糖尿病的临床检测方法授课课件.ppt

1、糖尿病的临床检测方法（优选）糖尿病的临床检测方法（优选）糖尿病的临床检测方法内分泌学,2004,1425其他原因未清洁维护、未及时校正试纸代码、血滴过少或挤手指太用力、电磁干扰、缺氧环境感觉神经检查、运动神经检查、自主神经检查等强化治疗组血糖波动更小，尽管强化治疗组与常规治疗组A1c水平相似，但后者视网膜病变发生进展的风险显著高于前者Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus.0kPa（30mmHg）血糖太高或太低易出误差（

2、不在233mmol/L范围）不能做为血糖控制的目标糖尿病的治疗它是以降低血糖值或糖化血红蛋白值到达正常范围或附近为治疗目标。毛细血管全血糖用血量少，产生误差机会更多糖尿病视网膜病变的严重程度分级标准UKPDS 35:BMJ 2000;321:40512握拳试验：持续用力握拳5分钟后立即测血压，正常人收缩压升高16mmHg，如收缩压升高10mmHg，可诊断有心血管自主神经病变透析性贫血、急性全身疾病、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整期等试验过程中不喝任何饮料、不吸烟、不做剧烈运动，无需卧床 糖尿病的治疗它是以降低血糖值或糖化血红蛋白糖尿病的治疗它是以降低血糖值或糖化血红蛋白值到达正常范围或附近

3、为治疗目标。值到达正常范围或附近为治疗目标。糖尿病的治疗糖尿病的治疗 降低死亡率降低死亡率微、大血管并发症微、大血管并发症防治急性并发症防治急性并发症消除高血糖症状消除高血糖症状糖尿病血糖控制的衡量指标糖尿病血糖控制的衡量指标血糖血糖26h 尿糖尿糖23周周 GSP23月月 HbA1CCGMS 1，5AG血浆葡萄糖测定血浆葡萄糖测定方法及参考值方法及参考值 确定诊断采用葡萄糖氧化酶法，以静脉血浆葡萄糖测定确定诊断采用葡萄糖氧化酶法，以静脉血浆葡萄糖测定值为准值为准1 1 正常参考值（空腹）：正常参考值（空腹）：儿童儿童:3.3:3.35.6mmol/L5.6mmol/L（6060100mg/d

4、l100mg/dl）成人成人:4.1:4.15.9 mmol/L5.9 mmol/L（7474106mg/dl106mg/dl）Sacks DB,et al.Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus.Clinical chemistry 2002,48(3):436-472毛细血管全血糖测定毛细血管全血糖测定 可由病人自测血糖，快速得出结果调整治疗，在可由病人自测血糖，快速得出结果调整治疗，在糖尿病治疗监测中起重要作用糖尿

5、病治疗监测中起重要作用 测定原理一般为葡萄糖氧化酶比色反应测定原理一般为葡萄糖氧化酶比色反应 毛细血管全血糖用血量少，产生误差机会更多毛细血管全血糖用血量少，产生误差机会更多 血内有干扰物质，如血脂很高，血呈油状，会使血内有干扰物质，如血脂很高，血呈油状，会使比色光反射出错。比色光反射出错。血糖太高或太低易出误差（不在血糖太高或太低易出误差（不在233mmol/L233mmol/L范围）范围）其他原因未清洁维护、未及时校正试纸代码、血其他原因未清洁维护、未及时校正试纸代码、血滴过少或挤手指太用力、电磁干扰、缺氧环境滴过少或挤手指太用力、电磁干扰、缺氧环境毛细血管血糖与静脉血浆毛细血管血糖与静脉

6、血浆/血清糖的区别血清糖的区别 血浆与全血不同血浆与全血不同 贫血者毛细血管全血糖偏高贫血者毛细血管全血糖偏高 红细胞增多症、脱水或高原地区则偏低红细胞增多症、脱水或高原地区则偏低 静脉血与毛细血管血不同静脉血与毛细血管血不同 空腹空腹8 8小时以上时血糖值无大差异小时以上时血糖值无大差异 进食后动脉及毛细血管血糖值比静脉血糖值约高进食后动脉及毛细血管血糖值比静脉血糖值约高8%8%毛细血管全血糖适用于血糖控制指标监测，毛细血管全血糖适用于血糖控制指标监测，而不能作为诊断依据而不能作为诊断依据尿糖的特点尿糖的特点l方便、简单、常用方便、简单、常用l排出量与血糖值基本一致排出量与血糖值基本一致l正

