CRRT治疗中的营养问题课件.ppt

1、CRRT治疗中的营养问题治疗中的营养问题吴国伟开化县中医院2014-6-28,浙江，衢州主要内容?概述?CRRT对机体物质代谢的影响?CRRT病人营养状况的评价?CRRT病人的营养治疗概述?CRRT治疗可大量清除体内炎性介质，对全身炎性反应综合(sins)、多器官功能障碍综合征和多器官功能衰竭(MODSMOF)、急性重症胰腺炎等疾病的病理生理能够产生积极影响，其应用范围已经从急性肾功能衰竭抢救逐渐扩展到临床常见危重症的治疗上。?由于这些病人疾病本身常处于急性期及危重状态，加上血滤对机体代谢产生不同程度的影响，很容易造成营养不良等代谢并发症，故与血液滤过有关的营养问题应引起临床医生的重视。血液滤

2、过对机体物质代谢的影响血液滤过对机体物质代谢的影响Mechanism of contact activation by hemofilter membranesCrit Care.2007;11(4)?需血液滤过治疗的病人常处于疾病的危重期，除基础?疾病所带来的代谢障碍外，血滤本身也会对全身物质代谢?产生不同程度的的影响，其中包括热量、糖、脂质、氨基酸、?大分子蛋白质、各种电解质、微量元素的异常。目前常用的?血滤机一般无特殊的加温装置或者仅对置换液加温，这给?需降温治疗的重症病人带来一定的益处，但从能量代谢的?角度出发，它往往增加机体的额外热量消耗，有时可高达?6285kJd。虽然血滤置换液中

3、的乳酸代谢后能补充部分热?量缺失，但对于急性应激期的病人而言，如不能在营养支持?治疗中补充额外热量往往不利炎症控制和机体免疫活性物?的产生，因此在血滤时应注意血液及置换液的加温问题。?血滤过程中糖的丢失与置换液中是否含糖及糖含量的多少?有关。如果置换液中不含糖，则糖分的丢失根据每天血滤?量的不同在40 809 不等，其后果是增加体内蛋白质分解?和氨基酸糖异生，进一步影响机体蛋白质代谢；有些单位将?高糖的腹膜透析液用于血滤治疗，透析液中的高糖成分虽?一定程度上可以弥补血滤中糖丢失，但这违背了营养学中?应尽可能控制危重病人每日糖摄入的要求，过量的糖摄取?反而会加重机体代谢异常。?置换液葡萄糖浓度控

4、制在?1 0 1 89 L之间可能较为合适。血滤治疗对体内脂质代?谢影响较少，大多数研究显示血浆胆固醇和甘油三酯既没?有被滤过也没有被滤过膜吸附。由于分子大小与滤过膜相当，故血滤很容易造成氨基酸的丢失。?在后稀释血滤中，这?样的丢失每升滤过液中常高达0 259。如果血滤为持续性?则丢失量会更多，有时达到6 159 d。不同氨基酸的丢失?程度取决于它们的分子大小和在血浆中的浓度。谷氨酰胺?(Gln)是血浆中浓度最高的氨基酸，故丢失量更大，约占总?丢失量的16。免疫电泳法的研究显示，血滤时除13-2微?球蛋白每天丢失约60rag 外，其他大分子的蛋白如c-反应?蛋白、纤维蛋白原、Ot1 抗胰蛋白酶

5、、ot-2 巨球蛋白、转铁蛋?白、铜蓝蛋白等丢失都不明显。微量元素丢失程度与它们?的溶解性和在血浆中的存在状态有关。水溶性的、与蛋白?质结合不牢固小分子物质，如水溶性维生素(Vit C、B，等)?很容易在血滤过程中被滤出，其结果可能加重乳酸酸中毒、?抗氧化因子缺乏所致的病人体内氧自由基清除系统的破?坏；相反，脂溶性维牛素由于与血浆脂蛋白结合牢固，在血?滤中丢失不很明显；血滤中其他一些微量元素的丢失程度?由于目前尚无法准确定量，故还很难判断。?另外，儿茶酚?胺、胰岛素等激素类物质分子较小，容易通过滤膜滤过。由?于这些激素本身在体内有很高的代谢率，故一般不会对机体产生很大的影响。比女nJI,茶酚胺

