肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用课件整理.ppt

1、肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用ApoB是LDL的主要载脂蛋白（98%）第五节脂类代谢功能检查STB 1734 mol/L 隐性黄疸改善肝脏微循环，促胆汁分泌细菌感染：大肠杆菌、金葡菌、结核杆菌等其主要表现为白蛋白减少，纤维蛋白原减少，球蛋白的增多等肝损害和肾病综合征时，HDLC降低非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）谷氨酸氨基转移酶（谷丙转氨酶，ALT）病因治疗抗病毒治疗，戒酒，停用有关药物和可疑药物，免疫调节血清胆红素（mol/l)代谢功能人体中所需的三大物质（糖、蛋白质和脂类）的同化、储存和异化；急性失水、肾上腺皮质功能亢进以上药物用于凝血酶原时间不长病人，尤适用于伴有肝内游胆患者，

2、注意此类药物会使PT延长肝脏的生理功能肝脏的生理功能肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查肝功能损害的原因肝功能损害的原因肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现肝功能损害的诊断思路护肝药物的临床应用护肝药物的临床应用肝脏的生理功能肝脏的生理功能 肝脏被称为肝脏被称为“人体的综合化工厂人体的综合化工厂”代谢功能人体中所需的三大物质（糖、蛋白质和脂类）代谢功能人体中所需的三大物质（糖、蛋白质和脂类）的同化、储存和异化；核酸代谢、维生素的活化和储的同化、储存和异化；核酸代谢、维生素的活化和储藏；激素的灭活及排泄；胆红素、胆酸的生成；铁、藏；激素的灭活及排泄

3、；胆红素、胆酸的生成；铁、铜等金属的代谢。铜等金属的代谢。胆汁生成、排泄每天肝脏制造并排泄出胆汁生成、排泄每天肝脏制造并排泄出8001000毫毫升胆汁帮助小肠内脂肪的消化吸收升胆汁帮助小肠内脂肪的消化吸收 解毒作用人体代谢过程中产生的毒物及外来的毒物、毒解毒作用人体代谢过程中产生的毒物及外来的毒物、毒素和代谢分解的产物，都要在肝内解毒素和代谢分解的产物，都要在肝内解毒物质合成功能凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生成及对活性凝血因子的灭活清除。体内所有凝血因子，都由肝脏制造，肝脏对凝血和抗凝血系统的动态平衡起重要作用 免疫功能肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统，单核巨噬细胞90在肝脏，其中库普弗细胞

4、和肝窦内皮细胞是单核巨噬细胞的主要成分其他功能参与人体血容量、热量的产生和水、电解质的调节等肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容8蛋白质代谢功能检查胆红素代谢检查胆汁酸代谢检查血清酶学检查脂类代谢功能检查910肝脏是蛋白质代谢的主要的器官，许多蛋白质如白蛋白、糖蛋白、凝血因子、纤溶因子及各种转运蛋白等都由肝细胞合成，当肝细胞受损时，合成上述蛋白的功能降低，蛋白质的合成量就减少球蛋白虽然不是肝细胞合成，但当肝实质细胞受损，间质细胞增生时，球蛋白的生成增加因此，在肝脏疾病时，可表现出血液中蛋白质质和量的改变其主要表现为白蛋白减少，纤维蛋白原减少，球蛋白的增多等因此，测定血清中蛋白质含量和分析其

5、组分的变化，可以了解肝脏蛋白质代谢的功能11正常参考值总蛋白6080g/L 白蛋白4055g/L球蛋白2030g/L12临床意义血清总蛋白与白蛋白升高急性失水、肾上腺皮质功能亢进血清总蛋白与白蛋白降低肝细胞损害合成减少肝炎、肝硬化、肝癌总蛋白60g/L,白蛋白25 g/L，低蛋白血症营养不良摄入不足丢失过多肾病、烧伤、大出血消耗增加结核、甲亢、恶性肿瘤13血清总蛋白与白蛋白升高 TP80g/L（高蛋白血症）A 35g/L（高球蛋白血症）慢性肝病、M蛋白血症、自身免疫性疾病、慢性炎症和感染如结核、麻风、慢性血吸虫病血清TP降低生理性减少（e.g.3y）、免疫功能抑制、先天性低TPA/G倒置肝功能

6、损伤、M蛋白血症。如慢性肝炎、肝硬化、肝癌、多发性骨髓瘤14参考值1135mol/L临床意义升高生理性升高高蛋白饮食、运动病理性升高严重肝损害、消化道出血、尿毒症、门脉分流、儿科Reye,s综合症降低低蛋白饮食、贫血15STB 1734 mol/L 隐性黄疸介入或外科治疗动脉栓塞、肝移植叩击痛与触痛提示进行性肝细胞坏死或并发肝炎和肝周围炎17200ummol/L 肝细胞性黄疸HDLC对诊断冠心病有重要价值（HDLC与TG呈负相关，也与冠心病的发生呈负相关肝性脑病精神改变、性格异常病理性升高严重肝损害、消化道出血、尿毒症、门脉分流、儿科Reye,s综合症肝细胞损害合成减少肝炎、肝硬化、肝癌概述血

