PICU镇痛和镇静治疗2014版再解析课件.ppt

1、PICU镇痛和镇静治疗镇痛和镇静治疗2014专家共识再解析专家共识再解析目目 录录四、四、PICU常用镇静药物与使用方法常用镇静药物与使用方法三、三、PICU常用镇痛药物与使用方法常用镇痛药物与使用方法二、二、PICU镇痛镇静的指针及评估镇痛镇静的指针及评估一、镇痛镇静治疗是一、镇痛镇静治疗是PICU患儿的基本治疗患儿的基本治疗患儿在患儿在PICU面临的不仅仅是噪声面临的不仅仅是噪声我国小儿镇痛治疗的现状我国小儿镇痛治疗的现状 u 总体上儿科疼痛治疗较成人发展缓慢。进入急诊室的成人总体上儿科疼痛治疗较成人发展缓慢。进入急诊室的成人 60%使用了止痛药，而儿童只有使用了止痛药，而儿童只有28%。

2、u 普通病房的医师总是认为小儿疼痛的治疗对促进疾病康复有普通病房的医师总是认为小儿疼痛的治疗对促进疾病康复有 限，不愿意投入精力考虑。限，不愿意投入精力考虑。u 在在PICU中更多强调治疗的安全性和有效性，而对病儿的舒适中更多强调治疗的安全性和有效性，而对病儿的舒适 性重视不够。性重视不够。u 疼痛的处理更被认为要在处理好其它生命体征后再考虑的问题。疼痛的处理更被认为要在处理好其它生命体征后再考虑的问题。u 忽略儿童疼痛最流行的的观点是：忽略儿童疼痛最流行的的观点是：“婴儿和新生儿不能婴儿和新生儿不能或较少感知疼痛或较少感知疼痛”，再加上儿童很难用语言表达他们的疼，再加上儿童很难用语言表达他们

3、的疼痛感觉，因而医师可以视而不见，甚至忽略它的存在。痛感觉，因而医师可以视而不见，甚至忽略它的存在。u 许多医师不敢使用镇痛药物，仍然相信疼痛给机体带来许多医师不敢使用镇痛药物，仍然相信疼痛给机体带来的伤害比镇痛药造成的影响小很多。的伤害比镇痛药造成的影响小很多。错误观念错误观念镇痛和镇静治疗是镇痛和镇静治疗是PICU患儿的基本治疗患儿的基本治疗疼痛是人类天生固有的生命素质疼痛是人类天生固有的生命素质儿童对伤害性刺激的感觉，可引发许多生理学和行为学反儿童对伤害性刺激的感觉，可引发许多生理学和行为学反应应 呼吸、循环、代谢、免疫、神呼吸、循环、代谢、免疫、神经系统经系统近期作用近期作用 心理、生

4、长、发育、行为心理、生长、发育、行为远期作用远期作用 家庭、社会家庭、社会其他其他镇痛和镇静治疗是镇痛和镇静治疗是PICU患儿的基本治疗患儿的基本治疗 应用各种药物手段以消除患儿疼痛，减轻患儿焦应用各种药物手段以消除患儿疼痛，减轻患儿焦虑和躁动及谵妄，催眠并诱导顺应性遗忘的治疗虑和躁动及谵妄，催眠并诱导顺应性遗忘的治疗镇痛镇静治镇痛镇静治疗定义疗定义镇痛和镇静治疗是镇痛和镇静治疗是PICU患儿的基本治疗患儿的基本治疗强烈应强烈应激环境激环境自身疾病自身疾病的影响的影响环境因素环境因素隐匿性疼隐匿性疼痛痛对自身命对自身命运的忧虑运的忧虑镇痛和镇静是镇痛和镇静是PICU治疗的基础治疗的基础镇痛抗焦

5、虑，镇静抗焦虑，镇静遗忘，催眠遗忘，催眠呼吸呼吸循环支持循环支持抗感染，其它抗感染，其它PICU患儿镇痛镇静治疗的目的和意义患儿镇痛镇静治疗的目的和意义1 身体不适和疼痛最小化身体不适和疼痛最小化2 控制焦虑，使心理性创伤最小化控制焦虑，使心理性创伤最小化3 控制行为和控制行为和(或或)运动使各种操作安全完成运动使各种操作安全完成4 降低代谢速率，降低代谢速率，减轻器官的代谢负担，器官保护减轻器官的代谢负担，器官保护5 促进患儿痊愈，安全撤除医疗监护促进患儿痊愈，安全撤除医疗监护6 减轻患儿家长的焦虑，促进医患合作减轻患儿家长的焦虑，促进医患合作目目 录录四、四、PICU常用镇静药物与使用方法

6、常用镇静药物与使用方法三、三、PICU常用镇痛药物与使用方法常用镇痛药物与使用方法二、二、PICU镇痛镇静的指针及评估镇痛镇静的指针及评估一、镇痛镇静治疗是一、镇痛镇静治疗是PICU患儿的基本治疗患儿的基本治疗哪些患儿需要镇痛镇静？哪些患儿需要镇痛镇静？u机械通气患儿机械通气患儿/术后病儿术后病儿/烦躁不安病儿烦躁不安病儿/创伤患儿创伤患儿u任何患儿都有免于疼痛的权利，所有的危重患儿任何患儿都有免于疼痛的权利，所有的危重患儿 都应当都应当给予合适的镇痛。给予合适的镇痛。具体治疗指征有哪些疼疼 痛痛儿儿童童和和成成人人一一样样能能体体验验许许多多不不同同类类型型的的急急性性和和慢慢性性疼疼痛痛疼

