18章 流行病学与循证医学 课件.ppt

1、第十八章第十八章第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第一节第一节 从流行病学到循证医学从流行病学到循证医学第二节第二节 循证医学的发展和演变循证医学的发展和演变第三节第三节 证据的收集、整理和传播证据的收集、整理和传播第四节第四节 循证医学的启示和挑战循证医学的启示和挑战第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第一节第一节 从流行病学到循证医学从流行病学到循证医学古典流行病学的发展古典流行病学的发展临床流行病学的崛起临床流行病学的崛起现代流行病学的形成现代流行病学的形成循证医学的诞生循证医学的诞

2、生第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社古典流行病学的发展古典流行病学的发展John Snow(1813 1858)第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社临床流行病学的崛起临床流行病学的崛起第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社布拉福德布拉福德.希尔希尔 爵士爵士(Bradford A.Hill,1897-1991)英国著名医学统计学家英国著名医学统计学家流行病学家流行病学家世界第一个随机对照临世界第一个随机对照临床试验的设计者床试验的设计者第第

3、7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社阿奇阿奇.考科伦考科伦(Archie Cochrane,1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇英国著名流行病学家阿奇.考科伦医生看到了这些研究考科伦医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，在意义和价值，呼吁医学界呼吁医学界着手系统地总结和传播随机着手系统地总结

4、和传播随机对照试验的证据，并将这些对照试验的证据，并将这些证据用于指导医学实践，提证据用于指导医学实践，提高医疗卫生服务的质量和效高医疗卫生服务的质量和效率。率。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社1989年一项震惊整个医学界的研究年一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的在产科使用的226种方法，经临床试验证明种方法，经临床试验证明:20%有益的，即疗效大于副作用有益的，即疗效大于副作用 30%有害或疗效可疑有害或疗效可疑 50%缺乏高质量的研究证据缺乏高质量的研究证据伊恩伊恩.查默斯查默斯(Iain Chalmers)第第7 7版版 流行病

5、学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社无效干预措施典型实例无效干预措施典型实例 从上世纪从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。60年代到年代到90年代的年代的9个随机对照试验个随机对照试验8745人的研人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 延误有效干预措施使用的典型实例延误有效干预措施使用的典型实例 时间时间 RCT数

6、数 病人数病人数 无效的概率无效的概率 教科书教科书70年代年代 6 2540 1无推荐无推荐/试用试用80年代中年代中 12 6125 1 无推荐无推荐/试用试用80年代末年代末 15 21059 1/10000 偶有推荐偶有推荐90年代年代 19 48154 1/100000 仍有无推荐仍有无推荐表表18-1 链激酶治疗急性心肌梗塞链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用延迟使用2030年年第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社这些研究的重要启示这些研究的重要启示l实践经验和理性推理是不完全可靠的实践经验和理性推理是不完全可靠的l医学干预，不管新旧

7、，都应接受严格的临床评估医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估l有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无 效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践l所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社“Science increases our power in proportion as it lowers our pride.”当科学刺痛我们自尊的时候，也赋予了我们

8、当科学刺痛我们自尊的时候，也赋予了我们更大的力量。更大的力量。Bernard第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社证据以区分益害比不同的医学干预证据以区分益害比不同的医学干预l研究充分证明害大于益处研究充分证明害大于益处 (有害有害)l研究充分证明益害相当研究充分证明益害相当 (无用无用)l益害比不明益害比不明 (不明不明)没有任何严谨的科学研究证据没有任何严谨的科学研究证据现有证据质量不高或数量不足现有证据质量不高或数量不足l研究充分证明益大于害研究充分证明益大于害 (有益有益)物有所值的成本效益划算的干预措施物有所值的成本效益划算的干预措施