7、清ALP大部分来自肝脏和骨骼寄生虫：血吸虫、肝吸虫、疟疾等急性病毒性肝炎转氨酶阳性率 80100%，ALT5001000U/L AST340 mol/L 重度黄疸20为最敏感的肝细胞检测指标之一结合血清胆红素的分类来判断黄疸类型常见的药物如化疗药、抗结核药、抗免疫排斥药、中草药等其主要表现为白蛋白减少，纤维蛋白原减少，球蛋白的增多等第一步:着眼一些简单的情况，例如特殊的病史。皮肤粘膜改变黄疸、血管蜘蛛痣、肝掌、黄疣、皮下淤点和淤斑、皮肤色泽（黝黑）、皮肤搔痕进一步检查自身抗体肝脏是蛋白质代谢的主要的器官，许多蛋白质如白蛋白、糖蛋白、凝血因子、纤溶因子及各种转运蛋白等都由肝细胞合成，当肝细胞受损

8、时，合成上述蛋白的功能降低，蛋白质的合成量就减少例如患者刚刚做过手术，那么肝功能异常就有可能是因为手术引起的。其他病原体：阿米巴、真菌二特点 1消化道症状纳差、腹胀、厌油腻目前大多数护肝药物都同时具有多种作用，常见的作用包括：2.判断黄疸的类型STB 340510 ummol/L 阻塞性黄疸 170265 ummol/L 不完全梗阻为 17200ummol/L 肝细胞性黄疸 85 ummol/L 溶血性黄疸213.结合血清胆红素的分类来判断黄疸类型STB 和非结合胆红素增高为溶血性黄疸STB和结合胆红素增加为阻塞性黄疸STB、结合胆红素及非结合胆红素都增加为肝细胞性黄疸正常人及三种黄疸的胆红素

9、代谢检查结果正常人及三种黄疸的胆红素代谢检查结果232526肝脏是酶含量最丰富的器官，肝细胞损伤时，许多酶如ALT、AST、GGT、ALP释放入血，导致血浆酶水平升高1.肝脏疾病时酶活力改变的机制酶合成异常肝细胞释放增加 2.分类反映肝细胞病变和坏死的酶反映肝、胆淤滞的酶反映肝纤维化的酶反映肝细胞合成功能的酶27谷氨酸氨基转移酶（谷丙转氨酶，ALT）为最敏感的肝细胞检测指标之一天门冬氨酸氨基转移酶（谷草转氨酶，AST）参考值ALT 1040 U/L AST 1040U/L临床意义 病毒性肝炎急性病毒性肝炎转氨酶阳性率 80100%，ALT5001000U/L ASTALT居多非病毒性肝炎 脂肪

10、肝、药物性肝损、酒精性肝病、胆系疾病、心衰、休克、妊娠后期、传染性单核细胞增多症肝内外胆汁淤积 转氨酶活性正常或轻度升高一些药物或毒物所致升高 氯丙嗪、异烟肼、奎宁和酒精、铅、汞、四氯化碳、有机磷中毒30胆碱酯酶（AChE)参考值130310 U/L临床意义肝脏合成AChE,肝实质细胞损害时，AChE活力降低31碱性磷酸酶（ALP）的测定概述血清ALP大部分来自肝脏和骨骼参考值成人10110 IU/L；112岁500 U/L33谷氨酰转肽酶（GGT）的检测原理GGT分布在胆管或胆道系统参考值50U/L临床意义急性、慢性肝炎、肝硬化中等度升高肝癌 90显著升高阻塞性黄疸胆道阻塞、胆管炎明显升高，

11、幅度大于转氨酶、ALP酒精性肝病、药肝、脂肪肝等明显或中度以上升高，ALT和AST轻度升高3435参考值 5.17 mmol/L临床意义降低肝细胞受损，胆固醇脂化障碍，胆固醇减少，如肝硬化、肝衰竭升高胆汁淤积36参考值临床意义增高脂肪肝、阻塞性黄疸、动脉粥样硬化、高脂血症等降低严重肝衰、甲状腺功能减退等37一般通过HDLC亚型含量间接反映HDL水平参考值临床意义HDLC对诊断冠心病有重要价值（HDLC与TG呈负相关，也与冠心病的发生呈负相关肝损害和肾病综合征时，HDLC降低38LDL是血清中携带胆固醇的主要颗粒LDL向组织及细胞内运送胆固醇，直接促使动脉粥样硬化参考值临床意义LDL水平升高与冠

