人际沟通和医患沟通和临床思维住院医师规范化培训课件.ppt

1、 住院医师规范化培训住院医师规范化培训 *人际沟通和医患沟通人际沟通和医患沟通 *临床思维临床思维234【做做看】56【做做看做做看】78【做做看做做看】9101112【做做看做做看】1314【做做看做做看】15【做做看做做看】16【案例案例】1718【案例】19【案例】接诊医师问一名腹泻的患者：接诊医师问一名腹泻的患者：“您有里您有里急后重之感吗急后重之感吗”？这种沟通方式有什么不妥之处吗？这种沟通方式有什么不妥之处吗？点评：不适当地使用医学术语点评：不适当地使用医学术语。20【做做看】21【案例】22【案例】23【做做看】2425【案例】2627【案例分析】282930【案例】31【案例分

2、析】323334【案例】3536【做做看】3738【做做看】39404142【做做看】4344【做做看】4546【做做看做做看】4748【案例】4950周期短，周期短，重复多重复多51【做做看做做看】52【做做看做做看】53【做做看做做看】54【做做看做做看】55【做做看做做看】56【做做看做做看】57【做做看做做看】58【做做看做做看】59【做做看做做看】6061【做做看做做看】62【做做看做做看】636465【做做看做做看】66【案例分析】67686970【案例分析案例分析】7172 2000 2000年人类基因组计划首次破解人类基因年人类基因组计划首次破解人类基因密码，绘制出人类约密码，

3、绘制出人类约3 3万个基因万个基因3030亿个碱基图亿个碱基图谱。谱。通过比较个体之间通过比较个体之间DNADNA“字母字母”即单个核苷即单个核苷变体之间的差异，科研人员得出人类变体之间的差异，科研人员得出人类99.9%99.9%的的基因都是彼此相同的，个体的遗传差异为基因都是彼此相同的，个体的遗传差异为0.1%0.1%的结论。的结论。0.1%0.1%的差异意味每个个体身上的差异意味每个个体身上3030亿个亿个碱基对中包含有大约碱基对中包含有大约300300万个差异。万个差异。20062006年，科学家已成功绘制基因复制过程年，科学家已成功绘制基因复制过程中出现不同突变的复制变异（中出现不同突

4、变的复制变异（CNVCNV）图，补充）图，补充了先前得到的人类基因图谱。基因密码的差异了先前得到的人类基因图谱。基因密码的差异不是不是1%1%，而是，而是10%10%甚至甚至12%12%！“复制变异复制变异”还还有不少内容有待研究，但有一点是清楚的，人有不少内容有待研究，但有一点是清楚的，人类的个体差异比我们预料的更深刻更广博。类的个体差异比我们预料的更深刻更广博。73.年龄差异因子年龄差异因子大部分疾病好发于某个年龄段，不同年龄的病人对不同疾大部分疾病好发于某个年龄段，不同年龄的病人对不同疾病的罹患率有显著差异。病的罹患率有显著差异。性别差异因子性别差异因子种族差异因子种族差异因子解剖差异因

5、子解剖差异因子生理差异因子生理差异因子生化差异因子生化差异因子个体免疫差异因子个体免疫差异因子个体病史差异因子个体病史差异因子不仅是由于生理解剖的不同形成男女患病的差异，如男性乳腺癌不仅是由于生理解剖的不同形成男女患病的差异，如男性乳腺癌罹患率远远低于女性，而且相当一部分疾病有明显的性别倾向性罹患率远远低于女性，而且相当一部分疾病有明显的性别倾向性属于不同人种和民族的个体，即使是对于同一种疾病，在罹患率、属于不同人种和民族的个体，即使是对于同一种疾病，在罹患率、易感性、感染后的反应等等方面都有明显区别。易感性、感染后的反应等等方面都有明显区别。正常的个体与个体之间在解剖上的差异之多也许出乎人们