9、成本效益不划算的干预措施成本效益不划算的干预措施第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 美国医学会杂志美国医学会杂志(JAMA)1992刊登了加拿大刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为大学循证医学工作组一篇题名为“循证医学循证医学:医学实践教学新模式医学实践教学新模式”(Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine)的的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。“一种新的医学实践模式正在

10、兴起一种新的医学实践模式正在兴起”(Source:JAMA 1992;268:420-5)1992年年 循证医学的诞生循证医学的诞生第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社循证医学的诞生循证医学的诞生第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社大卫大卫萨基特萨基特(David Sackett)加拿大临床流行病学家加拿大临床流行病学家循证医学的先驱循证医学的先驱英国牛津大学循证医学英国牛津大学循证医学中心首任主任中心首任主任第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版

11、 社社循证医学的最终目标循证医学的最终目标 使用无效的防治措施既误害病人又浪费资使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。循证医学将通过源。循证医学将通过l 促进物有所值的措施的利用促进物有所值的措施的利用l 防止无效措施引入医学实践防止无效措施引入医学实践l 淘汰现行使用的无效措施淘汰现行使用的无效措施l 限制使用昂贵低效的措施限制使用昂贵低效的措施 从而不断增加医学实践中有效防治措施的从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源的医疗卫生资源第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫

12、生生 出出 版版 社社l 1998.7.4 英国英国财经时报财经时报(Financial Times)认为循证医学认为循证医学是医学领域的又一伟大构想是医学领域的又一伟大构想l 2001.9.9 纽约时报纽约时报(The New York Times)循证医学当选循证医学当选为当年八十个震荡世界的伟大思想之一为当年八十个震荡世界的伟大思想之一,是一场发生在病是一场发生在病房里的革命房里的革命l 2002.8.4 美国美国华盛顿邮报华盛顿邮报(Washington Post)将循证医学将循证医学称为医学史上又一最杰出成就称为医学史上又一最杰出成就第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人

13、人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社疾病自然转归的结果疾病自然转归的结果治疗的非特治疗的非特异安慰作用异安慰作用回归回归中位作用中位作用治疗的治疗的特异作用特异作用年龄、性别等影响转年龄、性别等影响转归的因素的作用归的因素的作用第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社18-1 医学实践医学实践：循证医学是一场循证医学是一场将知识转化为医学实践的运动将知识转化为医学实践的运动从基础研究到医学实践的递减现象从基础研究到医学实践的递减现象现代流行病学的形成现代流行病学的形成第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出

14、版版 社社第二节第二节 循证医学的发展和演变循证医学的发展和演变早期循证医学的概念早期循证医学的概念对循证医学的讨论和批评对循证医学的讨论和批评重新定义循证医学重新定义循证医学循证卫生决策循证卫生决策广义的循证医学广义的循证医学证据的含义证据的含义循证决策三要素循证决策三要素第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社早期循证医学的概念早期循证医学的概念循证医学的早期倡导者多是循证医学的早期倡导者多是医学院临床流行病学医学院临床流行病学的教授的教授，他们的专业特征决定了他们对早期循证，他们的专业特征决定了他们对早期循证医学方向的把握，其用意在于呼吁提

15、高对医学方向的把握，其用意在于呼吁提高对检索、阅读、理解和应用临床（流行病学）研检索、阅读、理解和应用临床（流行病学）研究文献的意识和能力。究文献的意识和能力。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社循证医学提出的注重培养的能力临床实践中，根据需要形成问题，并根据临床实践中，根据需要形成问题，并根据问题的性质、特征和构成制定检索文献方问题的性质、特征和构成制定检索文献方案案针对具体问题，选择合适的文献库，检索针对具体问题，选择合适的文献库，检索收集最好的相关证据收集最好的相关证据评估收集到的文献的质量，总结和解释研评估收集到的文献的质量，总结和解

