经单孔鼻蝶入路切除鞍区病变的显微解剖与临床手术技巧1课件.ppt

1、经单孔鼻蝶入路切除鞍区病变的显微解剖与临床手术技巧经单孔鼻蝶入路切除鞍区病变的显微解剖与临床手术技巧LF.CG（优选）经单孔鼻蝶入路切除鞍区病变的显微解剖与临床手术技巧 解剖及观察方法 模拟内窥镜下经鼻蝶手术入路，分别采用以下三种入路 经鼻中隔旁入路 经中鼻道入路 经中鼻甲切除入路结果 我们解剖的层面分成蝶窦骨质层、硬膜层和颅内层，在三个层面上我们采用统一的九分区法进行分区（一）蝶窦骨质层 蝶窦骨质层的解剖标志 斜坡凹陷 视神经管隆突 颈内动脉隆突 视神经颈内动脉隐窝 鞍底左视神经管左视神经管左视神经颈左视神经颈内动脉隐窝内动脉隐窝 右视神经管右视神经管右视神经颈右视神经颈内动脉隐窝内动脉隐窝

2、鞍底鞍底斜坡凹陷斜坡凹陷斜坡旁颈斜坡旁颈内动脉内动脉蝶骨平台蝶骨平台骨缺损骨缺损右视神经管右视神经管视神经上隐窝视神经上隐窝蝶骨平台蝶骨平台视神经颈内视神经颈内动脉隐窝动脉隐窝鞍底鞍底蝶窦间隔蝶窦间隔斜坡斜坡左视神经管左视神经管视神经颈内视神经颈内动脉隐窝动脉隐窝在蝶窦骨质层、硬膜层和颅内层均是恒定的骨性标志讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志Rhoton 2002报道视神经管和颈内动脉隆突的骨质最薄，90%厚度小于0.讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志避免损伤海绵窦、颈内动脉和眼动脉讨论 内窥镜下鞍区的九分区法两侧隐窝位置固定、对称，可借此判断中线Rhoton 2002报道视神经管和

3、颈内动脉隆突的骨质最薄，90%厚度小于0.本研究所采用标本5例10侧中有4侧骨缺损,明显高于文献报告发生率，均位于鞍旁海绵窦区，提示气化良好的鞍型蝶窦骨缺损发生率可能很高。经单孔鼻蝶入路切除鞍区病变的显微解剖与临床手术技巧在蝶窦骨质层、硬膜层和颅内层均是恒定的骨性标志（优选）经单孔鼻蝶入路切除鞍区病变的显微解剖与临床手术技巧5mm，10%可有骨质缺损导致视神经和颈内动脉裸露两侧隐窝位置固定、对称，可借此判断中线不同位置的病变要打开蝶窦后壁的不同区域,目前尚无人对蝶窦后壁进行分区,对蝶窦后壁进行分区将有利于对不同病变的位置进行准确描述孙敬武20例标本研究中无一例骨缺损比邻视神经、海绵窦和颈内动脉

4、在蝶窦骨质层、硬膜层和颅内层均是恒定的骨性标志讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志斜坡骨质斜坡骨质蝶骨平台蝶骨平台左视神经管左视神经管视神经颈内视神经颈内动脉隐窝动脉隐窝颈内动脉隆突颈内动脉隆突骨缺损骨缺损鞍底鞍底右视神经管右视神经管（一）蝶窦骨质层 蝶窦骨质层的九分区及命名法 不同位置的病变要打开蝶窦后壁的不同区域,目前尚无人对蝶窦后壁进行分区,对蝶窦后壁进行分区将有利于对不同病变的位置进行准确描述讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志在蝶窦骨质层、硬膜层和颅内层均是恒定的骨性标志避免损伤海绵窦、颈内动脉和眼动脉讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志Rhoton 2002报道视神经管和颈内动脉隆突的骨质最薄，90%厚度小于0

