纤支镜的临床应用课件整理.ppt

1、.1纤支镜的临床应用纤支镜的临床应用.2.3支气管镜的分类支气管镜的分类w硬质支气管镜：硬质支气管镜：18971897年年Gustav KillianGustav Killian（耳鼻喉专家（耳鼻喉专家 古斯塔夫古斯塔夫凯伦）发明了硬质支气管镜凯伦）发明了硬质支气管镜主要适用于大气道的病变主要适用于大气道的病变需要全麻需要全麻w可弯曲支气管镜：可弯曲支气管镜：19641964年年Shigeto Ikeda(Shigeto Ikeda(池田池田)发明了可发明了可弯曲支气管镜（弯曲支气管镜（Flexible Flexible bronchofibroscopebronchofibroscope）主

2、要适用于主要适用于3-43-4级支气管以上的下呼吸级支气管以上的下呼吸道气道内病变的检查和治疗，也可经支道气道内病变的检查和治疗，也可经支气管镜气道外病变的活检气管镜气道外病变的活检电子支气管镜、纤维支气管镜电子支气管镜、纤维支气管镜局麻、全麻局麻、全麻.4电子支气管镜电子支气管镜电子支气管镜（电子支气管镜（Videobronchoscope）1987年年Asahi Pentax公司发明公司发明.5纤维支气管镜纤维支气管镜纤维支气管镜原型纤维支气管镜原型 A：Machida 内镜公司内镜公司 B：Olympus光学公司光学公司.6.7BF-XP260F5.95.9BF-P260FBF-260B

3、F-1T2604.94.94.04.02.82.82.82.82.02.02.02.01.21.2BF-260 系列内镜系列内镜.8BF-1T260治疗型电子支气管镜-BF-260常规型（标准型）电子支气管镜-BF-P260F细径通用复合型支气管镜-BF-XP260F超细复合型支气管镜-.9可弯曲支气管镜适应症可弯曲支气管镜适应症w诊断方面：诊断方面：不明原因的咯血不明原因的咯血 不明原因的慢性咳嗽。不明原因的慢性咳嗽。不明原因的局限性哮鸣音。不明原因的局限性哮鸣音。不明原因的声音嘶哑不明原因的声音嘶哑线胸片和线胸片和(或或)检查异常者检查异常者 临床已诊断肺癌临床已诊断肺癌,决定行手术的治决

4、定行手术的治疗前检查疗前检查 胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂或断裂 肺或支气管感染性疾病肺或支气管感染性疾病 疑有食道疑有食道 气管瘘气管瘘纤支镜引导下选择性支气管造影纤支镜引导下选择性支气管造影 .10可弯曲支气管镜适应症可弯曲支气管镜适应症w治疗方面：治疗方面：取出支气管异物取出支气管异物清除气道内异常分泌物清除气道内异常分泌物局部止血局部止血经纤支镜对肺癌患者作局部放疗或局部注射化疗药物经纤支镜对肺癌患者作局部放疗或局部注射化疗药物引导气管插管引导气管插管经纤支镜对气道良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光、微波、冷冻、高频电刀治经纤支镜对气道良性肿瘤或恶性肿瘤进

5、行激光、微波、冷冻、高频电刀治疗疗肺气肿肺大泡的治疗肺气肿肺大泡的治疗.11可弯曲支气管镜禁忌症可弯曲支气管镜禁忌症w高热、活动性大咯血、哮喘发作期、近期内有上呼吸道感高热、活动性大咯血、哮喘发作期、近期内有上呼吸道感染者染者w严重心、肺功能障碍、严重心律失常严重心、肺功能障碍、严重心律失常w全身情况极度衰竭全身情况极度衰竭w不能纠正的出血倾向不能纠正的出血倾向w严重的上腔静脉阻塞综合征（因纤支镜检查易导致喉头水严重的上腔静脉阻塞综合征（因纤支镜检查易导致喉头水肿和严重的出血）肿和严重的出血）w新近发生心肌梗塞，或有不稳定性心绞痛新近发生心肌梗塞，或有不稳定性心绞痛w疑有主动脉瘤疑有主动脉瘤w