16、释研究显示的结果，并分析结果的外推性究显示的结果，并分析结果的外推性依据现有证据的提示，兼顾现有资源和病依据现有证据的提示，兼顾现有资源和病人的价值取向，制定合理的处理方案人的价值取向，制定合理的处理方案第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？那么过去医学实践遵循的是什么？那么过去医学实践遵循的是什么？临床经验不是证据吗？临床经验不是证据吗？循证医学中临床经验的作用是什么？循证医学中临床经验的作用是什么？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？如何将临床研究的平均结

17、果用于个体病人的诊治？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？基础研究证据在循证医学中的地位是什么？基础研究证据在循证医学中的地位是什么？对循证医学的讨论和批评对循证医学的讨论和批评第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社重新定义循证医学重新定义循证医学循证临床实践循证临床实践 循证医学是有循证医学是有意识地、明确地、审慎地意识地、明确地、审慎地利用利用现有最好的研究证据现有最好的研究证据制定关于制定关于个体病人个体病人的诊治方的诊治方案。案。实施循证医学意味着医生需综合参考实施循证医学意味着医生需综合参考研究证研

18、究证据、临床经验和病人的意见据、临床经验和病人的意见进行时间进行时间第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？那么过去医学实践遵循的是什么？那么过去医学实践遵循的是什么？临床经验不是证据吗？临床经验不是证据吗？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？循证医学中临床经验的作用是什么？循证医学中临床经验的作用是什么？基础研究证据在循证医学中的地位是什么？基础

19、研究证据在循证医学中的地位是什么？对循证医学的讨论和批评对循证医学的讨论和批评第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社循证医学循证医学 依据现有最好的证据进行医学实践的学问依据现有最好的证据进行医学实践的学问循证临床实践循证临床实践 针对个体的实践针对个体的实践循证医疗卫生决策循证医疗卫生决策 针对群体的决策针对群体的决策第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社循证卫生决策循证卫生决策图图18-3 循证医学内涵和外延的演变循证医学内涵和外延的演变 遵循现有最好的证据制定关于一组病人、一个医院、一个社

20、区或一遵循现有最好的证据制定关于一组病人、一个医院、一个社区或一个国家的医疗卫生服务管理模式、公共卫生措施和医疗卫生政策。个国家的医疗卫生服务管理模式、公共卫生措施和医疗卫生政策。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社1992循证医学出现循证医学出现第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社广义的循证医学广义的循证医学广义地讲，循证医学是遵循现有最好广义地讲，循证医学是遵循现有最好证据进行医学实践的学问，它包括针证据进行医学实践的学问，它包括针对个体病人的对个体病人的循证临床实践循证临床实践和针对群

21、和针对群体的体的循证宏观医疗卫生决策循证宏观医疗卫生决策。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社医疗保险计划的制订医疗保险计划的制订 医疗卫生立法医疗卫生立法 医疗卫生政策的制订医疗卫生政策的制订 公共卫生策略的制订公共卫生策略的制订 医疗卫生技术准入医疗卫生技术准入 医疗卫生组织和管理医疗卫生组织和管理可实施循证医学的领域可实施循证医学的领域临床医生自发的尝试临床医生自发的尝试 临床指南临床指南 规范化的临床服务规范化的临床服务 病人的选择病人的选择医疗法律诉讼医疗法律诉讼新药审批新药审批第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人

22、民民 卫卫 生生 出出 版版 社社循证医学需要的大环境循证医学需要的大环境l 促进决策需要的证据的产生促进决策需要的证据的产生l 收集、整理和传播证据收集、整理和传播证据l 遵循证据实施医学实践的文化遵循证据实施医学实践的文化l 推行和监督循证实践的机制推行和监督循证实践的机制广义的循证医学广义的循证医学第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社证据的含义寻找和评估证据是所有循证实践的必要环节。科学研究产生科学证据，而循证医学则是运用最好的科学证据进行医学实践根据最好的科学证据，推广低廉有效、物有所值的措施，阻止新的无效措施进入医学实践，淘汰现行无

