糖皮质激素类药物临床规范应用课件.ppt
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- 糖皮质激素 类药物 临床 规范 应用 课件
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1、糖皮质激素类药物临床规范应用糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪,是临床应用糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪,是临床应用最广的药物之一。最广的药物之一。几乎每一位临床医生都非常熟悉,不少医生在日常的医疗几乎每一位临床医生都非常熟悉,不少医生在日常的医疗工作中积累了丰富的经验,并形成了各自的激素用药习惯。工作中积累了丰富的经验,并形成了各自的激素用药习惯。然而,临床上不正确或不合理使用激素的现象依然存在。然而,临床上不正确或不合理使用激素的现象依然存在。在激素的用法上,的确还存在一些似是而非的问题。在激素的用法上,的确还存在一些似是而非的问题。二二一一一一年年二二月月十十六六日日主主 要
2、要 内内 容容1 糖皮质激素临床应用的基本原则2 糖皮质激素临床应用管理 3糖皮质激素的适用范围和用药注意事项4糖皮质激素在不同疾病中的治疗原则 4 45 52 25 5 遵守激素类药遵守激素类药 物与血液制剂物与血液制剂 的使用指南或的使用指南或 规范规范。【】【】1 1有激素类药物与血液制剂的使用指有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范,方便查询。南或规范,方便查询。2 2有评价用药情况的记录。有评价用药情况的记录。3 3按照规范与程序使用激素类药物及按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。血液制剂。【】符合【】符合“”,并,并 有主管部门监督管理,对存在问题及时有主管部门监督管理,对存在
3、问题及时 反馈。反馈。【】符合【】符合“”,并,并 1 1对激素类药物及血液制品使用管理有对激素类药物及血液制品使用管理有 效,无滥用现象。效,无滥用现象。2 2有对激素类药物、血液制剂使用实有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。施分级管理。第一部分 基础知识糖皮质激素的分类及作用糖皮质激素的分类及作用1糖皮质激素的不良反应糖皮质激素的不良反应3 2按生理功能分类肾上腺糖皮质激素正常人体内主要为皮质醇正常人体内主要为皮质醇,又称又称氢化可的松氢化可的松,以及少量,以及少量可的松可的松 健康成人每天分泌量为健康成人每天分泌量为1525 mg1525 mg 由肾上腺皮质中层的由肾上腺皮质中层的
4、束状带束状带分泌分泌 合成和分泌主要受垂体分泌的促肾上腺皮质激素合成和分泌主要受垂体分泌的促肾上腺皮质激素(ACTH)(ACTH)调节调节肾上腺盐皮质激素 主要为醛固酮主要为醛固酮,去氧皮质酮和皮质酮去氧皮质酮和皮质酮 健康成人每天醛固酮分泌量为健康成人每天醛固酮分泌量为200 200 g g 由肾上腺皮质最外层的由肾上腺皮质最外层的球状带球状带分泌分泌 在体内有很强的在体内有很强的保钠排钾保钠排钾作用作用 ,主要,主要影响水盐代谢影响水盐代谢 糖皮质激素(glucocorticoid,GC)是由肾上腺皮质束状带分泌的一类甾体激素,主要为皮质醇,具有调节糖、脂肪和蛋白质的生物合成和代谢的作用,
5、还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克等作用。称其为“糖皮质激素”是因为其调节糖类代谢的活性最早为人们所认识。糖皮质激素糖皮质激素(GC)(GC)糖皮质激素人工合成的类似天然的肾上腺糖皮质激素 氢化可的松(皮质醇、可的索)氢化可的松(皮质醇、可的索)人工合成并改变结构的肾上腺糖皮质激素 醋酸可的松(可的松,考的松醋酸可的松(可的松,考的松,皮质素皮质素)醋酸泼尼松醋酸泼尼松(强的松强的松)泼尼松龙泼尼松龙(强的松龙强的松龙,氢化泼尼松,醋酸强的松龙氢化泼尼松,醋酸强的松龙)甲泼尼龙(甲基强的松龙甲泼尼龙(甲基强的松龙,甲强龙,甲泼尼龙琥珀酸钠甲强龙,甲泼尼龙琥珀酸钠)曲安西龙曲安西龙(去炎松去
