老年高血压相关心力衰竭临床处理培训讲义课件.ppt

1、老年高血压相关心力衰竭临床处理（优选）老年高血压相关心力衰竭临床处理老年及老龄化/老龄社会n老年:西方国家 65岁；我国60岁n老老年:80岁以上n老龄化社会:指的是60岁以上人口达到总人口的10%，65岁以上人口达到总人口的7%n老龄社会:是指老龄人口超过总人口的14%2000年，我国跨入人口老龄化社会2005年，我国老龄人口达2.8亿，占总人口的18.4%老年期人体生理功能变化n若以30岁为身体最佳功能状态的基点（100%）n 60岁 100岁n 基础代谢 8%20%n 心输出量（安静时）20%45%n 肾血流量 30%65%n 肺功能 30%70%n 肝血流量 30%60%n 体液总量

2、10%25%n因此老年人易出现用药中毒。高血压患病率随着年龄增长而增加Framingham心脏研究45%老年高血压并发心力衰竭临床特点3n 症状十分不典型常不典型或无明显症状，有些人只有头晕、心悸等症状，却没有气短、呼吸困难等典型心力衰竭症状;客观检查呼吸急促、肺部啰音、血压升高老老年更无法用气短或疲劳来区别心衰的性质有些老人合并肺部疾病，常被误诊为哮喘、慢性支气管炎等。易误诊误治！老年高血压并发心力衰竭临床特点4n合并症多，全身状态差胃肠功能紊乱，营养障碍出入量不平衡水钠潴留、电解质紊乱精神和心理障碍（抑郁或焦虑）、血管性痴呆老年高血压并发心力衰竭临床特点5n 治疗药物选择难点多常合并多系统

3、疾病、缓慢性心律失常、肾功能不全等，治疗药物选择困难。药物治疗应个体化、慎重化一些患者受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂等可能应用受限内容提要1234 病理变化临床特点治疗策略预防高血压进展至心衰我国新的心衰指南中列出了心衰发展的四个阶段。虽然我们无法遏制这个过程，但是可以减缓其发展。所以说重在预防。预防策略之一阻断阶段A到B的发展，阶段B到C的发展，贯彻早期识别、早预防、早干预的原则防治策略之二阻断神经内分泌（RAAS和交感）过度激活，积极控制血压水平老年高血压并发心衰的治疗策略兼顾心力衰竭和高血压指南和老年人专家共识的原则，结合具体年龄（老年早期或老老年期甚至长寿期）、全身及其他靶器官状态和

4、预后评估治疗用药个体化 综合治疗十分重要，包括生活方式调节和心理治疗老年高血压并发心力衰竭临床特点3左心衰竭（肺循环淤血）劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸兼顾心力衰竭和高血压指南和老年人专家共识的原则，结合具体年龄（老年早期或老老年期甚至长寿期）、全身及其他靶器官状态和预后评估治疗用药个体化Framingham研究高血压患者心力衰竭发生率80%现在我们知道HFpEF是可以演变为HFrEF的，但是却不知道HFrEF是否能反过来演变为HFpEF。高龄老老年 80岁应150/80mm Hg老年高血压并发心力衰竭临床特点3基础代谢 8%20%有些老人合并肺部疾病，常被误诊为哮喘、慢性支气管炎等

5、。高血压和心衰存在因果关系3老年高血压并发心衰的治疗策略舒张性心力衰竭多由血压控制不良引起，心房颤动、心房扑动等心律失常的出现也加速了舒张性心力衰竭的发生已经和正在进行的临床试验对治疗心力衰竭有很大价值，尤其对老年患者。治疗选择老年人降压的目标常合并多系统疾病、缓慢性心律失常、肾功能不全等，治疗药物选择困难。（优选）老年高血压相关心力衰竭临床处理钙增敏剂左西孟旦 Levosimendan胃肠功能紊乱，营养障碍2005年，我国老龄人口达2.美国资料 约500万人患CHF，每年递增50万，每年12001500万人次就诊，死于CHF30万/年（体循环淤血）静脉压升高、肝肿大、治疗选择老年人降压的目标

6、n 根据现有的高血压指南和老年高血压合并心力衰竭的临床试验（WHO/国际高血压学会高血压防治指南、JNC7、老年高血压诊断与治疗专家共识、高龄高血压患者降压治疗研究HYVET等）n 老年60岁血压控制目标130/80mm Hgn 高龄老老年 80岁应150/80mm Hgn 单纯收缩期高血压患者舒张压 70mm Hg（J型曲线）n 中国高血压防治指南2010建议n 65岁及以上的患者血压应降至150/90 mmHg以下，如能耐受可降至140/90 mmHg以下治疗选择舒张功能衰竭治疗要点p积极控制血压达标p控制房颤心率和节律p应用利尿剂:以缓解肺瘀血和外周水肿p血运重建治疗:适用于冠心病伴有症