6、的丢失程度一般不致影?响病人心血管系统的稳定性，也元需外源性儿茶酚胺的补?充；同样，虽然胰岛素的高滤过，一般不会增加外源性胰岛?素需要量、不会加重糖不耐受，更不会导致血滤过程中的糖?尿病状态。血滤中电解质平衡主要依赖置换液的量和组?成。超滤液越多，丢失的电解质也越多。为控制钾、钠的丢?失，必须根据不同的脱水量调整它们在置换液中的浓度。?多数置换液中不含镁、磷离子，如果以枸橼酸盐作为抗凝?药，则后者不但与镁结合还可与钙离子结合，加重低钙镁血症，故营养治疗过程中应注意这三种物质的补充。影响管路凝血的主要因素?患者因素?血小板数量和功能?组织因子途径凝血激活?自体抗凝剂含量减少?AT、肝素辅因子 I

7、I、APC、组织因子途径抑制剂?纤溶抑制剂?血制品输注?血管通路?位置不良或扭曲?血管充盈?患者体位?胸腔负压?导管物理性质?体外循环管路?滤器性质（材料、物理性质、面积、孔径、肝素包被）?管路（材料、包被）?动静脉壶血液-空气接触?血流不畅、中断?治疗参数?血流量?滤过分数?置换模式?护理因素?报警处理时间Intensive Care Med 2006 32CRRT抗凝现状抗凝现状?BEST肾脏研究(Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney)?肝素最常用：42.9%?无抗凝剂：33.1%(原因:血小板减少)?其他：枸橼酸钠、

8、萘莫司他、LMWH?枸橼酸钠?延长滤器寿命和减少出血优于肝素?但世界范围内使用不多?抗凝相关出血并发症?发生率仅3.3%,表明CRRT安全性好?其重要原因之一是1/3 患者无抗凝剂?提示：无抗凝剂适于高危出血，特别是血小板减少患者Intensive Care Med(2007)33主要内容?概述?CRRT抗凝方法?抗凝措施?非抗凝措施血滤病人营养状况的评价?非抗凝措施?减少血流不畅?血管通路?护理?设备优化?滤过与透析?前置换与后置换?透析器?抗凝措施?虽然评价营养状况的检测指标很多，但目前尚无专门?用于血滤病人的判断依据。参考血液透析病人营养状况的?评价方法及需进行血滤病人的实际情况，生化指

9、标如血清?白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TF)等可能较为?可行。血清 Alb是反映病人体内蛋白质储藏常用的生化参?数。对血液透析病人的研究显示，Alb浓度与病人病死率?密切相关，Alb浓度在30 359 L者的死亡可能性比浓度?在40 459 L者高数倍。PA的半衰期仅为 2d，可作为血滤?相关营养不良的一个早期指标。当 PA0 39 L提示存在?营养不良。TF也可作为评价营养状态的指标，其半衰期为?89d，如浓度029 L标志营养不良。另外，血清胆固醇?也能反映体内蛋白质状况，其值 39mmol L提示蛋白质?及能量摄入不足，可能增加病人的病死率。胰岛素样生长?因子1(IGF

10、一1)有时较PA、TF更加敏感，当病人血清IGF一1?3001 LgL提示营养不良，200 峭L提示重度营养不良。抗凝最小化?局部抗凝抗凝措施?CRRT患者抗凝剂的选择应取决于?患者特征?本单位专长?护理方便性?监测简易性（床边还是特殊实验室测试）?有药物批号（包括预备的特殊置换液）抗凝措施?无抗凝剂?补充自体抗凝剂?全身抗凝最小化?体外局部抗凝无抗凝剂?适应证?自身抗凝或有出血高风险的患者?PLT2.0，APTT60s 或活动性出血或24h 内有出血事件（Bellomo R,Ronco C.In:Atlas ofhaemofiltration.2002）?方法?肝素预冲：HIT不用?高血流量

