内容：基本医疗服务和公共卫生服务 （主要

14、包括慢性病患者健康管理 高危人群及中老年人健康管理。）er qiao er qiao Community Health Service Center 团队建设团队建设本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心全科全科/家庭医生（团队）家庭医生（团队）（通过（通过“签约签约服务服务”）人人做有心人：人人做有心人：侦察员侦察员 沟通者沟通者 营销者营销者 服务者服务者 教育者（服务对象教育者（服务对象/自我）自我）决策者（职业生涯发展）决策者（职业生涯发展）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不

15、当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心慢病管理项目实施的慢病管理项目实施的3 3个目标个目标撒网撒网/播种播种建立关系建立关系长期维护长期维护(难点）难点）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心现行慢性病管理服务与费用支付现行慢性病管理服务与费用支付公卫项目支持公卫项目支持慢性病管理慢性病管理（经费（经费/公卫标准）公卫标准）GP团队团队专科后盾专科后盾临床服务临床服务医保支持医保支持百姓百姓就医就医需求需求基本医疗基本医疗/公共卫生公共卫生综合综合/连续连续/协调协调/可及可及（经费）（经费）本文档

16、所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心GP团队如何管理慢性病病人？团队如何管理慢性病病人？一、门诊初诊病人的筛检评估一、门诊初诊病人的筛检评估二、门诊复诊病人的随访管理（住院）二、门诊复诊病人的随访管理（住院）三、患病人数累计登记随访三、患病人数累计登记随访四、个体化病人教育四、个体化病人教育五、个体化治疗方案五、个体化治疗方案六、个体化随访复查计划和实施六、个体化随访复查计划和实施七、协调专科服务与提供协助转诊七、协调专科服务与提供协助转诊 （社管办下转）（社管办下转）八、医患充分沟通八、医患充分沟通九、个体化需求应对

17、九、个体化需求应对十、效果评估（十、效果评估（1 13 3个月）个月）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心扩大覆盖：个体扩大覆盖：个体-群体相结合的方法群体相结合的方法口碑口碑/宣传宣传 身边榜样身边榜样吸引更多个体吸引更多个体-小群体小群体各种组织各种组织 及日常活动及日常活动牢固掌握大群体牢固掌握大群体（病人（病人/高危高危/健康人）健康人）适应需求适应需求 服务到位服务到位 从有需求的个体切入从有需求的个体切入 产生效果与凝聚力产生效果与凝聚力GP GP|桥桥梁梁作作用用本文档所提供的信息仅供参考之用，不能

18、作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心传统模式传统模式自我管理模式自我管理模式本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心A.为慢性病人群制定适宜的周期性为慢性病人群制定适宜的周期性健康检查健康检查计划，并监督执行情况。计划，并监督执行情况。GPGP团队干预措施团队干预措施ABCABC本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心GPGP团队干预措施团队干预措施ABCABCB.与家庭协商，签约医生为家庭中的

19、高血压、与家庭协商，签约医生为家庭中的高血压、糖尿病病人制订针对性的糖尿病病人制订针对性的膳食和运动计划膳食和运动计划，并由医生和家庭成员监督执行情况。并由医生和家庭成员监督执行情况。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心GPGP团队干预措施团队干预措施ABCABCC.对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和吸烟饮酒者等慢性病血脂异常和吸烟饮酒者等慢性病高危高危人群，人群，签约医生实施健康管理和个体化健康指导。签约医生实施健康管理和个体化健康指导。本文档所提供的信息仅供

20、参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心良好的行为生活方式良好的行为生活方式8句话句话 1心胸豁达、情绪乐观心胸豁达、情绪乐观 2劳逸结合、坚持锻炼劳逸结合、坚持锻炼3生活规律、善用闲暇生活规律、善用闲暇4营养适当、防止肥胖营养适当、防止肥胖5不吸烟、不酗酒不吸烟、不酗酒6家庭和谐、适应环境家庭和谐、适应环境7与人为善、自尊自重与人为善、自尊自重8爱好清洁、注意安全爱好清洁、注意安全本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心 个体管理到家庭管理新模式的形成“因病致

