降脂药物的临床应用课件.pptx

1、Page 1n 中国每年有中国每年有150万万-200万新发脑卒中的病例，校正年龄后万新发脑卒中的病例，校正年龄后的年脑卒中发病率为（的年脑卒中发病率为（116-219）/10万人口，年脑卒中死万人口，年脑卒中死亡率为（亡率为（58-142）/10万人口。目前我国现存脑血管病患万人口。目前我国现存脑血管病患者者700余万人，其中约余万人，其中约70%为缺血性脑卒中，有相当的比为缺血性脑卒中，有相当的比例伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体。例伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体。n 以动脉粥样硬化为基础的缺血性心脑血管病（包括冠心病以动脉粥样硬化为基础的缺血性心脑血管病（包括冠心病

2、和缺血性脑卒中）发病率正在升高。和缺血性脑卒中）发病率正在升高。Page 28-13年冠心病死亡的危险度（年龄和性别校正）上海 19721986 总胆固醇总胆固醇(mmol/L)N=9021;冠心病死亡冠心病死亡=43;Chi 2 for trend=8.35,p0.01Chen Z et al BMJ 1991;303:276-82Page 3n 对对2003年、年、2005年、年、2008年出院的冠心病患者病历进行回顾分析，年出院的冠心病患者病历进行回顾分析，了解近年来调脂治疗情况，结果显示，虽然近年来对血脂的关注有所了解近年来调脂治疗情况，结果显示，虽然近年来对血脂的关注有所改善，但血脂

3、治疗情况仍不满意，稳定型冠心病患者血脂达标率不到改善，但血脂治疗情况仍不满意，稳定型冠心病患者血脂达标率不到50%，急性冠脉综合征患者血脂达标率不到，急性冠脉综合征患者血脂达标率不到30%，提示我们对冠心病，提示我们对冠心病患者的血脂关注不够，包括冠心病患者的门诊血脂管理的欠缺患者的血脂关注不够，包括冠心病患者的门诊血脂管理的欠缺 n 在在2009年我们对年我们对200名医生问卷调查显示医生对冠心病患者的心血管名医生问卷调查显示医生对冠心病患者的心血管风险管理整体不足。风险管理整体不足。Page 4血脂及相关指标血脂及相关指标1血脂异常防治血脂异常防治2药物治疗应用药物治疗应用334特殊人群的

4、血脂异常治疗特殊人群的血脂异常治疗Page 5血脂与脂蛋白血脂与脂蛋白血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（TG）、脂肪如磷脂，通常主要指血浆总胆固醇和甘油三酯。Page 6脂蛋白的结构脂蛋白的结构胆固醇胆固醇磷磷 脂脂载脂蛋白载脂蛋白胆固醇酯胆固醇酯甘油三甘油三酯酯ECB-100VLDLVLDLPage 7脂蛋白的大小脂蛋白的大小0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度密度(g/mlg/ml)直径直径(nm)nm)VLDL510IDLVLDL乳糜乳糜残粒残粒HDL3HDL2乳糜乳糜微粒微粒LDLLp(a)Page 8答案：他汀剂量每增加1倍，降LDL-C的疗效

5、仅提高6%。在他汀基础上的联合调脂药物治疗高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）具有抗AS作用。我国人群的血脂合适水平在2009年我们对200名医生问卷调查显示医生对冠心病患者的心血管风险管理整体不足。1999;340:115-126.中国成人血脂异常防治指南出台大多数人对他汀类的耐受性良好，起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（ALT或AST）升高3ULN比率1%，但使用高剂量（80mg/d）则达2%-3%。在时间上主要考虑使用药物开始的时间和持续用药的时间两个问题，一般来讲，对于一级预防如果血脂不高，可以先生活方式干预，如果血脂较高可给予药物治疗，但对于ACS患者应当尽早使用他汀类药物，越早越好。戒

6、烟、减轻体重、减少饱和脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪摄入、规律运动，有助于升高HDL-C。他汀类药物除降脂作用外还能抑制动脉粥样硬化炎症反应过程，该作用以血浆C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）降低为主要标志。临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。脂蛋白的大小（超速离心法）治疗目标值结论：血脂康能降低高脂血症患者的TC、TG和LDL-C水平，升高HDL-C水平，其作用与他汀类药物相似，短期服用血脂康未发现有明显的不良反应。1995WOSCOPS5mmol/L(200499mg/dl)者，非HDL-C成为治疗的次级目标。一 常用调脂药物分哪几类？请列出一种每