6、气管狭窄，纤支镜不能通过或引起主气道堵塞气管狭窄，纤支镜不能通过或引起主气道堵塞w严重的肺动脉高压，尿毒症严重的肺动脉高压，尿毒症(活检时可发生严重的出血活检时可发生严重的出血)等等w不能配合检查者。不能配合检查者。.12常用诊断方法常用诊断方法w经纤支镜刷检（经纤支镜刷检（BR）、活检（）、活检（TBB）、冲洗（）、冲洗（BW）w经纤支镜针吸活检术（经纤支镜针吸活检术（Transbronchial Needle Aspiration,TBNA）w经纤支镜肺活检术（经纤支镜肺活检术（Transbronchial Lung Biopsy,TBLB）w荧光支气管检查（荧光支气管检查（A Autof

7、luorescence Bronchoscopy,AFB）w支气管内超声（支气管内超声（(Endobronchial Ultrasound,EBUS)）w电磁导航支气管镜（电磁导航支气管镜（Electromagnetic navigation bronchoscopyw EMNB）.13.14刷检病理、细菌图片一、TBB、BR.15肺结核.16二、经纤支镜针吸活检术（二、经纤支镜针吸活检术（TBNA）w经支气管针吸活检术（transbronchial needle aspiration，TBNA）是一项应用于软质气管镜的一项技术，通过应用一种特制的带有可弯曲导管的穿刺针，通过气管镜的活检通道进

8、入气道内，然后穿透气道壁对气管、支气管腔外病变，如结节、肿块、肿大的淋巴结以及肺部的病灶等进行针刺吸引，获取细胞或组织标本进行病理学、细菌学及其他特殊检查。TBNA的操作主要针对结构较为复杂的纵膈和肺门区，对纵膈及肺门区病灶的诊断有着独特的作用和意义；同时，在肺癌的分期诊断上也有其独到的意义。.17.18w王氏针是由美国约翰霍普金斯医院介入科王国本（Ko Pen Wang）教授设计研发的，王教授是世界著名内镜专家，对全世界内镜技术进步和肺癌诊断与分期做出卓越贡献，王教授在美国霍普金斯医院开创经支气管镜穿刺技术（TBNA），被誉为“世界TBNA之父”w王教授创造的Wang TBNA定位法主要根据

9、CT扫描提示的淋巴结位置选择穿刺点，他结合美国胸腔协会关于胸内脏器淋巴结分类标准和TBNA的特点，将常见的适用于TBNA检查的纵膈及肺门区肿大淋巴结进行分组，并分别予以CT扫描管内穿刺定位的标准，通过这些定位方法，可解决临床上常见的纵膈内肿物或肿大淋巴结的定位。.19w主要适应证w1 纵膈或肺门淋巴结w2 对已知或怀疑肺癌进行分期w3 气管外病变对气管的外压病灶w4 粘膜下病变w5 肺周围性结节TBNA无特殊禁忌证TBNA的并发症 实践证明TBNA技术是十分安全、实用的，仅少数患者术后发生：1 气胸、纵膈气肿和纵膈出血。2 化脓性纵膈炎和心包炎。3 发热和菌血症。.20三、经支气管镜肺活检术（

10、TBLB）w经支气管镜肺活检术（transbronchial lung biopsy，TBLB）多在X线透视监视下施行，经纤支镜的活检孔插入活检钳，将活检钳送到预定的外周肺病灶进行活检。该技术克服了常规纤支镜只能对34级支气管内的组织取材的缺点，可对纤支镜直视范围难以见到的外周肺病变进行取材。在没有X线透视条件时，进行TBLB对弥漫性肺部病变也可获得较高阳性率。.21TBLB适用于：w1.普通纤支镜检查可见范围以外的肺组织内的孤立结节病变，经其他检查未能定性者。w2.肺部弥漫性病变性质不明者。.22X ray-TBLB.23四、荧光支气管检查（四、荧光支气管检查（AFBAFB）l荧光支气管镜可