7、常人每日排出葡萄糖正常人每日排出葡萄糖3293mgl24h糖定量糖定量150mg为糖尿为糖尿(+)l不能警示将发生的低血糖不能警示将发生的低血糖l某些情况下用处不大，如肾糖阈升高某些情况下用处不大，如肾糖阈升高(老老年人）或肾糖阈降低（妊娠）年人）或肾糖阈降低（妊娠）l用于血糖检测不方便时血糖控制监测用于血糖检测不方便时血糖控制监测糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（GHbGHb）测定）测定 葡萄糖和血红蛋白葡萄糖和血红蛋白链链N端端缬氨酸与葡萄糖结合缬氨酸与葡萄糖结合的的产产物物 不需要酶参与的直接反应不需要酶参与的直接反应 血液中血液中HbAHbA1 1水平反应测定前水平反应测定前2 23 3月的

8、平均血糖水月的平均血糖水平平 具有特异性和精确性具有特异性和精确性 参考值为参考值为4.0%6.0%许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社。许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社。P79-80P79-80HbAHbA1c1c水平与水平与2 23 3个月平均血糖水平间的关系个月平均血糖水平间的关系HbA1c(%)HbA1c(%)平均血浆葡萄糖平均血浆葡萄糖mg/dlmg/dlmmol/Lmmol/L6 61351357.57.57 71701709.59.58 820520511.511.59 924024013.513.5101027527515.515.5111131031017.517

9、.5121234534519.519.5ADA,Standards of medical care in diabetes-2007.diabetes care,2007,30(Suppl1):s4-41糖化白蛋白（果糖胺）糖化白蛋白（果糖胺）非酶糖基化也可发生在血清蛋白，形成高分子酮胺化合物非酶糖基化也可发生在血清蛋白，形成高分子酮胺化合物 反映反映1313周患者的血糖平均水平周患者的血糖平均水平 意义意义 一些特殊情况下，更能准确反映短期内平均血糖变化一些特殊情况下，更能准确反映短期内平均血糖变化 透析性贫血、急性全身疾病、肝病、糖尿病合并妊娠、降透析性贫血、急性全身疾病、肝病、糖尿病合并

10、妊娠、降糖药物调整期等糖药物调整期等 不能做为血糖控制的目标不能做为血糖控制的目标 参考值为为参考值为为1.281.281.76 mmol/L1.76 mmol/L许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.P80血糖控制指标比较血糖控制指标比较项目项目 反应血糖水平的对应时间反应血糖水平的对应时间血糖血糖 某一时点（瞬间，多变）某一时点（瞬间，多变）糖化血红蛋白糖化血红蛋白 平均平均412周（总体水平）周（总体水平）糖化白蛋白糖化白蛋白 平均平均23周（总体水平）周（总体水平）刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1237HbA1c(%)DCCTDCCT研究证实研究证实:微血管

11、并发症随着微血管并发症随着HbAHbA1c1c的增加而增加的增加而增加DCCT:N Engl J Med 1993;329:97786视网膜病变进展的风险次次/100 病人年病人年06 7 8 94085161210 11 12次次/100 病人年病人年06 7 8 905微量白蛋白尿的风险161284101211DCCT:DCCT:强化治疗显著降低微血管并发症强化治疗显著降低微血管并发症Years视网膜病变减少 76%76%病人病人(%)1006040202468常规治疗常规治疗 强化治疗强化治疗*urinary albumin excretion 40 mg per 24 hoursAda

12、pted from:N Engl J Med 1993;329:9778600302010246810病人病人(%)糖尿病肾病减少 34%34%强化治疗强化治疗常规治疗常规治疗周围神经检查、周围血管检查、溃疡感染的检查等ADA，DIABETES CARE,VOLUME 27,SUPPLEMENT 1,JANUARY 2004:S79-S83期 运动后微白蛋白尿期 或 休息正常 肾小球系膜糖尿病神经病变的检查试验过程中不喝任何饮料、不吸烟、不做剧烈运动，无需卧床注：7天为一个监测周期静息时心率测定90次/分2、特殊检查（目的是确定是否有深部感染）试验前停用影响OGTT的药物37天每月复诊1次，复

