CKD的一体化治疗培训课件.ppt

1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。慢性肾脏病慢性肾脏病（CKD）定义定义u肾损害3个月，伴/不伴GFR降低。肾损害是指肾结构或功能异常,表现为下列之一：病理异常,或有肾损害指标(包括血、尿成分异常或影像学 检查异常)uGFR60ml/min/1.73m2 3个月,伴或不伴肾损 害指标。Kidney Disease Outcome Quality Initiative,K/DOQI-2001本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CKD的分级的分级本文档所提供的信息仅供参考之用，

2、不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CKD的流行病学的流行病学 Am J Kidney Dis 39:S1-S266,2002(suppl 1)CKD是全球范围内普遍存在的一个健康问题，是全球范围内普遍存在的一个健康问题，CKD早期患病率是肾衰竭患病率的早期患病率是肾衰竭患病率的100倍，倍，在美国累及在美国累及11%成年人。成年人。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。中国中国CKD的流行病学的流行病学地区地区CKDCKD患病率（患病率（%）CKDCKD知晓率（知晓率（%）北京石景山北京石景山1 19.49

3、.48.38.3上海上海2 211.811.88.28.2广州广州3 310.110.19.79.7浙江东阳市浙江东阳市4 413.513.512.512.5四川广汉四川广汉5 510.4810.4815.315.3西安市西安市5 510.6210.625.75.7郑州市郑州市6 613.5713.578.278.27云南省西双版纳云南省西双版纳6 612.5312.531.中华肾脏病杂志2006年2月第22卷第2期 2.2007年上海市秋季论坛-上海瑞金医院大会专题报告3.中华肾脏病杂志2007年3月第23卷第3期4.中华肾脏病杂志2007年3月第23卷第3期 5.2007年中华肾脏病学术年

4、会的壁报交流6.中华肾脏病杂志2008年9月第24卷第9期 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病病 理理 类类 型型 由多种病理类型引起由多种病理类型引起 系膜增生性肾炎（系膜增生性肾炎（IgAN和非和非IgAN）系膜毛细血管性肾炎系膜毛细血管性肾炎 膜性肾病膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化 其他肾脏疾病其他肾脏疾病 晚期均转化为晚期均转化为硬化性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎，本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CKD分级治疗方案分级治疗方案本文档所提供的信

5、息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗原则治疗原则 防止或延缓肾功能进行性减退防止或延缓肾功能进行性减退生活方式改变生活方式改变消除肾功能恶化的危险因素消除肾功能恶化的危险因素 不以消除蛋白尿和血尿为目标；不以消除蛋白尿和血尿为目标；根据情况使用激素和细胞毒药物根据情况使用激素和细胞毒药物本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（1）高血压）高血压（2）蛋白尿）蛋白尿（3）肾脏局部）肾脏局部RAS激活激活（4）高血糖）高血糖（5）高蛋白饮食）高蛋白饮食（6）高钠饮食）高钠饮食（7）高脂血症）高

6、脂血症（8）吸烟）吸烟（9）高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症（10）高胰岛素血症）高胰岛素血症（11）高磷血症）高磷血症（12）严重贫血）严重贫血（13）醛固酮增多）醛固酮增多（14）高凝状态）高凝状态（15）低钾）低钾（16）男性）男性促进促进 CKD 进展的危险因素进展的危险因素本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CKD的一体化治疗方案的一体化治疗方案本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。饮食调整饮食调整 限制食物中蛋白和磷摄入量限制食物中蛋白和磷摄入量 出现出现CRF

7、时时，应低蛋白、低磷饮食，应低蛋白、低磷饮食 蛋白质摄入蛋白质摄入量：量：0.50.8g/kgd 磷摄入量：磷摄入量：600800mg/d 蛋白质应以蛋白质应以优质蛋白优质蛋白（动物蛋白）为主（动物蛋白）为主 可辅以可辅以-酮酸制剂酮酸制剂 水肿和高血压应限盐：水肿和高血压应限盐：3g/d本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。开同酮酸的独特药理作用开同能够与尿素氮结合开同能够与尿素氮结合,促进体内合成氨基酸促进体内合成氨基酸,纠正蛋白质代谢紊