5、.九分区法适用于蝶窦及蝶窦以下各个层面不同位置的病变要打开蝶窦后壁的不同区域,目前尚无人对蝶窦后壁进行分区,对蝶窦后壁进行分区将有利于对不同病变的位置进行准确描述避免损伤海绵窦、颈内动脉和眼动脉在颅内层颈内动脉从隐窝内侧发出眼动脉在颅内层颈内动脉从隐窝内侧发出眼动脉采用与骨质层和硬膜层相同的九分区法划分和命名在蝶窦骨质层、硬膜层和颅内层均是恒定的骨性标志九分区法适用于蝶窦及蝶窦以下各个层面在蝶窦骨质层、硬膜层和颅内层均是恒定的骨性标志模拟内窥镜下经鼻蝶手术入路，分别采用以下三种入路经单孔鼻蝶入路切除鞍区病变的显微解剖与临床手术技巧视交叉区视交叉区鞍区鞍区斜坡区斜坡区斜坡旁斜坡旁海绵窦区海绵窦区

6、斜坡旁斜坡旁海绵窦区海绵窦区鞍旁海鞍旁海绵窦区绵窦区鞍旁海鞍旁海绵窦区绵窦区视神经管区视神经管区视神经管区视神经管区视交叉区视交叉区视神经管区视神经管区视神经管区视神经管区鞍区鞍区斜坡斜坡斜坡旁海斜坡旁海绵窦区绵窦区鞍旁海绵窦区鞍旁海绵窦区鞍旁鞍旁海海绵窦绵窦区区（二）硬膜层 解剖标志更加明显 视神经颈内动脉隐窝是唯一的骨性标志 可采用与骨质层相同的九分区法进行划分蝶骨平台硬膜蝶骨平台硬膜右视神经管右视神经管右视神经颈右视神经颈内动脉隐窝内动脉隐窝鞍旁海鞍旁海绵窦区绵窦区斜坡旁海绵窦区斜坡旁海绵窦区斜坡处硬膜斜坡处硬膜鞍底硬膜鞍底硬膜转折处转折处视交叉前沟视交叉前沟硬膜切迹硬膜切迹左视神经管左

7、视神经管颈内动颈内动脉隆突脉隆突左视神经颈左视神经颈内动脉隐窝内动脉隐窝海绵前间窦海绵前间窦视神经颈内视神经颈内动脉隐窝动脉隐窝右视神经管右视神经管蝶骨平台硬膜蝶骨平台硬膜右鞍旁右鞍旁海绵窦区海绵窦区鞍底鞍底讨论 镜下鞍区的九分区法不同位置的病变要打开蝶窦后壁的不同区域,目前尚无人对蝶窦后壁进行分区,对蝶窦后壁进行分区将有利于对不同病变的位置进行准确描述在蝶窦骨质层、硬膜层和颅内层均是恒定的骨性标志蝶窦气化程度各不相同，解剖标志的特点反映了蝶窦的特点讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志在蝶窦骨质层、硬膜层和颅内层均是恒定的骨性标志在蝶窦骨质层、硬膜层和颅内层均是恒定的骨性标志经单孔鼻蝶入路切除鞍区病变的

8、显微解剖与临床手术技巧九分区法适用于蝶窦及蝶窦以下各个层面比邻视神经、海绵窦和颈内动脉准确识别视神经管隆突、眶尖和总腱环隐窝内缘是视神经颅内段的标志,硬膜打开即进入颅内采用与骨质层和硬膜层相同的九分区法划分和命名切开视神经的鞘膜和总腱环隐窝内缘是视神经颅内段的标志,硬膜打开即进入颅内避免损伤海绵窦、颈内动脉和眼动脉讨论 内窥镜下鞍区的九分区法讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志视神经颈内动脉隐窝是蝶窦各层相对恒定的唯一的骨性解剖标志（三）颅内层 采用与骨质层和硬膜层相同的九分区法划分和命名 视神经颈内动脉隐窝仍然是唯一的骨性标志并具有重要意义视交叉区视交叉区鞍区鞍区斜坡斜坡鞍旁海绵窦区鞍旁海绵窦区鞍旁海

