血液净化治疗临床应用进展-课件.ppt

1、 肾内科 血液净化治疗血液净化治疗血液净化把患者血液引出体外并通过一种血液净化装置除去其中的某些致病物质（毒素）达到净化血液，治疗疾病的目的常见致病物质常见致病物质 激活的淋巴细胞 脂蛋白 免疫球蛋白 白蛋白结合药物，激素等 细胞因子 中分子物质 小分子物质 电解质离子等 水 常见血液净化方式常见血液净化方式 血液透析 血液滤过 血液透析滤过 血液灌流 血浆置换 血脂分离血液净化清除溶质的原理血液净化清除溶质的原理 血液透析 弥散 血液滤过 对流 血液透析滤过 弥散+对流 血液灌流 吸附 血浆置换 对流 弥散任何溶质总是从浓度任何溶质总是从浓度高的部分向浓度低的部分高的部分向浓度低的部分流动，

2、这种依靠浓度梯度流动，这种依靠浓度梯度差进行的转运叫弥散差进行的转运叫弥散对流对流在跨膜压作用下，液在跨膜压作用下，液体从压力高的一次侧体从压力高的一次侧通过半透膜向压力低通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半的溶质也随之通过半透膜，这种方式称为透膜，这种方式称为对流。可在单相内发对流。可在单相内发生，也可在二相内发生，也可在二相内发生。生。HA树脂吸附示意图溶质通过正负电荷的相互作用吸附在溶质通过正负电荷的相互作用吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果。及吸附树脂上，从而达到清除的效果。溶质分子通过

3、生物亲和力，静电作用和范德华力被吸附剂吸附的过程溶质分子通过生物亲和力，静电作用和范德华力被吸附剂吸附的过程称为血液吸附。称为血液吸附。当血液与透析液接触时，产生双向弥散过程，血液中多余的水分在压力作用下，由膜内移向膜外，与此同时，血液中高浓度的尿毒症毒素经过膜弥散或对流进入无毒素的透析液中，透析液中碱基进入血液，最终达到膜两侧溶质浓度平衡，清除了尿毒症毒素，纠正电解质紊乱和酸碱失衡状态。血液透析血液透析1、清除范围：一般小于500D的小分子水溶性2、急、慢性肾功能衰竭3、水潴留：急性肺水肿，充血性心衰 调节 电解质，酸碱平衡4、药物、毒物中毒：甲、乙醇中毒；水合氯 醛中毒等5、吸毒者戒毒血液

4、滤过血液滤过1、清除范围：一般小于30-50KD2、模仿肾小球滤过和肾小管的重吸收功能3、需补充置换液（18-40L/次）4、血流动力学稳定，调节水、电解质，酸 碱平衡5、对于中大分子毒物能比较有效清除6、氨基酸、微量元素及小分子多肽丢失血液滤过血液滤过血液透析滤过血液透析滤过血液透析和血液滤过同时进行弥散+对流高效清除小分子和中分子毒素血流动力学稳定，病人耐受性好 适应症适应症：1.1.肾衰竭肾衰竭 2.2.心力衰竭心力衰竭 3.3.顽固性高血压顽固性高血压 4.4.低血压和严重水、钠潴留低血压和严重水、钠潴留 5 5其他其他 对于糖尿病肾病慢性肾衰竭人群高血压对于糖尿病肾病慢性肾衰竭人群高

5、血压 和视网膜病变的控制优于和视网膜病变的控制优于HDHD、PDPD。末梢神经病变、。末梢神经病变、顽固性瘙痒、高磷血症、高甘油三酯血症顽固性瘙痒、高磷血症、高甘油三酯血症血液透析滤过临床益处血液透析滤过临床益处保存残余肾功能保存残余肾功能减少炎症反应减少炎症反应减少血管性病变减少血管性病变改善脂质代谢改善脂质代谢延迟透析相关淀粉样变性延迟透析相关淀粉样变性改善营养改善营养降低住院率降低住院率,并发症和死亡率并发症和死亡率血液灌流血液灌流血液灌流是将患者血液引出体外并经过具有广谱解毒效应的血液灌流器，通过吸附的方法来清除体内的毒物、药物、代谢产物，最后将净化后的血液回输患者体内的一种血液净化疗

