伤口的类型以污染状况分三泰州人民医院课件.ppt

1、伤口评估与记录伤口评估与记录 泰州市人民医院泰州市人民医院造口治疗师造口治疗师 徐燕华徐燕华前前 言言 在处理任何伤口前，必须对患者状况进行客在处理任何伤口前，必须对患者状况进行客观评估，以判断伤口的严重程度及预后，为实施观评估，以判断伤口的严重程度及预后，为实施有效地干预措施提供依据。准确、全面而又细致有效地干预措施提供依据。准确、全面而又细致地伤口评估对正确处理伤口中至关重要。地伤口评估对正确处理伤口中至关重要。主主 要要 内内 容容 正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致的损害，皮肤致的损害，皮肤完整性遭到破坏完整性遭到破坏，伴有一定伴有一定正正常组织

2、的丢失常组织的丢失；同时，皮肤的；同时，皮肤的正常功能受损正常功能受损一、伤口的定义一、伤口的定义伤 口 1、以、以伤口形成的原因伤口形成的原因分分 2、以愈合时间的长短分以愈合时间的长短分 4、以伤口的颜色分以伤口的颜色分 5、以愈合类型分以愈合类型分 6、以愈合过程分以愈合过程分 3、以、以组织破坏的深度组织破坏的深度分分 7、以污染状况分以污染状况分二、伤口的类型二、伤口的类型以以伤口形成的原因分伤口形成的原因分 物理因素物理因素 温度温度 化学物质化学物质 放射线放射线 血管病变血管病变 电击电击/触电性伤口触电性伤口二、伤口的类型二、伤口的类型 以伤口愈合时间分以伤口愈合时间分 急性

3、伤口急性伤口 慢性伤口慢性伤口二、伤口的类型二、伤口的类型以组织破坏的深度分以组织破坏的深度分由国际造口治疗协会及美国国家压疮学会制定由国际造口治疗协会及美国国家压疮学会制定 第一期伤口第一期伤口 第二期伤口第二期伤口 第三期伤口第三期伤口 第四期伤口第四期伤口 伤口有黄色腐肉、黑色坏死时，必须清创后才伤口有黄色腐肉、黑色坏死时，必须清创后才能看清楚伤口处在第几期能看清楚伤口处在第几期二、伤口的类型二、伤口的类型 以伤口颜色分类以伤口颜色分类红色伤口红色伤口：表示伤口有健康血流的肉芽组织，：表示伤口有健康血流的肉芽组织，干净或正在愈合当中的伤口干净或正在愈合当中的伤口二、伤口的类型二、伤口的类

4、型 黄色伤口黄色伤口：伤口内有坏死组织，可能存在感染，：伤口内有坏死组织，可能存在感染，暂无愈合的准备暂无愈合的准备二、伤口的类型二、伤口的类型二、伤口的类型二、伤口的类型 黑色伤口黑色伤口：伤口内缺乏血流供应的坏死组织、伤口内缺乏血流供应的坏死组织、软或硬的结痂，无愈合倾向软或硬的结痂，无愈合倾向 混合伤口混合伤口：伤口内有上述各颜色，表示伤口内混有部分健：伤口内有上述各颜色，表示伤口内混有部分健康组织和不健康的腐肉或结痂的组织康组织和不健康的腐肉或结痂的组织例如红黄、红黄黑、或黄黑等，可用例如红黄、红黄黑、或黄黑等，可用“四分之几四分之几”或或“八分之几八分之几”来来说明某种伤口颜色大约占

5、伤口表面积的百分之几说明某种伤口颜色大约占伤口表面积的百分之几 红色红色5/8，黄色，黄色3/8 红色红色1/4，黄色，黄色1/4，黑色，黑色2/4二、伤口的类型二、伤口的类型二、伤口的类型二、伤口的类型 修复以原来细胞为主修复以原来细胞为主 创缘整齐，对合良好创缘整齐，对合良好 愈合功能良好愈合功能良好 一期愈合（原发愈合）一期愈合（原发愈合）以愈合类型分以愈合类型分二、伤口的类型二、伤口的类型 修复以纤维组织细胞为主修复以纤维组织细胞为主 创缘不齐，对合不好创缘不齐，对合不好 愈合功能不良，可引起狭窄、畸形愈合功能不良，可引起狭窄、畸形 以愈合类型分以愈合类型分二期愈合（瘢痕愈合）二期愈合

