麻醉药品精神药品规范化管理与临床应用张俊贞ppt课件.ppt

1、麻醉药品精神药品规范化管理与临床应用张俊贞麻醉药品精神药品规范化管理与临床应用张俊贞2023-1-112023-1-11医疗机构麻精药品管理医疗机构麻精药品管理123麻精药品的临床应用管理麻精药品的临床应用管理疼痛治疗药物的合理选择疼痛治疗药物的合理选择2023-1-112023-1-11一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理2023-1-112023-1-11一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理2023-1-112023-1-11一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理2023-1-112023-1-11 -医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第医疗机构麻醉

2、药品、第一类精神药品管理规定第9 9条条 一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理2023-1-112023-1-11一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理2023-1-112023-1-11长期使用对人危害严重，不符合全球麻醉药品消耗潮流患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。二、麻精药品的临床应用管理三个指南：癌痛患者强阿片类药物的早期应用医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。儿童常用量:口服 按体重10-15m

3、g/kg/次或按体表面积1.二、麻精药品的临床应用管理执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。麻醉药品、第一类精神药品入库验收必须货到即验，一、医疗机构麻精药品管理尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察WHO癌痛患者三阶梯镇痛原则各指南均推荐口服给药为治疗的最佳选择要求长期使用麻醉和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。疼痛程度 剂量增加2003年780,324例药物相关中毒事件中66,224例（8.入库验收应当采用专簿记录

4、，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。24小时内需要解救药物次数=每每日一次日一次p 我国我国每年新发癌症患者每年新发癌症患者180180多万，癌症疼痛人数多万，癌症疼痛人数100100多万。卫多万。卫生部生部19971997年全国范围癌痛现状调查结果显示，癌痛发生率为年全国范围癌痛现状调查结果显示，癌痛发生率为61.6%61.6%三、癌痛治疗药物的合理选择三、癌痛治疗药物的合理选择EPICEPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究2023-1-112023-1-11慢性剧烈疼

5、痛得不慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为顽固性癌痛，成为一种疾病为一种疾病癌痛对癌症患者及癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨其家属是一种折磨导致患者自杀的重要导致患者自杀的重要原因之一原因之一加速肿瘤的发展（影响加速肿瘤的发展（影响睡眠、食欲下降、免疫睡眠、食欲下降、免疫力下降）力下降）癌痛对癌症癌痛对癌症患者的影响患者的影响三、癌痛治疗药物的合理选择三、癌痛治疗药物的合理选择2023-1-112023-1-11癌痛与生活质量的关系癌痛与生活质量的关系生理上生理上p躯体的残疾躯体的残疾p疼痛记忆的产生疼痛记忆的产生p认知和行为的改变认知和行为的改变心理上心理上p颓

6、废衰弱颓废衰弱p逃避逃避p情绪变化（抑郁、焦虑、易激惹、挫折感）情绪变化（抑郁、焦虑、易激惹、挫折感）2023-1-112023-1-11对于肿瘤患者，我们需要做得更多对于肿瘤患者，我们需要做得更多让肿瘤患者生命与生活质量并存！2023-1-112023-1-11疼痛控制日益受到重视疼痛控制日益受到重视p 2000年美国第106次国会批准2000-2010年为“疼痛控制与研究的十年”(DecadeofPainControlandResearch)p 欧盟确定2000年为疼痛年(2000EuropeAgainstPain)p 国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“世界镇痛日”p 2

7、004年美国政府又批准每年的9月为“疼痛月”(PainMonth)p 2004年加拿大国会批准2004年底在全国实施“国家疼痛宣传周”(NationalPainAwarenessWeek)p 2004年加拿大BritishColumbia省立法会也通过每年的11月为“疼痛月”(PainMonth)p 中国目前对疼痛的研究尙缺乏明确的认识及足够的重视，医学界准备响应“世界疼痛日”倡议，决定将10月11日-17日定为“中国镇痛周“2023-1-112023-1-11疼痛治疗的现代观念疼痛治疗的现代观念p 慢性疼痛是一种疾病慢性疼痛是一种疾病p 疼痛为癌症患者最常见和最难忍受的症状之一，必须得到疼痛