6、的意料。正常的个体与个体之间在解剖上的差异之多也许出乎人们的意料。个体和个体之间在生理上的差异是十分普遍的，临床上常用的生理个体和个体之间在生理上的差异是十分普遍的，临床上常用的生理正常阈值本身就是许多个体差异经过统计处理的结果。正常阈值本身就是许多个体差异经过统计处理的结果。个体蛋白质的构象、酶的活性和缺陷、个体物质代谢的水平等等生个体蛋白质的构象、酶的活性和缺陷、个体物质代谢的水平等等生化现象与个体差异的普遍存在有内在联系。化现象与个体差异的普遍存在有内在联系。免疫机能的差异在一定程度上决定了个体对疾病的易感性免疫机能的差异在一定程度上决定了个体对疾病的易感性病史作为一种临床意义十分明显的

7、个体的独特经历，影响病史作为一种临床意义十分明显的个体的独特经历，影响着病人的个体差异着病人的个体差异74个体差异的心理学制约因子集个体差异的心理学制约因子集 个体个性差异因子个体个性差异因子 每个人都有特定的性格。不同的性格，不但关系到本人的生活、工作、学习每个人都有特定的性格。不同的性格，不但关系到本人的生活、工作、学习的质量，而且往往还与许多心身疾病的发病率有着密切的关系。如型性格。的质量，而且往往还与许多心身疾病的发病率有着密切的关系。如型性格。个体心理差异因子个体心理差异因子 心理活动的本质是个体对客观外界的反映。不同个体的不同生活经历和不同环心理活动的本质是个体对客观外界的反映。不

8、同个体的不同生活经历和不同环境，使每个个体带有独特的心理特征。病人的心理特征能影响免疫系统的敏感性境，使每个个体带有独特的心理特征。病人的心理特征能影响免疫系统的敏感性而导致疾病。而导致疾病。病人心理差异的一般机制病人心理差异的一般机制 在相同的应激状态下，有些病人产生了严重后果，有些病人却没有问题；有在相同的应激状态下，有些病人产生了严重后果，有些病人却没有问题；有的病人出现了抑郁症，有些病人突发中风，这些病人心理差异的一般机制，可以的病人出现了抑郁症，有些病人突发中风，这些病人心理差异的一般机制，可以从变动性、强度差和生物学脆弱性等方面获得解释。从变动性、强度差和生物学脆弱性等方面获得解释

9、。所谓生物学脆弱性，是指患者的体质、容易发生功能改变的器官系统、遗传所谓生物学脆弱性，是指患者的体质、容易发生功能改变的器官系统、遗传因素、营养状态、年龄的增加、健康状态等危险因子的总和。病人能否较快的修因素、营养状态、年龄的增加、健康状态等危险因子的总和。病人能否较快的修复由于心理应激所造成的心理创伤或者是否提高了患病的危险度，往往受到病人复由于心理应激所造成的心理创伤或者是否提高了患病的危险度，往往受到病人患者生物学脆弱性的制约。患者生物学脆弱性的制约。75个体差异的社会制约因子集个体差异的社会制约因子集 个体地区差异因子个体地区差异因子 不同个体来自不同地区，病患带有不同地区的特点。不同

10、个体来自不同地区，病患带有不同地区的特点。个体职业差异因子个体职业差异因子 从事不同职业的个体因工作环境和工作性质的不同，在疾病的发生、发展从事不同职业的个体因工作环境和工作性质的不同，在疾病的发生、发展等方面存在着显著差异。等方面存在着显著差异。个体行为差异因子个体行为差异因子 行为差异因子包括个体的行为方式、生活方式和风俗习惯。这些差异制约行为差异因子包括个体的行为方式、生活方式和风俗习惯。这些差异制约着个体疾病的性质和过程。着个体疾病的性质和过程。个体文化素质差异因子个体文化素质差异因子 不同文化层次的个体，其有认知方式明显区别。个体的认知方式是影响个不同文化层次的个体，其有认知方式明显

11、区别。个体的认知方式是影响个体身心健康的重要因素。认知方式缺陷与许多心身疾病过程关系密切。体身心健康的重要因素。认知方式缺陷与许多心身疾病过程关系密切。社会生活差异因子社会生活差异因子 每个个体都是社会人，生活在不同的社会背景中。每个个体都是社会人，生活在不同的社会背景中。76患者个体差异具有绝对性患者个体差异具有绝对性病人个体差异是临床实践的基本问题病人个体差异是临床实践的基本问题病人个体差异是临床实践的核心问题病人个体差异是临床实践的核心问题病人个体差异是临床思维的重点问题病人个体差异是临床思维的重点问题病人个体差异是临床思维的难点问题病人个体差异是临床思维的难点问题77 诊断个体化诊断个