7、类调脂药物的代表药物？2001;104:365-372;Ross R.2001MIRACL血脂检测及临床意义血脂检测及临床意义1TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。2临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。3低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）浓度基本能反映血液LDL总量,具有致AS作用。总胆固醇（TC）甘油三酯（TG）4高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）具有抗AS作用。HDL-CLDL-CPage 9LDL是致动脉粥样硬化的基本因素是致动脉粥样硬化的基本因素CRP=C-reactive protein;LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol

8、.Libby P.Circulation.2001;104:365-372;Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRP斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎症炎症内皮功能受损内皮功能受损Page 10斑块破裂引起急性严重事件不稳定心绞痛不稳定心绞痛心肌梗死心肌梗死猝死猝死稳定性稳定性 (劳力性劳力性)心绞痛心绞痛 不稳定斑块的进展过程 稳定斑块的进展过程Nissen SE.Am J Cardiol.2000;86(

9、suppl):12H-17H不稳定斑块斑块破裂血栓形成稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄缺血性脑卒中缺血性脑卒中LDL致动脉粥样硬化HDL抗动脉粥样硬化Page 12血脂异常的临床分型血脂异常的临床分型降低低高密度脂蛋白血症b、增高增高混合型高脂血症、增高高甘油三酯血症a增高高胆固醇血症WHO表型HDL-CTGTC分型Page 13我国人群的血脂合适水平我国人群的血脂合适水平401.04降低2002.26601.551604.142406.19升高150-1991.7-2.26130-1593.37-4.14200-2395.18-6.19边缘升高1501.761303.372005.18合适范围

10、TG mg/dL TG mmol/LHDL-C mg/dLHDL-C mmol/LLDL-C mg/dLLDL-C mmol/L TC mg/dL TC mmol/LPage 14血脂及相关指标血脂及相关指标1血脂异常防治血脂异常防治2药物治疗应用药物治疗应用334特殊人群的血脂异常治疗特殊人群的血脂异常治疗Page 15中国成人血脂异常防治指南出台中国成人血脂异常防治指南出台n 1997年 血脂异常防治建议n 2007年 中国成人血脂异常防治指南血脂异常发病率增高，血脂异常发病率增高，AS增多增多20年流行病学资料年流行病学资料有借鉴国际上的防治经验有借鉴国际上的防治经验专业人员和群众对血脂

11、异常认识专业人员和群众对血脂异常认识2007年年5月公布月公布Page 16血脂异常的治疗原则 心血管危险因素 血脂水平危险评估危险评估决定决定治疗治疗确定目标值确定目标值达标达标Page 17降低降低LDL-C作为首要目标作为首要目标降低甘油三降低甘油三酯酯升高升高HDL-CGrundy SM,et al.Circulation 2004;110:227-239 Grahma,et al.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.2007;14:E1-E40Ryden,et al.Eur Heart J.2007;doi:10.1093/eurheart;/ehi261:1

12、-72.Joint Committee.Clin J Cardio.2007;35(5):309-419国内外血脂治疗指南明确国内外血脂治疗指南明确LDL-CLDL-C是首选目标是首选目标 低一些更好低一些更好Page 19降低降低LDL-C作为首要目标证据作为首要目标证据n 北欧辛伐他汀生存研究（北欧辛伐他汀生存研究（4S）受试者为合并高胆固醇血症的冠心病受试者为合并高胆固醇血症的冠心病患者，该研究证实应用患者，该研究证实应用辛伐他汀辛伐他汀（20-40mg/d）使）使LDL-C降低降低35%，可使冠心病患者总死亡的相当危险下降可使冠心病患者总死亡的相当危险下降30%，冠心病死亡的危险性下，

13、冠心病死亡的危险性下降降42%。n 胆固醇和再发事件研究（胆固醇和再发事件研究（CARE）受试者一般胆固醇水平的冠心病患受试者一般胆固醇水平的冠心病患者。研究显示，者。研究显示，普伐他汀普伐他汀（40mg/d）治疗组）治疗组LDL-C降低降低28%，致死，致死性性CHD事件与再发心肌梗塞降低事件与再发心肌梗塞降低24%，脑血管意外事件减少，脑血管意外事件减少31%。n 普伐他汀普伐他汀长期治疗缺血性疾病研究（长期治疗缺血性疾病研究（LIPID）通过纳入了包括不稳定通过纳入了包括不稳定型心绞痛在内的受试者和采用冠心病死亡作为主要评定终点，括宽了型心绞痛在内的受试者和采用冠心病死亡作为主要评定终点