7、疼痛：痛：与与实实际际或或潜潜在在组组织织损损伤伤相相关关联联 的的不不愉愉快快感感觉觉和和情情绪绪体体验验危危害：害：儿儿童童疼疼痛痛如如未未被被处处理，理，可可导导致致较较成成人人更更多多的的不不良良后后果果注注意：意：应应尽尽量量避避免免带带给给患患儿儿不不适适的的环环境境和和各各种种物物理理刺刺激激因因素素焦焦 虑虑非非药药物物措措施施不不足足以以消消除除焦焦虑虑焦焦虑虑：一一种种强强烈烈的的忧忧虑虑和和恐恐惧惧状状态态原原因：因：和和父父母母隔隔离、离、频频繁繁的的各各种种有有创创性性操操作、作、机机械械通通气、气、饮饮食食睡睡眠眠生生物物钟钟被被打打断、断、大大量量陌陌生生面面孔孔

8、和和仪仪器器作作用：用：有有效效减减少少患患儿儿焦焦虑，虑，并并为为诊诊断断治治疗疗创创造造良良好好的的条条件件躁躁 动动躁躁动动是是患患儿儿无无意意自自我我拔拔管管的的最最危危险险因因素素躁躁动：动：一一种种伴伴有有不不停停动动作作的的易易激激惹惹状状态，态，或或者者说说是是一一种种伴伴随随着着挣挣扎扎动动作作的的极极度度焦焦虑虑状状态态原原因：因：引引起起焦焦虑虑的的原原因因+药药物物不不良良反反应、应、休休克、克、低低氧氧血血症、症、机机械械通通气气不不同同步步等等危危害：害：不不能能配配合合检检查、查、诊诊断断和和治治疗疗无无意意自自我我拔拔管管的的最最危危险险因因素，素，甚甚至至危危

9、及及生生命命谵谵 妄妄谵谵妄妄是是一一种种意意识识和和注注意意障障碍，碍，伴伴有有认认知知功功能能改改变变或或者者感感知知障障碍，碍，以以病病情情反反复复波波动动为为特特征征易易感感性：性：儿儿童童对对毒毒性、性、代代谢谢性性或或创创伤伤性性脑脑及及神神经经系系统统损损伤伤更更为为敏敏感，感，更更易易因因高高热热等等进进展展为为谵谵妄妄作作用：用：行行动动延延缓缓型、型、极极度度活活跃跃型型或或混混合合型型睡眠障碍睡眠障碍儿儿童童由由于于语语言言表表达达的的限限制，制，睡睡眠眠障障碍碍很很难难被被观观察察到。到。原原因：因：长长期期灯灯光、光、各各种种噪噪音、音、医医源源性性刺刺激激等等作作用

10、：用：改改善善患患儿儿睡睡眠眠困困难难无评估，不镇静，无评估，不镇痛无评估，不镇静，无评估，不镇痛决定患儿是否需要镇痛、镇静治疗决定患儿是否需要镇痛、镇静治疗观察治疗效果及药物剂量调整的依据观察治疗效果及药物剂量调整的依据儿童对轻微刺激所产生的生理变化更明显儿童对轻微刺激所产生的生理变化更明显多不能以恰当语言表达疼痛的强度和部位多不能以恰当语言表达疼痛的强度和部位儿科镇痛、镇静的评估难度较大，至今尚无一个评分系统适用于所有年龄段儿科镇痛、镇静的评估难度较大，至今尚无一个评分系统适用于所有年龄段的患儿的患儿意义：意义：镇痛、镇静治疗中的首要工作镇痛、镇静治疗中的首要工作现状：无统一评分系统现状：

11、无统一评分系统疼痛评估疼痛评估疼痛评估疼痛评估自我评自我评估估数字疼数字疼痛分级痛分级法法视觉模视觉模拟评分拟评分法法面部表面部表情分级情分级评分评分行为和行为和生理学生理学评估评估CRIES评分法评分法CHEOPS评分评分（010分分）（010 cm）（新生儿和婴儿（新生儿和婴儿）（6种种面部表情面部表情）（1-7岁儿童岁儿童）数字疼痛分级法数字疼痛分级法(学龄期儿童）学龄期儿童）012345678910视觉模拟评分法视觉模拟评分法（VAS）0（不痛）（不痛）10（疼痛难（疼痛难忍）忍）面部表情分级评分（婴幼儿）面部表情分级评分（婴幼儿）不痛不痛微痛微痛有些痛有些痛很痛很痛疼痛剧烈疼痛剧烈