9、绵窦区鞍旁海绵窦区斜坡旁斜坡旁海绵窦区海绵窦区视神经管区视神经管区视神经管区视神经管区斜坡旁斜坡旁海绵窦区海绵窦区视神经管区海绵窦区 鞍旁海绵窦区 斜坡旁海绵窦区鞍旁颈鞍旁颈内动脉内动脉斜坡旁颈斜坡旁颈内动脉内动脉垂体垂体斜坡斜坡左视神经左视神经右视神经右视神经直回直回直回直回12351 上水平段上水平段2 前曲段前曲段3 下水平段下水平段5 升段升段垂体垂体视小柱视小柱右视神经右视神经1.上水平段上水平段2.前曲段前曲段3.下水平段下水平段5.升段升段4.后曲段后曲段垂体垂体鞍底硬膜鞍底硬膜12345破裂孔破裂孔讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志因此我们认为在撕出蝶窦粘膜时在蝶窦后壁中线处钳夹粘膜是

10、安全的，而在烧灼蝶窦粘膜时须严格在中线部位，在鞍底两旁即鞍旁海绵窦区烧灼粘膜是危险的，有损伤颈内动脉的可能，当巨大鞍区肿瘤侵入蝶窦时，在刮除鞍旁海绵窦区时手法一定要轻柔比邻视神经、海绵窦和颈内动脉蝶窦气化程度各不相同，解剖标志的特点反映了蝶窦的特点准确识别视神经管隆突、眶尖和总腱环Rhoton 2002报道视神经管和颈内动脉隆突的骨质最薄，90%厚度小于0.在蝶窦骨质层、硬膜层和颅内层均是恒定的骨性标志不同位置的病变要打开蝶窦后壁的不同区域,目前尚无人对蝶窦后壁进行分区,对蝶窦后壁进行分区将有利于对不同病变的位置进行准确描述避免损伤海绵窦、颈内动脉和眼动脉本研究所采用标本5例10侧中有4侧骨缺

11、损,明显高于文献报告发生率，均位于鞍旁海绵窦区，提示气化良好的鞍型蝶窦骨缺损发生率可能很高。讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志本研究所采用标本5例10侧中有4侧骨缺损,明显高于文献报告发生率，均位于鞍旁海绵窦区，提示气化良好的鞍型蝶窦骨缺损发生率可能很高。在颅内层颈内动脉从隐窝内侧发出眼动脉经单孔鼻蝶入路切除鞍区病变的显微解剖与临床手术技巧讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志蝶窦气化程度各不相同，解剖标志的特点反映了蝶窦的特点讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志蝶窦气化程度各不相同，解剖标志的特点反映了蝶窦的特点蝶窦气化程度各不相同，解剖标志的特点反映了蝶窦的特点在蝶窦骨质层、硬膜层和颅内层均是恒定的骨性标志蝶窦骨质层的

12、解剖标志有视神经管隆突、颈内动脉隆突、视神经颈内动脉隐窝、斜坡凹陷和鞍底，但解剖标志不恒定，根据气化程度其形态、大小和出现率不同。剥离子剥离子右视神经右视神经颈内动脉颈内动脉动眼神经动眼神经外展神经外展神经眼神经眼神经视神经颈内视神经颈内动脉隐窝动脉隐窝眶上裂眶上裂蝶骨平台硬膜蝶骨平台硬膜右视神经管右视神经管视神经颈内视神经颈内动脉隐窝动脉隐窝颈内动脉颈内动脉海绵窦腔海绵窦腔垂体垂体左视神经管左视神经管海绵前间窦海绵前间窦海绵窦腔海绵窦腔斜坡斜坡右视神经管右视神经管视神经颈内视神经颈内动脉隐窝动脉隐窝（视小柱）（视小柱）海绵窦腔海绵窦腔颈内动脉颈内动脉眼动脉眼动脉垂体垂体垂体下动脉垂体下动脉颈

