糖尿病-最新版(第8版)医学课件-.ppt

1、 目前，由于人民生活水平的提高以及生活方式目前，由于人民生活水平的提高以及生活方式的改变，糖尿病患病率、发病率、患病人数急剧的改变，糖尿病患病率、发病率、患病人数急剧上升。上升。糖尿病糖尿病 糖尿病前期糖尿病前期 2013年年 11.6%50.1%2010年年 9.7%15.5%一半：糖尿病后备军一半：糖尿病后备军病因病因遗传因素遗传因素环境因素环境因素胰岛素胰岛素分泌缺陷分泌缺陷胰岛素胰岛素作用缺陷作用缺陷未完全阐明未完全阐明自然病程自然病程血血 管管 损损 害害IGRIGR：糖调节受损：糖调节受损IFGIFG：空腹血糖调节受损：空腹血糖调节受损IGTIGT：糖耐量减低：糖耐量减低q代谢紊乱

2、症候群代谢紊乱症候群q围手术期或健康体检时发现高血糖围手术期或健康体检时发现高血糖q常见类型糖尿病常见类型糖尿病q反应性低血糖反应性低血糖q并发症和（或）伴发症并发症和（或）伴发症 1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病 遗传遗传 HLA有关联有关联 强强 环境环境 病毒感染病毒感染 危险因素危险因素自身免疫自身免疫 ICA、IAA、GADA 多数阴性多数阴性 机制机制 胰岛素绝对不足胰岛素绝对不足 胰岛素抵抗、分泌缺陷胰岛素抵抗、分泌缺陷起病年龄起病年龄 青少年青少年 成年人成年人起病方式起病方式 多急剧，少数缓起多急剧，少数缓起 缓慢而隐袭，并发症缓慢而隐袭，并发症 症状症状 三多一少明显

3、三多一少明显 DKA 不明显不明显 体型体型 少肥胖少肥胖 肥胖肥胖/脂肪分布异常脂肪分布异常 酮症酮症 易发生易发生 不易发生不易发生 胰岛素胰岛素 低低，无峰值，无峰值高高 正常正常 低低，释放延迟释放延迟 治疗治疗 胰岛素胰岛素 口服药口服药，胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素时间时间血糖血糖1小时小时322小时小时3小时小时NGTT2DMT1DMq代谢紊乱症候群代谢紊乱症候群q围手术期或健康体检时发现高血糖围手术期或健康体检时发现高血糖q常见类型糖尿病常见类型糖尿病q反应性低血糖反应性低血糖q并发症和（或）伴发症并发症和（或）伴发症胰岛素胰岛素时间时间血糖血糖1小时小时322小时小时3小时小时G

4、luINSq代谢紊乱症候群代谢紊乱症候群q围手术期或健康体检时发现高血糖围手术期或健康体检时发现高血糖q常见类型糖尿病常见类型糖尿病q反应性低血糖反应性低血糖q并发症和（或）伴发症并发症和（或）伴发症 急性并发症急性并发症 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 DKA 高渗高血糖综合征高渗高血糖综合征 HHS （高渗性非酮症糖尿病昏迷）（高渗性非酮症糖尿病昏迷）低血糖昏迷低血糖昏迷 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒感染性疾病感染性疾病慢性并发症慢性并发症 急性并发症急性并发症感染性疾病感染性疾病 泌尿系统泌尿系统 肾盂肾炎肾盂肾炎 膀胱炎膀胱炎 呼吸系统呼吸系统 肺炎肺炎 肺结核肺结核 皮肤皮肤 真菌真菌

5、 疖疖 痈痈 妇科妇科 慢性并发症慢性并发症慢性并发症慢性并发症 微血管病变微血管病变 大血管病变大血管病变 神经病变神经病变 糖尿病足糖尿病足 其他病变其他病变 尿毒症尿毒症失明失明下肢血管病变下肢血管病变17倍倍25倍倍5-10倍倍3倍倍q终末期肾衰的常见原因终末期肾衰的常见原因qTIDM的主要死因的主要死因q病史病史10年年q病理类型病理类型：结节性：结节性 特异性特异性 弥漫性弥漫性 最常见最常见 渗出性渗出性微血管病变微血管病变 糖尿病肾病糖尿病肾病qI期：期：肾小球高滤过期肾小球高滤过期qII期：期：间歇性微量白蛋白间歇性微量白蛋白qIII期：早期糖尿病肾病期（持续性微量白蛋白尿期