6、炎松)曲安奈德曲安奈德(去炎舒松、确炎松去炎舒松、确炎松A A、去炎松、去炎松A A)地塞米松地塞米松(氟美松氟美松)倍他米松倍他米松 莫米松莫米松 布地奈德、氟替卡松布地奈德、氟替卡松(吸入用药)吸入用药)氟西奈德氟西奈德(氟轻松氟轻松,肤轻松肤轻松)等等 糖皮质激素的临床应用历史19291929年,发现可的松对类风湿性关节炎有治疗作用。年,发现可的松对类风湿性关节炎有治疗作用。19351935年,年,E.KendallE.Kendall取得小牛取得小牛GlucocorticoidsGlucocorticoids结晶结晶(GCs(GCs)。)。19461946年,美国默克研究实验室年,美国默
7、克研究实验室L.H.SarettL.H.Sarett首次合成首次合成CortisoneCortisone19481948年,糖皮质激素开始应用于临床治疗年,糖皮质激素开始应用于临床治疗Addisons diseascin in Addisons diseascin in Mayo ClinicMayo Clinic。19501950年,年,KendallKendall获诺贝尔奖获诺贝尔奖19481948,1951 1951 相继用可的松和氢化可的松治疗类风湿性关节炎。相继用可的松和氢化可的松治疗类风湿性关节炎。19561956年,合成糖皮质激素年,合成糖皮质激素70007000种之多。种之多。
8、人工合成糖皮质激素目的:扩大糖皮质激素正常的代谢功能扩大糖皮质激素正常的代谢功能抑制糖皮质激素中盐皮质激素类活性的副作用抑制糖皮质激素中盐皮质激素类活性的副作用按作用持续时间分类短效药物 氢化可的松和可的松,作用时间为氢化可的松和可的松,作用时间为8 8-1212小时小时中效药物 泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙 作用时间为作用时间为1212-3636小时小时长效药物 地塞米松、倍他米松,作用时间为地塞米松、倍他米松,作用时间为3636-5454小时小时按给药途径分类口服、注射、吸入、局部外用口服、注射、吸入、局部外用生物效能不同对于升糖和抗炎作用,长效糖皮质激素的相对效能
9、最对于升糖和抗炎作用,长效糖皮质激素的相对效能最强,中效次之,而短效最弱。但须注意,糖皮质激素强,中效次之,而短效最弱。但须注意,糖皮质激素感染治疗、减轻症状的同时,也降低了机体的防御功感染治疗、减轻症状的同时,也降低了机体的防御功能。能。因此必须同时应用足量有效的抗菌药物,以防炎症扩因此必须同时应用足量有效的抗菌药物,以防炎症扩散和原有病情恶化。散和原有病情恶化。水电解质代谢作用糖皮质激素也有较弱的盐皮质激素的作用:潴钠排钾,糖皮质激素也有较弱的盐皮质激素的作用:潴钠排钾,并通过增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿素而利尿。从并通过增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿素而利尿。从长效到短效,三者的盐皮质激素
10、活性越来越强:短效长效到短效,三者的盐皮质激素活性越来越强:短效最强,中效次之,长效最弱。最强,中效次之,长效最弱。对 HPA 轴的负反馈作用对下丘脑对下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质轴(肾上腺皮质轴(HPA HPA 轴)的负反馈影轴)的负反馈影响:短效响:短效 GC GC 中效中效 GC GC 1.5mg 同样会出现全身副作用 B.Lipworth,Arch.Int Med,1999(1)严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物,但是,临床应用的随意性较大,未严格按照适应证药物,但是,临床应用的随意性较大
11、,未严格按照适应证给药的情况较为普遍,如给药的情况较为普遍,如单纯以退热和止痛单纯以退热和止痛为目的使用糖为目的使用糖皮质激素,特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使皮质激素,特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用,但并不适用用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用,但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎(桥本病)、(桥本病)、1 1型糖尿病、寻常型银屑病等。型糖尿病、寻常型银屑病等。糖皮质激素是否有退热作用?而根据药理学教材,糖皮质激素是有退热作用的,机而根据药理学教材,糖皮质激素是有
