产后出血治疗的信心之选ynso课件.ppt

1、诺其诺其产后出血治疗的信心之选产后出血治疗的信心之选Save the mother,Save the uterus!内容简介l产后出血（产后出血（Postpartum haemorrhage,PPH）回顾）回顾 定义、危害、病因、临床表现、常规治疗等定义、危害、病因、临床表现、常规治疗等l诺其诺其用于产后出血等危急出血处理的治疗指南及共识用于产后出血等危急出血处理的治疗指南及共识l诺其诺其的作用机制及推荐用法的作用机制及推荐用法l结语结语内容简介l产后出血（产后出血（Postpartum haemorrhage,PPH）回顾）回顾 定义、危害、病因、临床表现、常规治疗等定义、危害、病因、临床表

2、现、常规治疗等l诺其诺其用于产后出血等危急出血处理的治疗指南及共识用于产后出血等危急出血处理的治疗指南及共识l诺其诺其的作用机制及推荐用法的作用机制及推荐用法l结语结语产后出血的定义 l产后出血产后出血 胎儿娩出后胎儿娩出后24小时内阴道分娩出血小时内阴道分娩出血500 mL，剖宫产出血，剖宫产出血1000 mL 或产后或产后2小时内失血量小时内失血量400 mL 或出血量不符合以上规定，但引发了血液动力学的改变，或出血量不符合以上规定，但引发了血液动力学的改变，危及产妇健康，需要治疗危及产妇健康，需要治疗l产后大出血产后大出血 分娩后出血量大于分娩后出血量大于1000 mL很多时候，PPH是

3、一场灾难产后出血的危害l约占分娩总数的约占分娩总数的5151l是孕产妇死亡最常见的原因，占全世界孕产妇死亡的是孕产妇死亡最常见的原因，占全世界孕产妇死亡的1/4；全球每年有全球每年有14万万妇女死于产后出血，平均每妇女死于产后出血，平均每4分钟分钟有一个孕有一个孕产妇因产后出血死亡产妇因产后出血死亡l并发症包括低血容量性休克、多器官功能衰竭、并发症包括低血容量性休克、多器官功能衰竭、DIC、凝血、凝血功能障碍、急性肝肾功能衰竭、肝衰竭和成人呼吸窘迫综合功能障碍、急性肝肾功能衰竭、肝衰竭和成人呼吸窘迫综合征、征、丧失生育功能以及脑垂体坏死丧失生育功能以及脑垂体坏死（席汉综合征）等（席汉综合征）等

4、2,31.Postpartum haemorrhage-framework for prevention,early recognition and management2.Kastner ES,et al.Obstet Gynecol 2002;99:971-9753.Smith J et al.J Obstet Gynecol 2007;27:44-47联合国千年发展目标（20072015）More than 500,000 women die from treatable or preventable complications of pregnancy and childbirth.产

5、后出血的原因4TlTone 宫缩乏力宫缩乏力lTrauma 产道损伤产道损伤lTissue 胎盘因素胎盘因素lThrombin 凝血功能障碍凝血功能障碍70%10%20%1.Williams Obstetrics,edition 21,2002;McGraw-Hill Professional2.Stones et al.Risk factors for major obstetric hemorrhages.J Obs Gyn Reprod Bio 1993;48:15-181%产后出血的病因及高危因素中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防和处理指南(草案).中华妇产科杂志 2009;

6、7:554-557产后出血的临床表现中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防和处理指南(草案).中华妇产科杂志 2009;7:554-557积极处理第三产程是防控产后出血的关键l分娩后立即给予缩宫素分娩后立即给予缩宫素l早期断脐早期断脐l在子宫收缩时牵拉脐带在子宫收缩时牵拉脐带产后出血的处理原则HAEMOSTASISlH：请求帮助（：请求帮助（ICU等）等）lA：评估生命参数和失血量，并：评估生命参数和失血量，并复苏复苏lE：建立病因学，检查药物供应：建立病因学，检查药物供应，准备血源，准备血源lM：按摩子宫：按摩子宫lO：催产素：催产素/前列腺素前列腺素lS：转运至手术室，除外残留组织和