8、乱纠正蛋白质代谢紊乱本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CKD的一体化治疗方案的一体化治疗方案本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Segura J,et al.Kidney Intern 2004;92（Suppl）:S45-S49高血压高血压严重程度严重程度慢性肾脏疾病(CKD)进展历程 150120906030150GFRml/min/1.73m2大量白蛋白尿大量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿第第1阶段阶段高灌注高灌注第第2阶段阶段肾功能轻度肾功能轻度 第第5阶段阶段E

9、SRD第第3阶段阶段肾功能中度肾功能中度 第第4阶段阶段肾功能重度肾功能重度 CVD事件事件CKD特点特点:肾功能减退伴随高血压肾功能减退伴随高血压本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。0-2-4-6-8-10-12-1493 95 98 101 104 107 110 113 116 119r=0.69;P0.05JNC130/85(100)JNC140/90(106.6)UntreatedHTNGFR(mL/min/year)平均动脉压平均动脉压 MAP(mmHg)JNC120/80(93)Bakris GL.Diabetes Re

10、s 1998;39(suppl):S 35-42.控制血压对肾病控制血压对肾病GFR的影响的影响本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。JNC 7 慢性肾脏病或糖尿病：慢性肾脏病或糖尿病：BP 130/80mmHg JAMA 2003；289（19）MDRD 慢性肾脏病慢性肾脏病 蛋白尿蛋白尿 1.0g/d，BP 130/80mmHg 蛋白尿蛋白尿 1.0g/d，BP 125/75mmH Ann Intern Med 1995;123:754CKD(糖尿病糖尿病/非糖尿病非糖尿病)降压降压首选首选ARB/ACEI降压的靶目标降压的靶目标本

11、文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。首选首选ARB/ACEI选择起始降压剂量（如单一剂量选择起始降压剂量（如单一剂量ARB）4-6周根据血压水平增加至最佳剂量周根据血压水平增加至最佳剂量 加利尿剂加利尿剂 血清肌酐血清肌酐1.8 mg/dl，噻嗪类利尿剂，噻嗪类利尿剂血清肌酐血清肌酐1.8 mg/dl，襻利尿剂，襻利尿剂 加长效加长效CCB 加加阻滞剂阻滞剂/与与阻滞剂阻滞剂Marin R,et al.Kidney Int 2005;99Suppl,S52-56联合用药的顺序联合用药的顺序本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据

12、，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CKD的一体化治疗方案的一体化治疗方案本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肾小球毛细血管高压肾小球毛细血管高压肾小球对大分子物质通透性肾小球对大分子物质通透性大量蛋白质被肾小管重吸收大量蛋白质被肾小管重吸收刺激炎症和血管活性基因刺激炎症和血管活性基因(RAS相关相关)成纤维细胞增殖成纤维细胞增殖间质炎症反应间质炎症反应合成细胞外基质合成细胞外基质(ECM)肾疤痕化肾疤痕化(硬化硬化)蛋白尿促进

13、肾损害的机理蛋白尿促进肾损害的机理本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。P 0.001110110-119120-129130-139140-159160当前蛋白尿当前蛋白尿 1g/d当前蛋白尿当前蛋白尿 1g/d蛋白尿越严重蛋白尿越严重,发生发生ESRD危险越高危险越高收缩压（mmHg）发生血清肌酸酐倍增或终末期肾病的相发生血清肌酸酐倍增或终末期肾病的相对风险对风险Jafar et al.Ann Intern Med.2003;139:244-252本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或

14、本人删除。00.250.2511330-5-10-158 6 9 2 9 8 1 0 7MAP（mmHg）蛋白尿 g/dayGFR下降速率(ml/min/yr)血压、蛋白尿与血压、蛋白尿与GFR下降的关系下降的关系本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ACEI/ARB类药物类药物 可使用可使用ACEI和和/或或ARB用于减少蛋白尿用于减少蛋白尿 往往需要往往需要加大剂量加大剂量才会有较好的降低才会有较好的降低蛋白尿和肾脏保护蛋白尿和肾脏保护作用。作用。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或

