重症手足口病临床治疗实用版课件.ppt

1、重症手足口病临床治疗1998年，台湾则出现了史上规模最大的手足口病大流行，分别在37月和911月出现了两波暴发。当年报告病例129106例，其中 重症患者405例，死亡78例，多为5岁以下的儿童；估计总共有150万病例 210万无症状感染者 感染人数占到全台湾人口的43%其中EV71占约2/32006年，全国共报告手足口病13637例，死亡6例 除西藏自治区外，全国31个省、自治区、直辖市均有病例报告，其中山东3030例、上海2883例、北京2210例、浙江793例；2007年，全国共报告手足口病病例83344例，死亡17例 山东省报告病例39606例 北京、上海均超万例报告。2008年，安徽

2、阜阳流行2008年我省共36720例，2009年5月24日12675例2009年11月4日54486例(11)，发病率29.9/10万（14），重症139例（9）死亡8例(7)实验室EV71检测阳性率50人群小于5岁93.9，散居67.3主要为肠道病毒属的 柯萨奇病毒(Coxasckie virus)A组16、4、5、7、9、10 型 B组2、5、13 型 埃可病毒（ECHO viruses）肠道病毒71型（EV71）其中，最常见的是CoxA16及EV71型27nm,icosahedral symmetry,no envelope人与人人与人粪粪-口途径口途径EV71感染增值感染增值咽部上皮细

3、胞、淋巴咽部上皮细胞、淋巴病毒复制入血，病毒复制入血，在在PMBCs中复制并由其携带到靶细胞繁殖中复制并由其携带到靶细胞繁殖更高浓度的更高浓度的病毒血症病毒血症通过通过PMBCs感染感染BBB上上的星形细胞的星形细胞(HTB-14)侵侵 犯犯神经元神经元(HTB-11)能耐受发热时能耐受发热时的高体温的高体温Kung CM,et al.J Med Virol.2007;79:608.2008年，安徽阜阳流行1、HFMD（最常见于CA16，也可见于EV71、CA5、CA9、CA10）:三、酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量免疫反应中产生的抗体复合物、补体等可促进吞噬细胞产生氧自由基，导致心肌细胞核

4、酸断裂、多糖聚解、脂肪酸过氧化。咳嗽、胸X线片提示肺部纹理增浓、紊乱或有浸润影感染后产生细胞因子如干扰素（IFN）、IL16、IL12、TNF等埃可病毒（ECHO viruses）适当休息，清淡饮食；监测心脏功能 置放动脉导管监测血压，施行心脏超声检查，了解心脏收缩功能，如心脏收缩功能正常而血压增高（1个月5岁 118/84mmHg、69岁 130/86mmHg）可用血管扩张药（硝普钠0.多巴酚丁胺 220ug/kg.手足口病/咽峡炎（第一期）1、部分从分泌物或粪便排出出现肺水肿、肺出血即将呼吸功能衰竭时，及时气管插管使用正压机械通气。第三A期（肺水肿、高血压）1、HFMD（最常见于CA16，

5、也可见于EV71、CA5、CA9、CA10）:第三A期（肺水肿、高血压）J Med Virol.即婴儿70mmHg，儿童 70年龄2）mmHg 目前发病机制尚未阐明 肠道病毒进入体内（呼吸道或消化道）侵入局部（咽部上皮细胞、肠道淋巴组织）繁殖 1、部分从分泌物或粪便排出 2、部分再次浸入局部淋巴结后进入血循环导致第一次病毒血症，并在 1）.网状内皮组织 2）.深层淋巴结 3）.全身各个脏器大量繁殖再次进入血循环引起第二次病毒血症，导致全身各个脏器的各种病变。如 中枢神经系统 1.小血管内皮受损、细胞融合、炎性变、血栓形成。2.在脊髓束、脑干、大脑等局部，除嗜神经外,还存在广泛的血管周围和 实质

6、细胞炎症和退行性变。3.炎症介质中枢神经系统常驻细胞，可产生趋化因子10、干扰素IL6、10等。心脏（心肌炎、心包炎）1.急性期病毒直接作用，导致心肌细胞环死和周围炎症细胞反应。2.感染后产生细胞因子如干扰素（IFN）、IL16、IL12、TNF等 3.免疫反应中产生的抗体复合物、补体等可促进吞噬细胞产生氧自由基，导致心肌细胞核酸断裂、多糖聚解、脂肪酸过氧化。肺水肿 一、脑部损使致交感肾上腺髓质系统持续兴奋，肺组织中肾上腺受 体活性增强导致 1.介导肺血管收缩，引起肺血管液体静压升高，增加血管滤过压；2.引起细胞内钙聚集和细胞膜性结构损伤，使内皮细胞收缩和脱落、肥大细胞释放炎性介质，导致毛细血