13、诊前一天加测5点血糖谱，如有低血糖症状，及时监测血糖测定原理一般为葡萄糖氧化酶比色反应Sacks DB,et al.糖尿病血糖控制的衡量指标视网膜病变与A1c水平UAE尿白蛋白排泄率；UKPDS UKPDS 研究证实研究证实 HbA1c HbA1c每降低每降低1%1%各种并发症的风险均明显降低各种并发症的风险均明显降低UKPDS 35:BMJ 2000;321:40512102030400 0微血管终点事件糖尿病相关死亡心肌梗死所有原因导致的死亡卒中外周血管病变所致的截肢和死亡50HbA1c每减少1%相对危险减少率血糖控制目标血糖控制目标达标！达标！CDS(2007)1ACE/AACE(200

14、7)2ADA(2007)3IDF(2007)4HbA1c目目标标6.5%6.5%7%6.5%FPG目标目标4.4-6.1mmol/L6mmol/L5-7.2mmol/L5.5mmol/LPPG目标目标4.4-8.0mmol/L7.8mmol/L10mmol/L7.8mmol/L1 中国2型糖尿病防止指南20072 ACE/AACE Diabetes Road Maps：AACE,20073 Diabetes Care 2006;29(Suppl.1):S4-S42.4 IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose:IDF,2007 HbA1c

15、HbA1c不能反应血糖波动情况不能反应血糖波动情况血糖血糖时间时间Del Prato S.1999X平片见到严重的Charcot关节病的特征性改变血糖 某一时点（瞬间，多变）II 眼底有新生血管和纤维增殖重度病变：75%1.Diabetes care.24小时动态血压监测：有助于发现夜间高血压Pan CY,et al.必要时监测夜间23点时血糖）UAE尿白蛋白排泄率；丙酮、乙酰乙酸、羟丁酸三者的总称葡萄糖和血红蛋白链N端缬氨酸与葡萄糖结合的产物确定诊断采用葡萄糖氧化酶法，以静脉血浆葡萄糖测定值为准1血糖波动对并发症的进展有显著影响血糖波动对并发症的进展有显著影响视网膜病变与视网膜病变与A A1

16、c1c水平水平Irl B.Hirsch,et al.Journal of Diabetes and its Complications 2005;19(3):178-181.在在ROSROS累积以及微血管和大血管累积以及微血管和大血管病变加速方面，餐后与全天血病变加速方面，餐后与全天血糖的作用可能被低估。即使糖的作用可能被低估。即使A A1c1c水平下降到了正常或接近正常，水平下降到了正常或接近正常，也可能忽略了大的血糖波动可也可能忽略了大的血糖波动可能导致的糖尿病并发症的风险能导致的糖尿病并发症的风险强化治疗组血糖波动更小，尽强化治疗组血糖波动更小，尽管强化治疗组与常规治疗组管强化治疗组与常

17、规治疗组A A1c1c水平相似，但后者视网膜病变水平相似，但后者视网膜病变发生进展的风险显著高于前者发生进展的风险显著高于前者HbA1c HbA1c 无法检测出低血糖无法检测出低血糖 医生害怕低血糖医生害怕低血糖l高血糖不会立即致死，低血糖能高血糖不会立即致死，低血糖能l低血糖以后会出现反跳性高血糖，治疗更加困难低血糖以后会出现反跳性高血糖，治疗更加困难l影响患者的依从性和对医生的信任影响患者的依从性和对医生的信任 患者害怕低血糖患者害怕低血糖l低血糖反应的不舒适感低血糖反应的不舒适感l夜间低血糖可能永远不会醒来夜间低血糖可能永远不会醒来有助糖尿病分型，指导临床用药血浆葡萄糖测定方法及参考值U