23、效的措施，从而充分利用有限的卫生资源，不断改善医疗卫生服务的质量和效率，提高人民健康水平。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社l 证据的相关性证据的相关性l 证据的质量（证据的质量（quality of evidence）证据的含义证据的含义第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社证据的含义证据的含义图图18-4 关于干预效果研究的证据分级关于干预效果研究的证据分级 第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社循证决策三要素循证决策三要素证据不等于决策

24、！证据不等于决策！第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社Clinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Expe

25、rience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical Experience18-539循证决策三要素循证决策三要素第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第三节第三节 证据的收集、整理和传播证据的收集、整理和传播证据的收集、评估和总结证据的收集、评估和总结证据演进的证据演进的5S模式与证据金字塔模式与证据金字塔获取证据的策略获取证据的策略第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社图图18-6 医生进行循证实践面对的困难和群体解决方法医生进行循证实

26、践面对的困难和群体解决方法 第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社系统综述系统综述综合关于一个实践问题现有最好的相关研究，对证综合关于一个实践问题现有最好的相关研究，对证据的质量进行系统客观评价后提供的综合、精确、据的质量进行系统客观评价后提供的综合、精确、可靠的信息。可靠的信息。决策者可以越过，收集、整理、评估和分析大量原决策者可以越过，收集、整理、评估和分析大量原始数据的过程，而直接利用最好的综合证据。始数据的过程，而直接利用最好的综合证据。世界考科蓝协作世界考科蓝协作网网http:/www.cochrane.org/第第7 7版版 流行病

27、学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社证据概要系统综述仍然是个满是复杂名词和艰涩概念篇幅巨大的令系统综述仍然是个满是复杂名词和艰涩概念篇幅巨大的令人生畏的东西。而且很多问题还没有出现系统综述。人生畏的东西。而且很多问题还没有出现系统综述。证据概要，按照临床重要性、相关性和科学性，从相关高证据概要，按照临床重要性、相关性和科学性，从相关高水平杂志发表的应用型研究中遴选数十个研究，由该领域水平杂志发表的应用型研究中遴选数十个研究，由该领域资深的专家对每个研究的质量、结果和适用性进行就总结资深的专家对每个研究的质量、结果和适用性进行就总结和评述。和评述。美国内科学会杂志俱

28、乐部（美国内科学会杂志俱乐部（ACP Journal Club）循证医学（循证医学（Evidence-Based Medicine）等等第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社综合证据：围绕实践问题提供综合证据综合证据：围绕实践问题提供综合证据原始研究、系统综述、证据概要都是对一类研究一个原始研究、系统综述、证据概要都是对一类研究一个问题的总结。而现实临床中需要一个疾病各方面的证问题的总结。而现实临床中需要一个疾病各方面的证据据。综合证据资源一：综合证据资源一：临床证据临床证据l就重要的临床问题，收集、评估和总结最好的证据，简单易懂就重要的临床问

29、题，收集、评估和总结最好的证据，简单易懂地进行归纳和陈述地进行归纳和陈述综合证据资源二：临床指南综合证据资源二：临床指南l 基于现在最好的证据，并根据当地实际情况、病人需求、现基于现在最好的证据，并根据当地实际情况、病人需求、现有资源和人们的价值取向，制定的医学实践的原则性的指导性有资源和人们的价值取向，制定的医学实践的原则性的指导性建议建议第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社进行原始研究进行原始研究,产生原始证据产生原始证据用系统综述的方法总结原始研究用系统综述的方法总结原始研究对原始研究和系统综述概括和评述对原始研究和系统综述概括和评述将

30、研究证据按临床问题归纳和储存将研究证据按临床问题归纳和储存根据证据、资源和价值取向根据证据、资源和价值取向,制定指南制定指南图图18-8 证据的产生、总结、加工、整合和利用证据的产生、总结、加工、整合和利用 第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社各种证据形式和指南的比较各种证据形式和指南的比较原始证据(大量、快速)系统综述(局限、易检索)证据概要(局限、无需评估)临床证据按临床问题归纳总结的证据实践指南综合证据、资源和价值观的建议广泛适用局限单一广泛适用综合全面建议不是证据只可用来参考第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民