14、，括宽了CARE研究的发现。研究的发现。LIPID结果表明普法他汀（结果表明普法他汀（40mg/d）治疗组）治疗组LDL-C下降下降25%，冠心病死亡的相对危险下降，冠心病死亡的相对危险下降24%，总死亡率的相对危险，总死亡率的相对危险下降下降23%，并可显著降低脑卒中的发病率。，并可显著降低脑卒中的发病率。Page 20n 西苏格兰冠心病预防研究（西苏格兰冠心病预防研究（WOSCOPS）受试者为尚未患冠心病的）受试者为尚未患冠心病的人群，其结果表明，人群，其结果表明，普法他汀普法他汀（40mg/d）治疗组）治疗组LDL-C下降下降26%，冠心病（冠心病（CHD）事件（非致死性心肌梗死或）事件

15、（非致死性心肌梗死或CHD死亡）的相对危险死亡）的相对危险性减低性减低31%，心血管病总死亡率降低，心血管病总死亡率降低32%，且治疗组非心血管病事件，且治疗组非心血管病事件的死亡率并不增高，各种原因的总死亡率降低了的死亡率并不增高，各种原因的总死亡率降低了22%。n 得克萨斯空军冠状动脉粥样硬化预防研究（得克萨斯空军冠状动脉粥样硬化预防研究（AFCAPS/TexCAPS）亦亦为冠心病一级预防试验，结果表明为冠心病一级预防试验，结果表明洛伐他汀洛伐他汀（20mg/d）治疗组）治疗组LDL-C下降下降25%，首次冠脉事件的发生率较对照组下降，首次冠脉事件的发生率较对照组下降37%，致死性或非，致

16、死性或非致死性心肌梗死和不稳定型心绞痛的发生率分别下降致死性心肌梗死和不稳定型心绞痛的发生率分别下降40%和和32%，心，心血管事件的死亡率下降血管事件的死亡率下降25%。Page 21降甘油三酯的策略降甘油三酯的策略对于甘油三酯升高治疗的策略取决对于甘油三酯升高治疗的策略取决TG升高原因和严重程度升高原因和严重程度n 总体情况：临界或高甘油三酯血症者，首要目标是总体情况：临界或高甘油三酯血症者，首要目标是LDL-C降低达到目标值。降低达到目标值。n TG1.7-2.3mmol/L（150-199mg/dL）者，重点放在减轻）者，重点放在减轻体重，增加体力活动。体重，增加体力活动。n TG2.

17、3-5.5mmol/L（200-499mg/dL）者，非）者，非HDL-C（LDL-C+VLDL-C）成为治疗的次级目标，为了达到非）成为治疗的次级目标，为了达到非HKL-C的目标值，需要应用药物。可增加降的目标值，需要应用药物。可增加降LDL-C药物的药物的剂量，或加用烟酸或贝特类。剂量，或加用烟酸或贝特类。n TG5.5mmol/L（500mg/dL），首要任务是通过降低），首要任务是通过降低TG来预防急性胰腺炎，选择贝特类或烟酸类。来预防急性胰腺炎，选择贝特类或烟酸类。Page 22HDL-C明显HDL 促进胆固醇逆向转运胆酸螯合剂：考来烯胺；证实了他汀在卒中二级预防的作用31）及丙丁酚

18、WMD 0.胆固醇吸收抑制剂：依折麦布；33)，优于烟酸肌醇酯WMD 0.0 软件进行Meta 分析。中国成人血脂异常防治指南出台1998AFCAPS/TexCAPSLIPID他汀类药物对脑梗死患者C-反应蛋白和颈动脉内中膜厚度影响的系统评价依折麦布主要在小肠和肝脏与葡萄糖苷酸结合，并随后由胆汁及肾脏排出。血脂康降低TG 作用与他汀类药物WMD 0.2.中国第二次血脂治疗现状调研结果中国大部分高危/极高危患者未能达标LDL-C明显少数病例出现转氨酶或CK轻度升高，偶见出血倾向。对于心血管病一级预防来讲，应当根据患者心血管危险分层来确定血脂达标标准（见表1），对于二级预防LDL-C应当低于2.贝

19、特类：苯扎贝特；35,95%CI(-0.特殊人群的血脂异常治疗生活方生活方式改变式改变与饮食与饮食治疗治疗血脂异常治疗血脂异常治疗药物治疗药物治疗血浆净化血浆净化手术治疗手术治疗基因治疗基因治疗Page 23血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L)LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)TC 120(3.11)TC 160(4.14)TC 120(3.11)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C 100(2.59)LDL-C 100(2.59)LDL-C 100(2.

