传染病学电子教案广州第八人民医院课件.ppt

1、过去50年来，登革热发病率增加30倍。每年超过100个流行国家新增感染约5千万至1亿 每年死亡2万例(WHO2012）22013全国登革热疫情概况省省 份份发病数发病数广东广东28942894云南云南15381538浙江浙江3737河南河南3636福建福建3333四川四川1818北京北京1616江苏江苏1313重庆重庆1212河北河北1010湖北湖北1010广西广西8 8江西江西7 7湖南湖南6 6陕西陕西6 6山东山东4 4辽宁辽宁3 3吉林吉林2 2上海上海2 2安徽安徽2 2天津天津1 1内蒙古内蒙古1 1黑龙江黑龙江1 1贵州贵州1 1甘肃甘肃1 1新疆新疆1 1合计合计4663466

2、326省，4663例，8.1倍，无死亡34广东、广西、福建和云南，本地疫情20142014全国登革热疫情形势全国登革热疫情形势地区名称地区名称发病数发病数全全 国国46863广东省广东省45190广广 西西854福建省福建省283云南省云南省214湖南省湖南省76浙江省浙江省37湖北省湖北省36河南省河南省26重庆市重庆市26四川省四川省24海南省海南省15江西省江西省14北京市北京市10江苏省江苏省10山东省山东省10上海市上海市8辽宁省辽宁省7安徽省安徽省5其他省其他省182014年广东省发病情况位次位次地区名称地区名称发病数发病数占全省占全省%死亡数死亡数1 1广州市广州市3735937

3、35982.67 82.67 5 52 2佛山市佛山市354335437.84 7.84 1 13 3中山市中山市6796791.50 1.50-4 4江门市江门市5975971.32 1.32-5 5珠海市珠海市5055051.12 1.12-6 6深圳市深圳市4544541.00 1.00-7 7清远市清远市3033030.67 0.67-8 8阳江市阳江市2952950.65 0.65-9 9东莞市东莞市2882880.64 0.64-1010肇庆市肇庆市2772770.61 0.61-1111汕头市汕头市2462460.54 0.54-1212湛江市湛江市2302300.51 0.51

4、-1313潮州市潮州市1351350.30 0.30-1414茂名市茂名市93930.21 0.21-1515揭阳市揭阳市86860.19 0.19-1616惠州市惠州市37370.08 0.08-1717河源市河源市27270.06 0.06-1818韶关市韶关市16160.04 0.04-1919云浮市云浮市12120.03 0.03-2020汕尾市汕尾市8 80.02 0.02-登革热诊疗指引起草过程登革热诊疗指引起草过程n2013-10：广东省登革热诊疗指引（：广东省登革热诊疗指引（2013年版）；年版）；n2014-8：国家卫计委发布关于印发登革热诊：国家卫计委发布关于印发登革热诊疗

5、指南（疗指南（2014版）的通知，版）的通知，10月月11日卫计日卫计委发布第二版诊疗指南委发布第二版诊疗指南n2014-9：广东省重症登革热诊疗指引：广东省重症登革热诊疗指引n2014-11：广东省登革热诊疗指引（：广东省登革热诊疗指引（2014年版）年版）4.4.医务人员对医务人员对20142014版诊疗指引不熟悉，诊版诊疗指引不熟悉，诊治能力有待进一步提高治能力有待进一步提高病原学及流行病学病原学及流行病学n登革病毒属黄病毒科，共有登革病毒属黄病毒科，共有4个血清学，其个血清学，其毒力及致病性毒力及致病性DENV-2，31，4。n传播途径：主要通过白纹伊蚊叮咬传播。传播途径：主要通过白纹

6、伊蚊叮咬传播。n人群普遍易感，感染后可对同型病毒持久免人群普遍易感，感染后可对同型病毒持久免疫，对异型病毒感染不能有效保护，若再次疫，对异型病毒感染不能有效保护，若再次感染不同血清型病毒，机体发生增强免疫反感染不同血清型病毒，机体发生增强免疫反应，导致严重表现。应，导致严重表现。n流行于热带亚热带，流行高峰为流行于热带亚热带，流行高峰为8-10月。月。登革病毒登革病毒a,At 28 C,mature dengue virus particles have icosahedral symmetry and are composed of 90 dimers of the surface glyc