7、：转运至手术室，除外残留组织和创伤，双手压迫创伤，双手压迫lT：球囊填塞，宫腔填纱：球囊填塞，宫腔填纱lA：压迫缝合（：压迫缝合（B-Lynch缝合缝合）lS：系统性盆腔血供阻断：系统性盆腔血供阻断lI：介入放射治疗学：介入放射治疗学lS：经腹次全或全子宫切除：经腹次全或全子宫切除*产后出血现状.国际助产士联盟/国际妇产科联盟行动 20042006。鉴别产后出血的原因十分重要产后出血的处理流程图*Clinical management guidelines for obstetriciangynecologists.Obstetrics and Gynaecology 2006;108:103

8、9-1047.宫缩乏力的处理子宫按摩或压迫法单手法单手法经腹按摩经腹按摩双手法双手法经腹经阴道联合按摩经腹经阴道联合按摩宫缩乏力的处理药物治疗l宫缩剂宫缩剂催产素（缩宫素）催产素（缩宫素）卡贝缩宫素（卡贝缩宫素（carbotocincarbotocin，巧特欣），巧特欣）l前列腺素类前列腺素类卡前列素氨丁三醇（卡前列素氨丁三醇（HemabateHemabate，欣母沛），欣母沛）米索前列醇（米索前列醇（misoprostolmisoprostol）卡前列甲酯（卡孕栓）卡前列甲酯（卡孕栓）l其它其它 脑垂体后叶素脑垂体后叶素益母草注射液益母草注射液葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙宫缩乏力的处理之保守治疗宫腔

9、水囊压迫宫缩乏力的处理之保守治疗宫腔纱条填塞宫缩乏力的处理之手术治疗B-Lynch缝合宫缩乏力的处理之手术治疗盆腔血管结扎产道损伤的处理l宫颈、阴道、会阴等软产道裂伤、剖宫产术中裂伤、切口延长宫颈、阴道、会阴等软产道裂伤、剖宫产术中裂伤、切口延长 缝合修补缝合修补 l生殖道血肿生殖道血肿 直径直径3cm的血肿，切开清除积血，缝扎止血或碘纺纱条填塞的血肿，切开清除积血，缝扎止血或碘纺纱条填塞血肿压迫止血，血肿压迫止血，2448 h后取出后取出 小血肿可采用冷敷、压迫等保守治疗小血肿可采用冷敷、压迫等保守治疗l子宫破裂子宫破裂 立即开腹行手术修补或子宫切除立即开腹行手术修补或子宫切除l子宫内翻子宫

10、内翻 立即将内翻子宫体经阴道还纳，静点缩宫素，直至宫缩良好后立即将内翻子宫体经阴道还纳，静点缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出；如失败，改为经腹部子宫还纳术将手撤出；如失败，改为经腹部子宫还纳术*Clinical management guidelines for obstetriciangynecologists.Obstetrics and Gynaecology 2006;108:1039-1047.胎盘因素的处理l胎盘滞留胎盘滞留l胎盘残留胎盘残留l胎盘粘连胎盘粘连l胎盘植入胎盘植入l穿透性胎盘穿透性胎盘加强宫缩，及时清宫加强宫缩，及时清宫子宫局部楔形切除子宫局部楔形切除或子宫切除或子宫切

11、除介入栓塞有效介入栓塞有效*Clinical management guidelines for obstetriciangynecologists.Obstetrics and Gynaecology 2006;108:1039-1047.凝血功能障碍的病因l羊水栓塞羊水栓塞l胎盘早剥胎盘早剥l妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝l重度子痫前期重度子痫前期HELLPHELLP综合征综合征l死胎滞留死胎滞留l大量失血导致消耗性凝血功能障碍和稀释性凝血功能障碍大量失血导致消耗性凝血功能障碍和稀释性凝血功能障碍与难治性产后出血互为因果！与难治性产后出血互为因果！*Clinical management g

