AMI的急救和现代治疗课件.ppt
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- AMI 急救 现代 治疗 课件
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1、急性心肌梗塞的急救和现代治疗急性心肌梗塞的急救和现代治疗兵团农一师医院心脏中心一区兵团农一师医院心脏中心一区罗仁罗仁AMI的病理生理 冠脉冠脉斑块破裂斑块破裂 血小板聚集、血小板聚集、血栓形成血栓形成 冠状动脉急性闭塞冠状动脉急性闭塞 心肌坏死心肌坏死 恶性恶性心律失常(如心律失常(如Vf)泵衰竭(心衰和休克)泵衰竭(心衰和休克)心肌缺血、心肌缺血、ReMI;心功能低下、心衰心功能低下、心衰 心律失常、猝死心律失常、猝死死亡死亡AMI诊断:典型的临床表现诊断:典型的临床表现 ECG动态演变动态演变 有任何有任何2个均可确诊个均可确诊 心肌酶异常心肌酶异常 因此,持续胸痛因此,持续胸痛30,伴出
2、汗、恶心、呕吐、面色苍白,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白,含含NTG 1-2不缓解,不缓解,ECG前壁(前壁(V1-6)、下壁()、下壁(II、III、AVF、V7-9)导联)导联ST 或或CLBBB即可确诊。不必即可确诊。不必等待酶学结果。等待酶学结果。只有临床症状不典型,或只有临床症状不典型,或ECG改变难以判断时,方依赖改变难以判断时,方依赖酶学的支持来确诊。酶学的支持来确诊。AMI的特殊表现的特殊表现 以心衰为首发表现:以心衰为首发表现:急性肺水肿急性肺水肿 以晕厥为首发表现:以晕厥为首发表现:AVB伴大汗、面色苍白、伴大汗、面色苍白、HR3040bpm 以心源性休克为首发表现:以心源性
3、休克为首发表现:AVB伴伴BP 、HR 以上腹痛为首发表现:以上腹痛为首发表现:伴恶心、呕吐、大汗淋漓伴恶心、呕吐、大汗淋漓AMI的鉴别诊断的鉴别诊断 主动脉夹层动脉瘤:胸主动脉夹层动脉瘤:胸痛剧烈,无痛剧烈,无ECG变化变化 心绞痛心绞痛:胸痛胸痛30 minmin,含含NTG未未恢复者;恢复者;年龄年龄70岁;岁;发病发病90%,TIMI III级血级血流率流率80 PACT研究研究 60min造影开通率造影开通率 tPA50mg 60 Placebo 34 TIMI III级血流率级血流率 挽救性挽救性PTCA 77 直接直接PTCA 79 Speed研究:研究:62(n 323)患者溶
4、栓者行介入治疗,成功率患者溶栓者行介入治疗,成功率88%从冠脉再通到心肌再灌注从冠脉再通到心肌再灌注 IRCA再通后,只有恢复心肌再灌注,才能挽救缺血再通后,只有恢复心肌再灌注,才能挽救缺血 心肌、保护心肌、保护MI区功能,降低病死率区功能,降低病死率 IRCA再通后可并发无再流和慢血流现象再通后可并发无再流和慢血流现象,不能实现心不能实现心 肌再灌注肌再灌注 支架植入后,可出现血流受损(支架植入后,可出现血流受损(30%)IRCA再通达再通达TIMI III级血流,也不一定达到完全心级血流,也不一定达到完全心 肌再灌注肌再灌注评价心肌再灌注的指标 TIMI 血流血流(0、I、II、III级级
5、)TIMI血流帧数血流帧数(TIMI Frame Count,TFC)心肌显影心肌显影(Myocardial Blush)ECG上抬上抬ST段回到等电位线段回到等电位线 Doppler导丝血流频谱导丝血流频谱 心肌声学造影(心肌声学造影(Contrast Echo)ECG ST段迅速回落段迅速回落(ST resolution)间接反映心肌灌注好坏。间接反映心肌灌注好坏。ST段回落段回落50%对对 50%,在多因素分析中比,在多因素分析中比TIMI血流血流 能更好预测死亡。能更好预测死亡。影响心肌灌注的因素影响心肌灌注的因素 微血管血栓栓塞微血管血栓栓塞(包括血小板聚集)包括血小板聚集)微血管痉