12、体化 诊断是整个临床实践活动的起点和关键环节。个体诊断是整个临床实践活动的起点和关键环节。个体差异因子的相互作用决定了每个个体的病因、病症、病情差异因子的相互作用决定了每个个体的病因、病症、病情、病程都必然带有个体的特征。、病程都必然带有个体的特征。治疗个体化治疗个体化 第一，药物治疗个体化第一，药物治疗个体化 第二，手术治疗个体化。第二，手术治疗个体化。第三，心理治疗个体化。第三，心理治疗个体化。预防个体化预防个体化 无论是病因预防、临床前期预防还无论是病因预防、临床前期预防还 是临床预防，同是临床预防，同样必须针对个体差样必须针对个体差 异如年龄、性别、地区、疾病种类、异如年龄、性别、地区

13、、疾病种类、临床表现等来开展预防工作。临床表现等来开展预防工作。78【案例分析案例分析】79【做做看做做看】80818283第二，充分征。第二，充分征。充分征对于诊断某种疾病来说是无之未必不然，有之必然的症征充分征对于诊断某种疾病来说是无之未必不然，有之必然的症征。即要诊断该病，有此征就可以。即要诊断该病，有此征就可以“一锤定音一锤定音”，确定诊断。黄疸是黄，确定诊断。黄疸是黄疸性肝炎的必要征，但不是充分征，（就是说黄疸性肝炎必有黄疸，疸性肝炎的必要征，但不是充分征，（就是说黄疸性肝炎必有黄疸，没有黄疸者必不是黄疸肝炎，但有黄疸并不一定是黄疸性肝炎）。没有黄疸者必不是黄疸肝炎，但有黄疸并不一定

14、是黄疸性肝炎）。充分征可分为特异性的充分征（有之必然，无之必不然）和非特充分征可分为特异性的充分征（有之必然，无之必不然）和非特异的特异性组合的充分征。异的特异性组合的充分征。特异性的充分征亦称充要征，如末梢血液中疟原虫的被查出对于特异性的充分征亦称充要征，如末梢血液中疟原虫的被查出对于疟疾的诊断、狂犬病毒的检出和恐水等症状的出现对于狂犬病的诊断疟疾的诊断、狂犬病毒的检出和恐水等症状的出现对于狂犬病的诊断等等。等等。非特异的特异性组合，是指就每一个症征来说，对该病并非特异非特异的特异性组合，是指就每一个症征来说，对该病并非特异征，但当它们同时出现形成的组合，则对诊断具有特异性。如消化道征，但当

15、它们同时出现形成的组合，则对诊断具有特异性。如消化道症状、肝大、黄疸、症状、肝大、黄疸、GPT增高、增高、HBSAg阳性等征的组合对于乙型肝炎阳性等征的组合对于乙型肝炎的诊断具有特异性。事实上，很多疾病的诊断标准，就是非特异性的的诊断具有特异性。事实上，很多疾病的诊断标准，就是非特异性的特异性组合，仅靠特异的充分征来确立诊断的情况相对较少。特异性组合，仅靠特异的充分征来确立诊断的情况相对较少。84第三，可能征。第三，可能征。可能征是常见于或可见于或偶见于某病的症征，这是可能征是常见于或可见于或偶见于某病的症征，这是临床上最常见的情况，也是临床诊断复杂性和概然性的一临床上最常见的情况，也是临床诊

16、断复杂性和概然性的一个重要来源。事实上，临床医生不得不从很多可能征来作个重要来源。事实上，临床医生不得不从很多可能征来作出临床诊断。把可能征误认为充分征是导致误诊的一个重出临床诊断。把可能征误认为充分征是导致误诊的一个重要原因。要原因。根据可能性的大小可能征又分为高度可能征根据可能性的大小可能征又分为高度可能征（常见征）、中度可能征（可见征）、和低度可能征（偶（常见征）、中度可能征（可见征）、和低度可能征（偶见征）。见征）。85第四，否定征。第四，否定征。否定征是决不会出现于某病的症征，若此征出现则否定征是决不会出现于某病的症征，若此征出现则 可可“一票否定一票否定”排除该病的可能。如低血糖为