12、疼痛难忍疼痛难忍CRIES 评分法评分法（新生儿、婴儿术后）（新生儿、婴儿术后）0 12啼哭啼哭无无 高声高声 不可安抚不可安抚SpO295%时对时对FiO2的的要求要求无无 30%生命体征升高（与术前生命体征升高（与术前比较）比较）HR，BP无变化无变化 HR，BP上升上升20%表达表达 无无 做鬼脸，扭歪做鬼脸，扭歪咕哝咕哝不能入睡不能入睡无无 间断性苏醒间断性苏醒经常苏醒经常苏醒13分为轻度疼痛分为轻度疼痛 4 6分为中度疼痛分为中度疼痛7 10分为重度疼痛分为重度疼痛 3分应进行镇痛治疗分应进行镇痛治疗CHEOPS评分评分（1-7岁）岁）0123哭泣哭泣无无啼哭或哭泣啼哭或哭泣痛哭或痛

13、哭或大声哭闹大声哭闹面部表情面部表情微笑微笑正常面部表情正常面部表情出现痛哭表情出现痛哭表情语言表达语言表达与主诉无关与主诉无关的话题的话题无语无语需求（父母）、抱怨需求（父母）、抱怨或疼痛主诉或疼痛主诉体位断续体位断续自然放松自然放松非正常体位非正常体位触摸触摸无触摸动作无触摸动作触摸受限、触摸或试触摸受限、触摸或试图触摸受伤部位图触摸受伤部位腿部位置腿部位置自然位置自然位置受限或紧张不安、蠕受限或紧张不安、蠕动等动等分值分值=4 无痛无痛 分值分值=13最痛最痛分值分值6分应进行镇痛治疗分应进行镇痛治疗镇静评估镇静评估镇静评估镇静评估Ramsay评分评分Brussel评分评分镇静躁动评分量

14、表镇静躁动评分量表Comfort评分评分脑电双频指数脑电双频指数Ramsay评分评分分值临床表述123456焦虑、紧张、躁动不安 合作、安静、良好的定向力、对机械通气耐受良好只对指令有反应对轻叩眉尖或巨大声响刺激反应敏捷 对轻叩眉尖或巨大声响刺激反应迟钝、对疼痛刺激无反应对轻叩眉尖或巨大声响刺激反应迟钝、对疼痛刺激无反应对轻叩眉尖或巨大声响刺激无反应对轻叩眉尖或巨大声响刺激无反应Ramsay评分是评分是PICU镇静评分最常用的方法镇静评分最常用的方法大部分患儿大部分患儿24分是理想临床镇静终点分是理想临床镇静终点人工通气患儿可达人工通气患儿可达35分分分级分级临床表现临床表现1不能唤醒不能唤醒

15、2对疼痛刺激有反应（拧斜方肌），但对声音刺激无反应对疼痛刺激有反应（拧斜方肌），但对声音刺激无反应3对声音刺激有反应对声音刺激有反应4清醒和警觉清醒和警觉5焦虑焦虑Brussel评分评分与与Ramsay评分相似，更加简练评分相似，更加简练u 定量反映定量反映 麻醉药麻醉药/镇静药镇静药 对皮层的抑制情况对皮层的抑制情况(镇静程度镇静程度)。u 已证实已证实BIS可用于监测手术室和可用于监测手术室和ICU中成人患者的镇静中成人患者的镇静 程度或麻醉深度，近年也被证明可用于程度或麻醉深度，近年也被证明可用于PICU患儿。患儿。脑电双频指数（脑电双频指数（BIS）BISBIS是一种数字化脑电图监测方

16、法，是镇静的客观评估方法之一。脑电双频指数（脑电双频指数（BIS）评分）评分uBIS用用0100分来表示不同的脑电活动度，客观的反应患者的镇静分来表示不同的脑电活动度，客观的反应患者的镇静水平。水平。u100分表示患者完全清醒，小于分表示患者完全清醒，小于40分则提示深度镇静或麻醉，较为分则提示深度镇静或麻醉，较为理想的镇静水平为理想的镇静水平为6585分。分。Anaesthesia 2010.65:516-524.100分分 完全清醒完全清醒6585分分 理想的镇静水平理想的镇静水平小于小于40分分 深度镇静或麻醉深度镇静或麻醉目目 录录四、四、PICU常用镇静药物与使用方法常用镇静药物与使

17、用方法三、三、PICU常用镇痛药物与使用方法常用镇痛药物与使用方法二、二、PICU镇痛镇静的指针及评估镇痛镇静的指针及评估一、镇痛镇静治疗是一、镇痛镇静治疗是PICU患儿的基本治疗患儿的基本治疗PICU常用镇痛药物分类常用镇痛药物分类分分 类类药物名称药物名称阿片类镇痛药阿片类镇痛药吗啡芬太尼舒芬太尼非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药氯胺酮非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药(NSAIDs)对乙酰氨基酚、布洛芬阿斯匹林阿斯匹林(Aspirin)Onset:15-30minPeak:1-2hT1/21-3.5h10-15mg/kg q4h对乙酰氨对乙酰氨基酚基酚Acetaminophen(Tylenol)On

