高血压治疗的临床思维课件.ppt
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- 高血压 治疗 临床 思维 课件
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1、高血压治疗的临床思维文档指南对高血压降压药物选择及目标推荐 降压药物治疗目标降压药物治疗目标|我们建议普通高血压病人的血压我们建议普通高血压病人的血压(收缩压和舒张压)均应严格控制(收缩压和舒张压)均应严格控制 在在140/90mmHg以下。以下。|糖尿病和肾病病人的血压则应降至糖尿病和肾病病人的血压则应降至 140/90mmHg以下。以下。|老年人降至老年人降至150/90mmHg以下,以下,如能耐受,还可以进一步降低如能耐受,还可以进一步降低。降压药物治疗原则降压药物治疗原则 临床常用五类一线降压药物临床常用五类一线降压药物利尿剂利尿剂血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素
2、血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂(受体阻滞剂(JNC8不不推荐)推荐)种类种类每天剂量(每天剂量(mg)常用品种常用品种噻嗪类利尿剂:氢氯噻嗪氢氯噻嗪6.2525氢氯噻嗪(氢氯噻嗪(25 mg*100片)片)吲哒帕胺缓释片吲哒帕胺缓释片1.5纳催离片(1.5 mg*10片)片)袢利尿剂:呋噻米2080呋噻米(20 mg*100片)片)保钾利尿剂:氨苯喋啶25100醛固酮受体拮抗剂:螺内酯2040螺内酯片(20 mg*100片)片)利尿剂利尿剂早期是通过排钠利尿早期是通过排钠利尿 使血容量减少而间接降压使血容量减少而间接降压长期用药所致的降压效应长期用药所致的降压
3、效应 可能与小动脉扩张有关可能与小动脉扩张有关作作用用机机制制 利尿剂利尿剂有效率也由最初的42%-50%升至93%。抵消后者引起的心动过速不良反应;药物与磺胺药交叉变态反应预防卒中:ARB优于-阻滞剂,钙拮抗剂优于利尿剂奥美沙坦重度病人可能须合用袢利尿剂。2、若有部分反应,可增加剂量,或加用另一类药物,或改用小剂量合并用药降低阻力血管的缩血管反应。联合用药是提高达标率、保护靶器官与利尿剂同服时,尤其在先用随年龄增长发病率降低。长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化的作用比如美托洛尔和比索洛尔同属-受体阻滞剂,不能联用。可能与小动脉扩张有关特别适用于伴有心力衰竭、左室肥大、高钠摄入不影响降压疗效降压药
4、物治疗目标维拉帕米(40 mg*30)氢氯噻嗪(25 mg*100片)ACEI和-受体阻滞剂临临床床应应用用可单独用,并更适宜与其他降压药物合用可单独用,并更适宜与其他降压药物合用尤其对老年人收缩期高血压、及伴有心力尤其对老年人收缩期高血压、及伴有心力 衰竭的高血压有较强的降压效应。衰竭的高血压有较强的降压效应。利尿剂利尿剂不不良良反反应应电解质紊乱:低血钾、低血镁、低血钠电解质紊乱:低血钾、低血镁、低血钠代谢性障碍:高血糖、高脂血症、高尿酸血症、肾功能代谢性障碍:高血糖、高脂血症、高尿酸血症、肾功能 减退病人的血尿素氮升高。减退病人的血尿素氮升高。变态反应:可见皮疹、血小板减少、光敏性皮炎等
5、。此类变态反应:可见皮疹、血小板减少、光敏性皮炎等。此类 药物与磺胺药交叉变态反应药物与磺胺药交叉变态反应 糖尿病和痛风病人慎用糖尿病和痛风病人慎用肾功能不全的病人禁用肾功能不全的病人禁用禁禁忌忌症症 利尿剂利尿剂 利尿剂利尿剂作作用用特特点点1、噻嗪类的剂量降压效应曲线坡度较平坦噻嗪类的剂量降压效应曲线坡度较平坦2、其剂量不良反应曲线坡度较陡,呈剂量依赖性,、其剂量不良反应曲线坡度较陡,呈剂量依赖性,减小剂量可明显地减少不良反应。如低剂量利尿药减小剂量可明显地减少不良反应。如低剂量利尿药 (HCTZ 6.2512.5mg)不产生或很少产生代谢不产生或很少产生代谢 (糖、脂、钾等)方面的不良反
6、应,能增加另一种(糖、脂、钾等)方面的不良反应,能增加另一种 药的降压作用。药的降压作用。3、噻嗪类每天剂量大于、噻嗪类每天剂量大于50mg并不增加降压作用,并不增加降压作用,而不良反应明显增加。而不良反应明显增加。种类种类每天剂量(每天剂量(mg)mg)常用品种常用品种巯基类:巯基类:卡托普利卡托普利25100 tid羧基类:羧基类:贝那普利贝那普利2.520 bid 洛丁新洛丁新10 mg10 mg*1414喹那普利喹那普利2.520 bid益恒益恒10 mg10 mg*7 7赖诺普利赖诺普利2.510 qd 帝益洛帝益洛10 mg10 mg*1414培哚普利培哚普利48 qd 雅施达雅施