7、管通透性增加 二、交感风暴 由于交感神经系统兴奋，大量肾上腺素分泌，周围血管收缩，使血液动力学急剧变化，动脉血压急剧增高，体循环内大量的血液进入肺血管，导致临床上看到的四肢末端冰冷、出汗、颜面苍白、呼吸急促、心跳加快、血压偏高、血糖增高、肺部出现湿性罗音等。三、炎症反应 由于血流冲击和细胞内钙聚集造成血管内皮损伤、炎性介质和体内血管活性物资大量释放，导致血管通透性增加、大量血浆蛋白外渗，肺水肿进一步加重。潜伏期7天。最为常见的疾病类型 手足口病（HFMD）、疱疹性咽峡炎 1、HFMD（最常见于CA16，也可见于EV71、CA5、CA9、CA10）:EV71引起的水疱比CA16的水疱小，且丘疹更

8、常见，伴或不伴瘀点瘀斑，躯干或者肢体上常可见弥漫红斑。2、疱疹性咽峡炎（可见于EV71、CA8、CA10、CA16感染）突然发热，喉痛，前咽弓、软腭、悬雍垂黏膜上出现丘疹。确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度；2、部分再次浸入局部淋巴结后进入血循环导致第一次病毒血症，并在Kung CM,et al.北京、上海均超万例报告。咳嗽、胸X线片提示肺部纹理增浓、紊乱或有浸润影建议小儿患者呼吸机初调参数1、部分从分泌物或粪便排出可因呼吸、心跳骤停迅速死亡2008年，安徽阜阳流行神经源性反应重症患者405例，死亡78例，多为5岁以下的儿童；而最严重的则是脑干脑炎，主要累及延髓，网状系统

9、，脑桥，中脑结构，患儿表现为肌阵挛、震颤、共济失调、眼球震颤、颅神经瘫痪。1998年，台湾则出现了史上规模最大的手足口病大流行，分别在37月和911月出现了两波暴发。第三B期（心脏衰竭期）2007;79:608.9/10万（14），重症139例（9）心率增快或减慢、或窦性心律不齐；可因呼吸、心跳骤停迅速死亡PIP 2030cmH2O，炎症介质中枢神经系统常驻细胞，可产生趋化因子10、干扰素IL6、10等。手足口病手足口病/咽峡炎（第一期）咽峡炎（第一期）病毒侵袭病毒侵袭神经系统受累期（第二期）神经系统受累期（第二期）神经源性反应神经源性反应自主神经失调、肺、心损害期（第三自主神经失调、肺、心损

10、害期（第三A A期、第三期、第三B B期）期）康复或后遗症（恢复期）康复或后遗症（恢复期）死亡死亡 第一期 手足口病或疱疹性咽峡炎 主要观察有无重症的前驱症状,有以下危险因素时要考虑住院观察 1.年龄39 3.持续发热 第一期 4.咳嗽、胸X线片提示肺部纹理增浓、紊乱或有浸润影 5.高血糖（8.25mmol/L)、白细胞过高（1.75109/L）6.特别要注意体温持续不退、皮疹不明显但伴有精神软和或末梢循环差的情况.第二期（神经系统受累期）第二期（神经系统受累期）脑炎精神软、头痛、呕吐、嗜睡、脑炎精神软、头痛、呕吐、嗜睡、高热高热 脑脊髓炎四肢抖动、抽搐、迟缓性麻痹急脑脊髓炎四肢抖动、抽搐、迟

11、缓性麻痹急性发作（一个或多个肢体的一群或多群骨性发作（一个或多个肢体的一群或多群骨骼肌麻痹或瘫痪）骼肌麻痹或瘫痪）脑膜炎颈项强直、脑膜炎颈项强直、CSFCSF细胞数增高细胞数增高 第二期（神经系统受累期）第二期（神经系统受累期）脑干脑炎脑干脑炎 心率增快或减慢、或窦性心律不齐；心率增快或减慢、或窦性心律不齐；呼吸不规则或暂停；呼吸不规则或暂停；瞳孔缩小或不对称，光反射迟顿；瞳孔缩小或不对称，光反射迟顿；血压增高；血压增高；体温持续升高、超高热体温持续升高、超高热 可因呼吸、心跳骤停迅速死亡可因呼吸、心跳骤停迅速死亡 眼垂直震颤、斜视、四肢无力、抽搐是神经系统恶化的表眼垂直震颤、斜视、四肢无力、