11、?定时生理盐水冲洗?透析器选择无抗凝剂?也有研究显示无抗凝剂管路寿命显著缩短，仅28%60h?肝素与枸橼酸，69%60hNDT 2005 20(7)ASAIO 2004,750(1)?管路寿命可能与低剂量肝素或肝素-鱼精蛋白体外抗凝相当抗凝措施?无抗凝剂?补充自体抗凝剂?全身抗凝最小化?体外局部抗凝补充自体抗凝剂补充自体抗凝剂?抗凝血酶（AT）?重组人活化蛋白C(rhAPC)抗凝血酶（抗凝血酶（AT）?肝素作用于AT而抑制Xa和IIa?AT缺乏（70%可延长管路寿命补充抗凝血酶Crit Care.2006;10(2):R45?2006年：脓毒症休克重症患者CVVH 中补充抗凝血酶辅助抗凝：一项

12、病例对照研究补充抗凝血酶Crit Care.2006;10(2):R45?AT 70%患者滤器寿命?估计风险比2.15(95%CI 1.29 4.02)补充抗凝血酶?2008年，法国一项多中心前瞻随机干预研究?脓毒血症CVVH，肝素抗凝?AT补充?方案1：首剂=BW(100-初始AT活性%)/1.5，继之持续输注(40 UI/kg/d)，调整速度维持AT活性80%100%?方案2：间歇输注，AT一次剂量=BW(100-AT活性%)/1.5,重复给药时机：新发滤器早期凝血伴AT60%可显著增加滤器寿命：15.2 h33.2 h(p60%，滤器寿命更长（间歇:27.8 h，持续:48.5 h）?无

13、论是否补充AT平均ACT维持不变：51.3 s/34 s(不补充AT)vs.51.5 s/34 s(补充AT)?肝素剂量与之相当：548.7 U/h(不补充AT)vs.614.3 U/h(补充AT)(p0.05)ASAIO Journal 2008;54凝血调节中的蛋白凝血调节中的蛋白C(PC)途径途径?血浆中一种丝氨酸蛋白酶?血栓与内皮细胞表面血栓调节素形成酶复合物，激活PC形成活化蛋白C(APC)?通过降解Va和VIIIa抑制凝血酶形成，阻断血栓形成?减少组织因子合成及表达,增强纤溶?重组人APC(rhAPC)?在效能、安全性和半衰期等方面与血浆APC无差异，已获FDA、欧盟等批准上市?可

14、用于严重脓毒血症CRRT抗凝?CRRT使用可能不需其他抗凝剂N Engl J Med,2001,344 重组人活化蛋白重组人活化蛋白C(rhAPC)?单用rhAPC 抗凝?剂量24ug/kg/h,持续IVrhAPC用于脓毒症CVVH抗凝rhAPCUFH020406080滤器寿命(h)p=0.62抗凝措施?无抗凝剂?补充自体抗凝剂?全身抗凝最小化?体外局部抗凝全身抗凝和出血?全身抗凝可导致出血?尤重症患者?血管壁破坏?凝血机制障碍全身抗凝最小化?干扰血浆凝血?肝素?低分子肝素?HIT?凝血酶（IIa）抑制剂?第一代：水蛭素?第二代：阿加曲班?第三代：硫酸皮肤素?Xa抑制剂?类肝素：达那肝素?戊糖