8、为癌症患者最常见和最难忍受的症状之一，必须得到治疗治疗p 疼痛是伤害或潜在组织损伤引起的不愉快感觉，常伴有内疼痛是伤害或潜在组织损伤引起的不愉快感觉，常伴有内分泌代谢、免疫和精神分泌代谢、免疫和精神心理改变心理改变p 20022002年第十届国际疼痛大会达成共识：疼痛被列入继年第十届国际疼痛大会达成共识：疼痛被列入继 呼吸、血压、脉搏、体温后的第五大生命指征呼吸、血压、脉搏、体温后的第五大生命指征p 尽早积极地控制疼痛，以防止发展为慢性难治性疼痛尽早积极地控制疼痛，以防止发展为慢性难治性疼痛2023-1-112023-1-11理想化的癌痛治疗理想化的癌痛治疗癌痛治疗的目标：癌痛治疗的目标：p有

9、效镇痛有效镇痛p限制药物的不良反应限制药物的不良反应p提高患者的生活质量提高患者的生活质量2023-1-112023-1-11WHO癌痛患者三阶梯镇痛原则癌痛患者三阶梯镇痛原则Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.2023-1-112023-1-1112岁以下的小儿不超过5次24/小时。对进出专库（柜）的麻醉药品、第一类精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字，做到帐、物、批号相符。一、医疗机构麻精药品管理对

10、轻中度疼痛使用强阿片类药物止痛效果满意，未见重要毒副作用和流弊形成逐渐减量：如欲减少吗啡用量，每24小时减少50，避免戒断症状或疼痛危象，不使用阿片拮抗剂；门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应亲自诊查患者，建立相应病历，要求其签署知情同意书。NSAIDS使患者发生心血管事件（如心脏病发作和中风）的相对危险性增加WHO全世界每年新发癌症患者1000多万，癌症疼痛人数达500多万，癌痛发生率约50%慎用者：为避免癫痫发生，老年患者（75岁）或有肝肾功能障碍迹象的患者，降低每日最大用药剂量。管理规定第23条 管理规定第30条医疗机构对过期、损坏

11、麻醉药品、第一类精神药品进行销毁时，应当向所在地卫生行政部门提出申请，在卫生行政部门监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。2002年第十届国际疼痛大会达成共识：疼痛被列入继能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口服的有更多的无创给药方式可以选择直至日用量减至30-60mg时停药管理规定第23条根据本单位医疗需要，按照有关规定购进，保持合理库存。遵循三阶梯止痛原则剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续。慢性疼痛不提倡使用哌替啶癌症患者的肝 !一、医疗机构麻精药品管理遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则按阶梯给药按阶梯给药p 根据疼痛的轻、中、重度分别用根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3

12、阶梯药物阶梯药物第一阶梯：非阿片类药物，多指第一阶梯：非阿片类药物，多指NSAIDNSAID药物，对轻度疼痛疗效肯定，并可以药物，对轻度疼痛疗效肯定，并可以 增强二、三阶药物的效果，有封顶效应增强二、三阶药物的效果，有封顶效应第二阶梯：弱阿片类药物，有很多弱阿片类第二阶梯：弱阿片类药物，有很多弱阿片类NSAIDNSAID药物的药物的 复合剂，有封顶效应复合剂，有封顶效应第三阶梯：强阿片类，以吗啡为代表，无封顶效应第三阶梯：强阿片类，以吗啡为代表，无封顶效应 强阿片类药物剂量无极限：强阿片类药物剂量无极限：药效不佳时，可增加剂量而不是药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物增加另一个同类药

13、物2023-1-112023-1-112023-1-112023-1-11遵循三阶梯治疗原则遵循三阶梯治疗原则p能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口服的有更多的无创给药方式可以选择服的有更多的无创给药方式可以选择2023-1-112023-1-112023-1-11WHO三梯阶治疗原则 口服是癌痛治疗的最佳选择口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服能口服的患者尽量选择口服原则：尽量采用创伤小、简便、安全的给药途径原则：尽量采用创伤小、简便、安全的给药途径1.卫生部办公厅文件卫生部办公厅文件.卫办医政发卫办医政发2011161号号 口服给药为