20、6)TC 160(4.14)TC 160(4.14)TC 160(4.14)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性1015LDL-C 130(3.37)LDL-C160(4.14)LDL-C 130(3.37)TC 200(5.18)TC 240（6.22）TC 200(5.18)中危：(10年危险性5-10)LDL-C 160(4.14)LDL-C 190(4.92)LDL-C 160(4.14)TC240(6.22)TC270(6.99)TC240(6.22)低危：(10年危险性5%)治疗目标值药物治疗开始TLC开始危险等级Page 24改善生活方式与药物治疗改善生活方式与药物治疗l

21、血脂异常与饮食和生活方式有密切关系l 饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。恰当的饮食和生活方式改变对多数血脂异常者能起到与降脂药相近似的治疗效果，且治疗费用少而且无副作用，应大力提倡。l 在改善生活方式基础上，根据血脂异常的类型及其治疗需要达到的目的选择调脂药物。Page 25治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素的基本要素包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量体力活动调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加总热量1025克/日可溶性纤维素2克/日植物固醇能够降低LDL-C的膳食成分200mg/日膳食胆固醇总热量的7饱和脂肪酸*使LDL-C增加的营养素

22、建议要素Page 26血脂及相关指标血脂及相关指标1血脂异常防治血脂异常防治2药物治疗应用药物治疗应用334特殊人群的血脂异常治疗特殊人群的血脂异常治疗Page 27常用调脂药物常用调脂药物胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂贝特类贝特类胆酸螯合剂胆酸螯合剂他汀类他汀类烟酸类烟酸类中成药及其他中成药及其他Page 28他汀类药物是他汀类药物是3-羟基羟基3-甲基戊二酰辅酶甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂还原酶抑制剂Page 2902,95%CI(0.特别是在ACS期间，不要过早停药，以免发生再次心血管事件。2.急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病6.他汀类药物对脑梗死患者C-反应蛋白和颈动脉内中膜厚度影响

23、的系统评价HDL-C mg/dL(临床试验包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等证实)2010年调脂治疗之5R原则不稳定斑块的进展过程本系统评价纳入研究质量和数量有限，上述结论尚需更多高质量、大样本、长期随访的随机对照试验予以验证。急性冠脉综合征时的降脂治疗ALT/AST升高常呈一过性,多发生于用药初期，继续用药70%患者肝酶将自然恢复血脂异常治疗的其他措施适应证：高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。-合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量TC mmol/L2002HPSPROSPERALLHAT LLT 与常规治疗或活性药物对照5mmol/L(2004

24、99mg/dl)者，非HDL-C成为治疗的次级目标。他汀在抗动脉粥样硬化中的地位，逐渐得到肯定他汀在抗动脉粥样硬化中的地位，逐渐得到肯定1414年坚持探索的循证历程年坚持探索的循证历程 针对特定的高危患者群，使他汀应用针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛范围更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，证实他汀早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率可降低死亡率和心血管事件发生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AF

25、CAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益实了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用证实了他汀在卒中二级预防的作用Page 30他汀类调脂药他汀类调脂药n 开放酸部分与开放酸部分与HMG-CoA相似，可竞争性地与相似，可竞争性地与HMG-CoA还原酶结合，还原酶结合，抑制体内胆

26、固醇的生物合成。抑制体内胆固醇的生物合成。n 治疗家族性和其他原因所致的高治疗家族性和其他原因所致的高TC血症的首选。血症的首选。Page 31他汀类药物对脂质和脂蛋白影响的比较他汀类药物对脂质和脂蛋白影响的比较-2535%48-55%-42%80-2030%48-48%-37%8040-1525%48-41%-32%804020-1020%48-34%-27%8040402010-101548-27-2240202010TGHDL-CLDL-CTC氟伐他汀普伐他汀洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀脂质和脂蛋白的改变水平他汀类药物(mg)Page 32现有他汀降低现有他汀降低 LDL-C 水平水平 3