18、set:10-30minPeak:0.5-2hT1/21-4h10-20mg/kg q4h布洛芬布洛芬(Ibuprofen)Onset:30minT1/26h10mg/kg q6-8h萘普生萘普生(Naproxen)Peak:2-4hT1/213h7mg非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药(NSAID)u NSAID虽有相当的镇痛效果，但并不能取代阿片类药物虽有相当的镇痛效果，但并不能取代阿片类药物 的作用，对于剧烈疼痛，则需与阿片类药物合用，具有的作用，对于剧烈疼痛，则需与阿片类药物合用，具有 协同作用，并可减少阿片类药物的需求。协同作用，并可减少阿片类药物的需求。u 解热镇痛药和非甾体类抗

19、炎药不抑制呼吸，也不会产生解热镇痛药和非甾体类抗炎药不抑制呼吸，也不会产生 长期依赖。长期依赖。u 止痛效果相对弱，存在封顶效应。止痛效果相对弱，存在封顶效应。u 长期使用的副作用：消化道出血，血小板减少，肾毒性。长期使用的副作用：消化道出血，血小板减少，肾毒性。非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药(NSAID)阿片类镇痛药阿片类镇痛药 u吗啡、度冷丁、芬太尼、舒芬太尼应用最多。吗啡、度冷丁、芬太尼、舒芬太尼应用最多。u通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后起镇痛作用。起镇痛作用。u阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的周围神经阿片样受体遍

20、布整个神经系统及炎症组织的周围神经末梢中，阿片类药物可以从多个水平制止疼痛神经冲末梢中，阿片类药物可以从多个水平制止疼痛神经冲动的传导。动的传导。u作用与剂量有关：小剂量镇痛，无明显镇静和催眠作作用与剂量有关：小剂量镇痛，无明显镇静和催眠作用，大剂量偶作为麻醉主药用，大剂量偶作为麻醉主药。经典的阿片受体的分类及其主要作用经典的阿片受体的分类及其主要作用 受体受体K受体受体 受体受体镇痛镇痛呼吸抑制呼吸抑制镇痛镇痛呼吸抑制呼吸抑制镇痛镇痛呼吸抑制呼吸抑制欣快欣快作用作用便秘便秘焦虑焦虑镇静镇静10mg吗啡吗啡75mg度冷丁度冷丁0.1mg芬太尼芬太尼相当于相当于10mg吗啡肌注的等效剂量吗啡肌注

21、的等效剂量吗吗 啡啡 u吗啡仍是目前吗啡仍是目前ICU中最常用的阿片类镇痛药。中最常用的阿片类镇痛药。u持续镇痛最常用，尤其术后患者。持续镇痛最常用，尤其术后患者。u无镇静抗焦虑作用。无镇静抗焦虑作用。u在在PICU患儿诱导气管插管时常规使用，剂量可达患儿诱导气管插管时常规使用，剂量可达 100 g/kg/次。次。u心血管反应很少见。心血管反应很少见。u可引起血管扩张和组胺释放。可引起血管扩张和组胺释放。共识推荐吗啡共识推荐吗啡(Morphone)首剂负荷量首剂负荷量:100 g/kg/次次 IV持续持续IV:10-40 g/kg/hr 芬太尼芬太尼 u镇痛效价为吗啡镇痛效价为吗啡100180

22、倍，度冷丁倍，度冷丁5501000倍。倍。u芬太尼起效太快，可在吗啡基础止痛的前提下配合临芬太尼起效太快，可在吗啡基础止痛的前提下配合临时使用，特别适合肺动脉高压的术后病儿和需频繁吸时使用，特别适合肺动脉高压的术后病儿和需频繁吸痰的患儿。痰的患儿。u对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳定者或对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛者。仅需短时镇痛者。u引起组胺释放的作用比吗啡小。引起组胺释放的作用比吗啡小。u可被纳络酮拮抗。可被纳络酮拮抗。共识推荐芬太尼共识推荐芬太尼(Fentanyl）首剂负荷量首剂负荷量:1-2 g/kg/次次 IV持续持续IV:1-4 g/kg/hr

23、 度冷丁度冷丁u镇痛作用只有吗啡的镇痛作用只有吗啡的1/10。uWHO已将度冷丁列为癌痛不推荐用药。已将度冷丁列为癌痛不推荐用药。u杜冷丁代谢后可生成去甲派替丁，后者可致癫杜冷丁代谢后可生成去甲派替丁，后者可致癫痫发作，故不适宜用作儿童疼痛的治疗。痫发作，故不适宜用作儿童疼痛的治疗。非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药u氯胺酮氯胺酮(Ketamine)：是唯一低于麻醉剂量时仍能产：是唯一低于麻醉剂量时仍能产生镇痛作用的静脉麻醉药。氯胺酮既可镇痛亦可镇生镇痛作用的静脉麻醉药。氯胺酮既可镇痛亦可镇静，同时可产生遗忘效应，在静，同时可产生遗忘效应，在PICU中可用于疼痛中可用于疼痛性操作。能使呼吸道腺体和唾