6、（瘢痕愈合）重塑期伤口收缩与止血伤口收缩与止血清除坏死组织清除坏死组织以愈合过程分以愈合过程分.增生期炎症期肉芽组织形成肉芽组织形成上皮化上皮化毛细血管逐渐减少毛细血管逐渐减少表皮层增厚表皮层增厚新生纤维组织转型新生纤维组织转型二、伤口的类型二、伤口的类型1 234清洁清洁 伤口伤口清洁清洁/污染污染 伤口伤口污染污染 伤口伤口感染感染伤口伤口二、伤口的类型二、伤口的类型以污染状况分以污染状况分三、伤三、伤 口口 评评 估估 伤口评估是伤口处理的伤口评估是伤口处理的开始开始 应该应该贯穿贯穿整个治疗过程整个治疗过程 是一个是一个动态动态过程过程 关系到关系到正确选择正确选择方法和敷料方法和敷料

7、 要求要求客观、准确客观、准确，符合病人状况，符合病人状况 使用必要的使用必要的工具工具三、伤口的评估三、伤口的评估目的目的判断伤情判断伤情及预后及预后1动态调整动态调整护理方法护理方法32确定护理目确定护理目标和方法标和方法4预知治疗时预知治疗时间及费用间及费用三、伤口的评估三、伤口的评估 三、伤口的评估三、伤口的评估 整体性评估整体性评估 局部性评估局部性评估三、伤口的评估三、伤口的评估整体性评估整体性评估（一）皮肤受损的原因（一）皮肤受损的原因/类型类型 以便制定伤口护理策略以便制定伤口护理策略三、伤口的评估三、伤口的评估整体性评估整体性评估 （二）伤口时间（二）伤口时间：可以反映伤口愈

8、合的趋势可以反映伤口愈合的趋势 急性伤口急性伤口 慢性伤口慢性伤口 三、伤口的评估三、伤口的评估整体性评估整体性评估（三）影响伤口愈合的因素（全身性）（三）影响伤口愈合的因素（全身性）1、年龄老化、年龄老化 细胞活性广泛降低细胞活性广泛降低 组织再生能力减退组织再生能力减退 伤口愈合速度减慢伤口愈合速度减慢 三、伤口的评估三、伤口的评估整体性评估整体性评估（三）影响伤口愈合的因素（全身性）（三）影响伤口愈合的因素（全身性）2、营养不良（了解患者饮食习惯及饮食结构）、营养不良（了解患者饮食习惯及饮食结构）是阻碍及延迟伤口愈合的主要因素之一是阻碍及延迟伤口愈合的主要因素之一静脉功能不全静脉功能不全

9、 瓣膜功能不全、瓣膜功能不全、回流受阻回流受阻 静脉压力升高、静脉压力升高、组织水肿组织水肿如：下肢静脉曲张、如：下肢静脉曲张、深静脉血栓等深静脉血栓等 动脉功能不全动脉功能不全血栓、血管硬化或血栓、血管硬化或狭窄等造成足部组狭窄等造成足部组织没有足够血供织没有足够血供如：糖尿病、动脉如：糖尿病、动脉硬化、间隙性跛行硬化、间隙性跛行三、伤口的评估三、伤口的评估整体性评估整体性评估（三）影响伤口愈合的因素（全身性）（三）影响伤口愈合的因素（全身性）3 3、血液循环、血液循环 功能障碍功能障碍伤口中的氧和营养供给及废物排出发生障碍伤口中的氧和营养供给及废物排出发生障碍三、伤口的评估三、伤口的评估整

10、体性评估整体性评估（三）影响伤口愈合的因素（全身性）（三）影响伤口愈合的因素（全身性）4、免疫系统受损、免疫系统受损由于白细胞数目减少，阻碍巨噬细胞的功能，由于白细胞数目减少，阻碍巨噬细胞的功能，无法引导正常的炎症反应，容易感染无法引导正常的炎症反应，容易感染如艾滋病、癌症等如艾滋病、癌症等三、伤口的评估三、伤口的评估整体性评估整体性评估（三）影响伤口愈合的因素（全身性）（三）影响伤口愈合的因素（全身性）5、神经系统障碍、神经系统障碍 中风中风 脊髓受伤脊髓受伤 神志不清神志不清 大小便失禁大小便失禁伤口出血时间伤口出血时间延长延长伤口愈合延迟伤口愈合延迟感染机会增加感染机会增加三、伤口的评估