12、心病的发生呈正相关39ApoA1是HDL的主要载脂蛋白成分（90%）ApoA1有清除组织内脂质和抗粥样动脉样硬化作用参考值1.420.17 g/L（男）1.45 0.14 g/L（女）临床意义ApoA1血清水平与冠心病发病率负相关40ApoB是LDL的主要载脂蛋白（98%）是动脉粥样硬化的风险指标参考值1.010.21 g/L（男）1.07 0.23 g/L（女）临床意义ApoB水平与动脉粥样硬化和冠心病正相关胆汁淤积也可使血清ApoB升高水飞蓟素 从水飞蓟的种子提取的化合物病因治疗抗病毒治疗，戒酒，停用有关药物和可疑药物，免疫调节水飞蓟素 从水飞蓟的种子提取的化合物7天前无诱因下出现乏力异常

13、，四肢酸软，纳差、厌油腻，上腹饱胀，尿黄，如浓茶样，尿量如常，病初2天自感发热，测体温38.反映肝脏排泄、分泌及解毒功能的指标总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、总胆汁酸（TBA）、血氨（NH3）结合胆红素由胆道排入肠腔，被细菌还原成尿胆原3黄疸、剑突下压痛肝脏明显增大，右肋缘下10cm原发性或继发性肝癌、淋巴瘤、酒精性肝病、严重充血性心力衰竭、肝浸润性病变、慢性粒细胞白血病血清总蛋白与白蛋白升高肝功能损伤、M蛋白血症。STB 和非结合胆红素增高为溶血性黄疸肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查病原学检查病原学检查影像学检查影像学检查内镜检查

14、内镜检查肝脏活组织检查肝脏活组织检查肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查肝炎病原学检查病毒标记物（乙肝两对半、肝炎病原学检查病毒标记物（乙肝两对半、HBV HBV DNADNA定量、甲肝或戊肝抗体、定量、甲肝或戊肝抗体、HCV RNAHCV RNA定量等），定量等），细菌培养，大便找肝吸虫卵细菌培养，大便找肝吸虫卵肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查48方法 ELISA检测HAVIgM临床意义 HAVIgM在亚临床期即已出现，在感染后3个月仍维持在较高水平，因此，甲型肝炎的早期诊断依据肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查49肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查方法 ELISA检

15、测项目HBsAgHBsAbHBcAbHBeAgHBeAbHBc-IgM 前五项称为“乙肝两对半”；六项称为“乙肝三对”50HBsAg是诊断HBV感染的最常用指标；传染性标志之一HBsAb为中和抗体，有清除HBV和防止再感染的作用，出现于乙肝恢复期，提示感染终止；注射疫苗后，可呈阳性HBeAg是HBV的核心部位，阳性结果是具有传染性的标志HBeAb急性期即出现阳性者易进展为慢性乙型肝炎；HBeAg与HBeAb均阳性，且ALT升高时可进展为原发性肝癌HBcAb主要反映的是HbcAb IgG，是感染HBV后最早出现的标志性抗体，所有个体都会产生，是乙肝流行病学调查的良好指标，其检出率比HBsAg更敏

16、感，可作为HBsAg阴性的HBV感染的敏感指标HBcIgM是窗口期唯一能测出的HBV标志物，既是乙型肝炎近期感染指标，也是HBV在体内持续复制的指标，并提示病人血液有传染性51乙肝大三阳乙肝大三阳 肝功异常的慢性肝炎病人肝功异常的慢性肝炎病人 肝功正常的慢性表面抗原肝功正常的慢性表面抗原携带者携带者 大三阳反映了机体中病毒在大三阳反映了机体中病毒在不断复制繁殖，而届时肝脏受不断复制繁殖，而届时肝脏受损害通常较轻，有相当一部分被感染者，尤其是女性被感染者，病毒损害通常较轻，有相当一部分被感染者，尤其是女性被感染者，病毒可长期或终身和机体可长期或终身和机体“和平共处和平共处”，如此我们称为，如此我

17、们称为“病毒携带者病毒携带者”，即机体长期携带了乙肝病毒，而肝脏损害较轻，可以生活到即机体长期携带了乙肝病毒，而肝脏损害较轻，可以生活到50-7050-70岁岁以上，没有明显症状，并不一定因肝脏疾病病故，他们主要起着传染以上，没有明显症状，并不一定因肝脏疾病病故，他们主要起着传染源的作用。源的作用。大三阳转成小三阳大三阳转成小三阳 对大部分的乙型肝炎病人（变异株感染除外）来说象征着病毒被基本对大部分的乙型肝炎病人（变异株感染除外）来说象征着病毒被基本清除，或者说基本自愈，将来不会再有肝炎活动清除，或者说基本自愈，将来不会再有肝炎活动?肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查HBsAg +HBs