14、癌痛药物止痛治疗中最常见的给药途径，癌痛规范化治疗口服给药为癌痛药物止痛治疗中最常见的给药途径，癌痛规范化治疗80%为口服首选为口服首选1。各指南均推荐口服给药为治疗的最佳选择。各指南均推荐口服给药为治疗的最佳选择NCCN指南推荐羟考酮作为中重度癌痛治疗的一线药物；指南推荐羟考酮作为中重度癌痛治疗的一线药物；NCCN不推荐首选芬太尼贴剂，为二线用药！不推荐首选芬太尼贴剂，为二线用药！2023-1-112023-1-11遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则按时给药按时给药p按照药物的半衰期及作用时间，定时给药目的是使疼按照药物的半衰期及作用时间，定时给药目的是使疼痛得到持续的缓解痛得到持续的缓解

15、p反对单一按需给药的反对单一按需给药的PRN医嘱医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛2023-1-112023-1-11遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则用药个体化用药个体化p药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理突发痛的处理p根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量个体化的选择药物，确定剂量2023-1-112023-1-11遵循三阶梯止痛原则

16、遵循三阶梯止痛原则注意具体细节注意具体细节使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最小，从而提高患者的生活质量密切观察，认小，从而提高患者的生活质量密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不良反应不良反应2023-1-112023-1-11申请印鉴卡的条件：癌痛的治疗原则：进一步尝试麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少保存2年。医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定儿童常用量:口服 按体重10-15mg/kg/次或按体表面积1.注射剂使用：门(急)诊患者盐酸哌替啶注射液只可在院内弱阿片药与强阿片药的剂量转

17、换是相对的,常需重新滴定剂量三、癌痛治疗药物的合理选择条例第41条三、癌痛治疗药物的合理选择2000年到2003年，美国的毒品控制中心收到250,000个关于对乙酰氨基酚不良反应的电话二级以上医院自行组织麻醉药品和精神药品相关知识培训和考核，其他医疗机构可以由省级卫生行政部门结合当地实际情况作出规定。慢性疼痛不提倡使用哌替啶复合剂，有封顶效应1200名患者中有1例发生致死性出血性溃疡-卫生部2007年2月14日颁布,5月1日实施麻醉药品、第一类精神药品药品处方用量4次/日,不宜超过2g/日.药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理醉药品贴剂或注射剂，核对其回收的废贴及空安执业医师经

18、考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权。管理规定第11条 1986年：WHO发布“缓解癌痛”，是WHO发布的第一版关于缓解癌痛的方法 2011年：WHO发布缓解癌痛方法25周年 在过去的20年里，WHO关于缓解癌痛的方法，即众所周知的“三阶梯止痛原则”简单清晰，应用广泛，具体临床操作中的不足也在不断完善2023-1-112023-1-11三个指南：癌痛患者强阿片类药物的早期应用癌痛患者强阿片类药物的早期应用 2013年NCCN成人癌痛临床实践指南 2012年ESMO癌痛管理临床实践指南 2012年EAPC阿片类药物癌痛治疗指南2023-1-112023-1-1120122012年欧洲姑

19、息治疗学会年欧洲姑息治疗学会(EAPC)(EAPC)阿片类药物癌痛治疗指南阿片类药物癌痛治疗指南Lancet Oncol 2012;13:e5868 Lancet Oncol 2012;13:e5868 1 1、第二阶梯药物、第二阶梯药物作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物(如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多2023-1-112023-1-11WHO基本原则基本原则p按阶梯给药按阶梯给药p尽量口服尽量口服p按时给药按时给药p个体化个体化p注意具体细节注意具体细节NCCN指南指南p 按阶梯给药按阶梯给药,二阶二阶梯弱化梯弱化p尽量口服尽量口服p按时给药按时给药p短效阿片滴定灵短效

20、阿片滴定灵活活p个体化个体化p注意具体细节注意具体细节p有效不换药有效不换药是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系 WHO三阶梯三阶梯VSNCCN指南指南二阶梯弱化二阶梯弱化2023-1-112023-1-112023-1-112023-1-112023-1-11癌痛的治疗原则：进一步尝试改良的改良的WHO三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛原则2023-1-112023-1-11第一阶梯（轻度癌痛）用药p 规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药（NSAID）p 可配合使用第二阶梯药物（弱可配合使用第二阶梯药物（弱/强