11、以发现WLB难以发现的病灶，尤其是癌前病变和原位癌，并对可疑部位进行定位活检和局部处理，从而可以提高肺癌早期诊断的阳性率和治愈率；l多中心和随机对照研究证实AFB联合WLB相对WLB检查，中度至重度不典型增生和原位癌的诊断敏感性可提高1.4倍、3.7倍、4.3倍、5.8倍、6.3倍不等.24目前临床应用的目前临床应用的AFB主要有四家主要有四家p加拿大Lam等设计的LIFE系统，利用氦-镉激光装置产生蓝色激光，照射支气管产生红色和绿色荧光；wD-Light系统，由德国慕尼黑激光研究院设计，光源可产生普通光和两束蓝光，光强度显著高于LIFE系统，并增设一个外源性荧光观测系统；w日本PENTAX公

12、司的SAFE系列，光源为氙光灯；w日本Olympus公司的AFI系列，光源为氙光灯。.25荧光电子支气管镜荧光电子支气管镜 Olympus BF 260荧光图像原理图荧光图像原理图电子支气管镜电子支气管镜 Olympus BF260Olympus BF260技术原理技术原理u AFB利用波长为405nm的紫光或442nm的蓝光照射检查部位，使用特定的计算机成像技术而将各种不同组织显示为不同颜色，镜下正常气管、支气管粘膜组织为绿色，而不典型增生和癌组织表现为红褐色或红色，从而明确病变部位及其范围。.26镜下判断标准（镜下判断标准（Lam）WLB标准 1级：黏膜无任何异常 2级：WLB 检查区显示

13、非特异性红斑、水肿或黏膜肥厚 3级：结节/息肉，局灶性肥厚或黏膜不规整绿色：正常淡棕色或蓝色（边界不清）：炎症，化生棕红色（边界清楚）：异常增生，CISAFB标准活检部位：2，3级，棕色或棕红色区域.27普通光、LIFE系统、AFI比较：鳞癌（A），鳞状上皮增生（B），支气管炎(C）AFI在鳞癌和鳞状上皮增生表现为红光，在支气管炎表现为蓝光镜下判断标准（镜下判断标准（Lam）普通光AFILIFE系统.28 例：例：WLBWLB下可见右肺上叶尖后段的脊充血水肿，增宽。下可见右肺上叶尖后段的脊充血水肿，增宽。右右B3B3开口局部粘膜水肿，管口略狭小，开口局部粘膜水肿，管口略狭小，AFIAFI显示该

14、区域呈显示该区域呈粉红色。粉红色。右肺上叶间脊活检及毛刷示鳞癌。右肺上叶间脊活检及毛刷示鳞癌。右肺上叶开口右肺上叶开口右肺上叶开口右肺上叶开口.2929病例：女，病例：女，4949岁，右前胸痛及后背疼痛伴咳嗽一周就岁，右前胸痛及后背疼痛伴咳嗽一周就诊诊胸部胸部CTCT提示右上叶占位提示右上叶占位WLBWLB示右肺上叶示右肺上叶:粘膜隆起，管腔闭塞，粘膜隆起，管腔闭塞，AFIAFI示局部区示局部区域粉红色，累及右上叶和右中间支间脊。右上叶活检结果域粉红色，累及右上叶和右中间支间脊。右上叶活检结果示低分化鳞癌，因有骨转移，未予手术示低分化鳞癌，因有骨转移，未予手术.30病例：病例：5757岁。咳嗽