11、三、伤口的评估整体性评估整体性评估 （三）影响伤口愈合的因素（全身性）（三）影响伤口愈合的因素（全身性）6 6、凝血功能障碍、凝血功能障碍 血友病、肝病、白血病、接受抗凝治疗的病人血友病、肝病、白血病、接受抗凝治疗的病人（三）影响伤口愈合的因素（全身性）（三）影响伤口愈合的因素（全身性）7 7、某些药物的使用、某些药物的使用类固醇药物类固醇药物抗炎药物抗炎药物阻止蛋白水解酶及促炎症反应物质阻止蛋白水解酶及促炎症反应物质抑制炎症反应抑制炎症反应血液中锌含量减少血液中锌含量减少抑制伤口愈合过程中的炎症反应（阿抑制伤口愈合过程中的炎症反应（阿司匹林、消炎痛等）司匹林、消炎痛等）通常剂量一般无影响通常

12、剂量一般无影响抑制骨髓造血功能、生长因子不足抑制骨髓造血功能、生长因子不足抑制代谢、创面胶原积累减少抑制代谢、创面胶原积累减少化疗药物化疗药物化疗药物化疗药物化疗药物化疗药物化疗药物化疗药物化疗药物化疗药物三、伤口的评估三、伤口的评估整体性评估整体性评估三、伤口的评估三、伤口的评估整体性评估整体性评估8 8、心理社会因素、心理社会因素（了解病人及其家属对伤口的认（了解病人及其家属对伤口的认识与反应、态度、期望值与价值观、经济承受能力）识与反应、态度、期望值与价值观、经济承受能力）精神压力大、忧郁症、失眠的病人：精神压力大、忧郁症、失眠的病人：自身免疫力自身免疫力降低降低 影响食欲：影响食欲：营

13、养摄入不足营养摄入不足 积极、乐观、向上的心理：有利伤口愈合积极、乐观、向上的心理：有利伤口愈合 消极、悲观、抑郁的心理：延迟伤口愈合消极、悲观、抑郁的心理：延迟伤口愈合（三）影响伤口愈合的因素（全身性）（三）影响伤口愈合的因素（全身性）3 3、伤口结痂、异物、坏死组织等、伤口结痂、异物、坏死组织等n细菌的温床细菌的温床n痂皮影响伤口收缩的过程痂皮影响伤口收缩的过程1 1、伤口的位置、大小和深度、伤口的位置、大小和深度n如关节部位如关节部位n伤口越大越深，则愈合越慢伤口越大越深，则愈合越慢2 2、伤口感染、伤口感染n胶原代谢紊乱胶原代谢紊乱n抑制上皮增生抑制上皮增生 4、伤口基底过于干燥、伤口

14、基底过于干燥n上皮细胞移行速度减慢上皮细胞移行速度减慢（三）影响伤口愈合的因素（局部性）（三）影响伤口愈合的因素（局部性）三、伤口的评估三、伤口的评估整体性评估整体性评估6 6、伤口基底及周围皮肤水肿、伤口基底及周围皮肤水肿n伤口及周围组织受压，血流受到阻碍，伤口及周围组织受压，血流受到阻碍，伤口组织缺氧及营养物供给，影响伤伤口组织缺氧及营养物供给，影响伤口废物排泄口废物排泄（三）影响伤口愈合的因素（局部性）（三）影响伤口愈合的因素（局部性）三、伤口的评估三、伤口的评估整体性评估整体性评估 5 5、伤口基底渗液过多、伤口基底渗液过多n使伤口周边皮肤变软，整体组织遭到使伤口周边皮肤变软，整体组织

15、遭到破坏从而使伤口扩大破坏从而使伤口扩大7 7、伤口表面血纤维蛋白覆盖、伤口表面血纤维蛋白覆盖n 阻碍氧气及营养物质供给，抑制废物排出阻碍氧气及营养物质供给，抑制废物排出8 8、伤口周围及皮肤受摩擦、牵拉及压迫、伤口周围及皮肤受摩擦、牵拉及压迫n 造成皮肤或深部组织受损及坏死造成皮肤或深部组织受损及坏死9 9、局部放疗、局部放疗n 破坏细胞、损伤小血管破坏细胞、损伤小血管n 抑制组织再生抑制组织再生（三）影响伤口愈合的因素（局部性）（三）影响伤口愈合的因素（局部性）三、伤口的评估三、伤口的评估整体性评估整体性评估（一）伤口的解剖位置（一）伤口的解剖位置 准确的伤口位置的描述，能为确定伤口的病因