21、阿片类药物）强阿片类药物）可可待因、曲马多、羟考酮、羟可酮和氢吗啡酮待因、曲马多、羟考酮、羟可酮和氢吗啡酮p 低剂量强阿片类药物低剂量强阿片类药物 WHY2023-1-112023-1-11 使用NSAIDs的胃肠道副作用美国美国250000名连续两个月使用名连续两个月使用NSAIDs的报告：的报告：20患者将发生内镜下消化道溃疡患者将发生内镜下消化道溃疡70名患者中有名患者中有1名将发生症状性溃疡名将发生症状性溃疡150名患者中将有名患者中将有1名发生出血性溃疡名发生出血性溃疡1200名患者中有名患者中有1例发生致死性出血性溃疡例发生致死性出血性溃疡英国英国COXCOX1 1抑制剂导致消化道

22、出血每年抑制剂导致消化道出血每年20002000人人不良反应不良反应 !-12023-1-112023-1-11 非甾类抗炎药的心血管副作用p NSAIDS使患者发生心血管事件（如心脏病发作和中风）的使患者发生心血管事件（如心脏病发作和中风）的相对危险性增加相对危险性增加p 尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察p 美国美国FDA对长期应用对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的，尤其是在老年和高危病人的使用以及对使用以及对COX2抑制剂的心血管反应提出警告抑制剂的心血管反应提出警告,并规定对所并规定对所有该类药物需加黑框警告有该类药物需加黑框警告不良

23、反应不良反应 !-22023-1-112023-1-11p 20002000年到年到20032003年，美国的毒品控制中心收到年，美国的毒品控制中心收到250,000250,000个关个关于对乙酰氨基酚不良反应的电话于对乙酰氨基酚不良反应的电话p 20032003年年780,324780,324例药物相关中毒事件中例药物相关中毒事件中66,22466,224例（例（8.5%8.5%）与对乙酰氨基酚相关，且易发生在与对乙酰氨基酚相关，且易发生在1919岁以下的未成年人岁以下的未成年人p 20102010年美国年美国FDAFDA禁止禁止“泰诺泰诺”用于小儿用于小儿应关注对乙酰氨基酚的不良反应应关注

24、对乙酰氨基酚的不良反应关注警示关注警示2023-1-112023-1-11 对乙酰氨基酚的肝脏毒性作用对乙酰氨基酚的肝脏毒性作用 警惕迟发型肝脏毒性及胆汁淤积p 即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略通常发生在连即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略通常发生在连续应用、剂量大于续应用、剂量大于24克克/日或原有肝功能损害者日或原有肝功能损害者p 建议处方：剂量限制建议处方：剂量限制p 成人常用量成人常用量:0.3-0.6g,/次次每每4小时小时/次；次；4次次/日日,不宜超过不宜超过2g/日日.退热疗程一般不超过退热疗程一般不超过5天天,镇痛不宜超过镇痛不宜超过10天。天。p

25、儿童常用量儿童常用量:口服口服按体重按体重10-15mg/kg/次或按体表面积次或按体表面积1.5g/m2/次，次，1次次/4-6小时；小时；12岁以下的小儿不超过岁以下的小儿不超过5次次24/小时。疗程不超过小时。疗程不超过5天天癌症患者的肝癌症患者的肝 !2023-1-112023-1-11p考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片阿片 复方制剂使用需非常小心或根本不要使用复方制剂使用需非常小心或根本不要使用p进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功

26、能的患者p根据根据FDAFDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/3g/天或更低剂量天或更低剂量NCCN2013指出：对复方制剂使用需非常小心指出：对复方制剂使用需非常小心SeetheFDAwebsite2023-1-112023-1-11WHO癌痛患者三阶梯镇痛原则专柜加锁：药品存放专用密码保险柜中，实行双人双锁。终末期患者也应充分止痛 管理规定第30条医疗机构内各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。复方制剂使用需非常小心或根本不要使用一、医疗机构麻精药品管理“阿片类药物无“好坏”之分，但有弱阿片