7、oprotein,protein E.The icosahedral axes of the particles are represented with symbols:two-fold,ellipse;three-fold,triangle;and five-fold,pentagon.Thirty dimers lie at the icosahedral two-fold axes(grey)and 60 at general positions that are not on a symmetry axis of the particle(displayed as one E pro

8、tein in green and the other in cyan).Red and yellow indicate the two glycan chains that are attached to each E protein.b,c,Zhang et al.6(b)and Fibriansah et al.5(c)show that the particles take on an expanded form at temperatures of 34 C and above,and no longer obey strict icosahedral symmetry.A prom

9、inent feature is a large opening at the three-fold axes,such that the viral membrane(purple)becomes exposed.The differences in dimerdimer contacts seen in b and c may depend on the selection of particles used for three-dimensional reconstruction.The represented E dimer positions are therefore only c

10、onsensus locations.(Figure prepared with the PyMOL Molecular Graphics System,Version 1.5.0.4,Schrdinger,LLC.)Rey FA.Nature.2013V497N7450:443-4 急性发热期急性发热期极期表现极期表现血浆渗漏及严重出血表现血浆渗漏及严重出血表现严重器官损伤表现严重器官损伤表现恢复期表现恢复期表现有预警征无预警征有预警征1.严重血浆渗漏2.严重出血3.严重器官损害疑似登革热疑似登革热于登革热流行区居住/旅行发热且满足2个如下标准：1.恶心、呕吐2.皮疹3.周身疼痛4.束臂试验

11、阳性5.白细胞减少6.预警征中任何一个 实验室确诊登革热预警征预警征1.严重腹痛2.持续呕吐3.临床液体积聚4.粘膜出血5.嗜睡，焦躁不安6.肝肿大超过2cm7.HCT增加8.血小板显著下降 1.严重血浆渗漏严重血浆渗漏 休克（DSS）伴呼吸困难的液体积聚2.严重出血严重出血 通过临床医生评估3.严重器官损害严重器官损害 AST/ALT1000U/L 意识障碍、肾衰等 重症登革热重症登革热登革热预警征的诊断标准重症登革热的诊断标准WHO.2012.Handbook for Clinical Management of Dengue.0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1040发病天数体温临

12、床表现出血休克器官损害血浆渗漏实验室检查白细胞血小板红细胞压积血清学和病毒学IgM/IgG病毒血症期发热期极期恢复期病程3836热退期双峰热v埃及伊蚊埃及伊蚊vAedes aegypti v白蚊伊蚊白蚊伊蚊vAedes albopictus重症登革热的高危人群重症登革热的高危人群 1.老人、婴幼儿或孕妇；老人、婴幼儿或孕妇；2.伴糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、伴糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病者；全等基础疾病者；3.二次感染患者二次感染患者（发病（发病1周内周内IgG强阳性）强阳性）；4.肥胖或严重营养不

13、良者。肥胖或严重营养不良者。n血小板快速下降（小于血小板快速下降（小于50109/L）；）；n红细胞比容升高（红细胞比容升高（HCT20%）；）；n1.1.血常规血常规：WBCWBC减少，早期开始下降，第减少，早期开始下降，第4 45 5天降天降至最低点，以中粒细胞下降为主。至最低点，以中粒细胞下降为主。PLTPLT最低可降至最低可降至101010109 9/L/L以下。出血严重者以下。出血严重者HGBHGB下降。下降。n2.2.尿常规：尿常规：可见蛋白、红细胞、管型等。可见蛋白、红细胞、管型等。n3.3.血生化血生化：ALT/ALT/ASTAST升高常发生极期或恢复期；部升高常发生极期或恢复

14、期；部分心肌酶及血肌酐升高等。渗出严重者血清白蛋白分心肌酶及血肌酐升高等。渗出严重者血清白蛋白可降低等。可降低等。n4 4.凝血功能凝血功能：可见纤维蛋白原减少，可见纤维蛋白原减少，P PT T及及APTTAPTT时间时间延长，重症病例凝血因子延长，重症病例凝血因子、和和减少减少。登革热并脑出血登革热并脑出血 MRI可见左侧顶叶及颞叶多发出血灶可见左侧顶叶及颞叶多发出血灶 彩色彩色B超检查结果超检查结果发病第5天发病第13天u流行病学资料：流行病学资料：疫区，蚊叮咬史；疫区，蚊叮咬史；u临床表现：临床表现：发热，疼痛，皮疹，出血等；发热，疼痛，皮疹，出血等；u实验室检查实验室检查：白细胞及血小

