肝硬化腹水指南指导下的临床应用培训课件.ppt

1、肝硬化腹水指南指导下的临床应用肝硬化腹水指南指导下的临床应用循证医学循证医学病历资料病历资料病历资料病历资料病历资料病历资料是否需要行腹腔穿刺术获取腹水进行分析？是否需要行腹腔穿刺术获取腹水进行分析？腹水的分级和治疗建议腹水分级腹水分级定义定义治疗治疗级腹水级腹水级腹水级腹水级腹水级腹水少量腹水，仅通过超声检测到少量腹水，仅通过超声检测到中量腹水，明显的中度对称性中量腹水，明显的中度对称性腹部膨隆腹部膨隆大量或严重腹水，显著的腹部大量或严重腹水，显著的腹部膨隆膨隆无需治疗无需治疗限制钠的摄入和利尿剂限制钠的摄入和利尿剂腹腔穿刺大量放液，随后腹腔穿刺大量放液，随后限制钠的摄入和利尿剂（限制钠的摄

2、入和利尿剂（除非患者为顽固性腹水）除非患者为顽固性腹水）是否需要行腹腔穿刺术获取腹水进行分析？是否需要行腹腔穿刺术获取腹水进行分析？长期目标：以最低剂量或渐停药，维持患者无腹水状态。曾有SBP发作史的患者。少量腹水，仅通过超声检测到避免或慎重使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，血压可预测肝硬化的生存率。穿刺部位：左下腹首选，应避开腹壁下动脉及腹壁可见的侧支循环。处理：适当限盐，以不影响饮食为原则。营养不良，糖异生（输白蛋白但不上升），肉按如泥。国产与进口疗效截然不同。腹水肝硬化全身各脏器躯体和精神家庭、环境、社会。如何诊断自发性细菌性腹膜炎？腹水细胞学检查：腹膜癌时腹水细胞学检查

3、结果呈阳性。无低血容量，至少停用天利尿剂并经白蛋白扩容（白蛋白推荐剂量为g/kg/d直到最大100g/d）后血肌酐无改善（下降至133umol/L或更低）。但需注意：当存在大量腹水、脾亢、应用抗生素后及患者长期卧床腹水中细胞沉淀时，PMNs降低。腹水检验：常规细胞计数和分类，总蛋白和白蛋白。8kg超过4天，并且尿钠排出钠的摄入。利尿剂难治性腹水：由于发生利尿剂诱导的并发症而妨碍有效利尿剂剂量的使用，腹水不能被动员或治疗后早期复发而不能被预防。是否需要行腹腔穿刺术获取腹水进行分析？是否需要行腹腔穿刺术获取腹水进行分析？是否需要限盐？是否需要限盐？如何应用利尿剂？如何应用利尿剂？是否需要限水？是否

4、需要限水？对于张力性腹水首选办法是什么？对于张力性腹水首选办法是什么？避免或慎重使用的药物有哪些？避免或慎重使用的药物有哪些？如何诊断自发性细菌性腹膜炎？顽固性腹水使用心得安常并发全身性低血压，易导致腹腔穿刺术诱发循环功能障碍的发生率增加，中止或不使用这些药物。腹腔穿刺放腹水输注白蛋白的量如何掌握？判断腹水原因：肝硬化腹水或其他原因的腹水，或混合性腹水，如癌性腹水（腹膜癌、肝癌）、结核性腹膜炎。但需注意：当存在大量腹水、脾亢、应用抗生素后及患者长期卧床腹水中细胞沉淀时，PMNs降低。上压心肺、中压胃肠、下压肝肾。睡前加餐，肝无夜餐不壮。缓慢给予白蛋白，避免潜在肝硬化性心肌病存在可能导致的心脏超

5、负荷，同时在腹腔穿刺大量放液（LVP）结束后给予白蛋白，已知放去的腹水量，并且增长的心输出量开始回到基线水平。肝功能明显异常？无应答：平均体重减少5L每1L腹水输注白蛋白6-8g，有报道4g/L疗效相似，注意腹腔穿刺术后循环功能障碍（PPCD）。曾有SBP发作史的患者。中量腹水，明显的中度对称性腹部膨隆处理：适当限盐，以不影响饮食为原则。自发性细菌性腹膜炎如何治疗？（优选）肝硬化腹水指南指导下的临床应用中量腹水，明显的中度对称性腹部膨隆5g左右，因此，相当于每天烹调食物给予食盐2-3g左右或酱油10-15ml。严重低钠血症（血清钠120mmol/L），进行性肾功能衰竭，肝性脑病恶化，应停止所有