12、uidelines for obstetriciangynecologists.Obstetrics and Gynaecology 2006;108:1039-1047.凝血功能障碍的处理一旦确诊应迅速补充相应的凝血因子一旦确诊应迅速补充相应的凝血因子1.血小板：血小板低于血小板：血小板低于2050109/L或血小板降低出现不或血小板降低出现不可控制渗血时使用可控制渗血时使用2.新鲜冰冻血浆：使用剂量新鲜冰冻血浆：使用剂量1015 mL/Kg体重体重3.冷沉淀：如纤维蛋白原浓度高于冷沉淀：如纤维蛋白原浓度高于150 mg/dL不必输注冷沉不必输注冷沉淀。常用剂量为淀。常用剂量为11.5 U/

13、10Kg体重体重4.纤维蛋白原：每次输入纤维蛋白原：每次输入24 g*Clinical management guidelines for obstetriciangynecologists.Obstetrics and Gynaecology 2006;108:1039-1047.产后出血的处理之手术治疗经导管动脉栓塞术（TAE）产后出血的处理之手术治疗子宫切除术适应证适应证各种保守治疗方法无效者各种保守治疗方法无效者多子女，无生育要求者多子女，无生育要求者出于挽救生命的目的，出血出于挽救生命的目的，出血量量2000 mL，无法后送且有，无法后送且有条件手术的条件手术的外科手术风险和并发症外

14、科手术风险和并发症生殖功能丧失生殖功能丧失盆腔粘连盆腔粘连尿道损伤尿道损伤生殖道生殖道/尿道瘘尿道瘘肠损伤肠损伤/肠瘘肠瘘血管损伤血管损伤骨盆血肿骨盆血肿败血症败血症最后的治疗手段，最后的治疗手段，“两难两难”的治疗选择的治疗选择关于产后输血l当患者失血过多且是持续性出血时，尤其患者生命体征不稳当患者失血过多且是持续性出血时，尤其患者生命体征不稳定时，输血是必需的定时，输血是必需的l产后输血率是产后输血率是0.4%1.6%l输血制品的目的是补充凝血因子及红细胞，恢复携氧能力，输血制品的目的是补充凝血因子及红细胞，恢复携氧能力，而不是容量复苏而不是容量复苏l为了避免凝血功能障碍，必须同时输注凝血

15、因子和血小板为了避免凝血功能障碍，必须同时输注凝血因子和血小板*Clinical management guidelines for obstetriciangynecologists.Obstetrics and Gynaecology 2006;108:1039-1047.血制品规格、成分及效果影响输血安全的主要因素感染性感染性细菌（包括螺旋体）感染细菌（包括螺旋体）感染病毒感染如肝炎、艾滋病病毒感染如肝炎、艾滋病寄生虫感染如疟疾寄生虫感染如疟疾非感染性非感染性免疫调制作用免疫调制作用输血相关急性肺损伤输血相关急性肺损伤(TRALI)过敏反应过敏反应同种异体免疫反应同种异体免疫反应输血相关

16、移植物抗宿主病输血相关移植物抗宿主病 代谢紊乱代谢紊乱循环超负荷循环超负荷n=56中国输血杂志2006年8月第19卷第4期Effectiveness of standard proceduresTotal no.of pts100%40%20%510%0.04%Ongoing resuscitation(RBCs,fluids)Women with Primary PPHTreatment with oxytocin,prostaglandins,ergotsLocal procedures(manual compression,curettage)First Line surgical pr

17、ocedures(vascular ligation,embolization)HysterectomyDeathEffectiveness60%50%5080%99%Most guidelines today 内容简介l产后出血（产后出血（Postpartum haemorrhage,PPH）回顾）回顾 定义、危害、病因、临床表现、常规治疗等定义、危害、病因、临床表现、常规治疗等l诺其诺其用于产后出血等危急出血处理的治疗指南及共识用于产后出血等危急出血处理的治疗指南及共识l诺其诺其的作用机制及推荐用法的作用机制及推荐用法l结语结语诺其 重组活化凝血因子(rFa)诺其的最初伴有抑制物的血友病诺