27、0%-40%所需剂量所需剂量(标准剂量标准剂量)*药物剂量（mg/d）LDL-C降低（%）阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-1039-45Page 33他汀类药物常用剂量和最大剂量他汀类药物常用剂量和最大剂量常用剂量常用剂量（mg/日）日）最大剂量最大剂量*（mg/日）日）阿托伐他汀阿托伐他汀 辛伐他汀辛伐他汀 洛伐他汀洛伐他汀 普伐他汀普伐他汀 氟伐他汀氟伐他汀 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀10 20 20 10-20 40 5-10 80 80 80 40 80 20国产血脂康：国产血脂康：1.2g/日（含洛伐他

28、汀日（含洛伐他汀10mg)*根据我国根据我国SFDA批准的各产品说明书批准的各产品说明书Page 34他汀类药物的临床药动学参数阿托伐他汀氟伐他汀洛伐他汀普伐他汀罗舒伐他汀辛伐他汀tmax/h2-30.5-12-40.9-1.631.3-2.4cmax/gL-127-6644810-2045-553710-34生物利用度/%1219-29518205亲脂性是是是否否是蛋白结合率/%80-90999543-558894-98代谢途径CYP3A4CYP2C9CYP3A4硫酸盐化作用CYP2C9(10%)CYP3A4代谢产物有活性无活性有活性无活性有活性（少量）有活性转运蛋白底物是否是是/否是是t1

29、/2/h15-300.5-2.32.91.3-2.820.82-3尿排泄/%2610201013粪排泄/%709083719058Page 35早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率5)在饮食控制基础上，依折麦布可用于纯合子型谷甾醇血症（或植物甾醇血症）患者的治疗。降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量。目前存在的问题是许多患者没有很好的坚持用药。19944S73)相似、丙丁酚WMD0.方法：计算机检索PubMed、EMBASE、Cochrane 图书馆临床对照试验资料库、CBMdisc 和CNKI 等数据库，检索时间

30、均从建库至2008 年8 月，收集他汀类药物对脑梗死患者CRP 影响的随机对照试验（RCT），对符合纳入标准的临床研究进行质量评价和资料提取后，采用RevMan5.RIGHT TARGET调脂达标常见不良反应为消化不良、胆石症等，也可引起肝脏血清酶升高和肌病。01mmol/L(80mgdL),或在原有基线上降低40%。在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类。2001;104:365-372;Ross R.对于心血管病一级预防来讲，应当根据患者心血管危险分层来确定血脂达标标准（见表1），对于二级预防LDL-C应当低于2.最严重的副作用是

31、引起QT间期延长，但极为少见，因此有室性心律失常或QT间期延长者禁用。急性冠脉综合征时的降脂治疗1998AFCAPS/TexCAPSLIPIDRIGHT DRUG选择合适的药物结论：血脂康能降低高脂血症患者的TC、TG和LDL-C水平，升高HDL-C水平，其作用与他汀类药物相似，短期服用血脂康未发现有明显的不良反应。本系统评价纳入研究质量和数量有限，上述结论尚需更多高质量、大样本、长期随访的随机对照试验予以验证。治疗目标值l 大多数人对他汀类的耐受性良好，起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（ALT或AST）升高3ULN比率1%，但使用高剂量（80mg/d）则达2%-3%。l ALT/AST升高常

32、呈一过性,多发生于用药初期，继续用药70%患者肝酶将自然恢复l 同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示肝脏毒性发生 迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见.约1例/百万人年他汀对肝脏的影响他汀对肝脏的影响Page 36l 他汀类可引起肌肉有关的副作用，包括肌痛、肌炎、肌病和横纹肌溶解。l 21个临床试验结果显示，肌病比率5/100,000人年，横纹肌溶解1.6/100,000人年l 他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为1/100万处方l 在服用他汀期间出现肌肉不适或无力症状，应进一步检测CK。如CK进行性升高，高度怀疑肌炎时应立即停用他汀。他汀对肌肉的影响Page 37安