15、本人删除。糖皮质激素和细胞毒药物糖皮质激素和细胞毒药物 是否应使用糖皮质激素和细胞毒药物，应根据临是否应使用糖皮质激素和细胞毒药物，应根据临床表现、病理类型综合分析后予以考虑床表现、病理类型综合分析后予以考虑 一般不推荐使用糖皮质激素和免疫抑制剂一般不推荐使用糖皮质激素和免疫抑制剂 有大量蛋白尿伴或不伴肾功能轻度损害者可考虑用糖有大量蛋白尿伴或不伴肾功能轻度损害者可考虑用糖皮质激素；皮质激素；肾功能进行性减退者，不宜继续使用常规的口服糖皮肾功能进行性减退者，不宜继续使用常规的口服糖皮质激素治疗；质激素治疗；根据肾穿刺活检病理结果根据肾穿刺活检病理结果 若为活动性病变为主（细胞增生，炎症细胞浸润

16、等），伴大量若为活动性病变为主（细胞增生，炎症细胞浸润等），伴大量蛋白尿可选用糖皮质激素及细胞毒药物蛋白尿可选用糖皮质激素及细胞毒药物 若已提示为慢性病变为主（肾小管萎缩，间质纤维化）则不考若已提示为慢性病变为主（肾小管萎缩，间质纤维化）则不考虑糖皮质激素等免疫抑制剂治疗。虑糖皮质激素等免疫抑制剂治疗。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CKD的一体化治疗方案的一体化治疗方案本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Kazmi,Am J Kid Dis,2001,38:803-81

17、2CKD早期即有贫血本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Regidor,JASN 2006,17:1181-91,50.058 patients Hemoglobin(g/dL)All Cause Mortality Hazard RatioFrequency0.823510200040006000800010000120009.0 to9.49.5 to9.910.0 to10.410.5 to10.911.0 to11.411.5 to11.912.0 to12.412.5 to12.913.0 to13.413.5 to13.9

18、 14 9.0unadjustedcase-mixcase-mix&MICSHb和死亡率之间的“U”型关系本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肾性贫血的治疗流程肾性贫血的治疗流程本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CKD贫血的靶目标值贫血的靶目标值主题主题KDOQI 2006KDOQI 2006(2007 UPDATE)(2007 UPDATE)ERBP 2008ERBP 2008CKD贫血的定义男性13.5g/dL；女性12.0g/dL男性13.5g/dL；女性13g/dL

19、靶值11-12g/dL,不推荐Hb13g/dL铁状态靶值TSAT(%)：下限20TSAT(%)：下限20SF(ng/mL)：下限:200 HD-CKD；100 NHD-CKD常规不超过500SF(ng/mL)：下限:200 HD-CKD；100 NHD-CKD常规不超过500本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。EPO的应用的应用本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。铁剂的应用铁剂的应用 口服补铁口服补铁 多糖铁复合物、血红素铁、硫酸亚铁多糖铁复合物、血红素铁、硫酸亚铁 口服补铁

20、通常难以维持患者的铁需求口服补铁通常难以维持患者的铁需求 静脉补铁静脉补铁 TSAT20%和/或血清铁蛋白100 ng/ml：静脉补铁100125 mg/周，连续810周 TSAT20%，血清铁蛋白水平100 ng/ml：则每周一次静脉补铁25125 mg本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CKD的一体化治疗方案的一体化治疗方案本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢钙磷代谢紊乱及甲旁亢从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化 K/DOQI Cli

21、nical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血血PTH水平的目标水平的目标CKDstage GFR 目标目标 iPTH(pg/ml)3 30-59ml/min 35-70 4 15-29ml/min 70-110 5 4.6mg/dl 血清钙水平维持在正常水平血清钙水平维持在正常水平 CKD5期 血透或腹透病人血磷应维持在血透或腹透病人血磷应维持在3.5-5.5 mg/dl 血清钙维持在正常偏低范围血清钙维

22、持在正常偏低范围 8.4-9.5mg/dl(2.1-2.37mmol/l)血清钙磷乘积应维持在血清钙磷乘积应维持在55mg2/dl2以下以下本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。限制磷的摄入限制磷的摄入 CKD 3、4期病人如果血磷期病人如果血磷4.6 mg/dl;CKD5期病人期病人血磷血磷 5.5 mg/l,磷摄入应限制在磷摄入应限制在800-1000mg/天天本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。磷结合剂磷结合剂 含钙结合剂：碳酸钙、醋酸钙含钙结合剂：碳酸钙、醋酸钙 含铝结