15、痰血两周就诊岁。咳嗽痰血两周就诊WLBWLB检查见右肺下叶：右检查见右肺下叶：右B8-9B8-9管腔粘膜隆起，充血狭窄，管腔粘膜隆起，充血狭窄，疑似异物。异物周围为肉芽组织增生，显示淡粉色。疑似异物。异物周围为肉芽组织增生，显示淡粉色。AFIAFI下下异物显示鲜明的绿色。气管镜下取出异物证实为骨头异物显示鲜明的绿色。气管镜下取出异物证实为骨头 .31AFB小结小结wAFB可准确定位，定向活检，早期诊断；wAFB可动态监测病变的进展；w操作AFB医师必须技术娴熟，尽量减少支气管镜对粘膜的损伤；w行AFB检查前需用WLB尽量把靶目标周围气管的分泌物吸干净，以免造成干扰；wWLB活检后的组织，由于气

16、道粘膜损伤，会造成AFB检查时，长期存在呈粉红色的假阳性病灶，需结合病史加以鉴别诊断。.32五、支气管内超声五、支气管内超声(Endobronchial Ultrasound,EBUS)wRadial type high-frequency ultrasonography（辐射探头、环形扫描）中央气道、外周气道wConvex-probe endobronchial ultrasonography(CP-EBUS)（凸面探头、扇形扫描）EBUS-TBNA.33w判断肿瘤侵犯支气管壁的深度 评价气管、支气管旁的病灶（引导穿刺）环扫气道内超声中央气道Balloon sheathMAJ-643RO.D

17、.=2.6mmFBSBF-ST30ProbeBS20-26R.34US probe XUM-S20-17R,Olympus withan external diameter of 1.4 mm.带鞘超声探头带鞘超声探头 带鞘的超声探头到达外周肺病灶，并显示病灶的声像退出探头，送入活检钳和刷得到标本引导鞘气道内超声 Endobronchial ultrasonography with a guide-sheath(EBUS-GS).35 超声支气管内镜（超声支气管内镜（EBUSEBUS）引导下的 经支气管针吸引活检经支气管针吸引活检（TBNATBNA）EBUS-TBNA.36EBUS-TBNAw

18、肺癌淋巴结分期 术前分期 术后评估 化疗重新分期w邻接气管或大气道的肺癌诊断w纵隔病变的诊断和治疗(如结节病、纵隔肿瘤)EBUS-TBNAEBUS-TBNA是取样淋巴结组织的产品！是取样淋巴结组织的产品！.37.38.39NA-201SX-4022.40EBUS-TBNA操作操作吸引针吸引针水囊水囊淋巴结淋巴结凸阵扫描范围凸阵扫描范围.41.42LN assessable by EBUS-TBNALN assessable 2,4,7,10,11,12 备注备注:与与CTCT、PETPET相比相比EBUSEBUS的敏感性、特征性、精准性优势明显。的敏感性、特征性、精准性优势明显。阳性率为阳性率

19、为100%100%。.43六、电磁导航支气管镜（六、电磁导航支气管镜（EMNB）w它是提高肺外周病灶定位诊断率的又一新技术，它集现代电磁导航技术、虚拟支气管镜和三维CT成像技术于一体，实时引导定位，体现了一体化的微创技术及医学可视化的优点，是介入肺病学发展历史上的一个巨大飞跃。术前准备术前准备向病人解释目的、配合事项。医务人员准备洗手、带口罩、带帽子。环境准备环境准备环境清洁、无尘，室温不低于200C。病人准备术前4h禁食、禁饮，前半小时肌注阿托品、口服地西泮、静注50%葡萄糖。检查开始前嘱病人排空大小便。物品准备物品准备纤维支气管镜、吸引器、冷光源、活检钳、细胞刷、喉头喷雾器。麻醉药、镇静药