15、板减少；白细胞及血小板减少；u病原学检测阳性病原学检测阳性：NS1及病毒核酸、及病毒核酸、IgM/G抗体等抗体等u排除其他诊断排除其他诊断NS1首发病例及重症病例检测首发病例及重症病例检测n本地首发或输入性病例应采用病原学和本地首发或输入性病例应采用病原学和/或或双份标本血清学方法检测阳性，并送双份标本血清学方法检测阳性，并送CDC进行复核检测；进行复核检测；n首发病例、重症及死亡病例急性期标本应首发病例、重症及死亡病例急性期标本应尽量采用尽量采用PCR 方法进行核酸分型检测，有方法进行核酸分型检测，有条件者可对核酸阳性者分离病毒；条件者可对核酸阳性者分离病毒；n病毒抗原和核酸检测阴性临床诊断

16、病例，病毒抗原和核酸检测阴性临床诊断病例，应采集恢复期血清进行应采集恢复期血清进行IgM、IgG抗体和抗体和/或中和抗体检测予以确诊。或中和抗体检测予以确诊。n1.发热、皮疹、肝脏肿大、皮肤出血、腹发热、皮疹、肝脏肿大、皮肤出血、腹痛等少见，而胃肠道出血、血尿、心肌炎、痛等少见，而胃肠道出血、血尿、心肌炎、急性肾衰竭的发病率高。急性肾衰竭的发病率高。n2.导致重症登革热及死亡的危险因素：导致重症登革热及死亡的危险因素：n血浆渗漏发生率及病死率高；血浆渗漏发生率及病死率高；n约有约有10%的老年患者无合并发热的老年患者无合并发热；n补液复苏期间应考虑衰老相关的心肺功能下补液复苏期间应考虑衰老相关

17、的心肺功能下降。严密观察及调整液体输注量可明显降低降。严密观察及调整液体输注量可明显降低心衰及急性肺水肿发生。心衰及急性肺水肿发生。治治 疗疗n治疗原则：早发现、早诊断、早隔离、早治治疗原则：早发现、早诊断、早隔离、早治疗。疗。n尚无特效治疗药物及疫苗，主要采取支持及尚无特效治疗药物及疫苗，主要采取支持及对症治疗措施。对症治疗措施。n重症登革热的早期识别和及时救治重症登革热的早期识别和及时救治 是降低病是降低病死率的关键。死率的关键。n并发症治疗并发症治疗n中医辨证治疗中医辨证治疗n1.物理降温为主，高热用扑热息痛，慎用物理降温为主，高热用扑热息痛，慎用阿司匹林阿司匹林n2.口服补液为主，慎用

18、碳酸饮料；口服补液为主，慎用碳酸饮料；n3.可给与安定、颅痛定等处理。可给与安定、颅痛定等处理。n 重症登革热的重症登革热的。n1.解除防蚊隔离标准：解除防蚊隔离标准：重症登革热：热退重症登革热：热退72h以上，症状明显改以上，症状明显改善、无出血倾向，善、无出血倾向，PLT 50109/L以上以上2014年登革热临床特征年登革热临床特征普通型和重症登革热患者年龄分布普通型和重症登革热患者年龄分布121例重症登革热临床表现例重症登革热临床表现n严重出血63例（52.1%），其中皮下血肿11例、消化道出血26例、阴道出血18例、尿路出血8例、肺出血5例。n休克66例（占54.5%）。n严重器官损

19、害87例（71.9%），其中心肌炎占46.3%，急性肾衰24例，ARDS 23例，脑病10例，严重肝损害3例，胰腺炎3例，MODS4例。病例一病例一女，女，71岁，云南西双版纳人岁，云南西双版纳人症状：症状：发热发热6天，腰痛、皮下血肿天，腰痛、皮下血肿1天入院。起病天入院。起病 第七天体温降至正常，腰痛等症状加重第七天体温降至正常，腰痛等症状加重体征：体征：T 39.5，贫血貌，左侧腰背部、臀部见，贫血貌，左侧腰背部、臀部见 大片瘀斑大片瘀斑实验室检查：实验室检查：WBC 3.2109/L，PLT 26109/L，HB6.9g/L，ALB 28g/L，尿蛋，尿蛋白白+，尿潜血，尿潜血+B超超