16、准确的伤口位置的描述，能为确定伤口的病因提供线索提供线索 临床上各种不同类型的伤口好发于身体不同的临床上各种不同类型的伤口好发于身体不同的部位部位三、伤口的评估三、伤口的评估局部性评估局部性评估有些部位的伤口由于皮下组有些部位的伤口由于皮下组织薄，会难以愈合，如胫前、织薄，会难以愈合，如胫前、关节部位等关节部位等有些部位要考虑可能出现的护有些部位要考虑可能出现的护理问题，如骶尾、臀部的敷料理问题，如骶尾、臀部的敷料容易被污染，且不易固定容易被污染，且不易固定（一）伤口的解剖位置（一）伤口的解剖位置三、伤口的评估三、伤口的评估局部性评估局部性评估评估伤口在固定位置还是伸展评估伤口在固定位置还是伸

17、展部位，考虑敷料的弹性和裁剪部位，考虑敷料的弹性和裁剪特殊部位的伤口在清创过程中特殊部位的伤口在清创过程中要特别注意要特别注意（一）伤口的解剖位置（一）伤口的解剖位置三、伤口的评估三、伤口的评估局部性评估局部性评估三、伤口的评估三、伤口的评估局部性评估局部性评估（二）组织受损程度（二）组织受损程度 评估组织受损程度，有助于预测伤口愈合时评估组织受损程度，有助于预测伤口愈合时间并采取有针对性的护理措施间并采取有针对性的护理措施三、伤口的评估三、伤口的评估局部性评估局部性评估（三）伤口基底颜色（三）伤口基底颜色 按照创面愈合的不同时期制定伤口治疗和护理计划按照创面愈合的不同时期制定伤口治疗和护理计

18、划 三、伤口的评估三、伤口的评估局部性评估局部性评估（四）伤口的大小（四）伤口的大小 伤口的测量常用的测量工具伤口的测量常用的测量工具 棒状工具棒状工具 线状测量工具线状测量工具 描绘伤口的工具描绘伤口的工具 照相机照相机 各色记号笔各色记号笔 伤口情况记录表伤口情况记录表 测量的方法测量的方法 二维测量：二维测量：纵轴测出伤口最长处为纵轴测出伤口最长处为伤口的长伤口的长横轴测出伤口最宽处为横轴测出伤口最宽处为伤口的宽伤口的宽三、伤口的评估三、伤口的评估局部性评估局部性评估 三维体积三维体积:长长宽宽深深工具：工具：探针、棉棒、换药钳探针、棉棒、换药钳/镊镊头头脚脚伤口的测量伤口的测量 窦道、

19、瘘管、潜行描述窦道、瘘管、潜行描述 窦道窦道:周围皮肤与伤口床之间形成的纵形腔隙，周围皮肤与伤口床之间形成的纵形腔隙，能探到腔隙的底部或盲端。能探到腔隙的底部或盲端。瘘管瘘管:两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间的通道称瘘管。肤之间的通道称瘘管。潜行潜行:是伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴是伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴.伤口的测量伤口的测量时钟法时钟法举例举例 记录为记录为:六点至九点位置有六点至九点位置有1.51.5厘米的潜行；厘米的潜行；四点位置有四点位置有3 3厘米的窦道厘米的窦道.伤口的测量伤口的测量45伤口拍照说明伤口拍照说明相机设定

20、相机设定:按出相机中按出相机中近景模式近景模式(带花的图标带花的图标).对比光亮度对比光亮度,在室内开灯情况下不需开起闪光灯在室内开灯情况下不需开起闪光灯.(闪光灯会造成伤口渗液及敷料反光闪光灯会造成伤口渗液及敷料反光)校对日期校对日期,并显示出来并显示出来.伤口准备伤口准备:保持拍摄区域保持拍摄区域无杂物无杂物拆除敷料后拆除敷料后,伤口清洁后伤口清洁后,贴附敷料后贴附敷料后各拍一次各拍一次.伤口伤口测量尺在伤口下方测量尺在伤口下方,产品标签在伤口上方产品标签在伤口上方.拍摄注意拍摄注意:同一体位同一体位,角度角度,高度高度.对准伤口半按快门定焦一秒后按快门对准伤口半按快门定焦一秒后按快门.拍

