体液失调(五年制临床医学外科课件)湘雅医学院.ppt

1、22:001水电酸碱平衡失调水电酸碱平衡失调的诊断和治疗的诊断和治疗22:002“勇气号”火星探险车的主要目的是什么？22:003生命起源于充满水的海洋生命离不开水22:004陆地因有水而生机盎然22:005机体的水电和酸碱环境机体的水电和酸碱环境外环境内环境大自然环境细胞周围的体液(血、淋巴、组织间液)皮肤、粘膜四 项基本内容容 量电解质浓度和比例渗透压酸碱度22:006水电酸碱平衡的重要性水电酸碱平衡的重要性是机体是机体内内环境的重要组成部分和根本环境的重要组成部分和根本n是是健康健康机体生理机能机体生理机能运转运转的基本条件的基本条件水电和酸碱失调水电和酸碱失调n会构成疾病或使原有疾病更

2、加复杂化会构成疾病或使原有疾病更加复杂化重伤病重伤病n会促使水电和酸碱发生紊乱或使原有紊乱更加会促使水电和酸碱发生紊乱或使原有紊乱更加复杂化复杂化22:007年龄男女新生儿 15岁 1016岁 1734岁 4059岁 60岁以上 80 65 60 60 55 5075 65 60 50 47 45人体含水量表人体含水量表(占体重的占体重的)关键在于体形，特别是脂肪和肌肉组织的含量年龄和性别与体内脂肪和肌肉组织的多少有密切关系22:008体液的量、分布及其组成血浆5%组织间液 15%功能性非功能性细胞内液40%正常成年男性体液分布与交流细胞外液20%细胞内液40%血管壁细胞膜22:009正常水电

3、解质平衡K+K+K+Na+Na+交换消化道、肾、呼吸、皮肤调节神经、激素ADH、醛固酮Na+K+22:0010神经 Na+K+OH-兴奋性 肌肉 Mg+Ca+H+(高钾例外)Na+Ca+OH-心肌兴奋性 Mg+K+H+Cantarow Trumper 二氏方程式二氏方程式22:0011体液分布与交流体液分布与交流40%5%15%交换快交换慢生理情况：少脑脊液关节液消化道分泌液汗液等静脉输液漏出血管外第三间隙？15%+5%+40%=60%22:0012烧伤后组织间隙水肿第三间隙22:0013体液间隙体液间隙 v生理状况生理状况：v细胞内液细胞内液：第：第一一间隙间隙v血浆功能性细胞间液：血浆功能

4、性细胞间液：第第二二间隙间隙v非功能性细胞间液：非功能性细胞间液：第第三三间隙间隙v病理状况病理状况：第三间隙异常第三间隙异常v第二、三间隙体液蓄积，构成非功能性细胞第二、三间隙体液蓄积，构成非功能性细胞外液外液22:0014细胞内外离子分布差异细胞内外离子分布差异细胞细胞外外液液中最主要的中最主要的阳阳离子是离子是 Na+(142 mmol/L)，主要，主要阴阴离子是离子是Cl-(103 mmol/L)、HCO3-(24mmol/L)和蛋白质。和蛋白质。细胞细胞内内液液的主要的主要阳阳离子是离子是 K+(156mmol/L)和和Mg2+(20mmol/L)，主要，主要阴阴离子是离子是HPO4

5、2-和和蛋白质蛋白质。22:0015渗透压渗透压p溶质在水中所产生的溶质在水中所产生的吸水吸水能力称渗透压能力称渗透压p晶晶体渗透压：电解质等形成的渗透压，主要体渗透压：电解质等形成的渗透压，主要取决于取决于血钠血钠，正常值为正常值为280290mOsmL(约为血钠浓度的约为血钠浓度的2倍）倍）p胶胶体渗透压体渗透压：蛋白质形成的渗透压，主要取：蛋白质形成的渗透压，主要取决于决于白蛋白白蛋白p细胞细胞内内液和细胞液和细胞外外液的渗透压相等液的渗透压相等p水的跨细胞膜转运水的跨细胞膜转运22:0016水的代谢食、喝入内生水(300ml)呼出400ml尿出10001500ml蒸发500ml汗水粪便