20、：皮下血肿：皮下血肿10 15cm2 ，腹腔少量积液，腹腔少量积液基础疾病：基础疾病：高血压、冠心病高血压、冠心病登革病毒登革病毒NS1抗原阳性抗原阳性诊断：重症登革热（诊断：重症登革热（DHF）病例特点：病例特点：严重皮下出血、腰痛、血浆渗漏，老人伴严重皮下出血、腰痛、血浆渗漏，老人伴基础疾病基础疾病治疗治疗:补液对症；输血小板，红细胞，白蛋白等支持补液对症；输血小板，红细胞，白蛋白等支持治疗；治疗；转归转归:入院入院4天后症状缓解，血小板复常，天后症状缓解，血小板复常，1周后血肿周后血肿逐渐吸收。逐渐吸收。病例二病例二女，女，66岁，广州芳村人岁，广州芳村人症状：症状：严重乏力严重乏力3天

21、，尿少、嗜睡天，尿少、嗜睡1天，以休克，肾功能衰竭天，以休克，肾功能衰竭入住省中医院芳村分院入住省中医院芳村分院ICU。1天后拟重症登革热转市八医天后拟重症登革热转市八医院院体征：体征：T 38.6，R40次次/分，分，HR140次次/分，浅昏迷，分，浅昏迷，球结膜重度水肿，巩膜深度黄染，多处大片瘀斑，双肺呼吸球结膜重度水肿，巩膜深度黄染，多处大片瘀斑，双肺呼吸音减弱，闻及散在细湿罗音。音减弱，闻及散在细湿罗音。实验室检查：实验室检查：WBC 9.2109/L，PLT 12109/L；TBill 212umol/L，ALB27g/L ，AST 1830U/L，Cr 387umol/L，肌酐清除

22、率，肌酐清除率 15%，BNP及肌钙蛋白阳及肌钙蛋白阳性；性；登革病毒核酸阳性（登革病毒核酸阳性（Realtime PCR)：I 型型CT：腹腔少量积液，右肾重度积液，双肾多发结石。腹腔少量积液，右肾重度积液，双肾多发结石。基础疾病：基础疾病：糖尿病、高血压、冠心病、双肾结石并右糖尿病、高血压、冠心病、双肾结石并右肾重度积水。肾重度积水。诊断：诊断：重症重症登革热（登革热（DSS、MOF、DIC）病例特点：病例特点：老年女性，有基础疾病，休克、意识障碍、老年女性，有基础疾病，休克、意识障碍、急性肝衰竭、心衰、呼吸衰竭，严重出血急性肝衰竭、心衰、呼吸衰竭，严重出血治疗：治疗：抗休克、抗休克、强心

23、、利尿强心、利尿；及肝衰竭治疗；及肝衰竭治疗；有创辅助通气支持；有创辅助通气支持；白蛋白白蛋白、丙种球蛋白丙种球蛋白，胸腺肽，胸腺肽治疗；治疗；治疗继发性肺部感染。治疗继发性肺部感染。转归：转归：神志清、肾功能正常，心、肝功能好转，神志清、肾功能正常，心、肝功能好转，转转出出ICU 病例三病例三病例四病例四病例五小结及建议小结及建议n登革热的诊疗应纳入常态管理，医疗机构负登革热的诊疗应纳入常态管理，医疗机构负责登革热实验室检测、诊断、治疗及报卡；责登革热实验室检测、诊断、治疗及报卡；n相关医务人员及管理部门培训及落实相关医务人员及管理部门培训及落实2014年版登革热诊疗指引，提高诊治水平；年版登革热诊疗指引，提高诊治水平；n规范实验室检测及疫情报卡，非流行季节应规范实验室检测及疫情报卡，非流行季节应严格执行诊断标准，可开展严格执行诊断标准，可开展NS1、病毒核酸、病毒核酸、IgM检测多种检测，若单项结果阳性，需检测多种检测，若单项结果阳性，需CDC复核；复核；n使用国家批准上市试剂盒，避免误诊误治。使用国家批准上市试剂盒，避免误诊误治。