12、抽搐是神经系统恶化的表现现 第三期 肺、心功能衰竭期 第三A期（肺水肿、高血压）呼吸急促、心动过速、尿潴留、肠麻痹、出冷汗、四肢冰冷、高血压、血糖升高、白细胞升高 在数小时到1天内即将进入心脏衰竭、休克、肺水肿、肺出血即将呼吸衰竭 第三B期（心脏衰竭、低血压期）心跳进一步加快、心输出量下降，同时心肌收缩功能开始变差、收缩压逐渐下降低于正常下限 第四期（恢复期）患儿心脏功能恢复，不再需要应用升压药物来维持血压时 死亡儿童特点 1.大多3岁以下，发生于病后35天 2.起病后24天出现精神差、体温持续不退、皮肤苍白或紫绀、呼吸急促或不规则、心率加快、部分双肺出现湿性罗音 3.白细胞升高、血糖明显升高

13、 4.X线片示肺部有浸润影，以右肺为主并迅速进展未双肺中枢受累是EV71感染的严重并发症，包括无菌性脑膜炎，脑干或者小脑脑炎，急性松弛性瘫痪（AFP），一些神经系统感染后遗症。其中AFP不仅是类似脊髓灰质炎的脊髓前角运动神经元破坏后造成的，也包括了免疫病理过程等多种机制在内。而最严重的则是脑干脑炎，主要累及延髓，网状系统，脑桥，中脑结构，患儿表现为肌阵挛、震颤、共济失调、眼球震颤、颅神经瘫痪。台湾大流行中，入院时高血糖和AFP是神经性肺水肿发生的危险因素，提示EV71侵犯CNS，造成自主神经系统紊乱，发生高血糖，继而发生神经性肺水肿和休克。1998年台湾大流行中，将脑干脑炎分为三度 I度（轻度

14、）以广泛肌阵挛、共济失调为特点，患病儿童 100康复，只有5有永久后遗症；II度以颅神经瘫痪为特点，100康复，20%后遗症；III度以急性心肺衰竭（神经性肺水肿）为特点，80%的患儿死亡，存活者均有严重的神经系统后遗症。四个阶段手足口病/疱疹性咽峡炎阶段神经系统受累阶段心肺衰竭阶段生命体征稳定期一般治疗一般治疗 注意隔离，避免交叉感染；注意隔离，避免交叉感染；适当休息，清淡饮食；适当休息，清淡饮食；做好口腔和皮肤护理。做好口腔和皮肤护理。对症治疗对症治疗 发热、腹泻等给予相应处理。发热、腹泻等给予相应处理。避免过高的呼吸道平均压，若CVP 118/84mmHg、69岁 130/86mmHg）

15、可用血管扩张药（硝普钠0.4、GCS 小于 8分手足口病/咽峡炎（第一期）多巴酚丁胺 220ug/kg.头肩抬高1530度，保持中立位；眼垂直震颤、斜视、四肢无力、抽搐是神经系统恶化的表现停用血管扩张药、用强心剂及升压药以维持足够的血压,目标收缩压:北京、上海均超万例报告。限制入量每日水分在一般维持量的1/22/3为原则（输血、免疫球蛋白、降脑压药量另外计算）,CVP作为输液依据，8cmH2O可给予利尿；其中EV71占约2/3保护心脏维生素C100300mg/kg(12/d)心率增快或减慢、或窦性心律不齐；多巴酚丁胺 220ug/kg.2、疱疹性咽峡炎（可见于EV71、CA8、CA10、CA1

16、6感染）PIP 2030cmH2O，北京、上海均超万例报告。肠道病毒71型（EV71）大多3岁以下，发生于病后35天第二期第二期 (一一)一、预期或已发生脑压升高者一、预期或已发生脑压升高者 1.限制入量每日水分在一般维持量的限制入量每日水分在一般维持量的1/22/3为原则（输为原则（输血、免疫球蛋白、降脑压药量另外计算）血、免疫球蛋白、降脑压药量另外计算）,CVP作为输液依作为输液依据，据，8cmH2O可给予利尿；可给予利尿；3.过度换气治疗（维持动脉血二氧化碳过度换气治疗（维持动脉血二氧化碳2535mmHg）；）；4.床头抬高床头抬高1530o降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、降温、镇静、