6、100ml输液气管切开出血大汗、高热日需：40ml/Kg,2500ml22:0017钠的代谢22:0018水、钠平衡的调节机制高渗 295mOsm/kg应激渴觉中枢ADH(AVP)肾脏稀释、浓缩功能低血容量低钠22:0019第一节 水电平衡失调水钠代谢失调钾代谢失调钙代谢失调镁代谢失调22:0020一、水钠代谢失调 Water and Sodiun Metabolism Imbalance缺乏脱水等渗性脱水高渗性脱水高钠血症(Na+150mmol/L)低渗性脱水低钠血症(Na+135mmol/L)过多水中毒水钠储留食盐、含盐饮料22:0021（一）、脱 水(dehydration)1、原因原因

7、22:00222、分类、分类ADH22:0023渗透压溶质粒子对水的吸引力H2OH2OH2OH2OH2OH2O22:0024渗透压的计算血浆胶体渗透压 正常值为3.33.6kPa(2527mmHg)22:0025低钠血症的原因22:00261)水分补充不足水分补充不足2)渗透性利尿渗透性利尿(Osmotic diuresis)3)严重全身性感染严重全身性感染4)钠摄入过多钠摄入过多医源性医源性海水海水(450 500 mmol/L)溺水溺水 5)休克复苏后机体可交换总钠休克复苏后机体可交换总钠(Total exchangeable Sodium)高钠血症原因?22:00273、不同类型脱水时水

8、分的走向与临床表现22:0028低低钠血症的临床表现钠血症的临床表现Vague.Nonspecific胃肠道.神经精神症状多见cell swellingPNa 150 mmol/L22:00304 4、脱水的临床分度与估计、脱水的临床分度与估计22:00315、脱水的处理补水、盐22:0032脱水、补钠补钠量的几个计算公式补钠补钠缺钠缺钠 mmol 数数=(142-)kg 0.6（0.4）先补先补 1/2 1g=17 mmol 若若PNa 120 mmol 可给可给3%NaCl,8ml/Kg 或或5%NaCl,5ml/Kg 1/222:0033高渗状态时神经系统病理变化体液高渗脑细胞皱 缩“防

9、护”产生新的渗透分子谷酰胺天门冬酸液丙酰胺胞浆蛋白脑细胞含水量接近正常容积复原脑水肿(等张性水肿)临床治疗不当控制PNa速度:10mmol/L/d 0.5mmol/L/hGruskin AB,1982Quinn JJ,1993H2O22:0034（二）、水过多（二）、水过多(Hypervolia)(Hypervolia)22:00351、水中毒22:00363）、治疗22:00372、水和钠过多输液过多综合症22:00383）、治疗22:0039居某某烧伤后肾病综合症严重水肿，影响呼吸循环血液透析4次，拉出7500ml液体，呼吸循环功能改善。22:0040小 结22:0041二、钾代谢失调Po

10、tassium Matebolism Imbalance低钾血症高钾血症22:0042钾的特点+Na+K+K+K+K+GAANa+Na+Na+156422:0043（一）、（一）、低低钾血症钾血症(Hypokalemia)(Hypokalemia)3.5 mmol/L1、原因、原因.K+22:0044血钾紊乱与酸碱中毒碱中毒高钾血症细胞外细胞内增减K+Na+H+H+3K+2Na+体内体外22:00452、临床表现：抑制抑制的表现（1 1）精神状态异常精神状态异常：疲倦、淡漠，：疲倦、淡漠，重者可昏睡重者可昏睡（2 2）骨骼肌无力骨骼肌无力，肌张力减退及腱反，肌张力减退及腱反射减弱，重者可呼吸困

11、难和紫绀射减弱，重者可呼吸困难和紫绀（3 3）平滑肌张力减弱平滑肌张力减弱：厌食、恶心呕：厌食、恶心呕吐、腹胀、腹痛和肠麻痹吐、腹胀、腹痛和肠麻痹（4 4）心功能障碍心功能障碍：血压下降，重者心：血压下降，重者心脏扩大，甚至出现骤停脏扩大，甚至出现骤停22:0046U3、检查检验心电图：T波变平，进而倒置，甚至出现U波，QRS综合波增宽。但低钾不一定有心电图的改变。血清钾低于3.5 mmol/L。K22:00474 4、治、治 疗疗补钾适应症补钾适应症：Pk 30mL/h-“”2（KCl.VD)2040mmol(1.53gKCl)/1000ml3.1020mmol/h(3g/1000ml、50