27、药与强阿片药的剂量转换是相对的,常需重新滴定剂量警惕迟发型肝脏毒性及胆汁淤积口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均可推荐做为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗“鉴于终末期患者的难治性癌痛治疗，在制定止痛方案时常规处理对疼痛难以奏效，甚至可能还会导致难以承受的副作用，建议给予镇静治疗，如：使用低剂量氯胺酮和镇静剂；癌症患者的肝 !EPIC31%的病人因疼痛去医院诊治；WHO三阶梯 VS NCCN 指南管理规定第12条管理规定第13条癌痛的治疗原则：进一步尝试成人常用量:0.遵循三阶梯止痛原则安全管理-剩余药品回收强阿片类药物剂量无极限：“第二阶梯第二阶梯”用药用药p 适宜人群：

28、适宜人群：轻至中度疼痛患者规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎轻至中度疼痛患者规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药（药（NSAID）疼痛仍控制不佳）疼痛仍控制不佳p NSAID类药物联合第二阶梯药物（可待因、曲马多）：不增加副类药物联合第二阶梯药物（可待因、曲马多）：不增加副作用的基础上提高镇痛效果。作用的基础上提高镇痛效果。p 低剂量第三阶梯药物（如吗啡或羟考酮）也可作为第二阶梯的替低剂量第三阶梯药物（如吗啡或羟考酮）也可作为第二阶梯的替代药物代药物强阿片类药物前移强阿片类药物前移2023-1-112023-1-11指南推荐用于中度癌痛初始阿片治疗的指南推荐用于中度癌痛初始阿片治疗的W

29、HOWHO第二阶梯药物第二阶梯药物2023-1-112023-1-11弱阿片药在癌痛治疗日渐减少弱阿片药在癌痛治疗日渐减少p 弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药p 可待因（甲基吗啡）在体内可待因（甲基吗啡）在体内10%-15%10%-15%需转换成吗啡发挥作用需转换成吗啡发挥作用,人群中人群中1-29%1-29%左右缺乏此酶左右缺乏此酶p 弱阿片药一般无控缓释剂型，不便长期给药弱阿片药一般无控缓释剂型，不便长期给药p 弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的,常需重新滴常需重新滴定剂量定剂量p 对轻中度疼痛使用强阿片类药物止痛效果满

30、意，未见重对轻中度疼痛使用强阿片类药物止痛效果满意，未见重要毒副作用和流弊形成要毒副作用和流弊形成2023-1-112023-1-11 第二阶梯药物：第二阶梯药物：曲马多的局限曲马多的局限p曲曲马马多有去甲多有去甲肾肾上腺素和上腺素和5-HT5-HT再再摄摄取抑制作用取抑制作用,镇镇痛痛效果效果远远不如不如吗吗啡，且有啡，且有“天花板效天花板效应应”。p只推荐肝只推荐肝肾肾功能正常的成年患者。功能正常的成年患者。p最大最大剂剂量量400mg/400mg/日。日。p慎用者：慎用者：为为避免避免癫痫发癫痫发生，老年患者（生，老年患者（7575岁岁）或有）或有肝肝肾肾功能障碍迹象的患者，降低每日最大

31、用功能障碍迹象的患者，降低每日最大用药剂药剂量。量。2023-1-112023-1-11慢性疼痛不提倡使用哌替啶慢性疼痛不提倡使用哌替啶p 镇痛作用仅为吗啡的镇痛作用仅为吗啡的1/101/10p 半衰期长：体内代谢半衰期半衰期长：体内代谢半衰期13131818小时小时p 作用时间短：作用时间短：2.53.52.53.5小时。小时。p 易产生流弊易产生流弊p 体内半衰期长（约体内半衰期长（约13-1813-18小时），代谢产物小时），代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，毒性增强了去甲哌替啶止痛作用很弱，毒性增强了1 1倍倍，主要为，主要为 轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐 重