18、Ab HBcAb +HBeAg +HBeAb +521.丙肝病毒抗体抗HCV 抗HCV在感染发病后后26个月阳性，是诊断丙型肝炎的主要指标。2.HCVRNA 是丙肝病原学诊断依据。阳性可确诊。肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查53方法 ELISA检测 HEVIgM临床意义 HAVIgM是确诊急性戊型肝炎的指标。肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查影像学检查肝脏影像学检查肝脏B B超，超，CTCT，MRIMRI，MRCPMRCP、血管造影、血管造影、胆管造影胆管造影肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查内镜检查胃镜（食管胃底静脉曲张、门脉高压性内镜检查胃镜（食管胃底静脉曲张、门脉高压

19、性胃病），超声内镜（门脉系统有否栓塞），腹腔胃病），超声内镜（门脉系统有否栓塞），腹腔镜镜肝脏活组织检查肝脏活组织检查 协助诊断和治疗如慢性肝炎的分期、协助诊断和治疗如慢性肝炎的分期、分级的评估，肝内占位病变的性质分级的评估，肝内占位病变的性质 注意适应证、禁忌证注意适应证、禁忌证肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查肝功能损害的原因肝功能损害的原因常见的导致肝脏损害的原因有常见的导致肝脏损害的原因有 感染感染药物性肝病药物性肝病 酒精性肝病酒精性肝病 自身免疫性肝病自身免疫性肝病 非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病 其他原因其他原因肝功能损害的原因肝功能损害的原因感染：感染：我国最常见，

20、排第一病种我国最常见，排第一病种病毒：最常见，我国是病毒性肝炎大国，包病毒：最常见，我国是病毒性肝炎大国，包括各型肝炎病毒，甲、乙、丙、丁和戊型肝括各型肝炎病毒，甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒；炎病毒；CMV(巨细胞巨细胞)病毒病毒细菌感染：大肠杆菌、金葡菌、结核杆菌等细菌感染：大肠杆菌、金葡菌、结核杆菌等寄生虫：血吸虫、肝吸虫、疟疾等寄生虫：血吸虫、肝吸虫、疟疾等其他病原体：阿米巴、真菌其他病原体：阿米巴、真菌肝功能损害的原因肝功能损害的原因近几年越来越受到重视近几年越来越受到重视使用的药物品种越来越多，使用的药物品种越来越多，医生和病人对药物的依赖也医生和病人对药物的依赖也越来越重，尤其是滥

21、用药物越来越重，尤其是滥用药物的问题越趋严重的问题越趋严重在这种背景下，药物性肝损在这种背景下，药物性肝损害的比例不断上升害的比例不断上升治治 病病肝功能损害的原因肝功能损害的原因欧美国家的报道在急性肝衰竭患者中，药物欧美国家的报道在急性肝衰竭患者中，药物性肝病的比例占性肝病的比例占15154040常见的药物如化疗药、抗结核药、抗免疫排常见的药物如化疗药、抗结核药、抗免疫排斥药、中草药等斥药、中草药等要做到及早发现，尽早治疗，更主张在可预要做到及早发现，尽早治疗，更主张在可预测的情况下给予预防性的护肝药物测的情况下给予预防性的护肝药物肝功能损害的原因肝功能损害的原因v酒精性肝病酒精性肝病据估计

22、，世界上约有据估计，世界上约有1500万万2000万人酗酒，万人酗酒，其中其中10%20有不同程度的酒精性肝病有不同程度的酒精性肝病西方国家十分常见，随着我国国民经济的发展，西方国家十分常见，随着我国国民经济的发展，近年来酒精性肝病的发病及死亡情况在我国呈近年来酒精性肝病的发病及死亡情况在我国呈迅速增长趋势，成为第二大肝病病种迅速增长趋势，成为第二大肝病病种酒精对肝脏的损害后果包括：酒精性脂肪肝、酒精对肝脏的损害后果包括：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化酒精性肝炎、酒精性肝硬化肝功能损害的原因肝功能损害的原因v自身免疫性肝病：自身免疫性肝病：包括自身免疫性肝炎（包括自身免疫性肝炎（AIH

23、）、原发性胆汁性）、原发性胆汁性肝硬化（肝硬化（PBC）、原发性硬化性胆管炎）、原发性硬化性胆管炎（PSC）基本的发病机制为：对自身抗原耐受被打破，基本的发病机制为：对自身抗原耐受被打破，激发自身免疫反应，导致组织损伤激发自身免疫反应，导致组织损伤其中其中AIH全世界范围发病率为（全世界范围发病率为（1320）/10万，以青少年女性多见万，以青少年女性多见肝功能损害的原因肝功能损害的原因非酒精性脂肪性肝病（非酒精性脂肪性肝病（NAFLDNAFLD）包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化脂肪性肝硬化通常合并肥胖症和（或）通常合并肥胖症和（或）2