23、合剂：氢氧化铝含铝结合剂：氢氧化铝 新型结合剂：新型结合剂：Sevelamer Lanthanum Carbonate本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CKD患者中磷结合剂的应用患者中磷结合剂的应用 CKD 3-4期病人 如果经过饮食磷限制。血磷、如果经过饮食磷限制。血磷、PTH没有控制在目标范围没有控制在目标范围应使用磷结合剂应使用磷结合剂 含钙的磷结合剂对降低血磷是有效的，可以作为首选含钙的磷结合剂对降低血磷是有效的，可以作为首选磷结合剂磷结合剂 CKD5期病人 含钙的磷结合剂和非钙、非铝、非镁的磷结合剂两者含钙的磷结合剂和非钙

24、、非铝、非镁的磷结合剂两者都有效，两者均可作为首选治疗。都有效，两者均可作为首选治疗。对于透析病人，使用以上两者之一，血磷仍然大于对于透析病人，使用以上两者之一，血磷仍然大于5.5mg/dl者，可以联用以上两种磷结合剂者，可以联用以上两种磷结合剂.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CKD患者中磷结合剂的应用 含钙的磷结合剂提供的钙不应超过含钙的磷结合剂提供的钙不应超过1500mg/d 以下情况不应使用含钙的磷结合剂以下情况不应使用含钙的磷结合剂 血清钙血清钙10.2mg/dl(连续连续2次检测）次检测）PTH7mg/dl（2.26m

25、mol/l)可短期应用含铝磷结可短期应用含铝磷结合剂（合剂（4周周)应该增加透析的频度应该增加透析的频度本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CKD病人维生素病人维生素D治疗治疗 当当iPTH水平超过水平超过CKD各期目标值时或（和）各期目标值时或（和）血清血清25羟羟VD3水平低于水平低于30ng/ml时时 必须在校正后血清总钙必须在校正后血清总钙9.5mg/dl，血清磷，血清磷4.6mg/dl条件下才能应用、钙磷乘积条件下才能应用、钙磷乘积1000pg/ml，每次，每次4.06.0ug 每周每周2次口服（中）次口服（中）本文档所提供

26、的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CKD病人维生素病人维生素D治疗治疗 如果应用活性如果应用活性VD治疗后发生如下情况：治疗后发生如下情况：iPTH值低至各期目标值以下值低至各期目标值以下 血清校正后血清总钙血清校正后血清总钙9.5mg/dl 血清磷血清磷4.6mg/dl 需要及时停止活性需要及时停止活性VD治疗，待上述各值恢治疗，待上述各值恢复后，从半量开始再用活性复后，从半量开始再用活性VD治疗治疗本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CKD的一体化治疗方案的一体化治疗方案本文档所提

27、供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。其他治疗其他治疗 抗凝和血小板解聚药物抗凝和血小板解聚药物 抗凝药（华法林好、肝素等）和抗血小板药物（双嘧抗凝药（华法林好、肝素等）和抗血小板药物（双嘧达莫、阿司匹林等）有一定的稳定肾功能和减轻肾脏达莫、阿司匹林等）有一定的稳定肾功能和减轻肾脏病理损伤的作用病理损伤的作用 降脂药物的应用降脂药物的应用 有高脂血症的患者应积极治疗，常用普伐他汀有高脂血症的患者应积极治疗，常用普伐他汀10-20mg/d，辛伐他丁，辛伐他丁5-10mg/d等药物等药物 避免导致肾损害加重的因素避免导致肾损害加重的因素 感染、肾毒性药物（如氨基糖甙类抗生素，磺胺类及感染、肾毒性药物（如氨基糖甙类抗生素，磺胺类及非甾体抗炎药、含有马兜铃酸的中药）、高尿酸血症、非甾体抗炎药、含有马兜铃酸的中药）、高尿酸血症、泌尿道梗阻、血压波动、低血容量状态等泌尿道梗阻、血压波动、低血容量状态等本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。