32、者：癫痫大发作重者：癫痫大发作 正性频率：心率加快正性频率：心率加快 负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压长期使用对人危害严长期使用对人危害严重，不符合全球麻醉重，不符合全球麻醉药品消耗潮流药品消耗潮流 严防流弊严防流弊2023-1-112023-1-11EAPC第三阶梯用药第三阶梯用药p“阿片类药物无阿片类药物无“好坏好坏”之分，但有之分，但有 适宜之别；吗啡的疗效与其它阿片类适宜之别；吗啡的疗效与其它阿片类 药物相比，并无特别过人之处药物相比，并无特别过人之处”；p 口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无

33、明显差异，均可推荐做为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗可推荐做为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗 p 一些传统阿片类药物（羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙一些传统阿片类药物（羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等），已研制了许多新剂型，在全球范围内的可获得性酮等），已研制了许多新剂型，在全球范围内的可获得性得到了明显改善。得到了明显改善。2023-1-112023-1-11调整阿片类止痛药用量的要点调整阿片类止痛药用量的要点剂量增加幅度剂量增加幅度 疼痛程度疼痛程度 剂量增加剂量增加 7 50%-100%7 50%-100%5-6 5-6 25%-50%25%-50%4 4 25%2

34、5%2023-1-112023-1-11阿片类药物剂量换算阿片类药物剂量换算2023-1-112023-1-11p吗啡吗啡30-60mg/d30-60mg/d，一般不需减量停药，一般不需减量停药p长期大剂量，突然停药可能出现戒断综合长期大剂量，突然停药可能出现戒断综合征征阿片类药停药问题阿片类药停药问题2023-1-112023-1-11NSAID类药物联合第二阶梯药物（可待因、曲马多）：不增加副作用的基础上提高镇痛效果。非甾类抗炎药的心血管副作用7 50%-100%2004年加拿大BritishColumbia省立法会也通过每年的11月为“疼痛月”(PainMonth)执业医师经考核合格后取

35、得麻醉药品和第一类精神药品的处方权。遵循三阶梯止痛原则加速肿瘤的发展（影响睡眠、食欲下降、免疫力下降）安全管理-剩余药品回收2002年第十届国际疼痛大会达成共识：疼痛被列入继持续镇痛：不因血压、呼吸或意识下降减少吗啡用量，维持止痛治疗剂量滴定，使患者处于舒适状态；-2005年8月3日国务院令442号，11月1日实施疼痛3-4,或有戒断症状,应缓减量WHO癌痛患者三阶梯镇痛原则2010成人癌痛指南(中国版)提出：二级以上医院自行组织麻醉药品和精神药品相关知识培训和考核，其他医疗机构可以由省级卫生行政部门结合当地实际情况作出规定。癌症患者的肝 !除需长期使用麻醉和一精药品的门（急）诊癌症疼痛患者和

36、中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。一、医疗机构麻精药品管理按阶梯给药,二阶梯弱化对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。慢性疼痛不提倡使用哌替啶强阿片类药物剂量无极限：p初两天内减量初两天内减量25%-50%25%-50%p继后每两天减量继后每两天减量25%25%p直至日用量减至直至日用量减至30-60mg30-60mg时停药时停药p疼痛疼痛3-4,3-4,或有戒断症状或有戒断症状,应缓减量应缓减量p缓控释剂半衰期长（多瑞吉缓控释剂半衰期长（多瑞吉13-22h),13-22h),停药后需观察停药后需观察阿片类药停药建阿片类药停药建议议2

37、023-1-112023-1-11阿片类药物的最佳剂量阿片类药物的最佳剂量p不存在最大剂量和最佳剂量不存在最大剂量和最佳剂量p就每个个体而言：最佳剂量是由镇痛作用就每个个体而言：最佳剂量是由镇痛作用和可耐受不良反应之间的平衡决定的和可耐受不良反应之间的平衡决定的2023-1-112023-1-11 控制疼痛的标准控制疼痛的标准p 数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度3或达到或达到0p 24小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数3p 24小时内需要解救药物次数小时内需要解救药物次数3p 吗啡剂量滴定时间在吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好天以内，最好2-3天天睡眠不受疼痛影响睡眠不受疼痛影响白天安静