20、。抢救药及物品。麻 醉2%利多卡因喷雾麻醉咽喉部。协助摆体位协助摆体位 去枕仰卧位，头部后仰，肩部垫一软枕，下颌略抬高，不能平卧者，可取坐位或半坐位。取镜姿势从鼻插入从口插入 插入纤支镜配合经纤支镜滴入麻醉剂 活检钳手持活检钳 作好标本采集工作 拔出纤支镜.58术中术中w插入途径：插入途径：一般经鼻或经口插入一般经鼻或经口插入气管插管患者可经插管内进入气管插管患者可经插管内进入w直视观察：直视观察：应有顺序地全面窥视可见范围的鼻、咽、气管、隆突和应有顺序地全面窥视可见范围的鼻、咽、气管、隆突和支气管支气管然后再重点对可疑部位进行观察然后再重点对可疑部位进行观察应特别重视对亚段支气管的检查应特别

21、重视对亚段支气管的检查,以免遗漏小的病变以免遗漏小的病变.59会 厌.60声 门.61声 门.62气 管.63隆 突.64右上叶.65右上叶尖段.66右上叶后段.67右上叶前段.68右中间干.69右中叶.70右下叶背段.71右基底干.72右下叶前基底段.73右下叶外基底段.74右下叶后基底段.75左主支气管.76左上叶支气管.77左上叶上部（1）.78左上叶上部（2）.79左舌叶.80左下叶支气管.81左下叶背段.82左下叶基底干.83左下叶内前基底段.84左下叶外基底段.85左下叶后基底段.86术中术中w活检：活检：在病变部位应用活检钳钳夹组织在病变部位应用活检钳钳夹组织,注意尽量避开血管注

22、意尽量避开血管,夹取有代表性的夹取有代表性的组织组织w刷检：刷检：对可疑部位可刷检送细胞学检查对可疑部位可刷检送细胞学检查,同时行抗酸染色以寻找抗酸杆菌同时行抗酸染色以寻找抗酸杆菌用保护性标本刷用保护性标本刷(PSB)(PSB)获取标本作细菌培养获取标本作细菌培养w冲洗留培养标本：冲洗留培养标本：可注入生理盐水可注入生理盐水2020后经负压吸出送细菌培养、结核杆菌培养和真后经负压吸出送细菌培养、结核杆菌培养和真菌培养菌培养w局部冲洗治疗：局部冲洗治疗：对感染严重对感染严重,分泌物粘稠者可应用温生理盐水反复冲洗以达到清除脓性分泌物粘稠者可应用温生理盐水反复冲洗以达到清除脓性分泌物的目的分泌物的目

23、的,并可局部注入抗生素（氨基糖甙类、头孢类等）并可局部注入抗生素（氨基糖甙类、头孢类等）,配合配合全身给药治疗全身给药治疗.87术后术后w注意事项：注意事项：术后患者应安静休息术后患者应安静休息一般应在一般应在2 2之后才可进食饮水之后才可进食饮水,以免因咽喉仍处于麻醉以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸状态而导致误吸应注意观察有无咯血、呼吸困难、发热等症状应注意观察有无咯血、呼吸困难、发热等症状对疑有结核或肿瘤者术后可连续几日进行痰细胞学检查对疑有结核或肿瘤者术后可连续几日进行痰细胞学检查或痰抗酸杆菌检查或痰抗酸杆菌检查,其阳性率较一般送检标本高其阳性率较一般送检标本高.88并发症及处理并发症

24、及处理w纤支镜检查总的说来是十分安全的，并发症的发生率约为纤支镜检查总的说来是十分安全的，并发症的发生率约为0 03%,3%,较严重的并发症的发生率约为较严重的并发症的发生率约为0.1%0.1%，死亡率约为，死亡率约为0.01%0.01%w纤支镜检查室必须配备有效的抢救药品和器械纤支镜检查室必须配备有效的抢救药品和器械w麻醉药物过敏或过量麻醉药物过敏或过量:对发生严重过敏反应或出现毒副作用者应立即进行对症处理对发生严重过敏反应或出现毒副作用者应立即进行对症处理,如使用如使用血管活性药物血管活性药物,抗抽搐药物抗抽搐药物,对心跳过缓者应用阿托品心跳停止者进对心跳过缓者应用阿托品心跳停止者进行人工