15、：磺达肝癸钠?蛋白酶抑制剂（IIa+Xa抑制）?萘莫司他?干扰血小板激活?前列腺素?替罗非班肝素?优点：价廉，易操作，易监测，有对抗药物，半寿期短?机制：结合AT抑制a和a?监测：aPTT，45s 易出血?用法：首剂量30 IU/kg，继以510 IU/(kgh)维持，应个体化?副作用：出血、HIT、醛固酮减少、血脂异常、AT依赖Inactivation of clotting enzymes by heparinChest.2004;126:188SCRRT肝素用量调整方法肝素用量调整方法首剂2530 U/kg，维持量810 U/kg/h目标：维持滤器前APTT 45 55s(增加1.5 倍

16、)J Crit Care,2005,20肝素抗凝效能?管路寿命与APTT相关而非肝素剂量?APTT10s 凝血明显减少，但颅内或腹膜后等致命性出血风险50%?出血并发症：最高达47%?应维持APTT50%)?诊断?临床+实验室，手段复杂?明确诊断前，应停用所有种类肝素，应用替代药品HIT诊断诊断?HIT检测前可能性评分（Pretest probability score，4T 评分)Canadian Journal of Anesthesia,2006,53HIT处理?无随机对照研究显示何种抗凝措施适合HIT?目前CRRT方面数据不多，取决于经验?可使用枸橼酸抗凝HIT 6步法处理原则Hema

17、tology 2006,408HIT处理处理?其他替代抗凝药物?抑制凝血酶产生?抑制IIa?重组水蛭素：有争议?阿加曲班：可能较好?肝脏清除?监测aPTT?半寿期35min?硫酸皮肤素?抑制血小板活化：PG?抑制Xa?达那肝素：与HIT抗体之间的交叉反应不清楚?磺达肝癸钠(fondaparinux)?抑制IIa+Xa?萘莫司他HIT常用替代抗凝药物常用替代抗凝药物Blood.2003;101替代药物使用方案替代药物使用方案Br J Haematol 2003;121HIT处理处理?病例：1 例行CRRT发生HIT患者，经肝素、低分子肝素、达那肝素抗凝后外周血血小板计数变化Contrib Nep

18、hrol.2007,156全身抗凝最小化?干扰血浆凝血?肝素?低分子肝素?HIT?凝血酶（IIa）抑制剂?第一代：水蛭素?第二代：阿加曲班?第三代：硫酸皮肤素?Xa抑制剂?类肝素：达那肝素?戊糖：磺达肝癸钠?蛋白酶抑制剂（IIa+Xa抑制）?萘莫司他?干扰血小板激活?前列腺素?替罗非班阿加曲班?性质?凝血酶直接抑制剂?可与血凝块及可溶的凝血酶发生迅速而可逆的结合?应用?HIT?先天性或获得性抗凝血酶缺陷引起的肝素抵抗?在CRRT中的应用：数据很少?出血风险小?半寿期3551 min?70%肝脏代谢，肝衰竭时可发生蓄积?高通量膜清除不显著，不需剂量调整?剂量?首剂2 g/(kgmin)?肝功能受

19、损时减至 0.5 g/(kgmin)?调整剂量使 APTT升高1.5 3.0 倍?治疗方案?首剂 250 g/kg，2 小时后追加 250 g/kg 一次?首剂250 g/kg，维持量0.52 g/(kg min)，治疗结束前 1h 停用?透析开始前 4 小时2 g/kg/min 持续输注，透析结束时停药阿加曲班?重症患者伴2 型HIT行CVVH应用阿加曲班抗凝?剂量?首剂：100 g/kg?维持：1 g/kg/min?调整使APTT升高1.53.0倍?结果?尿素水平维持在32.1618.02 mg/dl，98%管路寿命24h，未发生严重出血及新发血栓?可根据APACHE II,SAPS II