17、糖尿病高渗性昏排除该病的可能。如低血糖为糖尿病高渗性昏迷的否定征，血压迷的否定征，血压80/50mmHg是高血压脑病的否定征。因为是高血压脑病的否定征。因为某一（组）征症可能为多种疾病所共有，因此通过寻找和确某一（组）征症可能为多种疾病所共有，因此通过寻找和确定否定征的存在，就可以帮助我们迅速否定某一疾病，而加定否定征的存在，就可以帮助我们迅速否定某一疾病，而加速其他疾病假说的建立。速其他疾病假说的建立。如临床上对骨髓炎和骨肿瘤的鉴别如临床上对骨髓炎和骨肿瘤的鉴别困难的病例，如果在读片中发现大块死骨，那么我们也可以困难的病例，如果在读片中发现大块死骨，那么我们也可以立刻否定骨肿瘤的拟诊。立刻否

18、定骨肿瘤的拟诊。临床上许多征症都是相对存在的。既可以作为充分征、临床上许多征症都是相对存在的。既可以作为充分征、必要征或可能征而出现，也可以以否定征的面目出现，只是必要征或可能征而出现，也可以以否定征的面目出现，只是它所面对的疾病不同而已。可以这样说，对于甲病的诊断是它所面对的疾病不同而已。可以这样说，对于甲病的诊断是充分征的一类征症，对于其他疾病可以是否定征。充分征的一类征症，对于其他疾病可以是否定征。86鉴于以上的分析，拟诊依据的逻辑评价公式可以鉴于以上的分析，拟诊依据的逻辑评价公式可以表述为：表述为：*充分征充分征必要征必要征否定征否定征确定诊断确定诊断 *可能征可能征必要征必要征否定征

19、否定征可能诊断可能诊断 *否定征否定征必要征必要征除外诊断除外诊断87在运用以上逻辑评价公式时有以下四点应予以注意：在运用以上逻辑评价公式时有以下四点应予以注意：首先首先,显然，在拟诊思维过程中，寻找充分征和否定征显然，在拟诊思维过程中，寻找充分征和否定征具有十分重要的意义，因为前者具有十分重要的意义，因为前者“一锤定音一锤定音”用以确定诊断用以确定诊断，后者，后者“一票否决一票否决”用以排除拟诊。用以排除拟诊。其次，目前医学对其次，目前医学对“四征四征”表现尚未彻底认识的疾病，表现尚未彻底认识的疾病，运用上述评价公式运用上述评价公式 有困难。有困难。再次，再次，“四征四征”中的中的“无之无之

20、”、“有之有之”是相辅是相辅相成的两个方面，不可割裂开来。相成的两个方面，不可割裂开来。最后，以上逻辑评价公式中的最后，以上逻辑评价公式中的“四征四征”，一般是指临床，一般是指临床表现较典型的疾病而言。表现较典型的疾病而言。88【做做看做做看】89【做做看做做看】902.病因探究91 由某类事物中已观察到的对象都有某种属性而推由某类事物中已观察到的对象都有某种属性而推出该类事物有此属性的方法，是简单枚举法。其公式出该类事物有此属性的方法，是简单枚举法。其公式是：是：是是 是是 所以所有的都是所以所有的都是 简单枚举法的可靠性取决于所枚举的某类事物中简单枚举法的可靠性取决于所枚举的某类事物中事例

21、的数量，且无相反事实。枚举的数量越少，就越事例的数量，且无相反事实。枚举的数量越少，就越容易犯容易犯“以偏概全以偏概全”或或“轻率概括轻率概括”的错误。的错误。922.穆勒五法穆勒五法包括求同法、求异法、求同求异包括求同法、求异法、求同求异并用法、共变法、剩余法。并用法、共变法、剩余法。93 情景教学：情景教学：2002年年9月月14日凌晨，在南京市江宁区汤山日凌晨，在南京市江宁区汤山镇打工的民工田山、吴明盟在路边饮食摊各买了镇打工的民工田山、吴明盟在路边饮食摊各买了3个烧饼、一碗豆浆，三下五除二地将其打发下个烧饼、一碗豆浆，三下五除二地将其打发下肚后，他俩坐在条凳上说了两三分钟话，然后起肚后