24、液腺分泌增加，用药性操作。能使呼吸道腺体和唾液腺分泌增加，用药前应加用阿托品前应加用阿托品0.02 mgkg以减少气道分泌物。以减少气道分泌物。对于大部分病儿，虽然镇痛必不可少，但发对于大部分病儿，虽然镇痛必不可少，但发现抗焦虑和镇静更为有效。使用中等剂量的现抗焦虑和镇静更为有效。使用中等剂量的阿片类药物（吗啡）加镇静药物（咪达唑仑）阿片类药物（吗啡）加镇静药物（咪达唑仑）是最常用的方法。是最常用的方法。最佳搭配，让病儿忘却痛苦最佳搭配，让病儿忘却痛苦镇痛静脉优先镇痛静脉优先镇静必不可少镇静必不可少PICU常用的镇静药物常用的镇静药物 PICU常用的镇静药物分类常用的镇静药物分类药物名称药物名

25、称苯二氮卓类苯二氮卓类咪达唑仑、安定咪达唑仑、安定巴比妥类药物巴比妥类药物苯巴比妥（鲁米那）苯巴比妥（鲁米那）非巴比妥类药物非巴比妥类药物水合氯醛水合氯醛alpha受体激动剂受体激动剂右美托咪定右美托咪定麻醉剂麻醉剂丙泊酚丙泊酚u起效快起效快剂量剂量-效应可预测效应可预测u清除快清除快半衰期短、无蓄积，停药后能迅速恢复半衰期短、无蓄积，停药后能迅速恢复u对呼吸循环抑制最小对呼吸循环抑制最小u代谢方式不依赖肝肾功能代谢方式不依赖肝肾功能u抗焦虑与遗忘作用可预则抗焦虑与遗忘作用可预则u价格低廉价格低廉重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166药物产品特点特有副作用等效剂

26、量的日治疗费用临床应用咪达唑仑顺行性遗忘更强，循环更稳定，安全性高无低北美临床多使用，并已取代了安定，更适用于儿科患者丙泊酚苏醒快、起效快PRIS；高脂血症；注射痛高药典不推荐在小儿使用安定半衰期长，易蓄积，易致静脉炎静脉炎低一般用于单次镇静右美托咪定同时具有镇静镇痛作用，无呼吸抑制降低心率高FDA尚未批准该药用于儿童PICU常用静脉用镇静药比较常用静脉用镇静药比较儿童儿童 新生儿新生儿 安定安定(Diazepam)Onset:1minPeak:15minT1/2:12-36h镇静和肌肉松弛：镇静和肌肉松弛：0.04-0.2 mg/kg/次，次，IM/IV，q4hr，最大最大0.6 mg/kg

27、/次，次，q8hr抗惊撅：抗惊撅：0.1-0.2 mg/kg/次，次，IV，q5-10min重复，最大重复，最大1 mg/kg/次次咪达唑仑咪达唑仑(Midazolam)Onset:3-5minPeak:30minT1/2:2-8hIV：0.1 mg/kg/次，超过次，超过5min后可重复，最大剂量后可重复，最大剂量8 mg/次次持续持续IV：1-6 g/Kg/min，如，如和麻醉药合用应减量和麻醉药合用应减量25%不与鸦片药合用时不与鸦片药合用时负荷量：负荷量：200 g/Kg/30-60min维持量：维持量：30-70 g/Kg/hr(早早产儿减量产儿减量)与鸦片药合用时与鸦片药合用时负荷

28、量：无负荷量：无维持量：维持量：50 g/Kg/hrUBC儿童医院推荐剂量儿童医院推荐剂量 u肌注：不推荐肌肉注射，因吸收不稳定肌注：不推荐肌肉注射，因吸收不稳定u直肠：不推荐直肠用药，因吸收不稳定直肠：不推荐直肠用药，因吸收不稳定u口服口服：0.10.3mg/kgu存在个体差别，特别是毛细支气管炎和阻塞性肺疾病存在个体差别，特别是毛细支气管炎和阻塞性肺疾病安定使用注意事项安定使用注意事项 静脉：静脉：0.1-0.3mg/kg(单次最大单次最大10mg/dose)地西泮存在呼吸抑制副作用并与输注速度有很大的关系地西泮存在呼吸抑制副作用并与输注速度有很大的关系,而与最大剂量关系较小，共识主张：而

29、与最大剂量关系较小，共识主张：普通病房输注速度普通病房输注速度0.5mg/min PICU输注速度输注速度1mg/min安定使用注意事项安定使用注意事项u对本类药高敏感者对本类药高敏感者u开角型青光眼开角型青光眼u闭角型青光眼闭角型青光眼u拮抗剂：拮抗剂：u氟马西平：氟马西平：每隔每隔1-2分钟可给药分钟可给药10ug/kg，每次用药注射，每次用药注射时间时间15秒，总剂量最大不超过秒，总剂量最大不超过1mg，用药后至少观察，用药后至少观察2小时，防止再镇静的出现。小时，防止再镇静的出现。安定使用禁忌症安定使用禁忌症咪唑安定咪唑安定 u水溶性，短效，排泄快，无蓄积作用，安全限宽。水溶性，短效，