33、全有效推广应用他汀安全有效推广应用他汀指南要求严格注意事项治疗指南要求严格注意事项治疗:-根据不同对象进行危险估计根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、设定起治要求、治疗目标值治疗目标值 -按降脂强度和安全性合理选用药物按降脂强度和安全性合理选用药物 -达标或降低达标或降低LDL-C达达30-40%-选择他汀单药或与其他药物合并应用选择他汀单药或与其他药物合并应用 -起用前后检查肌酶和肝酶起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状严密观察肌肉症状 -合理安排剂量合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量不宜追求高效而盲目加大剂量LDL 70mg/dln=137n=118n=153n=361n=1

34、325n=209486%79%66%39%36%23%LDL 100mg/dlLDL 160mg/dlLDL 130mg/dlLDL 100mg/dl,LDL100mg/dl为达标目标值为达标目标值#基线基线LDL=30%为达标目标值为达标目标值（采用（采用2004年年ATP的危险分层）的危险分层）Yangfeng Wu et al.The second multi-center survey of dyslipidemia management in China:goal attainment rate and related factors.Chin J Cardio 2007;35(5)

35、:420-427 所有患者均采用他汀治疗所有患者均采用他汀治疗最需要治疗的患者却最需要治疗的患者却得不到有效的治疗！得不到有效的治疗！中国第二次血脂治疗现状调研结果中国第二次血脂治疗现状调研结果中国大部分高危中国大部分高危/极高危患者未能达标极高危患者未能达标10204080LDL-C降幅降幅(%)mg 他汀他汀-10-20-30+10 mg-6%+20 mg-6%+40 mg-6%-40-50他汀类的他汀类的“6 6规则规则”Page 40n 他汀类药物除降脂作用外还能抑制动脉粥样硬化炎症反应过程，该作用以血浆C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）降低为主要标志。200

36、8年的JUPITER 研究表明，在高CRP 水平的健康人群中，他汀类的降脂作用和抗炎作用对于降低心血管事件具有同样重要的地位，因此应选择LDL-C和CRP 水平双靶点评价其作用。郏淑珍.普伐他汀对脑梗死伴颈动脉粥样硬化患者血清超敏C反应蛋白和D-二聚体的影响.江西医药,2008,43(5):434-436.Ridker PM,Danielson E,Fonseca FA,et al.Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein.N Engl J Med,2008

37、,359(21):2195-2207.Page 41他汀类药物对脑梗死患者C-反应蛋白和颈动脉内中膜厚度影响的系统评价n 目的：系统评价他汀类药物对脑梗死患者C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）的影响及其临床意义，探讨CRP 是否可作为他汀类药物预防卒中再发的疗效指标。n 方法：计算机检索PubMed、EMBASE、Cochrane 图书馆临床对照试验资料库、CBMdisc 和CNKI 等数据库，检索时间均从建库至2008 年8 月，收集他汀类药物对脑梗死患者CRP 影响的随机对照试验（RCT），对符合纳入标准的临床研究进行质量评价和资料提取后，采用RevMan5.0

38、软件进行Meta 分析。中国循证医学杂志 2009,9(8):873879Page 42n 结果：共纳入23 个RCT，包括1 946 例患者。Meta 分析结果显示：对CRP 的影响：共纳入20 个研究（1 664 例患者），与空白对照组相比，他汀治疗能显著降低患者血浆CRPWMD=5.79，95%CI（7.32，4.26）。2 个研究（82 例患者）表明，与辛伐他汀组比较，阿托伐他汀组CRP 下降幅度更大WMD=1.78，95%CI（3.92，0.36）。对颈动脉内中膜厚度的影响：纳入4 个研究（446 例患者），他汀治疗能显著减少内中膜厚度WMD=0.21，95%CI（0.25，0.17

39、）。神经功能缺损改善情况：2 个研究（206 例患者）表明，与对照组比较，他汀组神经功能缺损改善情况优于对照组OR=2.22，95%CI（0.94，5.21）。n 结论：现有的临床研究证据显示，与对照组比较，他汀类药物能显著降低脑梗死患者的CRP，减少颈动脉内中膜厚度。他汀类降低CRP 的作用和神经功能缺损的改善及预后的相关性尚需要进一步的临床研究。Page 43中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南预防指南2010n 脂代谢异常：胆固醇水平与缺血性脑卒中相关性较大。降脂代谢异常：胆固醇水平与缺血性脑卒中相关性较大。降低胆固醇水平主要通过行为生活方