6、法。临床上被广泛地用于药物和化学毒物的解毒，尿毒症、肝性脑病及某些自身免疫性疾病的治疗。血液灌流适应症：血液灌流适应症：适应证适应证 1 1、急性药物或毒物中毒、急性药物或毒物中毒。（。（HA230HA230灌流器）灌流器）2 2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。（HA130HA130灌流器）灌流器）3 3、重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高、重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。胆红素血症。（HA330-HA330-灌流器）灌流器）4 4、脓毒症或系统性炎症综合征。、脓毒症或系统性炎症综合征。（HA330HA33

7、0灌流器）灌流器）5 5、银屑病或其他自身免疫性疾病。、银屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280HA280灌流器）灌流器）6 6、其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。、其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。血液灌流（血液灌流（HP+HD/HDF）组合型人工肾组合型人工肾组合型人工肾=血液透析血液透析/滤过滤过+血液灌流血液灌流血液透析（HD）适用于血液中浓度较高的水溶性、分子量小，分布容积小以及血浆蛋白结合率低的药物、毒物的清除。但对脂溶性高、蛋白结合力强、相对分子量大的药物及毒物清除率差。血液灌流对酸中毒、电解质、水负荷无纠正作用HP 大孔的高分子聚合树脂及活性炭具有强

8、大的吸附作用，适用于分子量较大，脂溶性以及与脂蛋白结合率高的药物及毒物组合型人工肾临床应用对各种急性中毒患者的抢救：治疗最多者是有机磷农药、各种毒鼠药、各种抗癫痫、精神失常和镇静安眠药物的中毒、鱼胆中毒、中草药中毒、毒蕈中毒、杀虫剂中毒、除草剂中毒、重金属中毒、有机溶剂中毒对以及吗啡类药物、洋地黄类药物中毒、抗生素中毒、肿瘤化疗药物等中毒。组合型人工肾临床应用对长期维持性血液透析患者慢性并发症的治疗：严重皮肤搔痒症、神经肌肉疼痛、顽固性高血压、慢性心包炎、甲状旁腺功能亢进、淀粉样变性等。其它疾病治疗：脓毒血症、肺性脑病、尿毒症性脑病、重症坏死型胰腺炎等。组合型人工肾治疗药物中毒的时机治疗药物中

9、毒的时机最佳时机是中毒或服药后68小时；血浆毒物或药物浓度达到或超过致死浓度，以及毒物、药物有可能继续吸收；严重中毒导致低氧血症、低体温、低血压，药物治疗无效；严重中毒已经有较长时间的昏迷、脏器功能改变；有代谢和（或）延迟效应的药物或毒物。在抢救上述药物中毒患者中，组合型人工肾治疗具在抢救上述药物中毒患者中，组合型人工肾治疗具有非常突出的疗效，已经成为中毒患者抢救治疗的有非常突出的疗效，已经成为中毒患者抢救治疗的最主要血液净化方式。最主要血液净化方式。血浆置换血浆置换基本原理是利用血浆分离器，分离血浆和细胞成分，然后弃去含有害致病物质的血浆，把血细胞成分和所需补充的白蛋白，新鲜血浆及平衡液等输

10、回体内。排除血浆中的异常免疫成分，调节免疫系统功能。目前已应用于治疗多种疾病，并取得了满意的效果。血浆置换血浆置换是通过体外血液净化技术弃掉含有致病因子的全血浆，然后重是通过体外血液净化技术弃掉含有致病因子的全血浆，然后重新输入新鲜血浆新输入新鲜血浆 1914年：抽血 沉淀 弃血浆 其余成份回收 1968年：间断性血浆分离机 特点：连续性 慢 便宜 损伤细胞 易出血 感染 1974年：膜式血浆分离装置 80年代：血浆成份分离装置（双重膜式滤过）-血液滤过和血浆滤过 优点：可从滤液中保存清蛋白，将其输 回患者体内，明显减少置换液中清蛋白的需要 血浆置换原则血浆置换原则一需同时并用免疫抑制治疗-糖