13、内动脉下水平段颈内动脉下水平段剥离子剥离子颈内动脉上水平段颈内动脉上水平段颈内动脉出海绵窦处颈内动脉出海绵窦处视交叉区左视神经左视神经左左A1ACoA右视神经右视神经垂体柄垂体柄垂体垂体右右A2右右A1视交叉视交叉L-A1R-A1ACoA视交叉视交叉R-A2视交叉视交叉垂体柄垂体柄穿支穿支右后交通动脉右后交通动脉基底动基底动脉顶端脉顶端右乳头体右乳头体鞍隔鞍隔右乳头体右乳头体左左PCoA右右PCoAR-PCAL-PCA鞍背鞍背R-SCAL-SCA右大脑右大脑后动脉后动脉右动眼神经右动眼神经右小脑上动脉右小脑上动脉鞍区和斜坡区视交叉前缘视交叉前缘右视神经右视神经颈内动脉颈内动脉垂体上动脉垂体上动

14、脉垂体柄垂体柄垂体垂体垂体垂体垂体柄垂体柄垂体上动脉垂体上动脉视交叉视交叉垂体柄垂体柄鞍隔鞍隔垂体上动脉垂体上动脉垂体垂体剥离子剥离子视交叉视交叉视交叉视交叉左大脑后动脉左大脑后动脉动眼神经动眼神经左小脑上动脉左小脑上动脉桥脑桥脑鞍隔鞍隔垂体柄垂体柄基底动脉基底动脉剥离子剥离子垂体前叶垂体前叶垂体后叶垂体后叶分界分界视交叉视交叉垂垂体体柄柄左动眼神经左动眼神经基底动脉基底动脉讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志蝶窦气化程度各不相同，解剖标志的特点反映了蝶窦的特点蝶窦骨质层的解剖标志有视神经管隆突、颈内动脉隆突、视神经颈内动脉隐窝、斜坡凹陷和鞍底，但解剖标志不恒定，根据气化程度其形态、大小和出现率不同。视

15、神经颈内动脉隐窝是蝶窦各层相对恒定的唯一的骨性解剖标志模拟内窥镜下经鼻蝶手术入路，分别采用以下三种入路本研究所采用标本5例10侧中有4侧骨缺损,明显高于文献报告发生率，均位于鞍旁海绵窦区，提示气化良好的鞍型蝶窦骨缺损发生率可能很高。采用与骨质层和硬膜层相同的九分区法划分和命名比邻视神经、海绵窦和颈内动脉在蝶窦骨质层、硬膜层和颅内层均是恒定的骨性标志5mm，10%可有骨质缺损导致视神经和颈内动脉裸露采用与骨质层和硬膜层相同的九分区法划分和命名九分区法适用于蝶窦及蝶窦以下各个层面讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志采用与骨质层和硬膜层相同的九分区法划分和命名比邻视神经、海绵窦和颈内动脉九分区法适用于蝶窦及蝶

16、窦以下各个层面蝶窦气化程度各不相同，解剖标志的特点反映了蝶窦的特点蝶窦气化程度各不相同，解剖标志的特点反映了蝶窦的特点采用与骨质层和硬膜层相同的九分区法划分和命名在颅内层颈内动脉从隐窝内侧发出眼动脉不同位置的病变要打开蝶窦后壁的不同区域,目前尚无人对蝶窦后壁进行分区,对蝶窦后壁进行分区将有利于对不同病变的位置进行准确描述隐窝内缘是视神经颅内段的标志,硬膜打开即进入颅内5mm，10%可有骨质缺损导致视神经和颈内动脉裸露蝶窦气化程度各不相同，解剖标志的特点反映了蝶窦的特点讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志 由于蝶窦间隔可呈各个方向，可将蝶窦分成多房，有时冠状或横行的间隔可将重要的标志遮挡住，因此术中必要时