7、状的或可证实的心肌缺血患者p逆转左室肥厚，改善舒张功能可应用ACEI、ARB、受体阻滞剂等。不推荐应用地高辛p如同时有收缩性心衰，以治疗后者为主 p根据老年特点，药物应该小剂量开始滴定。舒张性心衰长期治疗及循证医学证据 ACEI类如依那普利、贝那普利、福辛普利、雷米普利、培多普利等ARB类缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦等受体阻滞剂比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛等 治疗舒张性心衰的随机临床研究较少，如VALIDD,PEPCHF，CHARM 和 IPRESERVE研究等治疗选择收缩功能衰竭（HFREF）治疗应遵循指南虽然高血压患者大部分都发展成了HFpEF，但是仍然有一小部分的患者发展成为HFrEF。2

8、013美国ACCF/AHA更新的心衰治疗指南中提出了“指南指导的药物治疗（GDMT）”的新理念，其特点为一个是个体化，视患者具体情况，采用指南推荐的药物治疗。二是综合性，即生活方式调整与药物相结合，药物应用中抗心衰治疗与其他状况的治疗相结合，充分体现心衰的处理是一个系统工程的新观念。HFREF治疗循证医学证据较多CIBIS、COPERNICUS、MERITHF、CIBIS （受体阻滞剂）CONSENSUS、SOLVETreatment、ATLAS ELIITE2、CHARM、ValHeFT（ACEI/ARB)RALES、EPHESUS（醛固酮受体拮抗剂）DIG（地高辛）我国2014年心衰指南对

9、慢性HFrEF的治疗步骤第一步，利尿剂（只要有液体滞留）第二步，ACEI或受体阻滞剂第三步，ACEI+受体阻滞剂（黄金搭档）第四步，醛固酮拮抗剂如螺内酯（金三角）第五步，伊伐布雷定老年高血压HFREF参照指南n收缩功能衰竭特别是老老年缺少治疗方面循证医学资料。目前只有小规模观察，结合指南可作个体化参考！n无症状ACEI或ARB、受体阻滞剂n有症状 初始小剂量应用利尿剂是基础，ACEI或ARB、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、（地高辛），慎用钙拮抗剂！n合并疾病的治疗，注意防止或减少药物的相互作用n密切监测肝肾功能，选择影响小的药物（如肝肾双通道ACEI福辛普利等）治疗高血压心力衰竭新药情况重组人脑利

10、钠肽rhBNP 奈西立肽 Nesiritide（新活素）内皮素受体阻滞剂Tezosentan 血管加压素受体拮抗剂 托伐普坦 Tolvaptan钙增敏剂左西孟旦 Levosimendan直接肾素抑制剂阿利吉仑 AliskirenIf 抑制剂伊伐布雷定 Ivabradine托伐普坦已经和正在进行的临床试验对治疗心力衰竭有很大价值，尤其对老年患者。伐托普坦阻断精氨酸血管加压素（AVP），即抗利尿激素受体V2受体，对抗AVP的抗利尿作用。保钠、利尿，改善心衰患者血流动力学、纠正低钠血症和预防心室重塑，进而降低心衰患者的死亡率。国外已经完成III期临床，我国II期临床正在进行，观察口服该药后包括心力衰

11、竭在内引起非低容量性、非急性低钠血症患者的疗效和安全性If 抑制剂伊伐布雷定 ivabradineIf 抑制剂ivabradine(伊伐布雷定)If通道能产生电冲动，而“伊布”能与窦房结处的If通道蛋白结合，通过减慢电冲动发放频率从而降低心率。一般认为，静息状态心率与许多心血管疾病的预后呈负相关，并且是心力衰竭的独立危险因素。SHIFT试验（Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial）SHIFT研究评价Michel Komajda教授（法国）最主要的发现在于，这些结果是在同时进行其他药物治疗的基

12、础上取得的。这意味着，依伐布雷定能在目前最好的心衰药物治疗方案的基础上进一步降低25%的死亡率和住院率。SHIFT研究首次证明，单纯降低心率对心衰患者是有益的。心力衰竭治疗中成药标本兼治慢性心衰的首选中成药强心、利尿、扩血管抑制神经内分泌系统激活减少心室重构肺或体循环淤血高血压和心衰存在因果关系32005年，我国老龄人口达2.抑制神经内分泌系统激活老年及老龄化/老龄社会阻断神经内分泌（RAAS和交感）过度激活，积极控制血压水平标本兼治慢性心衰的首选中成药国家发改委高技术产业化示范工程项目高血压和心衰存在因果关系3肺或体循环淤血老年高血压患者降压获益与风险高龄老老年 80岁应150/80mm H

13、g2005年，我国老龄人口达2.保钠、利尿，改善心衰患者血流动力学、纠正低钠血症和预防心室重塑，进而降低心衰患者的死亡率。增加左心室心肌收缩力(LVMCF)合并疾病的治疗，注意防止或减少药物的相互作用第一步，利尿剂（只要有液体滞留）出入量不平衡水钠潴留、电解质紊乱心力衰竭治疗中成药增加左心室心肌收缩力增加左心室心肌收缩力(LVMCF)LVMCF)升高左室内压升高左室内压(LVSP)LVSP)升高左室内压最大上升速率升高左室内压最大上升速率(dp/dtmax)dp/dtmax)降低左室舒张末期压降低左室舒张末期压(LVEDP)LVEDP)增加心输出量增加心输出量(CO)CO)增加肾血流量（增加肾血流量（RBFRBF）