18、其最初的应用领域l用于下列患者群体的出血发作及预防在外科手术过程中或有创用于下列患者群体的出血发作及预防在外科手术过程中或有创操作中的出血操作中的出血凝血因子凝血因子或或的抑制物的抑制物 5BU5BU的先天性血友病患者的先天性血友病患者预计对注射凝血因子预计对注射凝血因子或凝血因子或凝血因子，具有高记忆应答的先，具有高记忆应答的先天性血友病患者天性血友病患者获得性血友病患者获得性血友病患者先天性先天性FF缺乏症患者缺乏症患者具有具有GP b-aGP b-a和和/或或HLAHLA抗体和既往或现在对血小板输注无抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者效或不佳的血小板无力症患者诺其的

19、现在危急出血处理Elad Aharon诺其目前已广泛应用于 多种原因所致的危急出血l手术手术肝胆外科肝胆外科心脏外科心脏外科脊柱外科脊柱外科神经外科神经外科矫形外科矫形外科妇科妇科产科产科l非手术非手术 创伤（包括颅脑损伤）创伤（包括颅脑损伤）产后出血产后出血 消化道出血消化道出血 颅内出血颅内出血 抗凝药物诱发的出血抗凝药物诱发的出血 血小板减少症血小板减少症 肝衰竭相关出血等肝衰竭相关出血等2000年，美国和以色列军方 率先将诺其用于创伤救治诺其用于危急出血处理治疗指南创伤l严重创伤出血处理严重创伤出血处理欧洲指南更新，欧洲指南更新，2010 Management of bleeding

20、following major trauma:a updated European guideline.Critical Care2010,14:R52.lrFa用于难治性出血治疗指南用于难治性出血治疗指南以色列多学科工作组以色列多学科工作组 Guidelines for the use of recombinant activated factor VII(rFVIIa)in uncontrolled bleeding:a report by the Israeli Multidisciplinary rFVIIa Task.Journal of Thrombosis and Haemost

21、asis 3:640-7.l大量输血指南大量输血指南澳大利亚利物浦医院澳大利亚利物浦医院 Therapeutic approaches in trauma-induced coagulopathy.Minerva Anestesiologica,2005;71:281-9.诺其用于危急出血处理治疗指南综合lrFa辅助治疗大出血推荐指南辅助治疗大出血推荐指南欧洲欧洲 Recommendations on the use of recombinant activated factor VII as an adjunctive treatment for massive bleeding a Eur

22、opean perspective.Critical Care Vol 10 No 4.l心胸外科手术心胸外科手术rFa应用指南应用指南美国南卡罗莱纳州医科大美国南卡罗莱纳州医科大学学 MUSC Guidelines for the Off-label Use of Factor VIIa(rFVIIa)in Cardiothoracic(CT)Surgery Patients.l维生素维生素K拮抗剂管理临床指南拮抗剂管理临床指南美国胸科医师学院美国胸科医师学院 Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists:American

23、College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.rFa辅助治疗大出血推荐指南欧洲lPost-partum hemorrhage Recommendation.rFVIIa may be considered as a treatment for life-threatening post-partum hemorrhage but should not be considered as a substitute for,nor should it delay,the performance of a

24、 life-saving procedure such as embolization or surgery,nor the transfer to a referring center.Grade E*Recommendations on the use of recombinant activated factor VII as an adjunctive treatment for massive bleeding a European perspective.rFa辅助治疗大出血推荐指南欧洲*Recommendations on the use of recombinant activ

25、ated factor VII as an adjunctive treatment for massive bleeding a European perspective.产后出血临床处理指南美国妇产科医师学会l重组活化凝血因子重组活化凝血因子（rFa）是一个全新的治疗药物，作为外是一个全新的治疗药物，作为外源性凝血通路的启动因子，现已源性凝血通路的启动因子，现已证明证明rFa可以有效控制严重的可以有效控制严重的危及生命的产后出血危及生命的产后出血。l静脉注射的剂量因个体差异而有静脉注射的剂量因个体差异而有所不同，通常是在所不同，通常是在50100 g/kg之间，之间，每隔每隔2h一次一次，