30、排泄快，无蓄积作用，安全限宽。u刺激性小，能与多种药物配伍。刺激性小，能与多种药物配伍。u12分钟起效，持续分钟起效，持续20 30分钟，是持续静脉注射的理想药物分钟，是持续静脉注射的理想药物u危重病人半衰期延长，新生儿达危重病人半衰期延长，新生儿达10 12小时。小时。u药物代谢的个体差异较大。药物代谢的个体差异较大。u使用咪唑安定负荷量后，有时会使收缩压降低；患者血流动力学使用咪唑安定负荷量后，有时会使收缩压降低；患者血流动力学不稳定时，应用须慎重。持续静脉输注很少发生不稳定时，应用须慎重。持续静脉输注很少发生。ICU常用镇静药物的比较常用镇静药物的比较药药 物物 咪唑安定咪唑安定丙泊酚丙

31、泊酚安定安定产品特点产品特点半衰期长，容易蓄积半衰期长，容易蓄积，易造成静脉炎，易造成静脉炎特有的副作特有的副作用用无无丙泊酚输注综合征丙泊酚输注综合征；高脂血症；注射痛高脂血症；注射痛静脉炎静脉炎起效时间起效时间25min3040s25min半衰期半衰期 分布半衰期分布半衰期2530min清除半衰期清除半衰期1.52.5h分布半衰期分布半衰期24min；清除半衰期清除半衰期3060min20-120h代谢途径代谢途径主要在肝脏代谢，代主要在肝脏代谢，代谢产物有不同程度的谢产物有不同程度的药理活性且半衰期明药理活性且半衰期明显延长，还有肠肝循显延长，还有肠肝循环，长期用药有蓄积环，长期用药有蓄

32、积重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166各产品说明书药药 物物 咪唑安定咪唑安定丙泊酚丙泊酚安定安定临床应用临床应用一般用于单次镇静一般用于单次镇静负荷剂量负荷剂量 0.030.030.3mg/kg 0.3mg/kg 1 13mg/kg 3mg/kg 0.020.020.1mg/kg0.1mg/kg 维持剂量维持剂量 0.040.040.2mg/kg/h 0.2mg/kg/h 0.50.54mg/kg/h 4mg/kg/h 重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166各产品说明书ICU常用镇静药物的比较常用镇静药物的比较理想镇静药物具有

33、的特点理想镇静药物具有的特点咪唑安定咪唑安定丙泊酚丙泊酚安定安定起效快起效快清除快清除快常规使用蓄积少常规使用蓄积少对呼吸循环抑制最小对呼吸循环抑制最小易致低血压、对易致低血压、对血压、心率影响血压、心率影响大大对呼吸抑制作用强对呼吸抑制作用强代谢方式不依赖肝肾功能代谢方式不依赖肝肾功能 肝肾代谢肝肾代谢肝脏代谢肝脏代谢肝脏代谢肝脏代谢,还有肠肝循还有肠肝循环环抗焦虑与遗忘作用可预则抗焦虑与遗忘作用可预则 无无无无价格低廉价格低廉 重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166各产品说明书ICU常用镇静药物的比较常用镇静药物的比较成人和儿童共识镇静药物的比较成人和儿童共

34、识镇静药物的比较药药 物物 咪唑安定咪唑安定安定安定负荷剂量（儿童）负荷剂量（儿童）0.10.3mg/kg 0.10.3mg/kg 维持剂量维持剂量（儿童）（儿童）15 g/kg/min负荷剂量负荷剂量（成人）（成人）0.030.3mg/kg 0.020.1mg/kg 维持剂量维持剂量（成人）（成人）0.040.2mg/kg/h 0.63.3 g/kg/min 中华外科杂志中华外科杂志,2006;44(17,2006;44(17）:1158-1166:1158-1166 中华儿科杂志中华儿科杂志.2014,52(3):189-193.2014,52(3):189-193镇静药物的选择镇静药物的

35、选择 对镇静期超过对镇静期超过7天的患者，应使用咪达唑仑天的患者，应使用咪达唑仑；在较短的镇静期内，可使用在较短的镇静期内，可使用丙泊酚或丙泊酚或咪达唑仑咪达唑仑；对于急性躁动患者可以使用咪达唑仑，或丙泊对于急性躁动患者可以使用咪达唑仑，或丙泊酚来获得快速的镇静；酚来获得快速的镇静；短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚；短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚；咪唑安定或安定应该用于急性躁动病人的快速咪唑安定或安定应该用于急性躁动病人的快速镇静镇静；德国指南德国指南 中国指南中国指南美国指南美国指南200220062010重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166MartinJ

36、,etal.GerMedSci.2010.重症医学分会重症医学分会,中华外科杂志中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 Martin J,et al.Ger Med Sci.2010.水合氯醛水合氯醛 u比较安全有效，常用，无镇痛作用。比较安全有效，常用，无镇痛作用。u不干扰睡眠状态和睡眠周期。不干扰睡眠状态和睡眠周期。u最常用于非创伤性操作和术前镇静。最常用于非创伤性操作和术前镇静。u大剂量可能导致轻至中度呼吸抑制。大剂量可能导致轻至中度呼吸抑制。患毛细支气管患毛细支气管炎或阻塞性窒息的小儿对水合氯醛较敏感，更易发炎或阻塞性窒息的小儿对水合氯醛较敏感，更易发生呼吸抑制。生呼