22、，他俩坐在条凳上说了两三分钟话，然后起身，没走出身，没走出10米远，两人出现恶心、呕吐，继而米远，两人出现恶心、呕吐，继而倒地四肢抽搐，不省人事而被送往所在地医疗单倒地四肢抽搐，不省人事而被送往所在地医疗单位位解放军解放军83医院急救。值班医生询问了一个医院急救。值班医生询问了一个重要细节后，当即报警重要细节后，当即报警94 （1）求同法）求同法 如果某一现象出现在几种不同的场合，而这些场合里如果某一现象出现在几种不同的场合，而这些场合里只有一个条件是相同的，就可以推断这个相同的条件是产只有一个条件是相同的，就可以推断这个相同的条件是产生这一现象的原因。求同法的临床应用及公式：所研究的生这一现

23、象的原因。求同法的临床应用及公式：所研究的疾病在不同条件下都具有某种相同的因素，那么，这种因疾病在不同条件下都具有某种相同的因素，那么，这种因素就可能是病因。素就可能是病因。例例 情况情况 结果结果 1 ABCD e 2 ABC e 3 ABEF e 4 ADF e 结论：因素结论：因素A有可能是结果有可能是结果e的原因的原因95误用求同法有两种情况误用求同法有两种情况 一种是将某种假象特别是多次出现的假象误一种是将某种假象特别是多次出现的假象误认为是某些现象的原因；认为是某些现象的原因；另一种是对多因一果的现象只注意到其中一另一种是对多因一果的现象只注意到其中一种原因而贸然得出结论说是唯一原

24、因。种原因而贸然得出结论说是唯一原因。96【案例案例】97【案例案例】98【案例案例】99 情景教学：情景教学：100多年前，一艘远洋帆船在旅途中遇到了风暴，船多年前，一艘远洋帆船在旅途中遇到了风暴，船上的水果和蔬菜早已吃完了，水手们患上了严重的坏血上的水果和蔬菜早已吃完了，水手们患上了严重的坏血病，但是病，但是100（2）求异法）求异法 如果某种现象在第一个场合出现，在第二个场合不出现，在这两个场如果某种现象在第一个场合出现，在第二个场合不出现，在这两个场合只有某一个条件不同，那么，这个条件就是这种现象的原因。求异法合只有某一个条件不同，那么，这个条件就是这种现象的原因。求异法的临床应用及公

25、式：如果两组人群的发病率有明显差异，而两组人群在的临床应用及公式：如果两组人群的发病率有明显差异，而两组人群在某种因素上也有差别，那么，这种因素就有可能是病因。某种因素上也有差别，那么，这种因素就有可能是病因。例例 情况情况 结果结果 1 ABC e 2 BC -结论：因素结论：因素A有可能是结果有可能是结果e的原因的原因 在临床医生认识疾病的思维过程中，无论是病因的推断、病机的揣在临床医生认识疾病的思维过程中，无论是病因的推断、病机的揣测、病变程度、范围、部位等的诊断，诊断假说的提出等，都离不开求测、病变程度、范围、部位等的诊断，诊断假说的提出等，都离不开求异法的运用。异法的运用。求异法的结

26、论比求同法的结论可靠。因为求同法只考察被研究对象求异法的结论比求同法的结论可靠。因为求同法只考察被研究对象出现的场合，而求异法却把被研究对象出现的场合和不出现的场合结合出现的场合，而求异法却把被研究对象出现的场合和不出现的场合结合起来考察。有某种情况就有某种现象，没有某种情况就没有某种现象，起来考察。有某种情况就有某种现象，没有某种情况就没有某种现象，这一点恰好反映了客观事物因果联系的特征。因此，结论相对可靠。这一点恰好反映了客观事物因果联系的特征。因此，结论相对可靠。101在实际运用中还要注意两点在实际运用中还要注意两点第一，要弄清楚两个场合的不同情况是否只有一第一，要弄清楚两个场合的不同情