26、直至，直至达到止血效果。达到止血效果。起效时间大约为起效时间大约为1040 min。*Clinical management guidelines for obstetriciangynecologists.Obstetrics and Gynaecology 2006;108:1039-1047.rFa用于产后大出血治疗指南澳大利亚和新西兰一旦针对活动性出血的外科治疗和非外一旦针对活动性出血的外科治疗和非外科治疗手段已经使用，输注浓缩红细胞科治疗手段已经使用，输注浓缩红细胞812 U，出血仍在继续，在考虑行子宫，出血仍在继续，在考虑行子宫切除术前应先用切除术前应先用rFarFa首次剂量为首次

27、剂量为90 g/kg，35分分钟静脉给药钟静脉给药如果如果20分钟显示无效，在确保体温、分钟显示无效，在确保体温、酸中毒、血钙、血小板和纤维蛋白原已酸中毒、血钙、血小板和纤维蛋白原已经优化的前提下再次给药经优化的前提下再次给药90 g/kg没有条件进行动脉结扎和介入栓塞的没有条件进行动脉结扎和介入栓塞的中心，应率先考虑应用中心，应率先考虑应用rFa，而不是，而不是转运到其他中心进行上述外科治疗转运到其他中心进行上述外科治疗*Alec Welsh,et al.Guidelines for the use of recombinant activated factor in massive obs

28、tetric haemorrhage.Austrilian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2008;48:12-16.适当的保守治疗：-积极复苏以维持血液动力学稳定；预防和/或逆转低体温；预防和/或逆转酸中毒-针对病因治疗：子宫按摩/压迫，宫缩药-检查凝血功能并纠正凝血功能障碍适当的外科治疗：-麻醉下检查和修复，子宫填塞，B-Lynch缝合，选择性动脉栓塞和血管结扎对直接治疗无效，持续出血：-进行外科评估 -重复检查凝血功能 治疗出血并逆转凝血功能障碍首先：4U 浓缩红细胞随后：1)4U 浓缩红细胞+4U新鲜冷冻血浆

29、+血小板2)4U 浓缩红细胞+4U新鲜冷冻血浆+血小板+8U冷沉淀如果给予812U浓缩红细胞后出血仍持续，给予rFVIIa，90 g/kg如果20分钟后无效，重复给予rFVIIa 90 g/kg如果威胁生命的出血仍在持续：子宫切除rFa用于产后大出血治疗指南澳大利亚和新西兰rFa用于产后大出血治疗指南澳大利亚和新西兰*Alec Welsh,et al.Guidelines for the use of recombinant activated factor in massive obstetric haemorrhage.Austrilian and New Zealand Journal

30、of Obstetrics and Gynaecology 2008;48:12-16.诺其用于产后大出血治疗指南芬兰赫尔辛基大学医学院产后出血和胎盘滞留的处理指南WHOl顾问委员会认为，目前缺乏足够的证据如随机临床研顾问委员会认为，目前缺乏足够的证据如随机临床研究等推荐究等推荐rFa用于产后出血的治疗。用于产后出血的治疗。l但是，但是，在有特定的血液病指征（如凝血功能障碍等）在有特定的血液病指征（如凝血功能障碍等）时建议应用时建议应用rFa进行治疗进行治疗。*WHOguidelinesfor the management of postpartum haemorrhage and retai

31、ned placenta.诺其治疗产后出血推荐用法法国*Welsh A,McLintock C,Gatt S,et al.Guidelines for the use of recombinant activated factor VII in massive obstetric haemorrhage.Aust N Z J Obstet Gynaecol 2008;48:12-16.AFSSAPS.Protocol of Temporary Use(Protocoles thrapeutiques temporaires,PTT):rFVIIa(NovoSeven)in postpartum