11、皮质激素及细胞毒药物，以抑制病理性抗体的产生和调节细胞免疫二早期治疗有效阻断引起疾病进展的免疫应答PE临床应用范围临床应用范围 200多种疾病多种疾病肾脏疾病：肾脏疾病：系统性疾病：系统性疾病：肺出血肾炎综合征肺出血肾炎综合征 SLE 狼疮性肾炎狼疮性肾炎 结节性多动脉炎结节性多动脉炎 紫癜性肾炎紫癜性肾炎 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 急进性肾炎急进性肾炎 韦格内肉芽肿韦格内肉芽肿 IgA肾病肾病 肾移植前体内高抗体肾移植前体内高抗体 术后加速性排斥术后加速性排斥PE临床应用范围临床应用范围血液系统：血液系统：消化系统：消化系统：高粘稠综合征高粘稠综合征 急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭 自家免

12、疫性溶血贫血自家免疫性溶血贫血 内分泌系统：内分泌系统：血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜 甲亢危象甲亢危象神经系统：神经系统：中毒：中毒：重症肌无力重症肌无力 百枯草百枯草 毒蕈碱毒蕈碱 多发性硬化多发性硬化 其它其它 格林巴利综合征格林巴利综合征 牛皮癣牛皮癣 SLE神经损害神经损害血浆置换治疗肝衰竭血浆置换治疗能够清除体内大量的大中小分子毒性物质，清除血氨，内毒素，药物，减轻高胆红素血症，稳定内环境，为肝细胞 再生和肝功能恢复赢得时间。此外，还可以补充肝功能不全患者缺乏的凝血因子，调理素，白蛋白等多种生物活性物质，改善严重肝病患者的临床症状，为患者生存创造有利条件。需紧急进行血

13、浆置换治疗的情况需紧急进行血浆置换治疗的情况1高粘稠综合征发生卒中和丧失视力已迫在眉睫高粘稠综合征发生卒中和丧失视力已迫在眉睫2血小板减少性紫癜伴有中枢神经系统和肾脏侵犯可能威胁血小板减少性紫癜伴有中枢神经系统和肾脏侵犯可能威胁到患者生命等到患者生命等可迅速恢复内环境稳定，为抢救生命赢得时间可迅速恢复内环境稳定，为抢救生命赢得时间PE血脂分离血脂分离脂质代谢紊乱可引起动脉粥样硬化，继而导致心脑血管疾病。家族遗传性脂质代谢紊乱患者部分急性缺血性血管疾病患者合并严重的脂质代谢紊乱和微循环障碍等情况，需迅速纠正。这样背景下各类体外降脂疗法应运而生血脂分离历史演变血脂分离历史演变非选择性的血浆置换半选

14、择性的二重滤过血浆置换法高选择性的血脂分离技术 免疫吸附法 肝素介导的体外低密度脂蛋白及纤维蛋白原 沉淀系统HELP 脂蛋白的全血直接吸附法其他 改良的血液灌流（hemoperfusion）方法目前在具体选择上看法不一，仅有部分不目前在具体选择上看法不一，仅有部分不全面的比较研究。全面的比较研究。血脂分离的临床应用血脂分离的临床应用顽固性高脂血症的治疗心血管疾病的治疗与预防脑血管疾病的治疗与预防慢性肾脏疾病的治疗与预防其他 外周动脉阻塞性疾病 突发性听力丧失（SHL）非结合性胆红素血症 糖尿病坏疽 败血症等调节血脂 治疗后TC,LDL-c，TG急性下降61%，77%，62%，长期治疗下降百分比