6、：早期糖尿病肾病期（持续性微量白蛋白尿）q尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率(UAER)20-199ug/minqIV期：临床糖尿病肾病期期：临床糖尿病肾病期qUAER200ug/min；尿白蛋白；尿白蛋白300mg/24h；q尿蛋白尿蛋白0.5g/24h;可伴有水肿可伴有水肿 高血压高血压 肾功能减退肾功能减退qV期：尿毒症期期：尿毒症期 糖尿病肾病（糖尿病肾病（DN）DM+蛋白尿蛋白尿=DN？视网膜剥离视网膜剥离其他微血管病变其他微血管病变 心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死，称为糖尿病性心肌病。广泛灶性坏死，称为糖尿病性心肌病。可诱发心力衰

7、竭、心律失常、心源性休克、猝死可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克、猝死 糖尿病性心脏病：糖尿病性心脏病：冠心病冠心病 糖尿病性心肌病糖尿病性心肌病 心脏自主神经病变心脏自主神经病变 高血压高血压主动脉主动脉冠状动脉冠状动脉脑动脉脑动脉肾动脉肾动脉肢体动脉肢体动脉 冠心病冠心病脑血管病脑血管病肾动脉硬化肾动脉硬化肢体动脉硬化肢体动脉硬化周围血管周围血管溃疡和感染坏死和截肢脑血管病脑血管病白内障、眼底改变白内障、眼底改变口腔念珠菌病口腔念珠菌病结核结核冠心病冠心病皮肤黄色瘤皮肤黄色瘤肝脏脂肪沉积肝脏脂肪沉积体位性低血压体位性低血压糖尿病肾病糖尿病肾病腹泻腹泻阳痿、阴道炎等阳痿、阴道炎等胰岛素性脂

8、肪胰岛素性脂肪萎缩或肥大萎缩或肥大夏科关节夏科关节脂肪渐进性坏死脂肪渐进性坏死神经性溃疡神经性溃疡腱反射消失腱反射消失骨病骨病q尿糖测定尿糖测定 重要线索重要线索 肾糖阈肾糖阈q血糖测定血糖测定 瞬间值瞬间值 诊断诊断DM主要依据主要依据 静脉血浆血糖静脉血浆血糖 便携式血糖仪便携式血糖仪实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查胰岛胰岛细胞功能细胞功能正常正常T1DMT2DM胰岛素分泌量胰岛素分泌量实验室检查实验室检查酮体酮体电解质电解质酸碱平衡酸碱平衡心、肝、肾心、肝、肾血脂、脑、眼科、血脂、脑、眼科、神经系统神经系统血压血压相关抗体相关抗体糖尿病糖尿病症状症状+任意时间任意时间血浆葡萄糖水

9、平血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或或空腹空腹血浆葡萄糖（血浆葡萄糖（FPG）水平）水平7.0mmol/L(126mg/dl)或或OGTT 2hPG水平水平11.1mmol/L注：需再测一次予以证实，诊断才能成立注：需再测一次予以证实，诊断才能成立6.17.07.811.1FPG2HPGDM正常正常IFGIGTIFG：空腹血糖调节受损：空腹血糖调节受损 IGT：糖耐量减低：糖耐量减低IGR：糖调节受损：糖调节受损5.67.07.811.1空腹空腹OGTT 2小时小时治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代 谢紊乱，消除糖尿病症状

10、，预防或延缓并发症。谢紊乱，消除糖尿病症状，预防或延缓并发症。原原 则：则：早期、长期早期、长期 积极、理想积极、理想 综合治疗综合治疗 全面达标全面达标 治疗措施个体化治疗措施个体化五驾马车五驾马车鉴别诊断鉴别诊断肾性糖尿肾性糖尿甲亢甲亢胃空肠吻合术后胃空肠吻合术后弥漫性肝病弥漫性肝病非葡萄糖糖尿非葡萄糖糖尿其他原因所致的尿糖阳性其他原因所致的尿糖阳性医学营养医学营养糖尿病教育糖尿病教育认识糖尿病是终生性疾病认识糖尿病是终生性疾病了解糖尿病基本知识和治疗控制要求了解糖尿病基本知识和治疗控制要求良好生活方式良好生活方式配合饮食、运动和药物治疗配合饮食、运动和药物治疗学会自我血糖监测学会自我血糖

