[资格考试]医疗支付方式作业课件.ppt
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- 资格考试 医疗 支付 方式 作业 课件
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1、THE FIRST HALF OF 2011 WORKING REPORT小组成员:小组成员:0863523 杨倩杨倩 0863514 陈惠陈惠 0863502 张晨张晨 0863503 袁佳妮袁佳妮Make Presentation much more fun社会医疗保险费用支付:社会医疗保险费用支付:社会医疗保险运行体系社会医疗保险运行体系中的重要环节,也是社会医疗保险最重要和最基中的重要环节,也是社会医疗保险最重要和最基本的职能之一。主要是指保险机构和被保险人在本的职能之一。主要是指保险机构和被保险人在获得医疗服务后,向医疗服务供方支付医疗费用获得医疗服务后,向医疗服务供方支付医疗费用的
2、行为,而社会医疗保险费支付的途径和方法则的行为,而社会医疗保险费支付的途径和方法则称为社会医疗保险费用支付方式称为社会医疗保险费用支付方式。Make Presentation much more fun一、社会医疗保险费用支付的作用一、社会医疗保险费用支付的作用1 1、维持社会医疗保险基金收支平衡;、维持社会医疗保险基金收支平衡;2 2、调节医疗服务供需双方的行为;、调节医疗服务供需双方的行为;3 3、调控卫生资源的配置与利用;、调控卫生资源的配置与利用;4 4、体现社会医疗保险制度取向。、体现社会医疗保险制度取向。Make Presentation much more fun二、社会医疗保险
3、需方的费用支付方式二、社会医疗保险需方的费用支付方式1 1、起付线方式、起付线方式(扣除法):由社会医疗保险机构规(扣除法):由社会医疗保险机构规定医疗费用支付的最低标准,即起付线。线下由被定医疗费用支付的最低标准,即起付线。线下由被保险人负担;保险人负担;2 2、共同付费方式(按比例分担):由社会医疗保险、共同付费方式(按比例分担):由社会医疗保险机构和被保险人按一定的比例共同支付医疗费用;机构和被保险人按一定的比例共同支付医疗费用;3 3、最高限额保险方式(封顶线):与起付线相反,、最高限额保险方式(封顶线):与起付线相反,社会医疗保险机构只付线下医疗费用,线上费用由社会医疗保险机构只付线
4、下医疗费用,线上费用由被保险人负担;被保险人负担;4 4、混合支付方式:将前面两种以上方式结合起来应、混合支付方式:将前面两种以上方式结合起来应用,形成优势互补(我国基本采用)。用,形成优势互补(我国基本采用)。Make Presentation much more fun三、社会医疗保险供方的费用支付方式三、社会医疗保险供方的费用支付方式社会医疗保险供方的费用支付方式:是指社会医疗保险社会医疗保险供方的费用支付方式:是指社会医疗保险机构作为第三者代替被保险人向医疗服务供方支付医疗机构作为第三者代替被保险人向医疗服务供方支付医疗服务费用的方法,是社会医疗保险主要的费用支付方式。服务费用的方法,
5、是社会医疗保险主要的费用支付方式。Make Presentation much more fun1 1、按服务项目支付方式:、按服务项目支付方式:按服务项目付费指被保险人在按服务项目付费指被保险人在接受医疗服务时按服务项目的价格计算医疗费用,然后接受医疗服务时按服务项目的价格计算医疗费用,然后由社会医疗保险机构向医疗服务提供方支付医疗费用,由社会医疗保险机构向医疗服务提供方支付医疗费用,是最传统、最广泛的一种费用支付方式。是最传统、最广泛的一种费用支付方式。特点:特点:所支付费用额取决于服务价格和实际服务量。所支付费用额取决于服务价格和实际服务量。优点:优点:A A、选择度大,被保险人按价求质
6、,得到满意服务;选择度大,被保险人按价求质,得到满意服务;B B、利于调动医疗服务供方积极性;利于调动医疗服务供方积极性;C C、操作简单;操作简单;D D、符符合一般的市场常规,社会医疗保险各方容易解。合一般的市场常规,社会医疗保险各方容易解。缺陷:缺陷:A A、服务后支付,易导致供方诱导需求现象发生;服务后支付,易导致供方诱导需求现象发生;B B、服务项目繁多,难于制定合理价格,为逐项审核,工服务项目繁多,难于制定合理价格,为逐项审核,工作量增加,管理成本较高。作量增加,管理成本较高。Make Presentation much more fun2 2、按人头支付方式:按人头支付方式:按人
7、头付费是指社会医疗保按人头付费是指社会医疗保险机构按合同规定的时间(月、季或年),根据医险机构按合同规定的时间(月、季或年),根据医疗服务对象的人数和每个人的支付定额标准,预先疗服务对象的人数和每个人的支付定额标准,预先支付一笔固定的费用,在此期间医院提供合同规定支付一笔固定的费用,在此期间医院提供合同规定内的医疗服务均不再另行收费。内的医疗服务均不再另行收费。特点:特点:医院收入与服务人数成正比。医院收入与服务人数成正比。优点:优点:A A、选择度大,被保险人按价求质,得到满选择度大,被保险人按价求质,得到满意服务;意服务;B B、利于调动医疗服务供方积极性;利于调动医疗服务供方积极性;C
8、C、操操作简单;作简单;D D、符合一般的市场常规,社会医疗保险符合一般的市场常规,社会医疗保险各方容易解。各方容易解。缺陷:缺陷:A A、服务后支付,易导致供方诱导需求现象服务后支付,易导致供方诱导需求现象发生;发生;B B、服务项目繁多,难于制定合理价格,为服务项目繁多,难于制定合理价格,为逐项审核,工作量增加,管理成本较高。逐项审核,工作量增加,管理成本较高。Make Presentation much more fun3 3、按服务人次支付方式(平均定额付费):按服务人次支付方式(平均定额付费):制定每制定每一门诊人次或每一住院人次的费用支付标准,社会医一门诊人次或每一住院人次的费用支
9、付标准,社会医疗保险机构根据医疗服务供方实际提供的服务人次,疗保险机构根据医疗服务供方实际提供的服务人次,按照每一人次的费用支付标准向医疗服务供方支付医按照每一人次的费用支付标准向医疗服务供方支付医疗服务费用。疗服务费用。特点:特点:支付方式简单具体,易于操作。支付方式简单具体,易于操作。优点:优点:A A、可使医院降低服务成本,减少过度消耗;可使医院降低服务成本,减少过度消耗;B B、因支付标准固定,利于缩短患者住院时间;因支付标准固定,利于缩短患者住院时间;C C、医疗医疗保险的结算、审核等监督管理相对简单。保险的结算、审核等监督管理相对简单。缺陷:缺陷:A A、因收入与服务次数相关,供方
10、可诱导需求因收入与服务次数相关,供方可诱导需求或分解服务人次以求增收;或分解服务人次以求增收;B B、供方为控制成本,可供方为控制成本,可能降低服务质量;能降低服务质量;C C、尽管操作简单,因种类繁多,尽管操作简单,因种类繁多,情况复杂,难以兑现。情况复杂,难以兑现。Make Presentation much more fun4、按住院床日支付方式(按床日标准支付)按住院床日支付方式(按床日标准支付):根据测算首先确定每一住院床日的支付标准,在被保险人住院后,由社会医疗保险机构根据被保险人实际住院的总床日数支付医疗服务供方费用。特点:特点:此方式适用于床日费用比较稳定的病种。优点:优点:A
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