24、2型糖尿病、高脂型糖尿病、高脂血症血症西欧、美国、日本普通人群西欧、美国、日本普通人群NAFLDNAFLD患病率为患病率为10102424，其中肥胖症患者，其中肥胖症患者NAFLDNAFLD患病率患病率高达高达57.557.57474我国发达地区我国发达地区NAFLDNAFLD的患病率可能与西方国的患病率可能与西方国家相似家相似肝功能损害的原因肝功能损害的原因其他原因其他原因 原发和继发的肝脏肿瘤原发和继发的肝脏肿瘤 心功能不全导致肝脏淤血心功能不全导致肝脏淤血 某些先天性肝脏疾病肝豆某些先天性肝脏疾病肝豆状核变性状核变性 静脉高价营养等静脉高价营养等 都可以造成不同程度的肝损害都可以造成不同

25、程度的肝损害肝功能损害的原因肝功能损害的原因肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现病史病史症状症状体征体征v病史病史职业、出生地、长住地职业、出生地、长住地使用药物和饮酒史、与环境或职业有关的化学品和毒使用药物和饮酒史、与环境或职业有关的化学品和毒物接触史物接触史既往手术史、静脉药瘾史、输血史、共用注射器、剃既往手术史、静脉药瘾史、输血史、共用注射器、剃须刀史，接受纹身、针灸或血液透析史须刀史，接受纹身、针灸或血液透析史是否接触急性肝炎患者或病毒携带者，是否曾到过甲是否接触急性肝炎患者或病毒携带者，是否曾到过甲型和戊型肝炎流行地区旅游和居住型和戊型肝炎流行地区旅游和居住有无食生鱼、火锅或烧烤

26、史有无食生鱼、火锅或烧烤史有无肝脏及胆道疾病的家族史有无肝脏及胆道疾病的家族史肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现v症状（症状（1）与原发病相关的症状：发热、寒战、关节痛、皮疹、与原发病相关的症状：发热、寒战、关节痛、皮疹、腹痛腹痛消化功能障碍消化功能障碍食欲减退、厌油、恶心、呕吐、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹泻腹泻胆红素代谢异常胆红素代谢异常黄疸、瘙痒、大便或尿液颜色黄疸、瘙痒、大便或尿液颜色改变改变热量不足热量不足疲倦乏力、体重减轻疲倦乏力、体重减轻肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现症状（症状（2）白蛋白合成障碍白蛋白合成障碍浮肿、腹胀（腹水）、气促（胸水）浮肿、腹胀（腹水）、

27、气促（胸水）维生素类代谢障碍维生素类代谢障碍夜盲、皮肤出血夜盲、皮肤出血凝血因子合成障碍凝血因子合成障碍牙龈出血、鼻衄、呕血、黑便、月牙龈出血、鼻衄、呕血、黑便、月经过多等出血倾向经过多等出血倾向激素代谢异常激素代谢异常性欲减退、月经失调性欲减退、月经失调肝性脑病肝性脑病精神改变、性格异常精神改变、性格异常肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现体征肝脏检查（体征肝脏检查（1 1）叩诊沿着右锁骨中线，成人肝脏上下叩诊沿着右锁骨中线，成人肝脏上下界限在女性为界限在女性为9 92cm2cm，男性为，男性为11112cm2cm肝浊音界突然减少可见于大量肝坏死、肝浊音界突然减少可见于大量肝坏死、横结肠

28、腔积气横结肠腔积气触诊肝脏的大小、质地、边缘厚薄及触诊肝脏的大小、质地、边缘厚薄及是否光滑或不规则、有无结节及压痛是否光滑或不规则、有无结节及压痛等等叩击痛与触痛提示进行性肝细胞坏死叩击痛与触痛提示进行性肝细胞坏死或并发肝炎和肝周围炎或并发肝炎和肝周围炎肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现体征肝脏检查（体征肝脏检查（2 2）轻度肝肿大病毒性肝炎、慢性肝病、肝硬化、轻度肝肿大病毒性肝炎、慢性肝病、肝硬化、胆管结石和肝外胆道感染胆管结石和肝外胆道感染肝缘变钝、变厚肝内浸润性、充血性或肿瘤肝缘变钝、变厚肝内浸润性、充血性或肿瘤性病变性病变肝左叶肿大肝脏血吸虫病肝左叶肿大肝脏血吸虫病肝脏明显增大，

29、右肋缘下肝脏明显增大，右肋缘下10cm10cm原发性或继原发性或继发性肝癌、淋巴瘤、酒精性肝病、严重充血发性肝癌、淋巴瘤、酒精性肝病、严重充血性心力衰竭、肝浸润性病变、慢性粒细胞白性心力衰竭、肝浸润性病变、慢性粒细胞白血病血病肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现体征体征脾脏检查正常人脾脏扪不到脾脏检查正常人脾脏扪不到 脾脏增大协助以下疾病的诊断分析脾脏增大协助以下疾病的诊断分析门脉高压（肝硬化或其它原因），慢门脉高压（肝硬化或其它原因），慢性血吸虫病，感染，白血病，淋巴瘤性血吸虫病，感染，白血病，淋巴瘤皮肤粘膜改变黄疸、血管蜘蛛痣、肝皮肤粘膜改变黄疸、血管蜘蛛痣、肝掌、黄疣、皮下淤点和淤斑