40、式改变和使用他汀类药低胆固醇水平主要通过行为生活方式改变和使用他汀类药物。包括各种降脂治疗（包括他汀类药物、氯贝特、烟酸、物。包括各种降脂治疗（包括他汀类药物、氯贝特、烟酸、胆汁酸多价鳌合剂、饮食）的大型荟萃分析显示，胆汁酸多价鳌合剂、饮食）的大型荟萃分析显示，只有他只有他汀类药物可以降低脑卒中的危险汀类药物可以降低脑卒中的危险，他汀类药物可以预防全，他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进展，降低脑卒中复发风险。身动脉粥样硬化性病变的进展，降低脑卒中复发风险。Page 44Page 45降脂机制可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中极低密度脂蛋白合成和分泌有关。冠心病或冠心病等危症（如糖

41、尿病）我国人群的血脂合适水平本系统评价纳入研究质量和数量有限，上述结论尚需更多高质量、大样本、长期随访的随机对照试验予以验证。临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。2010年调脂治疗之5R原则初步研究显示，该药能够使小肠吸收胆固醇的数量降低50以上。由于上述结论基本来自单个研究，样本量小，纳入研究总体质量不高，因此对待结论需谨慎。2000;86(suppl):12H-17HChen Z et al BMJ 1991;303:276-82他汀类降低CRP 的作用和神经功能缺损的改善及预后的相关性尚需要进一步的临床研究。少数病例出现转氨酶或CK轻度升高，偶见出血倾向。5)在饮食控制基础

42、上，依折麦布可用于纯合子型谷甾醇血症（或植物甾醇血症）患者的治疗。12)、贝特类药物WMD 0.得克萨斯空军冠状动脉粥样硬化预防研究（AFCAPS/TexCAPS）亦为冠心病一级预防试验，结果表明洛伐他汀（20mg/d）治疗组LDL-C下降25%，首次冠脉事件的发生率较对照组下降37%，致死性或非致死性心肌梗死和不稳定型心绞痛的发生率分别下降40%和32%，心血管事件的死亡率下降25%。The second multi-center survey of dyslipidemia management in China:goal attainment rate and related facto

43、rs.中国人胆固醇与冠心病的关系血脂异常治疗的其他措施HDL-C mg/dL对于冠心病二级预防本来应当是没有争议的问题，但临床实践现状仍不满意，我们的解决措施是：在加强临床医生对血脂认识的同时，加强对患者的教育，特别是对出院患者的教育，根据美国ACC建议，我们开展了冠心病二级预防新策略H2H，即Hospital To Home，在患者出院前一段时间内，使患者了解心血管危险因素及其临床价值，同时，明确出院后随访日期，保证患者调脂药物的长期使用和依从性，保证血脂的达标情况。Page 46贝特类（纤维酸衍生物类）贝特类（纤维酸衍生物类）n 增强脂蛋白脂酶的活性，加速增强脂蛋白脂酶的活性，加速VLDL

44、分解代谢，并能抑制分解代谢，并能抑制肝脏中肝脏中VLDL的合成和分泌。的合成和分泌。n 可降低甘油三酯可降低甘油三酯22%-43%，而降低，而降低TC仅为仅为6%-15%，并，并有不同程度升高有不同程度升高HDL-C作用。作用。n 适应证：高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合型适应证：高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。高脂血症。n 品种：非诺贝特、吉非贝齐、苯扎贝特、普罗布考等。品种：非诺贝特、吉非贝齐、苯扎贝特、普罗布考等。n 常见不良反应为消化不良、胆石症等，也可引起肝脏血清常见不良反应为消化不良、胆石症等，也可引起肝脏血清酶升高和肌病。绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病

45、。酶升高和肌病。绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。Page 47烟酸及其衍生物烟酸及其衍生物n 属属B簇维生素，当用量超过作为维生素作用的剂量时，可簇维生素，当用量超过作为维生素作用的剂量时，可有明显的降脂作用。有明显的降脂作用。n 降脂机制可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中极低降脂机制可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中极低密度脂蛋白合成和分泌有关。此外，烟酸还具有促进脂蛋密度脂蛋白合成和分泌有关。此外，烟酸还具有促进脂蛋白脂酶的活性，加速脂蛋白中甘油三酯的水解，因而其降白脂酶的活性，加速脂蛋白中甘油三酯的水解，因而其降TG的作用明显。的作用明显。n 品种：烟酸、阿西莫司（乐脂平）、烟酸