18、AE尿白蛋白排泄率；微量白蛋白尿尿白蛋白30300mg/24h0kPa（30mmHg）糖尿病血糖控制的衡量指标肾脏疾病的类型决定了尿蛋白排出的种类注：7天为一个监测周期许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.在ROS累积以及微血管和大血管病变加速方面，餐后与全天血糖的作用可能被低估。II 有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑强化治疗组血糖波动更小，尽管强化治疗组与常规治疗组A1c水平相似，但后者视网膜病变发生进展的风险显著高于前者HbA1cHbA1c对治疗方案的调整不及时对治疗方案的调整不及时 不同时间段的平均血糖值对不同时间段的平均血糖值对HbAHbA1c1c的贡献比例是不的贡献比例是不同的同

19、的!0306090120测试天数测试天数50%25%15%10%比例比例血糖检测的重要性血糖检测的重要性血糖控制不良导致预后不良，并增加医疗费用血糖控制不良导致预后不良，并增加医疗费用良好的血糖控制可以改善患者的生活质量和预后良好的血糖控制可以改善患者的生活质量和预后全球范围大多数患者未能达到良好的血糖控制全球范围大多数患者未能达到良好的血糖控制HbAHbA1c1c和和SMBGSMBG同等重要同等重要所有糖尿病患者都应进行所有糖尿病患者都应进行SMBGSMBG，因为，因为SMBGSMBGl提供实时，可靠的血糖水平提供实时，可靠的血糖水平l可以检测餐前和餐后血糖水平可以检测餐前和餐后血糖水平l通

20、过发现低血糖，提高患者安全性通过发现低血糖，提高患者安全性l为及时调整治疗提供依据为及时调整治疗提供依据空腹空腹 早餐后早餐后 午餐前午餐前 午餐后午餐后 晚餐前晚餐前 晚餐后晚餐后 临睡前临睡前 凌晨凌晨 血糖监测方法血糖监测方法早餐午餐晚餐晚睡前几项大规模临床研究对基础胰岛素使用者自我血糖监测都采用了几项大规模临床研究对基础胰岛素使用者自我血糖监测都采用了监测空腹血糖的方案：监测空腹血糖的方案：LANMETLANMET研究：每天监测空腹血糖，平均每研究：每天监测空腹血糖，平均每4 4周监测一次周监测一次8 8点血糖点血糖谱，根据连续谱，根据连续3 3天的平均空腹血糖值调整胰岛素剂量天的平均

21、空腹血糖值调整胰岛素剂量Treat-to-TargetTreat-to-Target研究：每天监测空腹血糖，随访前一天监测研究：每天监测空腹血糖，随访前一天监测8 8点血糖谱，根据随访前连续点血糖谱，根据随访前连续2 2次空腹血糖（自我血糖监测）的平次空腹血糖（自我血糖监测）的平均值进行胰岛素剂量调整均值进行胰岛素剂量调整根据以上分析，结合中国临床实践，并考虑到中国自我血糖监测根据以上分析，结合中国临床实践，并考虑到中国自我血糖监测的现状总结出基础胰岛素使用者自我血糖监测的现状总结出基础胰岛素使用者自我血糖监测“315”315”方案方案Pan CY,et al.Diabetes Researc

22、h and Clinical Practice 2007;76:111-8.Riddle MC.Diabetes Care 2003;26:3080-6.Yki-Jarvinen H.Diabetologia 2006;49:442-51.基础胰岛素使用者基础胰岛素使用者“315”315”方案由来方案由来：平时监测点 *：复诊前一天监测点注：7天为一个监测周期监测周期中监测周期中的第几天的第几天空腹空腹/早餐早餐前前早餐后早餐后2 2小小时时午餐后午餐后2 2小小时时晚餐后晚餐后2 2小小时时睡前睡前22:0022:001 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 *每周监测每周监测

23、3 3次空腹血糖，每两周复诊次空腹血糖，每两周复诊1 1次，复诊前一天加测次，复诊前一天加测5 5点血糖谱，如有点血糖谱，如有低血糖症状，及时监测血糖低血糖症状，及时监测血糖基础胰岛素使用者基础胰岛素使用者“315”315”方案方案-未未达标达标监测周期中监测周期中的第几天的第几天空腹空腹/早早餐前餐前早餐后早餐后2 2小时小时午餐后午餐后2 2小时小时晚餐后晚餐后2 2小时小时睡前睡前22:0022:001 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 *：平时监测点 *：复诊前一天监测点注：7天为一个监测周期每周监测每周监测3 3次血糖，即：空腹、早餐后和晚餐后。每月复诊次血糖，即：