30、、皮肤色掌、黄疣、皮下淤点和淤斑、皮肤色泽（黝黑）、皮肤搔痕泽（黝黑）、皮肤搔痕 肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现体征体征腹部检查腹部检查 注意腹部有无膨隆，腹壁皮肤的注意腹部有无膨隆，腹壁皮肤的侧支循环及血流方向，手术疤痕，腹部有侧支循环及血流方向，手术疤痕，腹部有无叩痛和肿块无叩痛和肿块 腹水的检查脐疝、移动性浊音腹水的检查脐疝、移动性浊音肝臭肝臭其他男性乳房发育，掌挛缩等其他男性乳房发育，掌挛缩等神经精神改变定向力计算力、扑翼样震颤神经精神改变定向力计算力、扑翼样震颤肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路肝功能异常的四步检查法来明确病因肝

31、功能异常的四步检查法来明确病因 (新加坡国立大学医院新加坡国立大学医院 Seng Gee Lim教授教授)第一步第一步:着眼一些简单的情况，例如特着眼一些简单的情况，例如特殊的病史。殊的病史。因为我们无法通过实验室检查来判断患因为我们无法通过实验室检查来判断患者是否服用草药或者其他药物，而这是导致肝功能异常的者是否服用草药或者其他药物，而这是导致肝功能异常的可能原因。所以，我们首先需要患者提供相应的病史。可能原因。所以，我们首先需要患者提供相应的病史。?肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路第二步着眼于环境和潜在的原因。在判第二步着眼于环境和潜在的原因。在判断病因时，我们一定要把患者当作一断

32、病因时，我们一定要把患者当作一个整体，注意可能导致肝功能异常的个整体，注意可能导致肝功能异常的其他病因，例如心脏问题、呼吸系统其他病因，例如心脏问题、呼吸系统疾病和肿瘤。来自英国的一项研究显疾病和肿瘤。来自英国的一项研究显示，示，90%90%的肝功能异常病例不是肝脏的肝功能异常病例不是肝脏本身的问题，而是另有其他病因。例本身的问题，而是另有其他病因。例如患者刚刚做过手术，那么肝功能异如患者刚刚做过手术，那么肝功能异常就有可能是因为手术引起的。如果常就有可能是因为手术引起的。如果患者存在发热，那就可能是感染引发患者存在发热，那就可能是感染引发的肝功能异常。感染的部位并不一定的肝功能异常。感染的部

33、位并不一定与肝脏相关，但是当患者存在严重感与肝脏相关，但是当患者存在严重感染的情况下，就可致肝功能异常。染的情况下，就可致肝功能异常。?肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路第三步第三步:看具体的发病机制，肝炎还看具体的发病机制，肝炎还是胆汁淤积是胆汁淤积,医生需要利用专业知识医生需要利用专业知识来确定病因。来确定病因。病毒学指标病毒学指标.肝脏损伤的程度肝脏损伤的程度.中毒性中毒性肝炎和自身免疫性肝炎。脂肪肝和酒精肝肝炎和自身免疫性肝炎。脂肪肝和酒精肝.当当AST/ALT大大于于2时，酒精是一种可能的病因，但非唯一病因，因为肝硬时，酒精是一种可能的病因，但非唯一病因，因为肝硬化有时也会出现

34、类似的表现。化有时也会出现类似的表现。第四步第四步:确定能否得出答案，如果有确定能否得出答案，如果有必要可进行肝脏穿刺检查。必要可进行肝脏穿刺检查。肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路 不洁饮食史，发热、寒战、肌肉疼痛，不洁饮食史，发热、寒战、肌肉疼痛，随后出现黄疸、转氨酶升高，肝区叩痛随后出现黄疸、转氨酶升高，肝区叩痛 急性病毒性肝炎？急性病毒性肝炎？进一步检查病毒标记进一步检查病毒标记物物肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路

35、肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路黄疸、体重减轻大于黄疸、体重减轻大于5kg 提示肝、胆、胰恶性肿瘤？提示肝、胆、胰恶性肿瘤？肿瘤标志物、影像学检肿瘤标志物、影像学检查查肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路然而临床上患者常常出现多个疾病重叠乙肝然而临床上患者常常出现多个疾病重叠乙肝药物性肝病？乙肝酒精肝脂肪肝？乙肝药物性肝病？乙肝酒精肝脂肪肝？乙肝丙肝？丙肝？肝病的诊断肝病的诊断 应根据应根据病史病史临床表现临床表现辅助检查辅助检查 作出综合分析和判断作出综合分析和判断肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断