31、卫卫 生生 出出 版版 社社表表18-6 现有主要证据资源的比较（现有主要证据资源的比较（5最好，最好，1最差）最差）证据资源证据资源 涵盖涵盖 更新更新 临床临床 易检易检 易理易理 综合综合 证据证据 简明简明 范围范围 速度速度 相关性相关性 索性索性 解性解性 程度程度 质量质量 程度程度 MEDLINE 5 5 1 1 1 1 1 1 考科蓝图书馆考科蓝图书馆 3 2 4 4 2 2 5 1 ACP杂志俱乐部杂志俱乐部 1 4 4 3 4 3 4 3 临床证据临床证据 4 4 5 5 5 4 5 5 实践指南实践指南 2 1 5 2 3 5 3 2注：数字之间的对比只说明差别的存在，

32、并不表示真实差别的大小，且随着新型证据资注：数字之间的对比只说明差别的存在，并不表示真实差别的大小，且随着新型证据资源（如源（如临床证据临床证据）的发展和改善，其涵盖范围和更新速度会不断提高，相应的对比）的发展和改善，其涵盖范围和更新速度会不断提高，相应的对比也会发生变化。也会发生变化。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社证据演进的证据演进的5S模式与证据金字塔模式与证据金字塔图图18-9 18-9 证据提供模式证据提供模式演进演进的的5-S5-S系统系统 (Haynes BHaynes B，2007)2007)第第7 7版版 流行病学配套光

33、盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社证据系统证据系统是同时提供决策需要的全部的现有最好证据系统是同时提供决策需要的全部的现有最好的研究证据和决策所需的其他信息的计算机决策的研究证据和决策所需的其他信息的计算机决策支持系统支持系统“医学地图医学地图”是正在建的全球唯一初具雏形的证是正在建的全球唯一初具雏形的证据系统，耗资据系统，耗资18亿英镑的英国国家医疗卫生服务亿英镑的英国国家医疗卫生服务信息工程的一部分。信息工程的一部分。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社MEDLINEMEDLINE、EMBASEEMBASE、其他原

34、始研究文献库、其他原始研究文献库已经发表的原始临床应用性研究已经发表的原始临床应用性研究考科蓝综述与其他系统综述考科蓝综述与其他系统综述证据概要证据概要,如循证医学杂志如循证医学杂志临床证据临床证据类的综合证据类的综合证据（实践指南中的证据也属于综合证据）（实践指南中的证据也属于综合证据）循证实践和决策的循证实践和决策的证据提供系统，或证据提供系统，或简称证据系统简称证据系统病人信息、诊断标病人信息、诊断标准、药物信息等准、药物信息等未发表的未发表的原始研究原始研究图图18-10 证据的演进及主要证据类型之间的关系证据的演进及主要证据类型之间的关系第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光

35、盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社获取证据的策略获取证据的策略按顺序检索的策略按顺序检索的策略跨文献库的检索跨文献库的检索证据提示系统证据提示系统第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社获取证据的策略获取证据的策略第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社常见的证据库常见的证据库 Medline Cochrane Library EBM Reviews Clinical Evidence Guidelines Clearing House获取证据的策略获取证据的策略跨库检索跨库检索 TRIPS

36、UM-SEARCHMD Consult第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社证据提示MacMaster PLUSBMJ updateJournal Watch另外一些杂志也会提供定期目录提醒服务另外一些杂志也会提供定期目录提醒服务第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第四节第四节 循证医学的启示和挑战循证医学的启示和挑战第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社实践指南实践指南 综合证据、资源和价综合证据、资源和价值取向的一般性建议值取向的一般性建议