32、 haemorrhage.March 2008.诺其治疗产后出血在法国已进入医保目录l法国卫生部关于诺其法国卫生部关于诺其 的结论如下：的结论如下：类（可以报销）：诺其的所有获得批准的适应证类（可以报销）：诺其的所有获得批准的适应证 类（可以报销）：类（可以报销）：产后出血产后出血、心脏外科、胃部手术、心脏外科、胃部手术 类（不能报销）：诺其没有临床适应指征归在此类类（不能报销）：诺其没有临床适应指征归在此类 类（可以报销）：创伤、胸腹部和整形外科大手术、辅类（可以报销）：创伤、胸腹部和整形外科大手术、辅助循环、人造心脏及腹膜后血肿、获得性助循环、人造心脏及腹膜后血肿、获得性Willebran

33、dWillebrand病和病和伴有伴有3 3型型WillebrandWillebrand因子抑制物的因子抑制物的 WillebrandWillebrand病、不伴病、不伴有抑制物的血友病有抑制物的血友病A A和和B B等等 诺其治疗危及生命的产后出血文献回顾l2008年，年，Franchini等总结了已发表的严重产后出血应用等总结了已发表的严重产后出血应用诺诺其其的文献的文献 31篇篇 118名患者名患者 rFa剂量中位数为剂量中位数为71.6 g/kg 90%的患者出血停止或减少的患者出血停止或减少Massimo Franchini,et al.A critical revirew on t

34、he use of recombinant factor VIIa in life-threatening obstetric postpartum hemorrhage.Seminars in thrombosis 2008(4).诺其治疗危及生命的产后出血文献回顾Massimo Franchini,et al.A critical revirew on the use of recombinant factor VIIa in life-threatening obstetric postpartum hemorrhage.Seminars in thrombosis 2008(4).诺其

35、治疗危及生命的产后出血文献回顾l建议建议 当传统药物和保守手术治疗严重产后出血无效时，当传统药物和保守手术治疗严重产后出血无效时，首次给予首次给予rFa 6090 g/kg，如果无效可在，如果无效可在30分分钟内按照钟内按照7090 g/kg给予第二剂，如仍然无效，给予第二剂，如仍然无效，才行子宫切除术。才行子宫切除术。Massimo Franchini,et al.A critical revirew on the use of recombinant factor VIIa in life-threatening obstetric postpartum hemorrhage.Semina

36、rs in thrombosis 2008(4).l背景背景 12名严重名严重PPH患者，常规治疗无效后使用患者，常规治疗无效后使用rFal结果结果 剂量范围剂量范围44120 g/kg 11名患者（名患者（91.67%）出血得到控制）出血得到控制 5名患者在名患者在rFa给药前已行子宫切除术，其余给药前已行子宫切除术，其余7名患者则因提名患者则因提前使用前使用rFa避免了子宫切除避免了子宫切除 单剂量单剂量rFa给药与输注给药与输注50个单位红细胞个单位红细胞或做或做1次栓塞治疗次栓塞治疗或或住住2天天ICU的费用相当的费用相当诺其治疗危及生命的产后出血*.Ahonen J.Jokela R

37、.Br J anesth 2005;94:592-5.诺其治疗危及生命的产后出血l结论结论“As an effective medical intervention,NovoSeven-in addition to surgery may be of benefit in life-threatening PPH”“We believe that in cases of intractable PPH-with no other obvious indication for hysterectomy NovoSeven should be considered before surgery”*

38、COST single dose of NovoSeven=50 units Blood=1 embolisation procedure=2 days stay in the ICU*.Ahonen J.Jokela R.Br J anesth 2005;94:592-5.rFVIIa治疗产后出血登记澳大利亚和新西兰l背景背景 2002年年1月至月至2008年年6月，总计月，总计2128名患者的数据，其名患者的数据，其中来自中来自38家医院的家医院的110名患者应用了名患者应用了诺其诺其 l结果结果 剂量中位数为剂量中位数为92 g/kg（四分位距（四分位距73100）78%接受单剂治疗，接

39、受单剂治疗，76%有效，有效，64%首剂有效首剂有效 28天生存率为天生存率为91%41%的患者给药前进行了子宫切除术的患者给药前进行了子宫切除术rFVIIa治疗产后出血登记北欧2000-2004诺其治疗产后出血病例登记北欧Results from NEFOH ContdlA marked improvement in bleeding control was observed in more than 80%of women after rFVIIa treatment.Number of women in treatment group*(N=92)Number of women in p

