踝关节骨折临床路径课件.ppt

1、踝关节骨折踝关节骨折 规范性诊疗常规规范性诊疗常规 西安大兴医院骨科西安大兴医院骨科1住院第住院第1 1天天 主要诊疗工作主要诊疗工作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写、签署病情告知书、诊疗计划书 完善术前检查 患肢临时石膏/牵引固定2重要医嘱重要医嘱 长期医嘱：长期医嘱：骨科护理常规 二级护理（一级护理）饮食医嘱 患肢石膏/牵引固定 患肢抬高 消肿治疗（必要时）（冰敷、气压、口服迈之灵、甘露醇、七叶皂静滴消肿诊疗）低分子肝素钙注射预防深静脉血栓 镇痛等对症处理（赛来昔布、依托考昔、双氯酚酸钠）抗骨质疏松治疗（根据病情）3临时

2、医嘱临时医嘱：血、尿、粪常规检查；凝血功能；感染性疾病筛查；肝肾功能+电解质+血糖；（心肌酶谱；肿瘤系列；糖化血红蛋白；空腹血糖；D-二聚体）胸片、心电图、踝关节正侧位X线片（腰椎、胫腓骨全长X线、踝穴位）踝关节三维CT检查、踝关节MRI（视患者情况而定）根据病情：下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析；镇痛等对症处理（赛来昔布、依托考昔、双氯酚酸钠）患肢复位石膏制动 4住院第住院第2 2天天 主要诊疗工作主要诊疗工作 上级医师查房 继续完成术前化验检查 完成必要的相关科室会诊5重要医嘱重要医嘱 长期医嘱：长期医嘱：骨科护理常规 二级护理（一级护理）饮食医嘱 患肢石膏/牵引固定 患肢抬高

3、消肿治疗（必要时）（冰敷、气压、口服迈之灵、七叶皂静滴，低分子肝素钙注射预防深静脉血栓）既往内科基础疾病用药临时医嘱：临时医嘱：根据会诊科室要求开检查和化验单 镇痛等对症处理6住院第住院第0-70-7天（术前日）天（术前日）主要诊疗工作主要诊疗工作 上级医师查房，观察患肢皮肤软组织情况，术前评估和决定手术方案，完成各项术前准备 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、委托书（患者本人不能签字时）等 麻醉医师查房，与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书7重要医嘱重要医嘱 长期医嘱：长期医嘱：同前 临时医嘱：临时医嘱：术前医嘱：准备明日在神经

4、阻滞麻醉/椎管内麻醉/全麻下行踝关节切开复位内固定术 术前禁食水 术前抗生素皮试（头孢唑林）术前302g 术前留置导尿管 术区备皮 术前灌肠（必要时）其他特殊医嘱（必要时术前一天给予镇静治疗）8手术日手术日 主要诊疗工作主要诊疗工作 手术 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项（病情告知签字）术者/一助完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理9重要医嘱重要医嘱 长期医嘱长期医嘱：骨科护理常规 一级护理 心电监护、吸氧 饮食医嘱 患肢抬高、制动 留置引流管并记引流量（必要时）留置导尿并尿道护理 抗生素（头孢唑林2g bid）其他特殊医嘱（冷疗

5、）康复治疗10 临时医嘱：临时医嘱：今日在/神经阻滞麻醉/椎管内麻醉/全麻下行踝关节切开复位内固定术 补液（必要时）止吐、镇痛等对症处理 伤口换药（必要时）其他医嘱（胃粘膜保护剂、七叶皂消肿、氨甲环酸止血）石膏11住院第住院第2-92-9天（术后第天（术后第1 1日）日）主要诊疗工作主要诊疗工作 上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理12重要医嘱重要医嘱 长期医嘱：长期医嘱：骨科护理常规 一级护理 饮食医嘱 患肢抬高、制动 留置引流管并记引流量 抗生素（头孢唑林2g bid）其他特殊医嘱（气压治疗、低分子肝素钙注射、迈之灵、给予接骨片或骨肽促进骨折

6、愈合）临时医嘱：临时医嘱：伤口换药 镇痛等对症处理13住院第住院第3-103-10天（术后第天（术后第2 2日）日）主要诊疗工作主要诊疗工作 上级医师查房 住院医师完成病程记录 拔除引流管，伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼14重要医嘱重要医嘱 长期医嘱：长期医嘱：骨科护理常规 一级护理 饮食医嘱 患肢抬高、制动 抗生素（头孢唑林2g bid）其他特殊医嘱（气压治疗、低分子肝素钙注射、迈之灵、给予接骨片或骨肽促进骨折愈合）临时医嘱：临时医嘱：复查血常规（必要时）（C反应蛋白、血沉、降钙素原）换药，拔引流管 镇痛等对症处理15住院第住院第4-114-11天（术后第天（术后第3 3日）日）主要诊疗

7、工作主要诊疗工作 上级医师查房 完成病程记录 伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼16重要医嘱重要医嘱 长期医嘱：长期医嘱：骨科护理常规 二级护理 饮食医嘱 患肢抬高、制动 抗生素（停抗生素）其他特殊医嘱（气压治疗、低分子肝素钙注射、迈之灵、给予接骨片或骨肽促进骨折愈合）临时医嘱：临时医嘱：伤口换药（必要时）镇痛等对症处理（赛来昔布、依托考昔、双氯酚酸钠）17住院第住院第5-125-12天（术后第天（术后第4 4日）日）主要诊疗工作主要诊疗工作 上级医师查房 完成病程记录 伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼 摄患侧踝关节正侧位片18重要医嘱重要医嘱 长期医嘱长期医嘱：骨科护理常规 二级护理 饮食

8、 患肢抬高、制动 停用抗生素（如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时停用）其他特殊医嘱 临时医嘱：临时医嘱：复查血尿常规、肝肾功能、电解质、下肢血管B超（必要时）伤口换药（必要时）镇痛等对症处理（赛来昔布、依托考昔、双氯酚酸钠）19住院第住院第6-216-21天天(术后第术后第5-145-14日日)主要诊疗工作主要诊疗工作 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院。完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历。向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等20重要医嘱重要医嘱 出院医嘱出院医嘱：出院带药（迈之灵、接骨片、钙片、骨化三醇等）出院前复查患侧踝关节X线（必要时）拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间）出院后根据医嘱门诊复查 出院后电话随访、不适随诊21