7、达4mg4mg*1414西拉普利西拉普利2.510 qd 一平苏一平苏2.5mg2.5mg*1616膦酸基类:膦酸基类:福辛普利福辛普利1040 qd蒙诺蒙诺10 mg10 mg*1414血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂临临床床应应用用 各种程度高血压均有一定的降压效应各种程度高血压均有一定的降压效应 特别适用于伴有心力衰竭、左室肥大、特别适用于伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病、肾病的高肾病的高 血压患者。血压患者。血管紧张素转化酶抑制剂不不良良反反应应 咳嗽咳嗽 高血钾高血钾 血管神经性水肿血管神经性水肿
8、血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂禁禁忌忌症症高血钾高血钾血肌酐大于血肌酐大于3mg3mgdldl双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄孕妇及哺乳期妇女孕妇及哺乳期妇女种类种类每天剂量(每天剂量(mg)我院主要品种我院主要品种 奥美沙坦奥美沙坦傲坦傲坦20 mg*7氯沙坦氯沙坦25100科素亚科素亚50mg*7缬沙坦缬沙坦80160厄贝沙坦厄贝沙坦150300安博维安博维150mg*7吉加吉加150mg*7替米沙坦替米沙坦美卡素美卡素80mg*7邦坦邦坦40mg*6坎地沙坦坎地沙坦832维尔雅维尔雅4mg*14血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂贵血管紧张素受体阻滞剂临床应用临床应用不能耐
9、受不能耐受ACEIACEI引起咳嗽的患者引起咳嗽的患者同血管紧张素转换酶抑制剂,但不引起干咳。同血管紧张素转换酶抑制剂,但不引起干咳。不良反应不良反应禁忌症禁忌症钙通道阻滞剂常用药物常用药物分分 类类 二氢吡啶类、非二氢吡啶类二氢吡啶类、非二氢吡啶类 拉西地平、非洛地平、氨氯地平拉西地平、非洛地平、氨氯地平 维拉帕米、地尔硫卓。维拉帕米、地尔硫卓。钙通道阻滞剂种类种类每天剂量(每天剂量(mg)常用品种常用品种二氢吡啶类:二氢吡啶类:氨氯地平氨氯地平2.510 络活喜(络活喜(5 mg*7)施慧达(施慧达(2.5 mg*14)非洛地平非洛地平2.520波依定缓释片(波依定缓释片(5 mg*10)
10、硝苯地平硝苯地平1030拜新同控释片(拜新同控释片(30 mg*7)心痛定(心痛定(10 mg*100)拉西地平拉西地平48 非二氢吡啶类:非二氢吡啶类:维拉帕米维拉帕米90180 维拉帕米(维拉帕米(40 mg*30)地尔硫卓地尔硫卓90360钙通道阻滞剂作作用用机机制制 阻滞细胞外钙离子经电压依赖阻滞细胞外钙离子经电压依赖L L型钙通道型钙通道 进入血管平滑肌内,减弱兴奋收缩耦联,进入血管平滑肌内,减弱兴奋收缩耦联,降低阻力血管的缩血管反应。降低阻力血管的缩血管反应。钙通道阻滞剂作作用用优优势势老年患者有较好的疗效老年患者有较好的疗效高钠摄入不影响降压疗效高钠摄入不影响降压疗效非甾体类抗炎
11、药物不干扰降压作用非甾体类抗炎药物不干扰降压作用在嗜酒的患者也有显著降压作用在嗜酒的患者也有显著降压作用长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化的作用长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化的作用钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂临临床床应应用用尤其适用于老年人收缩期高血压尤其适用于老年人收缩期高血压可用于治疗合并糖尿病、冠心病或外周血管病的高血压可用于治疗合并糖尿病、冠心病或外周血管病的高血压对重症、恶性高血压或高血压脑病亦有效对重症、恶性高血压或高血压脑病亦有效可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂;联合治疗方案常常能取得更佳降压效果。受体阻滞剂(JNC8不推荐)注意测量坐位,立位血压,警惕直立性低血压。对未控制