25、心肺复苏行人工心肺复苏,喉水肿阻塞气道者立即行气管切开喉水肿阻塞气道者立即行气管切开w插管过程中发生心跳骤停插管过程中发生心跳骤停:一旦发生应立即拔出纤支镜一旦发生应立即拔出纤支镜,就地施行人工心肺复苏术就地施行人工心肺复苏术.89并发症及处理并发症及处理w喉痉挛或喉头水肿喉痉挛或喉头水肿:大多在拔出纤支镜后病情可缓解大多在拔出纤支镜后病情可缓解严重者应立即吸氧严重者应立即吸氧,给予抗组胺药给予抗组胺药,或静脉给予糖皮质激素或静脉给予糖皮质激素w严重的支气管痉挛严重的支气管痉挛:应立即拔出纤支镜应立即拔出纤支镜,按哮喘严重发作进行处理按哮喘严重发作进行处理w术后发热术后发热:除适当使用解热镇痛

26、药外除适当使用解热镇痛药外,应酌情应用抗生素应酌情应用抗生素w缺氧：缺氧：鼻导管吸氧鼻导管吸氧对原来已有缺氧者应在给氧条件下对原来已有缺氧者应在给氧条件下,或在高频通气支持条件下施行或在高频通气支持条件下施行检查检查.90并发症及处理并发症及处理w喉痉挛或喉头水肿喉痉挛或喉头水肿:大多在拔出纤支镜后病情可缓解大多在拔出纤支镜后病情可缓解严重者应立即吸氧严重者应立即吸氧,给予抗组胺药给予抗组胺药,或静脉给予糖皮质激素或静脉给予糖皮质激素w严重的支气管痉挛严重的支气管痉挛:应立即拔出纤支镜应立即拔出纤支镜,按哮喘严重发作进行处理按哮喘严重发作进行处理w术后发热术后发热:除适当使用解热镇痛药外除适当

27、使用解热镇痛药外,应酌情应用抗生素应酌情应用抗生素w缺氧：缺氧：鼻导管吸氧鼻导管吸氧对原来已有缺氧者应在给氧条件下对原来已有缺氧者应在给氧条件下,或在高频通气支持条件下施行或在高频通气支持条件下施行检查检查.91w出血处理：出血处理：经纤支镜注入冰盐水经纤支镜注入冰盐水经纤支镜注入稀释的肾上腺素经纤支镜注入稀释的肾上腺素(肾上腺素肾上腺素2mg,2mg,加入生理盐加入生理盐水水20ml20ml内内,每次可注入每次可注入5 510ml),10ml),或稀释的麻黄碱或稀释的麻黄碱必要时同时经全身给止血药物必要时同时经全身给止血药物,此外出血量大者尚可进行此外出血量大者尚可进行输血、输液等输血、输液

28、等纤支镜的负压抽吸系统一定要可靠有效纤支镜的负压抽吸系统一定要可靠有效,以保证及时将出以保证及时将出血吸出血吸出,不使其阻塞气道不使其阻塞气道应用氩气刀和冷冻等方法止血治疗应用氩气刀和冷冻等方法止血治疗并发症及处理并发症及处理.92消毒消毒w用用2%2%的防锈戊二醛装入足够长度的容器内的防锈戊二醛装入足够长度的容器内,将将纤支镜放入容器内浸泡纤支镜放入容器内浸泡15min15min后用无菌蒸馏水后用无菌蒸馏水彻底冲洗干净彻底冲洗干净w氧氯磷消毒剂加氧氯磷消毒剂加3000ml3000ml清水装入足够长度的清水装入足够长度的容器内容器内,将纤支镜放入容器内浸泡将纤支镜放入容器内浸泡5min5min后用无后用无菌蒸馏水彻底冲洗干净菌蒸馏水彻底冲洗干净整理用物、记录Thank you for your attention