11、监测学会胰岛素注射方法学会胰岛素注射方法第二步：营养素分配第二步：营养素分配营养要素营养要素占总热量的比例占总热量的比例 产生的热量产生的热量碳水化合物碳水化合物 50%60%4 kcal/g蛋白质蛋白质 10 15%0.81.2g/kg/天天 4 kcal/g脂肪脂肪 20%30%9kcal/g每日所需的各营养要素的比例每日所需的各营养要素的比例A：尽量少吃的食：尽量少吃的食物物-糖、脂肪、酒类糖、脂肪、酒类B：蛋白质类，是每：蛋白质类，是每天重要的副食天重要的副食C：主食（淀粉类）：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果蔬菜和适当水果第三步：合理食谱第三步：合理食谱 热量分配热量分配-三餐三餐 1/

12、5，2/5，2/5 或或1/3，1/3，1/3第四步：随访调整第四步：随访调整q目的目的 减轻体重减轻体重 增加增加INS敏感性敏感性q制定运动计划、制定运动计划、循序渐进、长期坚持循序渐进、长期坚持q年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件q注意安全注意安全q不宜运动不宜运动控制血糖控制血糖胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂高血糖高血糖磺酰脲类磺酰脲类格列奈类格列奈类刺激胰岛素分泌刺激胰岛素分泌-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂延迟碳水化合物的延迟碳水化合物的分解吸收分解吸收双胍抑制糖异生双胍抑制糖异生及糖原分解及

13、糖原分解双胍类促进双胍类促进外周组织无外周组织无氧糖酵解氧糖酵解TZD增加外周增加外周组织对胰岛素组织对胰岛素的敏感性的敏感性 药药 名名 mg/mg/片片 作用时间作用时间(h)(h)肾排率肾排率 低血糖低血糖 作用特点作用特点格列本脲格列本脲 2.5 162.5 1624 50 24 50 作用强作用强 价格便宜价格便宜格列吡嗪格列吡嗪 5 85 812 89 12 89 作用较强作用较强 快速短效快速短效格列齐特格列齐特 40 80 30 40 80 30 1020 80 80 作用时间较长作用时间较长格列喹酮格列喹酮 30 8 5 30 8 5 作用平和作用平和 肾病可用肾病可用格列美

14、脲格列美脲 1 1 2 24 60 2 24 60 作用最强作用最强 血糖依赖血糖依赖磺脲类药物的种类磺脲类药物的种类药药 名名 商商 品品 名名 mg/mg/片片 瑞格列奈瑞格列奈 诺和龙、孚来迪诺和龙、孚来迪 0.50.5、1 1、2 2那格列奈那格列奈 唐力唐力 60mg60mg、120mg120mg米格列奈米格列奈 口服药物口服药物-格列奈类格列奈类胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗适应症适应症起始作用时间起始作用时间:0.5:0.5小时小时最大作用时间最大作用时间:2-8:2-8小时小时作用持续时间作用持续时间:24:24小时小时0 024242 24 46 68 81010

15、1212 1414 1616 1818 2020 2222诺和灵诺和灵50R50R双时相低精蛋白锌人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射只用于皮下注射白色混悬液白色混悬液药物的效用时间药物的效用时间 (小时小时)90起始作用时间起始作用时间:0.5:0.5小时小时最大作用时间最大作用时间:2-8:2-8小时小时作用持续时间作用持续时间:24:24小时小时0 024242 24 46 68 81010 1212 1414 1616 1818 2020 2222诺和灵诺和灵50R50R双时相低精蛋白锌人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射只用于皮下注射白色混悬液白色混悬液药物的效用