17、止惊（安定、鲁米那钠、水化氯醛等）；水化氯醛等）；第二期（二）第二期（二）二、静脉注射免疫球蛋白，总量二、静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分，分25天给予；天给予；三、酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量三、酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量 甲基强地松龙甲基强地松龙12mg/(kgd)；氢化可的松；氢化可的松35mg/(kgd)；危重症病例可给予短期大剂量冲击疗法？危重症病例可给予短期大剂量冲击疗法？四、米力浓四、米力浓 25ug50/kg30分钟静推，分钟静推，30分钟后以分钟后以0.350.75ug/kg.min维持维持五、五、6542 0.31.0mg/kg.次次 q 15min1h六、

18、纳洛酮六、纳洛酮0.020.1mg/kg.次，次，q6h(有脑干脑炎表现有脑干脑炎表现)。PEEP 68cmH2O，三、酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量呼吸急促、心动过速、尿潴留、肠麻痹、出冷汗、四肢冰冷、高血压、血糖升高、白细胞升高2008年，安徽阜阳流行康复或后遗症（恢复期）死亡年龄 118/84mmHg、69岁 130/86mmHg）可用血管扩张药（硝普钠0.53ug/kg.min)；第三A期（二）4.出现肺水肿、肺出血即将呼吸功能衰竭时，及时气管插管使用正压机械通气。气管插管指征1、呼吸急促2、气道分泌物泡沫状3、X线提示肺水肿4、GCS 小于 8分 第三A期（二）注意 保护心脏维生素

19、C100300mg/kg(12/d)果糖二磷酸甘油100150mg/kg.d 保护脑:维持血氧饱和度 MBP 65mmHg 头部冰帽、亚低温第三A期（二）建议小儿患者呼吸机初调参数吸入氧浓度 80%100%，PIP 2030cmH2O，PEEP 68cmH2O，f 2040次/分，Vt 68ml/kg根据血气随时调整呼吸机参数,如平均气道压力（MAP）15cmH2O或氧气指数13仍有低血氧或肺出血不止可考虑高频通气（氧气指数MAPFio2100/PaO2）5.头肩抬高1530度，保持中立位；插胃管、导尿（严禁压迫膀胱排尿）第三A期（二）6、血压明显增高时 硝酸甘油松弛平滑肌 110ug/kg.

20、min 销普钠扩展小动脉 0.58ug/kg.min 利血平阻止交感冲动传导 0.01mg/kg 7、血液净化（CBP）8、血液滤过（CRRT）第三B期（心脏衰竭期）停用血管扩张药、用强心剂及升压药以维持足够的血压,目标收缩压:即婴儿70mmHg，儿童 70年龄2）mmHg 1.多巴胺 0.2515ug/kg.min 2.多巴酚丁胺 220ug/kg.min 3.肾上腺素 0.050.4ug/kg.min 4.酚妥拉明 510ug/kg.min过度换气治疗（维持动脉血二氧化碳2535mmHg）；PEEP 68cmH2O，确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度；第三B期（心脏衰

21、竭期）第三A期（肺水肿、高血压）多巴酚丁胺 220ug/kg.在脊髓束、脑干、大脑等局部，除嗜神经外,还存在广泛的血管周围和 实质细胞炎症和退行性变。咳嗽、胸X线片提示肺部纹理增浓、紊乱或有浸润影2515ug/kg.小血管内皮受损、细胞融合、炎性变、血栓形成。9/10万（14），重症139例（9）J Med Virol.患儿心脏功能恢复，不再需要应用升压药物来维持血压时可因呼吸、心跳骤停迅速死亡2007;79:608.建议小儿患者呼吸机初调参数病毒侵袭病毒侵袭 5.洋地黄使用的指征 6.避免过高的呼吸道平均压，若CVP8cmH2O应加快 输液速度并评估效果。7.体外膜肺氧合（ECMO）一种持续体外生命支持方法，建立人工血循环，提供足够的心输出量，改善心、肺、脑等重要脏器灌流，而心脏、肺得到充足的休息，以争取心肺病变治愈合功能恢复的时间。