6、挛微血管痉挛 微血管再灌注损伤(水肿、炎症反应)微血管再灌注损伤(水肿、炎症反应)微血管完整性破坏(微血管完整性破坏(Microcirculation Damage)改善心肌灌注的措施改善心肌灌注的措施 机械措施:减少冠脉栓塞机械措施:减少冠脉栓塞 直接支架植入直接支架植入(Direct Stenting)远端保护装置远端保护装置 血栓旋吸术血栓旋吸术 药物保护药物保护 GP IIb/IIIa受体阻断剂受体阻断剂 腺苷腺苷(Adenosine)中药中药(通心络通心络?)保护微血管保护微血管 药物保护 血小板血小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂受体拮抗剂 阿昔单抗阿昔单抗(ReoPro,Ab
7、ciximab)腺苷腺苷(Adenosine)中药:通心络中药:通心络?IIb/IIIa受体阻滞剂受体阻滞剂 改善溶栓治疗的再灌注改善溶栓治疗的再灌注 TIMI III级血流率级血流率(TIMI 14,SPEED)改善改善AMI介入时的再灌注介入时的再灌注 EPIC、PAPPORT和和Neumann通心络保护兔通心络保护兔AMI 再灌注心肌损伤再灌注心肌损伤和微血管的完整性和微血管的完整性 NO ,ET 循环血内皮细胞计数循环血内皮细胞计数(CBC)心肌心肌MDA ,SOD ,NOS 梗塞面积梗塞面积 梗塞再灌注后心肌灶性出血梗塞再灌注后心肌灶性出血 心肌超微结构损伤轻心肌超微结构损伤轻 硝酸
8、酯硝酸酯 -受体阻滞剂受体阻滞剂 无禁忌症者均必须使用无禁忌症者均必须使用 ACEI、ARBS 抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝 镁制剂、钙拮抗剂:必要时使用镁制剂、钙拮抗剂:必要时使用 G-I-K:可用可不用,最好不用:可用可不用,最好不用 降脂药降脂药AMI药物治疗药物治疗硝酸酯硝酸酯 NTG、异舒吉、爱倍、异舒吉、爱倍等;等;NTG ivgtt 10-20 g/min 48小时,同时用口服制剂;小时,同时用口服制剂;抗心肌缺血、缩小梗塞面积、保护心功能;抗心肌缺血、缩小梗塞面积、保护心功能;LVEDP 40、室壁张力、室壁张力 ,抑制左室扩大和重构,抑制左室扩大和重构,预防心衰发生;预防心衰
9、发生;是是AMI的必用药物之一;的必用药物之一;副作用:头胀、头痛和低血压,副作用:头胀、头痛和低血压,RV MI 时易发生。时易发生。-受体阻滞剂受体阻滞剂 -乐克、氨酰心胺等;乐克、氨酰心胺等;使使HR、SBP和心肌耗氧量和心肌耗氧量;能缩小梗塞面积;能缩小梗塞面积;阻滞儿茶酚胺的作用,抗室性心律失常;阻滞儿茶酚胺的作用,抗室性心律失常;改善血液动力学和心功能,抑制左室扩大和重构改善血液动力学和心功能,抑制左室扩大和重构(我们的实验室资料);(我们的实验室资料);改善预后;改善预后;无禁忌症,必须使用,可口服或无禁忌症,必须使用,可口服或IV(根据具体情况(根据具体情况而定);而定);副作
10、用;窦缓、副作用;窦缓、AVB、使心衰加重。、使心衰加重。ACEI 包括:卡托普利、依那普利、雷米普利等包括:卡托普利、依那普利、雷米普利等“普利普利”类;类;抑制循环和组织中的抑制循环和组织中的RAA系统活性;系统活性;扩血管、降低心脏后负荷、改善血液动力学和心功扩血管、降低心脏后负荷、改善血液动力学和心功能;能;有效预防有效预防AMI后的左室扩张和重构,预防心衰发生;后的左室扩张和重构,预防心衰发生;大规模的临床试验均证明,能改善大规模的临床试验均证明,能改善AMI患者的预后;患者的预后;SAVE研究显示,对研究显示,对LVEF150bpm),),BP:同步直流电复律:同步直流电复律 (1
11、00-150ws);心室率慢者();心室率慢者(150bpm,血液动力学不稳定:同步电复律(血液动力学不稳定:同步电复律(50-100ws););Hr150bpm,血液动力学稳定:控制心室率。血液动力学稳定:控制心室率。有心衰:西地兰有心衰:西地兰IV、胺碘酮;、胺碘酮;无心衰:无心衰:-受体阻滞剂、胺碘酮。受体阻滞剂、胺碘酮。交界区心律失常:下壁交界区心律失常:下壁AMI多见,不必处理;多见,不必处理;心率慢,如洋地黄中毒,对因处理。心率慢,如洋地黄中毒,对因处理。缓慢心律失常缓慢心律失常 窦缓:下壁心肌梗塞多见,不必处理,或给阿托品窦缓:下壁心肌梗塞多见,不必处理,或给阿托品0.5-1mg
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