46、肌醇。品种：烟酸、阿西莫司（乐脂平）、烟酸肌醇。n 常见不良反应有颜面潮红、高血糖、高尿酸和上消化道不常见不良反应有颜面潮红、高血糖、高尿酸和上消化道不适等。绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风；相对禁忌证为适等。绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风；相对禁忌证为溃疡病、肝毒性和高尿酸血症。溃疡病、肝毒性和高尿酸血症。Page 48胆酸螯合剂胆酸螯合剂n 主要为碱性阴离子交换树脂，在肠道内能与胆酸呈不可逆结主要为碱性阴离子交换树脂，在肠道内能与胆酸呈不可逆结合，因而阻碍胆酸的肠肝循环，促进胆酸随大便排出体外，合，因而阻碍胆酸的肠肝循环，促进胆酸随大便排出体外，阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。通过反馈机制刺激肝

47、细胞膜阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。通过反馈机制刺激肝细胞膜表面的表面的LDL受体，加速血液中受体，加速血液中LDL清除，结果使血清清除，结果使血清LDL-C水平降低。水平降低。n 胆酸螯合剂可使胆酸螯合剂可使TC降低降低15%-20%，LDL-C降低降低15%-30%；HDL-C升高升高3%-5%；对；对TG无降低作用甚或稍有升高。无降低作用甚或稍有升高。n 品种：考来烯胺、考来替泊、地维烯胺。品种：考来烯胺、考来替泊、地维烯胺。n 常见不良反应有胃肠不适、便秘、影响某些药物的吸收。此常见不良反应有胃肠不适、便秘、影响某些药物的吸收。此类药物的绝对禁忌证为异常脂蛋白血症和类药物的绝对禁忌证为异

48、常脂蛋白血症和TG；相对禁忌证为；相对禁忌证为TGPage 49胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂n 依折麦布是目前已经上市的唯一一种胆固醇吸收抑制剂。依折麦布是目前已经上市的唯一一种胆固醇吸收抑制剂。初步研究显示，该药能够使小肠吸收初步研究显示，该药能够使小肠吸收胆固醇的数量降低胆固醇的数量降低50以上。在选择性的抑制胆固醇吸收同时，依折麦布以上。在选择性的抑制胆固醇吸收同时，依折麦布并不并不影响小肠对甘油三酯影响小肠对甘油三酯（TG）、脂肪酸、胆汁酸、孕酮、）、脂肪酸、胆汁酸、孕酮、乙炔雌二醇及脂溶性维生素乙炔雌二醇及脂溶性维生素A、D的吸收。依折麦布主要的吸收。依折麦布主要在小肠和肝脏与葡

49、萄糖苷酸结合，并随后由胆汁及肾脏排在小肠和肝脏与葡萄糖苷酸结合，并随后由胆汁及肾脏排出。由于此药几乎不经细胞色素出。由于此药几乎不经细胞色素P450酶系代谢，很少与酶系代谢，很少与其他药物相互影响，这一药理学特性成为其良好的安全性其他药物相互影响，这一药理学特性成为其良好的安全性和耐受性的重要保障。和耐受性的重要保障。Page 50n 适应证：根据现有研究结果，建议将依折麦布用于以下患适应证：根据现有研究结果，建议将依折麦布用于以下患者：者：1)经合理饮食控制和常规剂量他汀（相当于每日阿托经合理饮食控制和常规剂量他汀（相当于每日阿托伐他汀伐他汀10-20 mg，辛伐他汀，辛伐他汀 20-40

50、mg，普伐他汀，普伐他汀40 mg，或氟伐他汀或氟伐他汀40-80 mg）治疗后胆固醇水平仍不能达标者，）治疗后胆固醇水平仍不能达标者，可可联合应用联合应用依折麦布；依折麦布；2)经合理饮食控制后胆固醇水平仍经合理饮食控制后胆固醇水平仍不能达标且不适于或不能耐受他汀治疗的患者，可应用依不能达标且不适于或不能耐受他汀治疗的患者，可应用依折麦布折麦布单药治疗单药治疗；3)以以TG升高为主要表现的混合型血脂异升高为主要表现的混合型血脂异常患者，可联合应用非诺贝特与依折麦布；常患者，可联合应用非诺贝特与依折麦布；4)接受特殊治接受特殊治疗（如血浆置换疗法）无效或虽然有效但血脂仍未能达标疗（如血浆置换疗