24、空腹、早餐后和晚餐后。每月复诊1 1次，复诊前次，复诊前一天加测一天加测5 5点血糖谱，如有低血糖症状，及时监测血糖点血糖谱，如有低血糖症状，及时监测血糖基础胰岛素使用者基础胰岛素使用者“315”315”方案方案-已已达标达标INITIATEINITIATE研究：每天监测空腹和晚餐前血糖，复诊前一天监研究：每天监测空腹和晚餐前血糖，复诊前一天监测测8 8点血糖谱，根据连续点血糖谱，根据连续3 3天的平均血糖值调整胰岛素剂量天的平均血糖值调整胰岛素剂量1-2-31-2-3研究：预混胰岛素一天次的患者，每天监测空腹和研究：预混胰岛素一天次的患者，每天监测空腹和晚餐前血糖，复诊前一天监测晚餐前血糖，

25、复诊前一天监测8 8点血糖谱，每点血糖谱，每3-43-4天按照调查天按照调查者的指导，根据早餐前或晚餐前自我血糖监测值进行调整者的指导，根据早餐前或晚餐前自我血糖监测值进行调整根据以上分析，结合中国临床实践，并考虑到中国自我血糖根据以上分析，结合中国临床实践，并考虑到中国自我血糖监测的现状总结出预混胰岛素使用者自我血糖监测监测的现状总结出预混胰岛素使用者自我血糖监测“315”315”方案方案Raskin.P,et al.The INITIATE Study.Diabetes care.2005;28(2):260-5.Garber AJ,et al.Diabetes,Obesity and M

26、etabolism 2006;8:5866.预混胰岛素使用者预混胰岛素使用者“315”315”方案的由方案的由来来监测周期中监测周期中的第几天的第几天空腹空腹/早早餐前餐前早餐后早餐后2 2小时小时午餐后午餐后2 2小时小时晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2 2小时小时睡前睡前22:0022:001 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 *：平时监测点 *：复诊前一天监测点注：7天为一个监测周期每周监测每周监测3 3次空腹血糖和次空腹血糖和3 3次晚餐前血糖，每两周复诊次晚餐前血糖，每两周复诊1 1次，复诊前一次，复诊前一天加测天加测5 5点血糖谱，如有低血糖症状，及时监测血糖点血糖谱，

27、如有低血糖症状，及时监测血糖预混胰岛素使用者预混胰岛素使用者“315”315”方案方案-未未达标达标监测周期中监测周期中的第几天的第几天空腹空腹/早早餐前餐前早餐后早餐后2 2小时小时午餐后午餐后2 2小时小时晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2 2小时小时睡前睡前22:0022:001 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 *：非复诊周监测点 *：复诊周监测点注：7天为一个监测周期每周监测每周监测3 3次血糖，即：空腹、晚餐前和晚餐后，每月复诊次血糖，即：空腹、晚餐前和晚餐后，每月复诊1 1次，复诊次，复诊前一天加测前一天加测5 5点血糖谱，如有低血糖症状，及时监测血糖点血糖谱，如有低血

28、糖症状，及时监测血糖预混胰岛素使用者预混胰岛素使用者“315”315”方案方案-已已达标达标许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.0kPa（30mmHg）内分泌学,2004,1425根据以上分析，结合中国临床实践，并考虑到中国自我血糖监测的现状总结出预混胰岛素使用者自我血糖监测“315”方案间接眼底镜（单目镜）检查 逐渐 UAE尿白蛋白排泄率；口服药+每日1次胰岛素治疗血糖达标者，每日1次，每周1次血糖谱（目的同上）进食后动脉及毛细血管血糖值比静脉血糖值约高8%III 眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离不能做为血糖控制的目标Moderate NPDR中度非增生性糖尿病性视网膜病变SM