40、rophylaxis group*(N=16)No.of doses123 or more75(82)14(15)3(3)13(81)2(13)1(6)Response after single dose Improved Unchanged or worse74(83)15(17),3 missing12(75)4(25)rFVIIa治疗产后出血登记捷克l结果：总计结果：总计80名患者接受名患者接受诺其诺其治疗，其中治疗，其中78名（名（97.5%）存活，在资料完整的存活，在资料完整的77名患者中，名患者中，26名（名（33.8%）术前应）术前应用用诺其诺其的患者均成功止血，的患者均成功止血

41、，得以保留子宫。得以保留子宫。51名患者名患者(66.2%)进行了子宫切除，其中进行了子宫切除，其中9名名(17.6%)术前应用术前应用诺其诺其，23名名(45.1%)术中应用术中应用诺其诺其，18名名(35.3%)患者术后患者术后应用应用诺其诺其。26名剂量中位数为名剂量中位数为106 g/kg，53名患者（名患者（66.3%）首剂止血。应用）首剂止血。应用诺其诺其明显改善了明显改善了Hb、红细胞压积、红细胞压积、Plt、INR、APTT、Fib和估计失血量。无与和估计失血量。无与诺其诺其相关的相关的血栓事件。子宫切除术前应用血栓事件。子宫切除术前应用诺其诺其的患者给药剂量显著低的患者给药剂

42、量显著低于术中和术后用药的患者于术中和术后用药的患者(1.2vs.1.6,P=0.008)，且机械，且机械通气时间和通气时间和ICU住院时间显著缩短。住院时间显著缩短。rFVIIa治疗产后出血登记捷克l结论：表明结论：表明诺其诺其对大多数对大多数PPHPPH患者可以有效止血，促进恢复患者可以有效止血，促进恢复。首剂的剂量与重复给药之间的关系提示更高的初始剂量可。首剂的剂量与重复给药之间的关系提示更高的初始剂量可以更快更有效地止血，降低总剂量。计划行子宫切除术前给以更快更有效地止血，降低总剂量。计划行子宫切除术前给予诺其予诺其 ，充分止血可以避免手术，充分止血可以避免手术(26/35(26/35

43、；74.3%)74.3%)。有理由。有理由推测，那些术中和术后首次给药的患者，如能更早给予诺其推测，那些术中和术后首次给药的患者，如能更早给予诺其 ，可能避免切除子宫。，可能避免切除子宫。rFVIIa治疗产后出血登记意大利l方法：方法：2005年年2007年总计年总计35例应用例应用rFVIIa治疗的患者治疗的患者数据，比较其给药前后的凝血指标和输血需要量。数据，比较其给药前后的凝血指标和输血需要量。l结果：给药后结果：给药后INR显著降低，纤维蛋白原显著升高，浓缩红显著降低，纤维蛋白原显著升高，浓缩红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆、晶胶体液输注的中位数显著细胞、血小板、新鲜冰冻血浆、晶胶体液输注

44、的中位数显著减少。减少。29名患者给药前进行了外科干预，名患者给药前进行了外科干预，35名患者中的名患者中的10名给药前已行子宫切除，名给药前已行子宫切除，6名给药后行子宫切除。无死亡，名给药后行子宫切除。无死亡，无不良事件或栓塞并发症。无不良事件或栓塞并发症。l结论：我们的临床经验和止血数据证明重组活化凝血因子结论：我们的临床经验和止血数据证明重组活化凝血因子VII在产后出血是一种有效且安全的辅助治疗手段。在产后出血是一种有效且安全的辅助治疗手段。l在在PubMed及及Ovid上搜索上搜索1998年年2006年发表的年发表的PPH相关英文文相关英文文献。所有文献报道的均为危及生命的献。所有文