6、利尿剂。腹腔穿刺放腹水输注白蛋白的量如何掌握？腹腔穿刺放腹水输注白蛋白的量如何掌握？腹腔穿刺放腹水输注白蛋白的量如何掌握？腹腔穿刺放腹水输注白蛋白的量如何掌握？如何诊断自发性细菌性腹膜炎？如何诊断自发性细菌性腹膜炎？如何诊断自发性细菌性腹膜炎？如何诊断自发性细菌性腹膜炎？自发性细菌性腹膜炎如何治疗？自发性细菌性腹膜炎如何治疗？如何预防如何预防SBP?SBP?肝硬化顽固性腹水的诊断与处理肝硬化顽固性腹水的诊断与处理肝硬化顽固性腹水的诊断与处理肝硬化顽固性腹水的诊断与处理8kg超过4天，并且尿钠排出6小时。低钠血症限水，注意限制液体，可使用白蛋白。睡前加餐，肝无夜餐不壮。中量腹水，明显的中度对称性

7、腹部膨隆自发性细菌性腹膜炎如何治疗？避免或慎重使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，血压可预测肝硬化的生存率。判断腹水原因：肝硬化腹水或其他原因的腹水，或混合性腹水，如癌性腹水（腹膜癌、肝癌）、结核性腹膜炎。如何诊断自发性细菌性腹膜炎？个人观点：患者多数经济困难，排放腹水一次不要太多（除非张力性腹水），排放持续时间适当长些，每次排放腹水后输注10-20g白蛋白。分三种情况：想吃能吃吃后舒适想吃不能吃不想吃不能吃。腹腔穿刺放腹水输注白蛋白的量如何掌握？曾有SBP发作史的患者。肝肾综合征的诊断标准肝肾综合征的诊断标准肝肾综合征的诊断标准肝肾综合征的诊断标准肝肾综合征的诊断标准肝肾综合征

8、的诊断标准“整体观念整体观念”指导下肝硬化腹水的治疗指导下肝硬化腹水的治疗“整体观念整体观念”指导下肝硬化腹水的治疗指导下肝硬化腹水的治疗肝肾综合征（既病防变）、门静脉高压性胃肠病（既病防变）、肝性脑病（既病防变）、肝硬化性心肌病、脾功能亢进、肝肺综合征。腹腔穿刺放腹水输注白蛋白的量如何掌握？低钠血症限水，注意限制液体，可使用白蛋白。中量腹水，明显的中度对称性腹部膨隆消化道出血和严重肝脏疾病患者，预防头孢曲松。1年前曾在外院诊断为“肝硬化腹水”进行治疗，出院后服用恩替卡韦。一次腹腔穿刺放腹水4-5L，不必输注白蛋白。腹水的分级和治疗建议利尿剂抵抗性腹水：由于对限钠和利尿剂治疗无应答，腹水不能被

9、动员或治疗后早期复发而不能被预防。睡前加餐，肝无夜餐不壮。现在我院开始留置引流。处理：此患者明显有腹部压痛、反跳痛，持续时间较长，白细胞计数明显降低，考虑合并有SBP。但需注意：当存在大量腹水、脾亢、应用抗生素后及患者长期卧床腹水中细胞沉淀时，PMNs降低。分三种情况：想吃能吃吃后舒适想吃不能吃不想吃不能吃。曾有SBP发作史的患者。穿刺部位：左下腹首选，应避开腹壁下动脉及腹壁可见的侧支循环。处理：不限水，但输液量尽可能少，药物尽可能少，保肝药不用。中量腹水，明显的中度对称性腹部膨隆如何诊断自发性细菌性腹膜炎？严重低钠血症（血清钠500mg/d，血尿（每高倍镜电视野50个红细胞），和/或异常的肾

10、脏超声改变。1年前曾在外院诊断为“肝硬化腹水”进行治疗，出院后服用恩替卡韦。判断腹水原因：肝硬化腹水或其他原因的腹水，或混合性腹水，如癌性腹水（腹膜癌、肝癌）、结核性腹膜炎。5ml/kg/h，持续时间6小时。体重下降标准：有周围水肿1kg/d（可放宽），无周围水肿0.如何诊断自发性细菌性腹膜炎？肝硬化腹水患者如腹水蛋白15g/L，且伴有肾功能损害（血肌酐105umol/L、血钠130mmol/L），或肝功能衰竭（ChildPugh9分和血清胆红素51umol/L，可考虑预防SBP。19mmol/K:4.国产与进口疗效截然不同。处理：此患者明显有腹部压痛、反跳痛，持续时间较长，白细胞计数明显降低，考虑合并有SBP。腹腔穿刺放腹水输注白蛋白的量如何掌握？诊断：病毒性肝炎（乙型）肝炎肝硬化（失代偿期）自发性细菌性腹膜炎（SBP）？17IU/mlHBV DNA1.肝硬化腹水指南指导下的临床应用液体尽可能用糖（糖尿病例外）。中国没有相应指南，国外指南要结合中国国情，注意“水土不服”。中量腹水，明显的中度对称性腹部膨隆未做腹水细菌培养：由于SBP患者的腹水中细菌浓度非常低，腹水培养阳性率不高。疗程：患者必须强化利尿治疗（安体舒通400mg/d和速尿160mg/d）至少周，并且是90mmol/d的限制钠盐饮食。腹水迟迟不退原因？腹水迟迟不退原因？