27、况是否只有一个。如果还有其他情况未被发现，那么，这个不个。如果还有其他情况未被发现，那么，这个不同情况可能就是被研究对象的真正原因。同情况可能就是被研究对象的真正原因。第二：要弄清楚两个场合唯一不同的情况是被研第二：要弄清楚两个场合唯一不同的情况是被研究对象的部分原因还是整个原因。否则，同样会究对象的部分原因还是整个原因。否则，同样会以偏概全，得出不符合实际或者是不确切结论。以偏概全，得出不符合实际或者是不确切结论。102（3）求同求异并用法）求同求异并用法 如果在被研究的现象存在的几个场合中，都有一个共同的条件存在，如果在被研究的现象存在的几个场合中，都有一个共同的条件存在，而在被研究的现象

28、不存在的几个场合中，都没有这个共同的条件存在，那而在被研究的现象不存在的几个场合中，都没有这个共同的条件存在，那么这个条件与被研究的现象之间就有因果联系。么这个条件与被研究的现象之间就有因果联系。求同求异共用法的临床应用及公式：这种方法一般由两组事例构成，求同求异共用法的临床应用及公式：这种方法一般由两组事例构成，其中一组是由被研究现象出现的场合组成，称为正事例组；另一组是由被其中一组是由被研究现象出现的场合组成，称为正事例组；另一组是由被研究对象不出现的场合组成，称为反事例组。如果正事例组各场合中只有研究对象不出现的场合组成，称为反事例组。如果正事例组各场合中只有唯一一种共同情况，而这种情况

29、在反事例组各场合中均不存在，那么，这唯一一种共同情况，而这种情况在反事例组各场合中均不存在，那么，这一种情况就有可能是所研究现象的原因。其公式如下：一种情况就有可能是所研究现象的原因。其公式如下：例例 情况情况 结果结果 1 ABCD e 2 AEFG e 正事例组正事例组 3 AHIJ e 1 BCD -2 EFG -反事例组反事例组 3 HIJ -结论：因素结论：因素A有可能是结果有可能是结果e的原因的原因103在实际运用中还要注意两点在实际运用中还要注意两点 第一，考察的正负事例越多，结论的可靠第一，考察的正负事例越多，结论的可靠度就越高。这样可以避免偶然性度就越高。这样可以避免偶然性；

30、第二，负事例中的事例与正事例中的事例第二，负事例中的事例与正事例中的事例越相近，结论的可靠性就越大。可信度越高。越相近，结论的可靠性就越大。可信度越高。104【案例案例】105 情景教学：情景教学：毕加索的学生愁眉不展地对老师说毕加索的学生愁眉不展地对老师说这幅版画这幅版画20042004年拍卖年拍卖118118万美圆，创毕加索画价万美圆，创毕加索画价历史新高。历史新高。106107 与求同法、求异法、求同求异并用法相比较，与求同法、求异法、求同求异并用法相比较，共变法有其共变法有其优点优点 前三种方法都是从现象出现或不出现来判明因果联前三种方法都是从现象出现或不出现来判明因果联系的，共变法却

31、是从现象变化的数量上来判明因果联系系的，共变法却是从现象变化的数量上来判明因果联系的，可以得出一个函数关系，使结论的可靠性程度提高的，可以得出一个函数关系，使结论的可靠性程度提高。但是。但是，并不是所有共变现象都存在因果联系。并不是所有共变现象都存在因果联系。108109剩余法的临床应用及公式剩余法的临床应用及公式 剩余法的临床运用称之为剩余法的临床运用称之为“排除法排除法”或或“除外诊断法除外诊断法”。排除法不是直接寻找所要肯定的某一疾病的因果联系，而。排除法不是直接寻找所要肯定的某一疾病的因果联系，而是根据现有诊断资料的存在和缺失，通过否定其它疾病与现是根据现有诊断资料的存在和缺失，通过否

32、定其它疾病与现有诊断资料之间的因果联系，而间接地肯定某一疾病的存在有诊断资料之间的因果联系，而间接地肯定某一疾病的存在。临床医生根据病人的临床表现，首先采用临床医生根据病人的临床表现，首先采用“大包围大包围”的的方式，提出一组与其表现相似的疾病，接着按照各个疾病的方式，提出一组与其表现相似的疾病，接着按照各个疾病的特征，与病人的临床表现逐一进行比较，分析，依次排除其特征，与病人的临床表现逐一进行比较，分析，依次排除其中不具有因果联系的疾病，剩余下的无法排除的疾病即是对中不具有因果联系的疾病，剩余下的无法排除的疾病即是对该病的初步诊断。其公式为：该病的初步诊断。其公式为：现象现象a的可能原因为的