38、时无疼痛白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛站立活动时无疼痛2023-1-112023-1-11 20102010年欧洲肿瘤内科学会（年欧洲肿瘤内科学会（ESMOESMO）终末期患者癌痛治疗指南终末期患者癌痛治疗指南“鉴于终末期患者的难治性癌痛治疗，在制定止鉴于终末期患者的难治性癌痛治疗，在制定止痛方案时常规处理对疼痛难以奏效，甚至可能痛方案时常规处理对疼痛难以奏效，甚至可能还会导致难以承受的副作用，建议给予镇静治还会导致难以承受的副作用，建议给予镇静治疗，如：使用低剂量氯胺酮和镇静剂；阿片类疗，如：使用低剂量氯胺酮和镇静剂；阿片类药物也常与苯二氮卓类、巴比妥类药物联用。药物也常与苯二氮卓类、巴比

39、妥类药物联用。”2023-1-112023-1-11终末期患者也应充分止痛终末期患者也应充分止痛p 持续镇痛：不因血压、呼吸或意识下降减少吗啡用量，持续镇痛：不因血压、呼吸或意识下降减少吗啡用量，维持止痛治疗剂量滴定，使患者处于舒适状态；维持止痛治疗剂量滴定，使患者处于舒适状态；p 逐渐减量：如欲减少吗啡用量，每逐渐减量：如欲减少吗啡用量，每2424小时减少小时减少5050，避免戒断症状或疼痛危象，不使用阿片拮抗剂；避免戒断症状或疼痛危象，不使用阿片拮抗剂；p 尊重患者：尊重其意愿和选择，使止痛治疗和避免意尊重患者：尊重其意愿和选择，使止痛治疗和避免意识障碍之间维持识障碍之间维持“倾向患者意愿

40、的平衡倾向患者意愿的平衡”；p 改变途经：改变途经：p.op.o、iviv、scsc、舌下、经皮均可选择；、舌下、经皮均可选择；p 镇静治疗：对难治性疼痛可考虑使用，与镇静治疗：对难治性疼痛可考虑使用，与“安乐死安乐死”无关，没有证据证明镇静治疗可促进死亡。无关，没有证据证明镇静治疗可促进死亡。能口服的患者尽量选择口服体内半衰期长（约13-18小时），代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，毒性增强了1倍，主要为尽早积极地控制疼痛，以防止发展为慢性难治性疼痛口服给药为癌痛药物止痛治疗中最常见的给药途径，癌痛规范化治疗80%为口服首选1。长期使用对人危害严重，不符合全球麻醉药品消耗潮流患者使用麻醉药品、

41、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。退热疗程一般不超过5天,镇痛不宜超过10天。一、医疗机构麻精药品管理根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量4 25%成人常用量:0.美国FDA对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及对COX2抑制剂的心血管反应提出警告,并规定对所有该类药物需加黑框警告70名患者中有1名将发生症状性溃疡-麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡管理规定对轻中度疼痛使用强阿片类药物止痛效果满意，未见重要毒副作用和流弊形成WHO全世界每年新发癌症患者1000多

42、万，癌症疼痛人数达500多万，癌痛发生率约50%麻醉药品、第一类精神药品储存各环节应当指定专人负责，明确责任，交接班应当有记录。疼痛治疗药物的合理选择合规定等。改良的WHO三阶梯镇痛原则剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续。第二类精神药品处方为白色，右上角注“精二”。按阶梯给药,二阶梯弱化遵循三阶梯止痛原则一、医疗机构麻精药品管理5g/m2/次，1次/4-6小时；癌症患者的肝 !专柜加锁：药品存放专用密码保险柜中，实行双人双锁。疼痛程度 剂量增加WHO三阶梯 VS NCCN 指南中国目前对疼痛的研究尙缺乏明确的认识及足够的重视，医学界准备响应“世界疼痛日”倡议，决定将10月11日-17

43、日定为“中国镇痛周“24小时疼痛危象次数 3长期使用对人危害严重，不符合全球麻醉药品消耗潮流麻醉药品和精神药品管理条例机构资质-麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡就每个个体而言：最佳剂量是由镇痛作用和可耐受不良反应之间的平衡决定的考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片2000年美国第106次国会批准2000-2010年为“疼痛控制与研究的十年”(DecadeofPainControlandResearch)能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口服的有更多的无创给药方式可以选择 管理规定第30条条例第41条作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物(如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物(如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多谢谢观看！谢谢观看！