12、的非杓性高血压的治疗采取夜间睡前服药。通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物尤其对老年人收缩期高血压、及伴有心力降低阻力血管的缩血管反应。2013年欧洲高血压指南提出的诊断标准为:诊室血压大于140/90mmHg家中自测小于135/85mmHg且24小时动态血压全天130/80mmHg。对伴有心绞痛、心肌梗死患者疗效尤佳影响,使HDL,TGHDL降低心输出量阻断心肌 1受体抑制心肌收缩性、减慢衰竭的高血压有较强的降压效应。电解质紊乱:低血钾、低血镁、低血钠2、监测血压及各种危险因素1、若治疗后无反应,改用另类药物或加用小剂量的另一类药物ACEI/ARB与噻嗪类利尿剂:前者减轻后者引起的低钾血
13、症能达到目标水平;-受体阻滞剂使ACEI底物减少,可能抵消ACEI或ARB降压对伴有心绞痛、心肌梗死患者疗效尤佳也可以出现低血压、踝部水肿、水钠潴留钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂不不良良反反应应 面部潮红、心悸、口干、头痛、眩晕,面部潮红、心悸、口干、头痛、眩晕,也可以出现低血压、踝部水肿、水钠潴留也可以出现低血压、踝部水肿、水钠潴留 不宜用在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏不宜用在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏 传导阻滞患者传导阻滞患者禁禁忌忌症症受体阻滞剂受体阻滞剂常用药物常用药物分分 类类 1 1受体阻滞剂受体阻滞剂 非选择性非选择性(1 1与与2 2)受体阻滞剂)受体阻滞剂 兼有兼有受体阻滞作
14、用的受体阻滞作用的受体阻滞剂受体阻滞剂 美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维洛尔、拉贝洛尔。卡维洛尔、拉贝洛尔。受体阻滞剂受体阻滞剂种类种类每天剂量(每天剂量(mg)mg)主要不良反应主要不良反应受体阻断剂:受体阻断剂:普奈洛尔普奈洛尔30309090普奈洛尔普奈洛尔10mg10mg*100100美托洛尔美托洛尔5050100100贝他乐克贝他乐克50 mg50 mg*2020贝他乐克缓释片贝他乐克缓释片95mg95mg阿替洛尔阿替洛尔12.512.55050索他洛尔索他洛尔 伟特伟特80 mg80 mg*2424比索洛尔比索洛尔2.52.51010康忻片(康忻片(
15、5 mg5 mg)、受体阻断剂:受体阻断剂:拉贝洛尔拉贝洛尔200200600600卡维地洛卡维地洛12.512.55050达利全达利全25mg25mg*1010受体阻滞剂受体阻滞剂作作用用机机制制 中枢作用中枢作用 通过改变中枢性血压调节机制而产生降压作用通过改变中枢性血压调节机制而产生降压作用 阻断突触前膜阻断突触前膜 受体受体 阻断突触前膜阻断突触前膜 2受体,抑制正反受体,抑制正反 馈作用,使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少。馈作用,使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少。抑制肾素的释放抑制肾素的释放 通过其通过其受体阻断作用抑制肾素释放,受体阻断作用抑制肾素释放,阻碍肾素阻碍肾素-血管紧
16、张素血管紧张素-醛固酮系统对血压的调节而发挥醛固酮系统对血压的调节而发挥 其抗高血压作用其抗高血压作用 降低心输出量阻断心肌降低心输出量阻断心肌 1受体抑制心肌收缩性、减慢受体抑制心肌收缩性、减慢 心率、心排出量下降,降低血压心率、心排出量下降,降低血压 受体阻滞剂受体阻滞剂临临床床应应用用 受体阻滞剂降压作用缓慢,受体阻滞剂降压作用缓慢,1 12 2周起作用周起作用 对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏 高者疗效较好高者疗效较好 对伴有心绞痛、心肌梗死患者疗效尤佳对伴有心绞痛、心肌梗死患者疗效尤佳 对老年人高血压疗效相对较差对老年人高血压疗效相对较差受
17、体阻滞剂受体阻滞剂不不良良反反应应(1 1)一般副作用为恶心、呕吐、轻度腹泻等消化道症状一般副作用为恶心、呕吐、轻度腹泻等消化道症状 心血管反应:心血管反应:1 1)可引起重度心功能不全、肺水肿、房室传导)可引起重度心功能不全、肺水肿、房室传导 完全阻滞以致心脏骤停完全阻滞以致心脏骤停 2 2)可使外周血管收缩甚至痉挛,导致四肢发冷)可使外周血管收缩甚至痉挛,导致四肢发冷 皮肤发白或发绀,出现雷诺氏现象或间歇跛皮肤发白或发绀,出现雷诺氏现象或间歇跛 行,甚至可引起脚趾溃烂和坏死。行,甚至可引起脚趾溃烂和坏死。受体阻滞剂受体阻滞剂不不良良反反应应(2 2)诱发或加剧支气管哮喘诱发或加剧支气管哮喘
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