17、要将蝶窦间隔尽量咬除以暴露重要解剖标志。讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志 关于蝶窦的骨质缺损 Rhoton 2002报道视神经管和颈内动脉隆突的骨质最薄，90%厚度小于0.5mm，10%可有骨质缺损导致视神经和颈内动脉裸露 孙敬武20例标本研究中无一例骨缺损 本研究所采用标本5例10侧中有4侧骨缺损,明显高于文献报告发生率，均位于鞍旁海绵窦区，提示气化良好的鞍型蝶窦骨缺损发生率可能很高。因此我们认为在撕出蝶窦粘膜时在蝶窦后壁中线处钳夹粘膜是安全的，而在烧灼蝶窦粘膜时须严格在中线部位，在鞍底两旁即鞍旁海绵窦区烧灼粘膜是危险的，有损伤颈内动脉的可能，当巨大鞍区肿瘤侵入蝶窦时，在刮除鞍旁海绵窦区时手法一定

18、要轻柔 因此我们认为在撕出蝶窦粘膜时在蝶窦后壁中线处钳夹粘膜是安全的，而在烧灼蝶窦粘膜时须严格在中线部位，在鞍底两旁即鞍旁海绵窦区烧灼粘膜是危险的，有损伤颈内动脉的可能，当巨大鞍区肿瘤侵入蝶窦时，在刮除鞍旁海绵窦区时手法一定要轻柔不同位置的病变要打开蝶窦后壁的不同区域,目前尚无人对蝶窦后壁进行分区,对蝶窦后壁进行分区将有利于对不同病变的位置进行准确描述在蝶窦骨质层、硬膜层和颅内层均是恒定的骨性标志在蝶窦骨质层、硬膜层和颅内层均是恒定的骨性标志孙敬武20例标本研究中无一例骨缺损蝶窦气化程度各不相同，解剖标志的特点反映了蝶窦的特点避免损伤海绵窦、颈内动脉和眼动脉Rhoton 2002报道视神经管和

19、颈内动脉隆突的骨质最薄，90%厚度小于0.讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志我们解剖的层面分成蝶窦骨质层、硬膜层和颅内层，在三个层面上我们采用统一的九分区法进行分区采用与骨质层和硬膜层相同的九分区法划分和命名讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志在蝶窦骨质层、硬膜层和颅内层均是恒定的骨性标志Rhoton 2002报道视神经管和颈内动脉隆突的骨质最薄，90%厚度小于0.在颅内层颈内动脉从隐窝内侧发出眼动脉在蝶窦骨质层、硬膜层和颅内层均是恒定的骨性标志讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志在海绵窦内视小柱下缘有动眼神经穿过蝶窦气化程度各不相同，解剖标志的特点反映了蝶窦的特点模拟内窥镜下经鼻蝶手术入路，分别采用以下三种入路讨论 蝶

20、窦和蝶窦的解剖标志 关于解剖标志视神经颈内动脉隐窝 在蝶窦骨质层、硬膜层和颅内层均是恒定的骨性标志 比邻视神经、海绵窦和颈内动脉 联系视小柱和前床突 在颅内层颈内动脉从隐窝内侧发出眼动脉 在海绵窦内视小柱下缘有动眼神经穿过 外缘是眶尖和总腱环的标志 隐窝内缘是视神经颅内段的标志,硬膜打开即进入颅内 两侧隐窝的连线对应颅内侧面的鞍结节 两侧隐窝位置固定、对称，可借此判断中线讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志 视神经颈内动脉隐窝在经鼻视神经管减压术中的意义准确识别视神经管隆突、眶尖和总腱环切开视神经的鞘膜和总腱环避免损伤海绵窦、颈内动脉和眼动脉切开视神经鞘膜时过于向内侧会进入颅内蛛网膜下腔导致脑脊液漏，切

21、开不完全又达不到视神经的彻底松解 讨论 内窥镜下鞍区的九分区法内镜将蝶窦后壁、后外侧壁甚至侧壁的结构都压缩在一个视野中，即将不在同一个平面的物体压缩在一个平面上，不在一条水平线上的物体压缩在一条水平线上，因此这种九分区法只适用于内窥镜观察下的蝶窦结构，而不适于显微镜。这种九分区结构并非真实的解剖结构，它是基于内窥镜的特点来划分的。由于内窥镜影像的变形特点，不能根据真实解剖结构的大小、形态和位置来判断它们，而只能根据这些结构的比邻关系和参照标志性的结构来判断，从这一点来看，对显微镜下观察蝶窦后壁结构仍有一定参考意义。讨论 镜下鞍区的九分区法九分区法适用于蝶窦及蝶窦以下各个层面切开视神经的鞘膜和总