37、吸抑制。u用量过大或长时间使用可能发生心律失常。不主张用量过大或长时间使用可能发生心律失常。不主张每日每日1-2次常规给药。次常规给药。u单一剂量毒性，主要用于单一剂量毒性，主要用于2-3岁的婴幼儿。岁的婴幼儿。苯巴比妥苯巴比妥(鲁米那鲁米那)u镇静催眠作用较强，起效快，一次诱导剂量后意识镇静催眠作用较强，起效快，一次诱导剂量后意识恢复快（快速再分布）。恢复快（快速再分布）。u对呼吸循环抑制作用明显。对呼吸循环抑制作用明显。u作为单纯的镇静催眠药已少用。作为单纯的镇静催眠药已少用。u多次或持续输注可导致长时间的镇静或昏睡。多次或持续输注可导致长时间的镇静或昏睡。u但因其有抗惊厥和降低脑代谢作用

38、，常用于治疗惊但因其有抗惊厥和降低脑代谢作用，常用于治疗惊厥持续状态和颅内高压。厥持续状态和颅内高压。u首剂：首剂：5-10mg/kg/dose。u维持维持:5mg/kg/天，天，Q12h。丙泊酚丙泊酚u不溶于水，为一种注射乳剂。不溶于水，为一种注射乳剂。u同时需要镇静和麻醉时可选用。同时需要镇静和麻醉时可选用。u作用与剂量有关，大剂量产生麻醉作用，小剂量镇静。作用与剂量有关，大剂量产生麻醉作用，小剂量镇静。u蓄积少，清除率高，代谢产物无活性。蓄积少，清除率高，代谢产物无活性。u用药后用药后30秒起效，持续秒起效，持续510分钟，由于再分布，病人分钟，由于再分布，病人苏醒快。苏醒快。u作用可通

39、过注射速度调节。作用可通过注射速度调节。u需要深度镇静，快速清醒时，可选用。需要深度镇静，快速清醒时，可选用。u准许用于准许用于3岁以上儿童的全麻。岁以上儿童的全麻。u有用丙泊酚后可发生神经系统并发症，包括锥体有用丙泊酚后可发生神经系统并发症，包括锥体外系反应、肌阵挛和惊厥大发作，长时间应用可外系反应、肌阵挛和惊厥大发作，长时间应用可能引起代谢性酸中毒、心力衰竭、甚至死亡的病能引起代谢性酸中毒、心力衰竭、甚至死亡的病例报道。例报道。u丙泊酚无镇痛作用，具有静脉刺激作用，可与利丙泊酚无镇痛作用，具有静脉刺激作用，可与利多卡因多卡因1mg/kg或阿片类合用以减轻疼痛、或选用或阿片类合用以减轻疼痛、

40、或选用较粗大的静脉。较粗大的静脉。丙泊酚丙泊酚u可引起脂肪代谢紊乱。可引起脂肪代谢紊乱。u具有呼吸、循环抑制作用。具有呼吸、循环抑制作用。u可引起低血压、心动过缓，与推注过快有关。可引起低血压、心动过缓，与推注过快有关。u增加唾液与支气管的分泌。增加唾液与支气管的分泌。u易被细菌污染，余药易被细菌污染，余药6 6小时后应抛弃。小时后应抛弃。丙泊酚丙泊酚儿童儿童丙泊酚丙泊酚(propofol）Onset：40 iv；T1/2:1-8h全麻维持全麻维持:9mg-15mg/kg/h镇静镇静(成人成人):0.3-4mg/kg/h丙泊酚丙泊酚(异丙酚，普鲁泊福异丙酚，普鲁泊福disoprofol)为短效

41、镇静催眠药，无镇痛作用。为短效镇静催眠药，无镇痛作用。本品在成人本品在成人ICU中的应用广泛。然而丙泊酚用于年龄较小的危重患儿时中的应用广泛。然而丙泊酚用于年龄较小的危重患儿时可出现顽固性低血压、代谢性酸中毒、心率增快，药典说明仍不推荐在可出现顽固性低血压、代谢性酸中毒、心率增快，药典说明仍不推荐在小儿使用本品。小儿使用本品。丙泊酚丙泊酚2013年年7月月9日日FDA批准的批准的propofol说明书中警告说明书中警告丙泊酚不建议用于丙泊酚不建议用于PICU镇静镇静FDA：propofol product information leaflet丙泊酚丙泊酚阿片类药物阿片类药物+咪达唑仑是最常用

42、的方法。咪达唑仑是最常用的方法。最佳搭配最佳搭配,让病儿忘却痛苦让病儿忘却痛苦共识推荐：镇痛镇静药物的应用原则共识推荐：镇痛镇静药物的应用原则u根据患儿病情制定个体化治疗方案并明确患儿产生焦虑根据患儿病情制定个体化治疗方案并明确患儿产生焦虑躁动及疼痛的原因。躁动及疼痛的原因。u尽量将各种操作及检查集中在同一个时间段进行。尽量将各种操作及检查集中在同一个时间段进行。u尽可能避免打断患儿睡眠周期。尽可能避免打断患儿睡眠周期。u尽可能采用各种非药物手段：环境、心理、物理疗法祛尽可能采用各种非药物手段：环境、心理、物理疗法祛除或减轻一切可能的影响因素。除或减轻一切可能的影响因素。u缓解患儿紧张焦虑的情