12、退热作用的,机制如下:制如下:(1 1)糖皮质激素可抑制细胞因子和炎症递质的释放)糖皮质激素可抑制细胞因子和炎症递质的释放(TNFTNF、IL-6 IL-6 等),使内源性致热源减少,抑制下等),使内源性致热源减少,抑制下丘脑致热源反应。具有明显的降温和抗炎症作用。丘脑致热源反应。具有明显的降温和抗炎症作用。(2 2)除此之外,其强大的抗炎作用也使白细胞浸润和)除此之外,其强大的抗炎作用也使白细胞浸润和吞噬现象显著减少,增加了溶酶体的稳定性,从一定吞噬现象显著减少,增加了溶酶体的稳定性,从一定程度上也对体温的降低产生了影响。程度上也对体温的降低产生了影响。(3 3)直接作用于下丘脑体温调节中枢
13、,降低其对致热)直接作用于下丘脑体温调节中枢,降低其对致热原的敏感性,使体温迅速下降至正常。原的敏感性,使体温迅速下降至正常。(4 4)降低周围产热效应器的敏感性,使产热减少,有)降低周围产热效应器的敏感性,使产热减少,有利于退热。利于退热。指南上为什么说不可以?中华医学会中华医学会 2011 2011 年发布的糖皮质激素类药物临床年发布的糖皮质激素类药物临床应用指导原则特别指出:糖皮质激素不能单纯以退应用指导原则特别指出:糖皮质激素不能单纯以退热为目的尤其是感染性疾病引起的发热时使用。热为目的尤其是感染性疾病引起的发热时使用。中华医学会儿科学分会的指南中也指出:鉴于缺乏糖中华医学会儿科学分会
14、的指南中也指出:鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报道,反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热。道,反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热。人卫的第人卫的第 2 2 版药理学教材中也指出,在未明确诊断发版药理学教材中也指出,在未明确诊断发热病因前,不可滥用,以免掩盖症状使诊断困难。热病因前,不可滥用,以免掩盖症状使诊断困难。原因分析各大指南之所以这样表明,也是有道理的:各大指南之所以这样表明,也是有道理的:由于糖皮质激素的退热作用显著其实也是一把双刃剑:由于糖皮质激素的退热作用显著其实也是一把双刃剑:对于一些诊断尚未明确的疾
15、病,迅速降温可能会掩盖对于一些诊断尚未明确的疾病,迅速降温可能会掩盖原发病,延误治疗时机。对于应用糖皮质激素退热的原发病,延误治疗时机。对于应用糖皮质激素退热的患儿,体温下降过快易出现胸闷气短、甚至昏厥等虚患儿,体温下降过快易出现胸闷气短、甚至昏厥等虚脱症状。由于糖皮质激素的免疫抑制功能,用其降低脱症状。由于糖皮质激素的免疫抑制功能,用其降低体温,可能会降低免疫防御反应,加重感染,给细菌、体温,可能会降低免疫防御反应,加重感染,给细菌、病毒等病原体以可乘之机。病毒等病原体以可乘之机。所以,虽然糖皮质激素退热效果显著,也不可滥用。所以,虽然糖皮质激素退热效果显著,也不可滥用。个别医生贪图一时退热
16、快,而将其应用于非致热原性个别医生贪图一时退热快,而将其应用于非致热原性发热或上呼吸道感染的患者。短时间内将体温降下来发热或上呼吸道感染的患者。短时间内将体温降下来的皆大欢喜的背后,是为日后的治疗埋下的巨大的皆大欢喜的背后,是为日后的治疗埋下的巨大隐患!隐患!怎样退热才安全?糖皮质激素解热迅速,持续时间较长,正确的应用可糖皮质激素解热迅速,持续时间较长,正确的应用可以暂时减轻发热等症状。虽然副作用较多,但临床用以暂时减轻发热等症状。虽然副作用较多,但临床用于退热多为小剂量、短期应用,对人体无显著影响。于退热多为小剂量、短期应用,对人体无显著影响。对于急性感染性高热且对解热镇痛抗炎药效果不佳的对
17、于急性感染性高热且对解热镇痛抗炎药效果不佳的患者,必要时可以患者,必要时可以在实验室检查和各种检测标本采取在实验室检查和各种检测标本采取后,给予足量有效的抗菌药物治疗的基础上后,给予足量有效的抗菌药物治疗的基础上,使用糖,使用糖皮质激素。皮质激素。最后,想提醒大家,发热不是诊断而是症状,退热不最后,想提醒大家,发热不是诊断而是症状,退热不是目的而是手段。所以,遇到高热患者最重要的不是是目的而是手段。所以,遇到高热患者最重要的不是退热而是退热而是查找病因!查找病因!品种选择:品种选择:各种糖皮质激素的药效学和人体药代各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学动力学(吸收、分布、代谢和排出过程吸收、分
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