21、需”向“自我管理”转变，医生“送健康”向居民“找健康”转变的新思路。送健康找健康本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心1.1.具有慢病诊治资源具有慢病诊治资源（有全科门诊专职医师和专家团队）（有全科门诊专职医师和专家团队）2.2.具有健康教育经验资源具有健康教育经验资源（有从事健康教

22、育的专职公卫人员（有从事健康教育的专职公卫人员）3.3.有固定慢病管理服务对象有固定慢病管理服务对象（有较为固定的慢性病人群）（有较为固定的慢性病人群）4.4.具有较强的诚信质保服务体系具有较强的诚信质保服务体系（三甲医院直管）（三甲医院直管）5.5.具有快捷便利的医疗保健网络具有快捷便利的医疗保健网络（地理环境优越）地理环境优越）6.6.具有和谐奋进的团队精神具有和谐奋进的团队精神（利于发挥团队最大能量）。利于发挥团队最大能量）。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。厦门学习交流本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模

23、仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。学术交流本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。学术交流本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心 以全科服务团队为核心，以分片包干、责任到人为原则，以信息化为支撑的慢病综合防治体系的建立，为科学合理地进行慢病防治提供了最佳手段。尤其是以高血压病、糖尿病为重点社区慢性疾病的管理初显成效。本文档所提供的信息仅供

24、参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心二桥街社区卫生服务中心 我中心高血压、糖尿病的规范管理率分别由之前的78.2%、69.1%提高至82.6、73.5%，控制率分别由之前的65.3%、52.8%提高至71.5%、62.4%，辖区居民对中心的服务总体满意度由原来的86%上升至93%。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心 1.一些居民对签约服

25、务还不够理解 2.居民认为社区医疗设施不完善，某些专科疾病问题不能就近解决 3.居民签约以后，后续服务落实存在政策层面的支持。签约服务遇到的困难本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心整体医学观、系统整体性思维和全科医学的基本原则细心的观察者耐心的倾听者不屈不挠的发现者和终身学习者敏捷的交谈者，善于沟通，健康教育者预防保健和康复同情心和爱心社区家庭全科医生团队的特征示意图诊疗能力本文档所提供的信息仅供

26、参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心全科医生全科医生(护士护士)在实践中可能提在实践中可能提供的不同水平家庭保健供的不同水平家庭保健在为个人提供医疗保健服务在为个人提供医疗保健服务建立健康档案，指导家庭对建立健康档案，指导家庭对病人的疾患作出适当的反病人的疾患作出适当的反应，帮助病人获得康复应，帮助病人

27、获得康复 同情和支持同情和支持评价和干预评价和干预家庭咨询家庭咨询家庭治疗家庭治疗 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心全科（家庭）医生团队与全科（家庭）医生团队与慢性病患者家庭慢性病患者家庭本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心家庭对健康和疾病的影响家庭对健康和疾病的影响（一）遗传和先天的影响（一）遗传和先天的影响（二）家庭对儿童发育及社会化的影响（二）家庭对儿童发育及社会化的影响（三）家庭对疾病传播的影响（三）家庭对疾病传播的影响

28、（四）家庭对成年人发病率和死亡率的影响（四）家庭对成年人发病率和死亡率的影响（五）家庭对疾病恢复的影响（五）家庭对疾病恢复的影响（六）家庭对求医行为、生活习惯和行为方（六）家庭对求医行为、生活习惯和行为方 式的影响式的影响（七）家庭环境对健康的影响（七）家庭环境对健康的影响本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二桥街社区卫生服务中心本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。死亡 健康极劣 健康不良 正常 健康良好 高度健康最佳健康 动态连续的 保持健康、预防疾病 减轻痛苦、协助康复

29、个体、家庭、社区 强调独立协作健康疾病连续相模式健康疾病连续相模式本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。深入家庭才能发现环境和健康问题本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。注意隐性盐本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。老人家中湿滑的地面本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。社区卫生服务中心理念社区卫生服务中心理念:建邻里情 串邻里门 医邻里病 贴邻里心本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。小结 用发展的眼光看待全科医疗 社区卫生服务工作可以从细节入手，注重内涵，做出成绩 全科医生与家庭的联系会更紧密本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。谢谢聆听！