16、时间药物的效用时间 (小时小时)91速效速效短效短效中效中效？胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗 多次皮下注射胰岛素多次皮下注射胰岛素 早早 中中 晚晚 睡前睡前 R R R N/长效长效R+N/长效长效 R R N/长效长效持续皮下胰岛素输注持续皮下胰岛素输注空腹血糖高的原因空腹血糖高的原因q夜间胰岛素作用不足夜间胰岛素作用不足q黎明现象黎明现象 q Somogyi现象现象胰岛素治疗胰岛素治疗q空腹血糖高的原因空腹血糖高的原因q夜间胰岛素作用不足夜间胰岛素作用不足q黎明现象黎明现象 q Somogyi现象现象空腹血糖高的原因空腹血糖高的原因q夜间胰岛素作用不足夜间胰岛素作用不足q黎明现象黎明现象

17、q Somogyi现象现象胰岛素的抗药性和不良反应胰岛素的抗药性和不良反应q在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在 时，每日胰岛素需要量超过时，每日胰岛素需要量超过100或或200U，称为胰岛素抗药性称为胰岛素抗药性q不良反应：不良反应：低血糖反应低血糖反应 水肿水肿 视力模糊视力模糊 过敏反应过敏反应 脂肪营养不良脂肪营养不良注射部位的脂肪营养不良注射部位的脂肪营养不良Drucker.Expert Opin Invest Drugs 2003;12:87100;Ahrn.Curr Diab Rep 2003;3:36572GLP-1释放释放 食物摄入食物摄入

18、活性的活性的GLP-1(7-36)DPP-4抑制剂抑制剂DPP-4GLP-1受体激动剂受体激动剂无活性的无活性的GLP-1(9-36)q输液输液q是抢救是抢救DKA首要的，极其关键的措施，首要的，极其关键的措施，可根据血压、心率、每小时尿量、末梢循可根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况以及必要时根据中心静脉压决定输环情况以及必要时根据中心静脉压决定输尿量和速度。尿量和速度。治疗治疗治疗治疗q胰岛素治疗胰岛素治疗q方法：小剂量胰岛素治疗（方法：小剂量胰岛素治疗（0、1U/Kg/H）持续静注、间歇静注、间歇肌注持续静注、间歇静注、间歇肌注q优点：简便、有效、安全优点：简便、有效、安全 较少引起

19、低血糖、脑水肿、低血钾较少引起低血糖、脑水肿、低血钾 血清胰岛素浓度可恒定达血清胰岛素浓度可恒定达100-200uU/ml (有抑制脂肪分解、酮体生成的最大效应；有抑制脂肪分解、酮体生成的最大效应；强降糖效应；弱促强降糖效应；弱促K+转运作用）转运作用）小剂量胰岛素治疗小剂量胰岛素治疗注意事项注意事项q血糖下降速度血糖下降速度3.9-5.6mmol/L/Hq13.9 mmol/L改用改用5%Glu+RI(3-4:1)q注意监测血糖、注意监测血糖、K+、Na+、尿糖、尿酮、尿糖、尿酮治疗治疗q注意维持电解质平衡注意维持电解质平衡q注意补钾注意补钾q慎重补碱慎重补碱qPH7.0-7.1；HCO3-

20、5 mmol/Lq等渗等渗1.25%NaHCO3 q处理诱发病、防治并发症处理诱发病、防治并发症q护理护理糖尿病非酮症性高渗性昏迷糖尿病非酮症性高渗性昏迷q是糖尿病的另一种急性并发症是糖尿病的另一种急性并发症q多见于老年人多见于老年人q常见诱因常见诱因q症状症状糖尿病非酮症性高渗性昏迷糖尿病非酮症性高渗性昏迷q实验室检查实验室检查q血糖血糖q血糖血糖33.3mmol/Lq血渗透压血渗透压350mmol/Lq血钠血钠155mmol/Lq血气血气 可无明显酸中毒可无明显酸中毒q尿检尿检q治疗基本与治疗基本与DKA相同相同糖尿病非酮症性高渗性昏迷糖尿病非酮症性高渗性昏迷q实验室检查实验室检查q血糖血糖q血糖血糖33.3mmol/Lq血渗透压血渗透压350mmol/Lq血钠血钠155mmol/Lq血气血气 可无明显酸中毒可无明显酸中毒q尿检尿检q治疗基本与治疗基本与DKA相同相同