15、分别为46%，49%，48%抗氧化能力增强血浆纤维蛋白原，血粘度及红细胞聚集性明显下降内皮功能的改善延缓动脉粥样硬化的发展血脂分离疗效免疫吸附 利用抗原抗体的生物化学原理，将抗原或抗体固定在特定的载体上制成吸附柱，当分离后的血浆流经吸附柱时，血浆中抗原或抗体可被吸附柱吸附，清除。免疫吸附适应征 重症系统性红斑狼疮，免疫性血小板减少，家重症系统性红斑狼疮，免疫性血小板减少，家族性高胆固醇血症，地高辛中毒等族性高胆固醇血症，地高辛中毒等 本疗法无需血浆置换液，没有传染肝炎及蛋本疗法无需血浆置换液，没有传染肝炎及蛋白过敏反应等风险，对血中正常成分影响小，价白过敏反应等风险，对血中正常成分影响小，价格

16、相对低。格相对低。当今血液净化技术已超出血液透析的范畴，治疗指征也不仅是尿毒症。血液净样化已成为一门多学科的边缘学科。它可以治疗肾病，血液病，风湿病，免疫性疾病和神经系统疾病等多种跨科别的疾病。体外血液循环的示意图：体外血液循环的示意图：血液透析设备血液透析设备透析机透析器水处理系统透析液透 析 机循环控制系统循环控制系统透析液供给系统透析液供给系统超滤控制系统超滤控制系统 CRRT HD透析器空心纤维束透析液流出端血液流入端透析液流入端血液流出端溶质通过中空毛细纤维壁进行转运透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动。透析器膜的历史透析器

17、膜的历史一次性透析器联联机机血血液液-透透析滤过析滤过高高通量通量血血液透析液透析血血液液-透透析滤过析滤过血血液液-滤滤过过低低通量通量-血血液透析液透析 治疗治疗 方式方式修修饰饰纤维纤维素素其其他他合合成膜成膜三三醋酸醋酸纤维纤维素素FMC 低低通量通量聚聚砜膜砜膜PAN醋醋酸酸纤纤维素维素 纤纤维素维素 膜膜 材料材料空空心纤维心纤维 透透析器析器平平板型板型“盘盘卷卷”平平板型板型“金金属板属板”平平板型板型“旋转旋转式鼓桶式鼓桶”膜膜形形状状2000之之后后90s80s70s60s50s1940 自来水需依次经过滤、除铁、软化、活性炭、反渗透处理，只有反渗水方可作为浓缩透析液的稀释

18、用水。水处理系统水处理系统水处理系统n水质自水处理的基本流程为：自来水加压泵砂滤炭滤软化纱滤反渗机反渗贮水器加压泵紫外线消毒透析机.n 水处理系统可提供满足透析要求的透析用水.n 其目的是尽可能地减少透析患者因水质造成的各种近期和远期并发症.透析用水质监控透析用水质监控细菌培养每月培养一次，要求细菌数100cfu/ml,内毒素监测每3个月1次0.25EU/ml化学污染物每年测定一次超纯，无致热源的反渗水健康的人 每周需要15 L自来水，而血液透析病人每周治疗:3次、治疗时间:4h、透析液的流速:0.5L/min每周需要360 L反渗水，也就是480升自来水，每年需要1530吨水的滤过，因此，水的质量关系着疗效，只有洁净的水才能配出纯净的透析液。而超纯的反渗水本身就是一种治疗的药物！透析液电解质成分和浓度与正常血浆相似。透析液渗透压与血液渗透压相似。透析液应当偏碱，pH78，以偏于纠正患者的酸中毒。能充分消除体内代谢废物。对人体无毒无害。容易配置和保存，不易发生沉淀。浓缩的透析液A液，B液+反渗水=透析液血液透析无绝对禁忌症，只有相对的禁忌症。休克或低血压者（收缩压80mmHg）；严重的心肌病变导致的肺水肿及心力衰竭、严重心律失常；有严重出血倾向晚期恶性肿瘤；极度衰竭、临终患者；精神病及不合作者或患者本人和家属拒绝透析者。