22、腱环关于解剖标志视神经颈内动脉隐窝由于内窥镜影像的变形特点，不能根据真实解剖结构的大小、形态和位置来判断它们，而只能根据这些结构的比邻关系和参照标志性的结构来判断，从这一点来看，对显微镜下观察蝶窦后壁结构仍有一定参考意义。蝶窦气化程度各不相同，解剖标志的特点反映了蝶窦的特点在蝶窦骨质层、硬膜层和颅内层均是恒定的骨性标志讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志不同位置的病变要打开蝶窦后壁的不同区域,目前尚无人对蝶窦后壁进行分区,对蝶窦后壁进行分区将有利于对不同病变的位置进行准确描述在蝶窦骨质层、硬膜层和颅内层均是恒定的骨性标志比邻视神经、海绵窦和颈内动脉经单孔鼻蝶入路切除鞍区病变的显微解剖与临床手术技巧5mm

23、，10%可有骨质缺损导致视神经和颈内动脉裸露讨论 内窥镜下鞍区的九分区法视神经颈内动脉隐窝仍然是唯一的骨性标志并具有重要意义在蝶窦骨质层、硬膜层和颅内层均是恒定的骨性标志避免损伤海绵窦、颈内动脉和眼动脉蝶窦气化程度各不相同，解剖标志的特点反映了蝶窦的特点模拟内窥镜下经鼻蝶手术入路，分别采用以下三种入路关于解剖标志视神经颈内动脉隐窝讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志（优选）经单孔鼻蝶入路切除鞍区病变的显微解剖与临床手术技巧讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志比邻视神经、海绵窦和颈内动脉在蝶窦骨质层、硬膜层和颅内层均是恒定的骨性标志Rhoton 2002报道视神经管和颈内动脉隆突的骨质最薄，90%厚度小于0.5mm

24、，10%可有骨质缺损导致视神经和颈内动脉裸露九分区法适用于蝶窦及蝶窦以下各个层面讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志切开视神经的鞘膜和总腱环在蝶窦骨质层、硬膜层和颅内层均是恒定的骨性标志讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志由于内窥镜影像的变形特点，不能根据真实解剖结构的大小、形态和位置来判断它们，而只能根据这些结构的比邻关系和参照标志性的结构来判断，从这一点来看，对显微镜下观察蝶窦后壁结构仍有一定参考意义。可采用与骨质层相同的九分区法进行划分避免损伤海绵窦、颈内动脉和眼动脉本研究所采用标本5例10侧中有4侧骨缺损,明显高于文献报告发生率，均位于鞍旁海绵窦区，提示气化良好的鞍型蝶窦骨缺损发生率可能很高。在蝶窦骨质层

25、、硬膜层和颅内层均是恒定的骨性标志讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志比邻视神经、海绵窦和颈内动脉采用与骨质层和硬膜层相同的九分区法划分和命名内镜将蝶窦后壁、后外侧壁甚至侧壁的结构都压缩在一个视野中，即将不在同一个平面的物体压缩在一个平面上，不在一条水平线上的物体压缩在一条水平线上，因此这种九分区法只适用于内窥镜观察下的蝶窦结构，而不适于显微镜。在颅内层颈内动脉从隐窝内侧发出眼动脉讨论 海绵窦内镜下经鼻蝶入路切除侵入海绵窦的肿瘤，避开了海绵窦外侧壁的颅神经，但颈内动脉外侧的病变经此入路仍无法到达，且在内镜下无法进行精细操作，如何处理丰富的静脉系统仍是个难题，因此内镜下只能对颈内动脉内下方的病变进行活检，对质地柔软的病变进行部分切除。