36、思路肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路护肝药物的临床应用护肝药物的临床应用肝功能ALT/AST:540/468u/L，ALP852u/L，GGT1050 u/L，A/G:48/32g/L，BIL/DBIL:268/214mmol/L；生成后在血液中与白蛋白聚合，此时尚未与其它化合物结合，称为非结合胆红素（间接胆红素或游离胆红素）LDL向组织及细胞内运送胆固醇，直接促使动脉粥样硬化STB、结合胆红素及非结合胆红素都增加为肝细胞性黄疸HBsAb为中和抗体，有清除HBV和防止

37、再感染的作用，出现于乙肝恢复期，提示感染终止；目前尚无特效的治疗药物，许多病人都是经综合措施治疗康复的反映肝实质损害（肝细胞合成代谢，分泌状态，肝细胞损害）反映肝脏排泄、分泌及解毒功能的指标总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、总胆汁酸（TBA）、血氨（NH3）170340 mol/L 中度黄疸24小时前出现皮肤巩膜黄染，尿黄，如浓茶样，尿量如常。感染的部位并不一定与肝脏相关，但是当患者存在严重感染的情况下，就可致肝功能异常。参考值成人10110 IU/L；综合治疗综合治疗一般治疗包括基础、支持和心理治疗一般治疗包括基础、支持和心理治疗病因治疗抗病毒治疗，戒酒，停用有关药物和可疑病因治

38、疗抗病毒治疗，戒酒，停用有关药物和可疑药物药物 ，免疫调节，免疫调节护肝药物的应用护肝药物的应用人工肝人工肝并发症的防治感染、消化道出血、肝性脑病、肝肾并发症的防治感染、消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征综合征介入或外科治疗动脉栓塞、肝移植介入或外科治疗动脉栓塞、肝移植 护肝药物的临床应用护肝药物的临床应用目前尚无特效的治疗药物，许多病人都是经综合目前尚无特效的治疗药物，许多病人都是经综合措施治疗康复的措施治疗康复的除非经双盲、对照、随机和多中心的研究鉴定，除非经双盲、对照、随机和多中心的研究鉴定，不宜过于强调某一药物的疗效不宜过于强调某一药物的疗效加强对现有药物的认识，合理用药，则可在一定加强

39、对现有药物的认识，合理用药，则可在一定程度上提高疗效程度上提高疗效缓解炎症缓解炎症抗氧化、解毒抗氧化、解毒降酶降酶细胞膜保护作用细胞膜保护作用退黄退黄改善肝脏微循环，促胆改善肝脏微循环，促胆汁分泌汁分泌改善肝细胞代谢改善肝细胞代谢促进肝细胞再生促进肝细胞再生抗纤维化抗纤维化目前大多数护肝药物都同时具有多种作用，常目前大多数护肝药物都同时具有多种作用，常见的作用包括：见的作用包括：缓解炎症药物缓解炎症药物激素目前不主张使用激素，适用于慢肝伴激素目前不主张使用激素，适用于慢肝伴明显自身免疫表现者，淤胆型肝炎明显自身免疫表现者，淤胆型肝炎甘草酸甘草酸 包括甘草甜素、复方甘草酸苷（美能）、包括甘草甜素

40、、复方甘草酸苷（美能）、甘草酸二铵（甘利欣）、强力宁甘草酸二铵（甘利欣）、强力宁 有激素样的结构，可阻碍固醇类灭活，有激素样的结构，可阻碍固醇类灭活，发挥类固醇样作用发挥类固醇样作用护肝药物的临床应用护肝药物的临床应用抗氧化、解毒药物抗氧化、解毒药物还原型谷胱甘肽、硫普罗宁都含有巯基，还原型谷胱甘肽、硫普罗宁都含有巯基，有清除自由基、保护肝细胞膜、解除外源有清除自由基、保护肝细胞膜、解除外源性有毒物质的毒性等作用性有毒物质的毒性等作用葡醛内酯肝泰乐葡醛内酯肝泰乐乙酰半胱氨酸为乙酰氨基酚过量中毒的针乙酰半胱氨酸为乙酰氨基酚过量中毒的针对性解药对性解药护肝药物的临床应用护肝药物的临床应用心功能不全

41、导致肝脏淤血病因治疗抗病毒治疗，戒酒，停用有关药物和可疑药物，免疫调节抗HCV在感染发病后后26个月阳性，是诊断丙型肝炎的主要指标。影像学检查肝脏B超，CT，MRI，MRCP、血管造影、胆管造影生成后在血液中与白蛋白聚合，此时尚未与其它化合物结合，称为非结合胆红素（间接胆红素或游离胆红素）改善肝脏微循环，促胆汁分泌概述血清ALP大部分来自肝脏和骨骼LDL向组织及细胞内运送胆固醇，直接促使动脉粥样硬化17 g/L（男）1.肝炎病原学检查病毒标记物（乙肝两对半、HBV DNA定量、甲肝或戊肝抗体、HCV RNA定量等），细菌培养，大便找肝吸虫卵17200ummol/L 肝细胞性黄疸降酶药物降酶药物