33、可能原因为A、B、C、D A不是不是a的原因的原因 B不是不是a的原因的原因 C不是不是a的原因的原因 所以，所以，D(剩余的最后一种剩余的最后一种)是是a的原因的原因 110 排除法一般作为某些病因尚不明确，本身又缺乏直接特排除法一般作为某些病因尚不明确，本身又缺乏直接特异性疾病的诊断方法；或病情较复杂，临床表现不典型的疑异性疾病的诊断方法；或病情较复杂，临床表现不典型的疑难病、罕见病的诊断。这种诊断方法的优点是思路宽广、分难病、罕见病的诊断。这种诊断方法的优点是思路宽广、分析问题比较全面系统，有利于对临床资料的收集、发现。析问题比较全面系统，有利于对临床资料的收集、发现。但由于这种诊断方法

34、的采用需要一定逻辑学基础，所以但由于这种诊断方法的采用需要一定逻辑学基础，所以这种方法在临床上的实际运用也受到了一定限制。这种方法在临床上的实际运用也受到了一定限制。1113.3.误诊分析误诊分析习惯性思维习惯性思维表面性思维表面性思维片面性思维片面性思维112【做做看做做看】113【案例案例】1141154.4.治疗的决策治疗的决策治疗的决策治疗的决策116【做做看做做看】抢救急重病人的决策，是治疗决策中最困难、最有特点抢救急重病人的决策，是治疗决策中最困难、最有特点的决策，它集中表现了一个医生的知识水平和思维能力的决策，它集中表现了一个医生的知识水平和思维能力。因为急重病的特点是起病急、病

35、情重、进展快、变化。因为急重病的特点是起病急、病情重、进展快、变化多，这就要求医生必须在很短的时间里，能对病人的诊多，这就要求医生必须在很短的时间里，能对病人的诊断和治疗作出决策，及时抢救，否则病情会进一步恶化断和治疗作出决策，及时抢救，否则病情会进一步恶化，甚至危及病人生命。这说明在治疗决策中要（，甚至危及病人生命。这说明在治疗决策中要（）A.A.深究决策依据深究决策依据 B.B.明确治疗目标明确治疗目标 C.C.坚持疗效优化坚持疗效优化 D.D.强调安全第一强调安全第一 E.E.突出救治重点突出救治重点 答案答案：（：（E E）117【做做看做做看】治疗决策一方面要考虑哪一个治疗方案能够在

36、同样的治疗决策一方面要考虑哪一个治疗方案能够在同样的约束条件下，以最低代价，最短时间实现既定治疗目约束条件下，以最低代价，最短时间实现既定治疗目标，给病人带来更大效益；另一方面要考虑每一个治标，给病人带来更大效益；另一方面要考虑每一个治疗方案可能给病人带来的不良后果，以及实施该治疗疗方案可能给病人带来的不良后果，以及实施该治疗方案所承受的风险大小。治疗决策不能仅仅考虑好的方案所承受的风险大小。治疗决策不能仅仅考虑好的后果，而且要考虑不良后果。只有在权衡得失之后才后果，而且要考虑不良后果。只有在权衡得失之后才能正确地判定该治疗方案的优劣。这说明在治疗决策能正确地判定该治疗方案的优劣。这说明在治疗

37、决策中要（中要（）A.A.深究决策依据深究决策依据 B.B.明确治疗目标明确治疗目标 C.C.坚持疗效优化坚持疗效优化 D.D.减损方案危害减损方案危害 E.E.突出救治重点突出救治重点 答案答案：（：（D D）118119 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结

38、合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：等病例为主根据教学查房的内容分类：1

39、234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估

40、评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史

41、（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病

42、历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学

43、方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体

44、检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍

45、该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备（一）、教学准备：1 1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理

46、问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1 1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一

47、些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人

48、师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！常用疾病名称常用疾病名称1.风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases,DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus,SLE 日：全身性日：全身性 5.类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rh

49、eumatoid arthritis,RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis,AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis,OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome,pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis,DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症

50、系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis,SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa,PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever,RF 日：日：热热第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病第一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：病）是一组以内科为