12、0ml/h或或EKG监护监护4.需持续一个疗程需持续一个疗程 4 6 天，天，重则重则1015 天天5.出现下列高钾血症表现者，出现下列高钾血症表现者，立即停用：立即停用：手、足、舌、脸感觉异常手、足、舌、脸感觉异常 心率减慢、心音减低等心率减慢、心音减低等6.注意纠正注意纠正碱碱中毒中毒22:0051口服补钾比较安全口服氯化钾对胃肠道刺激大，病人不易接受口服枸橼酸钾，刺激小，碱中毒患者慎用食物中钾含量较多，（动植物细胞内都含较多的钾)合成代谢高的要求口服钾盐22:0052(二二)、高高钾血症钾血症(Hyperkalemia)(Hyperkalemia)5.5 mmol/L 5.5 mmol/

13、L22:00531、高钾血症的原因静脉口肛门肾脏细胞内液泵细胞外液摄入增多输入过多钾盐青霉素钾库血细胞内移出酸中毒创伤后病细胞 综合症(Na-K泵)组织创伤破坏溶血.分解代谢22:00542 2、临床表现、临床表现多多无无特殊表现特殊表现 抑制性抑制性 轻度神志模糊或淡漠、感觉异常轻度神志模糊或淡漠、感觉异常四肢软弱四肢软弱心跳缓慢或心律不齐心跳缓慢或心律不齐血钾超过血钾超过7 mmol/L:ECG7 mmol/L:ECG改变改变超过超过9 mmol/L:9 mmol/L:心脏心脏停博停博于舒张期于舒张期 22:00553 3、治、治 疗疗22:0056小 结合成代谢需要紊乱症状无特异性影响神

14、经肌肉功能体内交换(细胞内移)缓慢钾钙镁同时紊乱合并酸碱失调（钾）正常食补有诱因者不可忽视检查生化、心电图补充，边补边查一起纠正，相互弥补同时纠正，不可忽视22:0057第二节 酸碱平衡紊乱7.357.45pH值酸中毒碱中毒COHHCOlogpKpH32322:0058血气指标的含义pH 7.35-7.45PCO2 35-45mmHg 血浆中溶解的CO2所产生的张力，反映呼吸情况SB(标准碱标准碱)：当全血在38、完全氧合、PCO2为40mmHg时，血浆HC03-的含量,反映呼吸对HCO3-的影响AB(实际碱实际碱)：22-26(24)mmol/L(ABSB:CO2潴留)22:0059血气指标

15、的含义BB(缓冲碱缓冲碱)：全血缓冲负离子的总和,4555mmol/LBE(剩余碱剩余碱)：在PCO 21mmHg、38时，用酸或碱滴定血浆或全血到pH为7.4时，所消耗的酸或碱的量，反映固定酸的多少,反映代谢情况，-33mmol/LPO2、SatO2：反映组织缺氧情况22:0060酸碱失衡的基本形式代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒混合性酸碱失衡22:0061.K+一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒Metabolic acidosisMetabolic acidosis1.产生或补入过多(1)进食或输入酸(2)代谢产酸 休克缺氧 乳酸 饥饿.糖尿病 丙酮酸2.肾脏排出减少 肾衰

16、碳酸酐酶受抑制 泌氢功能障碍3.碱丢失、腹泻等AG=Na+-(HCO3-+Cl-)(816mmol/L)重点22:01621 1、临、临 床床 表表 现现不典型不典型代酸(pH 7.45)周围血管扩张 周围血管收缩口唇樱红 感觉异常软弱 手足搐搦呼吸深大 呼吸弱 头痛、恶心呕吐 SB 26 mmol/LBE +3 mmol/LPCO2 PCO2 22:0163可能合并的电解质紊乱Cl-HCO3-H+K+22:01642、诊断是否存在、是否代偿分析病因、临床表现血气分析、生化检查紊乱类型、有否混合22:01653、治疗原则22:0166宁酸勿碱？10070100HbO2%PO250P5050O2