45、献报道的均为危及生命的PPH患者在经过常规治疗包患者在经过常规治疗包括子宫切除术后疗效差而应用括子宫切除术后疗效差而应用rFa治疗。搜索到治疗。搜索到27篇文献共包篇文献共包括括65名患者。名患者。l诺其诺其给药的剂量中位数为给药的剂量中位数为65.9 g/kg（13.3120 g/kg，排排除先天性除先天性Fa缺乏病例为缺乏病例为72.9 g/kg），），62名患者出血停止或名患者出血停止或明显减少，总有效率明显减少，总有效率95.4%，多数病例多数病例(73%)给药一次即可有给药一次即可有效控制出血。效控制出血。诺其治疗产后出血文献汇总*Franchini M,Lippi G,Franch

46、i M.The use of recombinant activated factor VII in obstetric and gynaecological haemorrhage.BJOG 2007;114:815.诺其治疗产后出血文献汇总l搜索搜索20012005年发表的年发表的PPH相关英文文献。搜索到相关英文文献。搜索到11篇篇文献共包括文献共包括39名患者，其中名患者，其中18名患者实验室检查及临床提名患者实验室检查及临床提示发生示发生DIC。l29名患者出血停止，名患者出血停止，9名患者出血明显减少，总有效率名患者出血明显减少，总有效率97.4%。*Critical bleedi

47、ng in pregnancy:a novel therapeutic approach to bleeding MINERVA ANESTESIOL 2006;72:389-93.内容简介l产后出血（产后出血（Postpartum haemorrhage,PPH）回顾）回顾 定义、危害、病因、临床表现、常规治疗等定义、危害、病因、临床表现、常规治疗等l诺其诺其用于产后出血等危急出血处理的治疗指南及共识用于产后出血等危急出血处理的治疗指南及共识l诺其诺其的作用机制及推荐用法的作用机制及推荐用法l结语结语对传统凝血模式的质疑：对传统凝血模式的质疑：F F及及HMWKHMWK缺乏的患者缺乏的患者a

48、PTTaPTT延长，延长，但临床无出血倾向但临床无出血倾向F F缺乏，尽管其内源性凝血途径缺乏，尽管其内源性凝血途径完好，但临床有明显的出血倾向完好，但临床有明显的出血倾向凝血过程的经典瀑布学说凝血过程的经典瀑布学说Drugs.2000(60)1:203-237以细胞为基础的凝血新模式始动期始动期 扩增期扩增期 播散期播散期Hoffman M et al.Thromb Haemost 2001;85:958-65以细胞为基础的凝血模型始动期(Initiation)l血管壁损伤，血管壁损伤，TFTF暴露，与暴露，与F Fa a结合形成结合形成TF/TF/F Fa a复复合物，启动凝血过程合物，启

49、动凝血过程l在在TFTF呈递细胞表面，呈递细胞表面，TF/TF/F Fa a复合物激活复合物激活F F和和FXFXlFXaFXa在细胞表面与在细胞表面与FVaFVa结合结合形成形成FXa/FVaFXa/FVa复合物复合物Hoffman M et al.Thromb Haemost 2001;85:958-65以细胞为基础的凝血模型放大期(Amplification)lFXa/FVaFXa/FVa复合物激活少量复合物激活少量凝血酶原转化为凝血酶凝血酶原转化为凝血酶l少量凝血酶激活少量凝血酶激活FVFV、FF、F F和血小板，和血小板，F Fa a使使FF转化为转化为FaFal活化的血小板与活化的

50、血小板与FVaFVa、FaFa及及FaFa结合结合1.Hoffman M et al.Thromb Haemost 2001;85:958-652.Monroe DM,Hoffman M.Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006;26(1):41482.以细胞为基础的凝血模型播散期(Thrombin Burst)lF Fa/Fa/Fa a复合物在活化复合物在活化血小板表面激活血小板表面激活FXFXlFXaFXa与与FVaFVa结合，促进大量结合，促进大量凝血酶原转化为凝血酶，凝血酶原转化为凝血酶，产生产生“凝血酶爆发凝血酶爆发”使纤维蛋白原转化为纤使纤维蛋白原转化为