37、 综合证据综合证据 综合有关同一临床问综合有关同一临床问题的所有证据题的所有证据 证据概要证据概要 系统综述和重大原始系统综述和重大原始研究的总结和应用指点研究的总结和应用指点 系统综述系统综述 多个相关研究结果的多个相关研究结果的科学总结、提炼和整合科学总结、提炼和整合 原始研究原始研究 如随机对照临床试验如随机对照临床试验 循证医学杂志循证医学杂志考科蓝图书馆考科蓝图书馆MEDLINE美国指南文库美国指南文库 对证据对证据 的了解的了解 对证据对证据 的接受的接受 证据的证据的 适用性适用性 用证据用证据 的能力的能力 进行循进行循 证实践证实践 病人接病人接 受治疗受治疗 病人依病人依

38、从医嘱从医嘱直接效应直接效应l 病情改善病情改善l 生活质量提高生活质量提高l 寿命延长寿命延长l 病人满意病人满意间接效应间接效应 l 资源分配合理资源分配合理l 良好经济效益良好经济效益l 良好社会效应良好社会效应图图18-11 证据证据-效果反应链：影响证据转换成效果的因素效果反应链：影响证据转换成效果的因素医务人员和决策者的知识、态度、能力和行为医务人员和决策者的知识、态度、能力和行为病人的选择和行为病人的选择和行为由于每个环节的不足，最终效果将随反应链的延伸而不断降低原始研究原始研究证据的总结、形式和数据库证据的总结、形式和数据库临床证据临床证据第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病

39、学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社WHO WORLD REPORT ON KNOWLEDGE FOR BETTER HEALTH 科学不能仅仅着眼于产生新知识，不能仅仅局限于研究新科学不能仅仅着眼于产生新知识，不能仅仅局限于研究新的药物、诊断方法、疫苗和治疗措施；的药物、诊断方法、疫苗和治疗措施；如果没有在特定的经济、政治、文化和医疗卫生服务环境如果没有在特定的经济、政治、文化和医疗卫生服务环境下，证明其人群中的实际作用，任何基础生物医学研究都不可下，证明其人群中的实际作用，任何基础生物医学研究都不可能在改善人民健康上产生效果；能在改善人民健康上产生效果；任何国家都应该具备一个

40、应用性卫生研究系统，以保障有任何国家都应该具备一个应用性卫生研究系统，以保障有限的资源充分用在解决自己特有的卫生问题上。限的资源充分用在解决自己特有的卫生问题上。WHO，2004年年11月月第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社著名医学杂志著名医学杂志Lancet曾把考科蓝协作比作曾把考科蓝协作比作医学实践的人类基因组计划医学实践的人类基因组计划第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社实施循证实践的步骤实施循证实践的步骤 1.1.提出需解决的实际问题提出需解决的实际问题2.2.查索现有最好的证据查

41、索现有最好的证据 3.3.评估研究方法学方面的质量评估研究方法学方面的质量 4.4.评估结果的大小与可信度评估结果的大小与可信度 5.5.评估研究结果的外推性评估研究结果的外推性 6.6.综合证据、资源和价值取向综合证据、资源和价值取向,做出决策做出决策 Now commonly known as critical appraisal skills.第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社政府部门和宏观决策者的作用政府部门和宏观决策者的作用l耗资耗资18亿英镑的英国卫生信息工程亿英镑的英国卫生信息工程l英国国家卫生与临床卓越研究院英国国家卫生与临床卓越研究院l在制定宏观政策时起模范带头作用在制定宏观政策时起模范带头作用l依据证据制定服务标准和监督监察依据证据制定服务标准和监督监察l建立和完善循证医学的文化和体系建立和完善循证医学的文化和体系第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社教育部门教育部门,医学教育医学教育,科研教育科研教育临床医生临床医生科研工作者科研工作者政策决策者政策决策者患者患者