20、或肝功检测（靛青绿血浆清除率，ICG-PDR）确定阿加曲班维持剂量Crit Care Med 2009,37全身抗凝最小化?干扰血浆凝血?肝素?低分子肝素?HIT?凝血酶（IIa）抑制剂?第一代：水蛭素?第二代：阿加曲班?第三代：硫酸皮肤素?Xa抑制剂?类肝素：达那肝素?戊糖：磺达肝癸钠?蛋白酶抑制剂（IIa+Xa抑制）?萘莫司他?干扰血小板激活?前列腺素?替罗非班类肝素：达那肝素?性质：源于猪小肠粘膜，含84%硫酸乙酰肝素、12%硫酸皮肤素和4%硫酸软骨素，肾衰竭患者半寿期延长，尚无拮抗剂?作用?很高的抗Xa和较低的抗IIa效应(28:1)?对血小板作用弱?可用于HIT，但5 10 的患者会

21、发生与PF-4 抗体的交叉反应?剂量?首剂：7502500 U?维持量：24 U/kg/h，调整维持抗Xa水平0.40.6 U/ml?监测：抗Xa活性达那肝素?小样本研究显示，用于HIT患者CVVH?平均滤器寿命50.2h?未见出血及血栓栓塞Critical Care 2007 11全身抗凝最小化?干扰血浆凝血?肝素?低分子肝素?HIT?凝血酶（IIa）抑制剂?第一代：水蛭素?第二代：阿加曲班?第三代：硫酸皮肤素?Xa抑制剂?类肝素：达那肝素?戊糖：磺达肝癸钠?蛋白酶抑制剂（IIa+Xa抑制）?萘莫司他?干扰血小板激活?前列腺素?替罗非班血小板抑制剂：前列腺素?种类：前列环素（PGI2）及其合

22、成衍生物?特性?升高腺苷酸环化酶活性使血小板内环磷酸腺苷（cAMP）浓度增加，从而抑制血小板粘附、聚集，防止血栓形成?可被内皮平滑肌细胞迅速代谢，半寿期为3 5 min?应用?可作为CRRT的辅助抗凝方法?通常联合肝素及LMWH应用，比单用效果更优越?给药：全身应用，初始剂量0.5 ng/kg/min，逐渐增加，最大速度5 ng/kg/min?主要副作用：血流动力学不稳定如低血压，减少脏器灌注等前列腺素?CVVH中伊洛前列素辅助抗凝?分组?肝素：维持APTT 4050s?肝素+伊洛前列素1ng/kg/min?结果?显著延长滤器寿命?减轻血小板减少p 55 s，体内APTT45s 或接近基础水平

23、局部肝素化?aPTT?基线值：36.7 6.4 s?体内：41.5 12.6 s?管路：77.7 43.3 s(p 200s?定时监测?体内和体外循环ACT以?血钙浓度，维持血清离子钙水平0.91.3mmol/LCVVHDFCVVHDF局部枸橼酸抗凝示意图局部枸橼酸抗凝示意图枸橼酸溶液流出液PBPBlood pump氯化钙置换液Post无钙透析液Mehta法常规透析液A滤器超滤液含枸橼酸置换液：无钙，生理浓度钠、碱基V含钙液体外周静脉Palsson 法局部枸橼酸抗凝?Mehta法?难确定置换液钠及碱基浓度?较易出现电解质紊乱：高钠血症、碱中毒等?Palsson法?优点?可保证置换液中钠及碱基浓

24、度在生理水平?长期使用不会出现电解质紊乱?缺点?停止输入置换液后即无抗凝，更换置换液袋要及时迅速?置换液输入量固定CRRT中枸橼酸速度调节中枸橼酸速度调节初始速度为7.2g/h，肝衰竭及肝硬化患者初始速度为3.6g/h Bagshaw SM.J Crit Care 20,2005 CRRT中氯化钙速度调节中氯化钙速度调节Bagshaw SM.J Crit Care 20,2005 初始补钙速度为2.2 mmol/h?2006年，伯明翰阿拉巴马大学制定CVVHDF计划?0.67%和0.5%枸橼酸置换液抗凝应用于CVVHDF枸橼酸置换液CJASN,2006,1Metabolic and elect