21、摄后回顾检索如果相片模糊需重新拍照拍摄后回顾检索如果相片模糊需重新拍照.（五）伤口渗液（五）伤口渗液 渗液是指由血管中渗透出来的液体及细胞留在组渗液是指由血管中渗透出来的液体及细胞留在组织或伤口床中。织或伤口床中。三、伤口的评估三、伤口的评估局部性评估局部性评估 渗渗 液液 气气 味味 异味：异味：感染；感染；大量细菌污染伤口；大量细菌污染伤口；泌尿系统瘘管；泌尿系统瘘管；肠瘘；肠瘘；腐肉或坏死组织溶解腐肉或坏死组织溶解 除去除去密闭型密闭型敷料敷料时会时会有有气气味味 严重严重程度可用程度可用+-+-+表示表示 （六）伤口边缘：（六）伤口边缘：能提供受伤原因及伤口持续时间等重能提供受伤原因及

22、伤口持续时间等重要信息要信息 观察伤口边缘的观察伤口边缘的颜色、厚度、内卷、潜行颜色、厚度、内卷、潜行情况情况三、伤口的评估三、伤口的评估局部性评估局部性评估 （七）伤口周围皮肤（七）伤口周围皮肤 观察伤口周围皮肤颜色，完整性、弹性，注观察伤口周围皮肤颜色，完整性、弹性，注意有无红斑、瘀斑、色素沉着、糜烂、浸渍、意有无红斑、瘀斑、色素沉着、糜烂、浸渍、水肿、水疱、硬化、皮炎等水肿、水疱、硬化、皮炎等三、伤口的评估三、伤口的评估局部性评估局部性评估（八）（八）伤伤 口口 感感 染染全身可有体温升高全身可有体温升高（3838）、实验室检、实验室检查白细胞查白细胞10105 5mlml，创面分泌物细

23、菌培，创面分泌物细菌培养菌落数养菌落数 10105 5 ml伤口内的肉芽容易伤口内的肉芽容易破碎、出血、破碎、出血、颜色灰暗颜色灰暗等现象，伤口等现象，伤口停止停止生长生长局部症状有局部症状有红、肿、热、痛红、肿、热、痛，伤口渗出液增多，颜色与粘稠伤口渗出液增多，颜色与粘稠度发生变化，有恶臭度发生变化，有恶臭三、伤口的评估三、伤口的评估局部性评估局部性评估（九）疼痛（九）疼痛 是伤口发生感染或缺血等变化的一种信号是伤口发生感染或缺血等变化的一种信号 移除敷料、伤口清洁、清创等会使疼痛加剧移除敷料、伤口清洁、清创等会使疼痛加剧三、伤口的评估三、伤口的评估局部性评估局部性评估（九）疼痛（九）疼痛

24、疼痛作为一种主观感觉，要客观判定疼痛的轻重程疼痛作为一种主观感觉，要客观判定疼痛的轻重程度比较困难度比较困难三、伤口的评估三、伤口的评估局部性评估局部性评估四、记四、记 录录完整的伤口评估后，要进行完整的伤口评估后，要进行认真、客观认真、客观的记录的记录伤口评估记录表伤口评估记录表姓名：-性别：-年龄：-病区/床号：-住院号：-评估日期-伤口评估：伤口类型：外科伤口/压疮/糖尿病溃疡/静脉性溃疡/动脉性溃疡/癌性伤口/放射性损伤/瘘管/其他-程度/分期-部位-范围-潜行-伤口清洁程度：清洁伤口/污染伤口/感染伤口伤口基底部颜色：红色组织%-黄色组织%-黑色组织%-伤口渗液：量：少量；中量；大量

25、 颜色：清澈；血水样；黄脓；绿黄脓；褐色；-气味：无味；有异味；有臭味伤口周围皮肤情况：红斑；苍白；浸渍；色素沉着；水肿；坏死-疼痛：局部/全身：长时间存在；偶尔；换药时；没有伤口愈合阶段：肉芽生长阶段；上皮生长阶段曾给予的处理-影响伤口愈合的因素：全身性：年龄/营养不良/糖尿病/神经系统疾病/免疫抑制剂/凝血机制不全/药物/激素局部因素：感染/结痂/异物/水肿/干燥/渗液过多四、记四、记 录录 如果不用伤口记录表，在护理记录单上记录如果不用伤口记录表，在护理记录单上记录 内容应包括伤口的大小、基底部颜色、渗液、内容应包括伤口的大小、基底部颜色、渗液、周围皮肤情况等，以及使用何种敷料等周围皮肤情况等，以及使用何种敷料等 最后操作者签名最后操作者签名 体现体现动态动态过程过程四、记四、记 录录 伤口就像人一样，没有两个是完全一样的伤口就像人一样，没有两个是完全一样的 动态评估伤口的具体状况，选择合适的方案动态评估伤口的具体状况，选择合适的方案 真实、客观地记录真实、客观地记录结结 束束 语语