43、绪：护士一对一的护理以及家长缓解患儿紧张焦虑的情绪：护士一对一的护理以及家长随时可以探视等措施。随时可以探视等措施。中华儿科杂志.2014,52(3):189-193镇痛镇静监镇痛镇静监 测测 u监测是安全有效应用镇静镇痛剂的保证。监测是安全有效应用镇静镇痛剂的保证。u监测不当或缺乏经验常使镇静不足或过深。监测不当或缺乏经验常使镇静不足或过深。u重症患儿使用镇静或镇痛剂有一定危险，但只要具重症患儿使用镇静或镇痛剂有一定危险，但只要具备合适的监测、抢救设备和训练有素的医务人员，备合适的监测、抢救设备和训练有素的医务人员，可以避免危险发生，且一旦发生可给予恰当治疗。可以避免危险发生，且一旦发生可给

44、予恰当治疗。PICU患儿镇静镇痛并发症患儿镇静镇痛并发症药代动药代动力学改力学改变变药物相互作用药物相互作用肝肾功能不肝肾功能不全全胃肠功能不胃肠功能不全全心血管功能不心血管功能不全全呼吸抑制的监测呼吸抑制的监测呼吸抑制监测呼吸抑制监测呼吸运动呼吸运动呼吸频率呼吸频率血氧分压血氧分压CO2分压分压加强护理和呼吸加强护理和呼吸治疗治疗缩短翻身、拍背时缩短翻身、拍背时间间背部叩击和肺部理背部叩击和肺部理疗疗引流引流不同药物呼吸抑制的比较不同药物呼吸抑制的比较影响因素影响因素注意事项注意事项阿片类镇痛药阿片类镇痛药（吗啡）（吗啡）1.受多种因素影响（无呼吸衰竭、脓毒症、颅内压增高等）2.镇痛效果与呼

45、吸抑制发生呈剂量效应关系组胺释放作用可能使敏感患儿发生支气管痉挛，故有喘息发作史的患儿宜避免应用阿片类镇痛药苯二氮卓类苯二氮卓类（咪达唑仑）（咪达唑仑）程度与剂量相关与芬太尼或舒芬太尼同用时应严密监测血药浓度，并且适当减少剂量地西泮地西泮抑制副作用与输注速度密切相关，而与最大剂量关系较小输注速度应控制在1mg/min呼吸抑制的监测预防呼吸抑制的监测预防个体化镇痛镇静方案个体化镇痛镇静方案定时进行镇痛镇静深度评估定时进行镇痛镇静深度评估避免过度镇痛镇静避免过度镇痛镇静避免呼吸抑制避免呼吸抑制的最好方法的最好方法撤药综合征的表现撤药综合征的表现镇痛、镇静药物长时间应用后突然停药或快速减量均可引镇痛

46、、镇静药物长时间应用后突然停药或快速减量均可引起撤药综合征起撤药综合征中枢神经系中枢神经系统统 易激惹，抽搐，幻觉或精神错乱易激惹，抽搐，幻觉或精神错乱胃肠道胃肠道 呕吐，心动过速呕吐，心动过速循环系统循环系统 氧饱和度下降，高血压氧饱和度下降，高血压其他其他 发热发热长期持续输注应避免突然中断用药长期持续输注应避免突然中断用药u治疗剂量连续给药数月后突然中断治疗所引发的戒断治疗剂量连续给药数月后突然中断治疗所引发的戒断症状普遍较轻（例如，烦躁不安和失眠）。症状普遍较轻（例如，烦躁不安和失眠）。u长期用药后，通常应避免突然中断用药，而遵循逐渐长期用药后，通常应避免突然中断用药，而遵循逐渐减量方

47、案。减量方案。医学文献中尚无统一的减量方案；因此，建议医生根医学文献中尚无统一的减量方案；因此，建议医生根据患者需求进行个体化治疗。据患者需求进行个体化治疗。FDA：midazolam product information leaflet撤药综合征的评价和预防撤药综合征的评价和预防目前尚无有效的评价系统对撤药综合征进行评价目前尚无有效的评价系统对撤药综合征进行评价撤药综合征的预防撤药综合征的预防通过镇静和疼痛评分系统和非药物干预措施尽量选取适当的苯二氮卓类和阿片类药物应用量；药物假期：有计划地用一种药物替换另一种药；使用长效的肠外给药制剂，如氯羟安定或可乐定使用经肠道给药的安定、可乐定、美沙酮或口服吗啡控释片新的给药途径的药物（如通过皮下或经皮使用芬太尼）重型颅脑损伤重型颅脑损伤ARDS休克休克即能改善患者的舒适度，又能使器官功能即能改善患者的舒适度，又能使器官功能 得到保护，这是得到保护，这是ICU医生的新使命！医生的新使命！镇痛镇静将进入器官功能保护新时代镇痛镇静将进入器官功能保护新时代