25、rolyte control Dialyzer survival time 阿拉巴马计划阿拉巴马计划CJASN,2006,1阿拉巴马计划?枸橼酸置换液主要优点?充分的抗凝，较高超滤率，几无出血风险?维持较高溶质清除率?使用标准化溶液，不需调整离子浓度，配制简便?生理浓度电解质，代谢并发症风险极小?只需三种液体（置换液、透析液、钙剂），减少工作量和错误?0.5%枸橼酸盐置换液速度在12 L/h，血液枸橼酸浓度控制在 26 mmol/L，中毒风险小修订的阿拉巴马计划?2008年，澳大利亚，推行修订的阿拉巴马计划，0.5%枸橼酸置换液抗凝用于前稀释CVVHDF，以满足三级内外科ICU的需要1.减少置

26、换液和透析液组成差异以满足商业化要求2.减少CVVHDF装置和操作上的差异3.输注浓缩葡萄糖酸钙4.减少监测枸橼酸效应的代谢参数正常值范围差异Australian Critical Care 2008 21枸橼酸抗凝在单纯对流模式中的应用?枸橼酸抗凝可用于CRRT多种模式?以往认为充分清除枸橼酸必须有弥散模式，如CVVHD、CVVHDF?近期研究显示甚至单纯对流模式(CVVH)也可防止枸橼酸蓄积和中毒枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝CVVH?滤器寿命33.6 20.5 h，无明显出血事件?代谢并发症无明显增加?无症状低钙血症6.9%，iCa 均0.9 mmol/L?高钙血症2.5%?高钠血症 9.3%?碱

27、中毒 9.4%?无枸橼酸中毒征象Int J Artif Organs 2007;30选择抗凝措施基本原则?无出血风险：UFH(APTT 1 1.4 倍)或 LMWH(维持抗Xa 0.250.35 U/ml)?HIT?停用所有种类的 UFH 或 LMWH?使用枸橼酸抗凝?预防全身血栓形成?如无与肝素依赖抗体交叉反应，可用达那肝素(维持抗Xa 0.25 0.35U/ml)或水蛭素?适当监测下，可替代有磺达肝素、比伐卢定、阿加曲班、硫酸皮肤素、萘莫司他等?出血风险增加：局部枸橼酸抗凝，凝血机制障碍时可考虑无抗凝剂或前列腺素?凝血倾向增加：PG联合UFH 或LMWH，前置换，或全身抗凝联合局部抗凝无出

28、血风险患者无出血风险患者CRRT：全身抗凝建议：全身抗凝建议Oudemans-van Straaten HM,Intensive Care Med.2006 32(2)主要内容?概述?CRRT抗凝方法?抗凝措施?血滤病人的营养治疗非抗凝剂措施?减少血流不畅?血管通路?护理?设备优化?滤过与透析?前置换与后置换?透析器小小结结?选择抗凝措施首先考虑患者基础疾病?凝血功能障碍、高危出血者可不用抗凝剂?出血风险小者应使用抗凝剂?肝素最常用，缺点是出血和HIT?肝素-鱼精蛋白局部抗凝适用于高危出血但管路出现早期凝血征象者?低分子肝素目前效能及费用难以评价，除非能明确该药可减少出血及延长管路寿命小小结结?达那肝素有与HIT抗体发生交叉反应的可能?肝功能正常者应用局部枸橼酸抗凝安全有效，适用于高危出血及HIT，缺点是复杂、引起代谢并发症?前列腺素单用或与肝素合用可延长管路寿命、减少出血并发症，但费用昂贵?重组水蛭素可用于HIT，效应与肝素相当?血管通路、治疗模式、滤器等非抗凝措施对管路寿命有重要影响?仍需大型RCT，探索能延长管路寿命且减少出血并发症的抗凝药物或方案谢 谢