17、O2RBC22:0167碱性药物的选择碱性药物的选择1（当（当PH80mmHg时昏迷时昏迷3、血气分析、血气分析通气不足，通气不足，CO2排出障碍排出障碍、缺氧缺氧PCO2pH ，ABSB，变，变化幅度小化幅度小CO2CP代偿代偿4、治疗、治疗解除气道梗阻、辅助机械通解除气道梗阻、辅助机械通气气氧疗氧疗,注意呼吸抑制及氧中毒注意呼吸抑制及氧中毒THAM22:0173四、呼吸性碱中毒1、原因：过度通气感染、发热、高温疼痛、紧张人工机械通气大哭、吹号2、临床表现：气闷、眩晕、感觉过敏、感觉异常 意识变化 低钙表现22:0174五、二重五、二重混合型酸碱紊乱代酸+呼碱代酸+呼酸代碱+代酸代碱+呼酸代

18、碱+呼碱代酸呼碱代碱呼酸22:0175六、三重六、三重混合型酸碱紊乱类型：类型：代酸代碱呼酸代酸代碱呼酸 代酸代碱呼碱代酸代碱呼碱诊断：诊断：病史、实验室检查病史、实验室检查 有时尚困难有时尚困难治疗原则：治疗原则：全面治疗原发病全面治疗原发病 兼顾兼顾pH相对正常相对正常 代酸呼酸代碱呼碱长期禁食呕吐腹泻过渡通气乏氧代谢输碱过多通气障碍22:0176七、酸碱平衡失调的治疗原则七、酸碱平衡失调的治疗原则积极治疗原发疾病和原发过程保护代偿机制（肺、肾、缓冲系统）兼顾pH值在正常范围（酸、碱药物）22:0177小 结22:0178第三节 外科补液液体治疗是维护水、电解质和酸碱平衡的根本保证治疗依据

19、是对水、电解质和酸碱平衡的正确判断22:0179一、体液失衡的临床分析一、体液失衡的临床分析22:0180二、液体治疗的方案拟定22:0181液体的种类和应用方法22:0182补液基本原则维持血容量病因治疗边治疗、边观察、边调整尽量口服先快后慢先晶后胶先盐后糖见尿补钾控制尿量(50ml/h)兼顾心肺肾功能22:0183三、液体安排顺序三、液体安排顺序22:0184补液举例肠道内发热蒸发122:0185补液不当及其并发症量不当过多过快不足质不当水过多盐太多钾太多太快碱太多胶体太多（右旋糖酐）胶体不足后果水中毒心脏负荷肺脑水肿心电紊乱组织缺氧(氧离困难)免疫功能下降22:0186四、医护工作要点四

20、、医护工作要点1、密切观察病情变化2、严格执行查对制度，防止输液反应的发生3、合理安排和掌握输液次序和速度4、做好出入量的记录5、禁止静脉推注氯化钾，静脉滴注时注意浓度和速度！6、小儿或心肺功能不全者，严格控制输液速度！22:0187体液平衡中的病情观察体温：高体温水分蒸发脱水高钠脱水休克末梢（皮肤粘膜）血运障碍低体温脉搏：律不齐血钾、钙、镁紊乱脉快血容量不足脱水脉宏大血容量过多水钠过多（心功能好）“外强中干”心脏代偿早期休克呼吸：快 酸中毒、脱水；慢 碱中毒血压：低 脱水；高水钠过多肌力（包括骨骼肌及平滑肌）、行为、感觉：低 低钠、钾紊乱、酸中毒、低钙、低镁；高高钠、碱中毒皮肤、粘膜、表浅静脉、面容、饮水、食欲、尿量血电解质、血气分析22:0188外科各类伤病的补液特点22:0189外科手术前后病人补液的基本原则22:0190复习思考题1、水电解质代谢和酸碱平衡失调的分类2、脱水的原因、分类、分度、临床表现 及诊治原则3、低钾血症病因、临床表现及治疗4、代谢性酸中毒病因、临床表现及治疗5、液体治疗的方案拟定和医护工作要点22:0191张某某回盲部肿瘤，手术清扫，4h,回肠引流1000ml/d，胃肠引流700ml/d。禁食，术中尿量一直满意(未用利尿剂，50ml/h，均匀)术后应做哪些检查与监测？补液方案上与术前应有何不同？