42、联苯双酯联苯双酯 对对ALTALT有较好的降酶效果，有较好的降酶效果，80%80%病人服病人服药后可于药后可于1 1月内降至正常；但停药后易反跳，常需月内降至正常；但停药后易反跳，常需待待ALTALT正常正常3535月后才渐减药月后才渐减药 五酯片有较好的降酶效果，停药后易反跳五酯片有较好的降酶效果，停药后易反跳水飞蓟素水飞蓟素 从水飞蓟的种子提取的化合物从水飞蓟的种子提取的化合物 对细胞膜结构及细胞代谢有稳定作用，可抑对细胞膜结构及细胞代谢有稳定作用，可抑制血清制血清ALTALT、ASTAST升高，升高，同时有促进胆汁分泌、降同时有促进胆汁分泌、降低血清总胆固醇及肝脏脂质的含量低血清总胆固醇

43、及肝脏脂质的含量护肝药物的临床应用护肝药物的临床应用细胞膜保护剂多烯磷脂酰胆碱细胞膜保护剂多烯磷脂酰胆碱易善复、易必生易善复、易必生细胞膜成分，能促进肝细胞膜的再生修复，细胞膜成分，能促进肝细胞膜的再生修复，防止肝细胞坏死，促使肝脏的脂肪代谢、防止肝细胞坏死，促使肝脏的脂肪代谢、蛋白质合成及解毒功能恢复正常蛋白质合成及解毒功能恢复正常常用于脂肪肝，药物或酒精引起的肝损害常用于脂肪肝，药物或酒精引起的肝损害 护肝药物的临床应用护肝药物的临床应用退黄药物（退黄药物（1 1）熊去氧胆酸为淤胆型肝炎首选，通过生理或理化熊去氧胆酸为淤胆型肝炎首选，通过生理或理化作用减轻胆盐毒性抑制肠道吸收有毒内源性胆作

44、用减轻胆盐毒性抑制肠道吸收有毒内源性胆盐；抑制有毒内源性胆盐进一步分泌胆汁；盐；抑制有毒内源性胆盐进一步分泌胆汁；改变细胞代谢的关键途径，减少胆盐的毒性作用；改变细胞代谢的关键途径，减少胆盐的毒性作用；利胆作用；稳定肝细胞膜利胆作用；稳定肝细胞膜 腺苷蛋氨酸（思美泰）有显著的促胆汁排泄功能，腺苷蛋氨酸（思美泰）有显著的促胆汁排泄功能，利胆降黄效果较好，适用于伴有黄疸的各种肝损利胆降黄效果较好，适用于伴有黄疸的各种肝损害害门冬氨酸钾镁参与肝脏的三羧酸循环和鸟苷酸循门冬氨酸钾镁参与肝脏的三羧酸循环和鸟苷酸循环，兼有降血氨作用环，兼有降血氨作用护肝药物的临床应用护肝药物的临床应用退黄药物（退黄药物（

45、2 2）中成药制剂中成药制剂 丹参注射液可扩张血管、改善肝内微丹参注射液可扩张血管、改善肝内微循环，促进坏死肝细胞的修复和再生，抑制肝循环，促进坏死肝细胞的修复和再生，抑制肝脏纤维组织增生，抗纤维化作用；对本品过敏脏纤维组织增生，抗纤维化作用；对本品过敏者禁用者禁用 苦参碱兼有解毒、降酶、抑制乙肝病苦参碱兼有解毒、降酶、抑制乙肝病毒复制的作用毒复制的作用 茵栀黄注射液、茵栀黄颗粒茵栀黄注射液、茵栀黄颗粒护肝药物的临床应用护肝药物的临床应用改善肝脏微循环，促胆汁分泌改善肝脏微循环，促胆汁分泌可选用低分子右旋糖苷可选用低分子右旋糖苷250500ml250500ml、6542 6542 1020mg1020mg、肝素、肝素12502500u12502500u，静滴，静滴中成药制剂丹参注射液、丹参五味子片中成药制剂丹参注射液、丹参五味子片以上药物用于凝血酶原时间不长病人，尤适用于以上药物用于凝血酶原时间不长病人，尤适用于伴有肝内游胆患者，注意此类药物会使伴有肝内游胆患者，注意此类药物会使PTPT延长延长 前列地尔（凯时）扩张肝脏血管，前列地尔（凯时）扩张肝脏血管，101020ug qd20ug qd，静滴；肝癌或怀疑肝癌者慎用静滴；肝癌或怀疑肝癌者慎用护肝药物的临床应用护肝药物的临床应用