29、BGSMBG监测频率监测频率SMBGSMBG监测频率取决于以下因素监测频率取决于以下因素治疗的类型治疗的类型血糖控制的程度血糖控制的程度低血糖的危险低血糖的危险是否需要短期调整治疗是否需要短期调整治疗特殊情形，如妊娠前和妊娠期间，突发其他疾病，特殊情形，如妊娠前和妊娠期间，突发其他疾病，未觉察的低血糖未觉察的低血糖 建议建议SMBG监测频率监测频率每日多次注射胰岛素或胰岛素泵治疗的患者，每日每日多次注射胰岛素或胰岛素泵治疗的患者，每日检测检测334 4次（血糖未达标或频发低血糖者应监测次（血糖未达标或频发低血糖者应监测更多次数，包括餐前、餐后血糖。必要时监测夜间更多次数，包括餐前、餐后血糖。必

30、要时监测夜间2 23 3点时血糖）点时血糖）口服药，每日口服药，每日1 1次胰岛素注射或口服药次胰岛素注射或口服药+每日每日1 1次胰岛次胰岛素治疗未达标者，每日检测素治疗未达标者，每日检测22次次SMBG监测频率监测频率 口服药治疗或每日口服药治疗或每日1 1次胰岛素注射血糖达标者，每日次胰岛素注射血糖达标者，每日11次，次，每周每周1 1次血糖谱（目的是指导营养和运动治疗，检测餐后次血糖谱（目的是指导营养和运动治疗，检测餐后高血糖或预防低血糖）高血糖或预防低血糖）口服药口服药+每日每日1 1次胰岛素治疗血糖达标者，每日次胰岛素治疗血糖达标者，每日11次，每次，每周周11次血糖谱（目的同上）

31、次血糖谱（目的同上）非药物治疗者，每周非药物治疗者，每周11次血糖谱（目的是指导饮食和运次血糖谱（目的是指导饮食和运动治疗，如果血糖持续高于目标值需开始药物治疗）动治疗，如果血糖持续高于目标值需开始药物治疗）SMBG监测频率监测频率内容摘要内容摘要 血糖的检测血糖的检测 胰岛功能的检测胰岛功能的检测 并发症的检测并发症的检测胰岛胰岛B B细胞功能检测及评估细胞功能检测及评估刘新民主编刘新民主编.实用内分泌学（第实用内分泌学（第3 3版）版）.人民军医出版社人民军医出版社.P1242-44.P1242-44葡萄糖激发葡萄糖激发胰岛素释放试验胰岛素释放试验口服葡萄糖口服葡萄糖（标准馒头餐）（标准馒

32、头餐）-胰岛素胰岛素/C/C肽释放试验肽释放试验静脉葡萄糖静脉葡萄糖-胰岛素胰岛素/C/C肽释放试验肽释放试验计算计算OGTTOGTT胰岛素胰岛素曲线下面积曲线下面积 高糖钳夹试验高糖钳夹试验稳态评估模型稳态评估模型（HOMAHOMA）胰岛分泌功能检查胰岛分泌功能检查胰岛素（胰岛素（INSINS）反映胰岛反映胰岛细胞贮备和分泌功能细胞贮备和分泌功能有助糖尿病分型，指导临床用药有助糖尿病分型，指导临床用药C C肽（肽（CpCp）与胰岛素等分子分泌与胰岛素等分子分泌代谢稳定，不受外源性胰岛素影响代谢稳定，不受外源性胰岛素影响准确反映胰岛准确反映胰岛细胞贮备功能细胞贮备功能C C肽比胰岛素测定更好地

33、反映肽比胰岛素测定更好地反映胰岛素分泌能力胰岛素分泌能力几乎无活性几乎无活性与胰岛素等分子释放与胰岛素等分子释放不被肝、肾组织中的酶灭活，不被外周组织利用不被肝、肾组织中的酶灭活，不被外周组织利用不受外源性胰岛素的影响不受外源性胰岛素的影响胰岛素抗体与胰岛素抗体与C肽无交叉免疫反应肽无交叉免疫反应21A链链B 链链1二肽连接二肽连接二肽连接二肽连接131301赖氨酸赖氨酸精氨酸精氨酸C肽肽口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）早餐空腹取血(空腹814小时），取血后于5分钟内服完溶于250300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）从口服第一口糖

34、水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）正常值：正常值：空腹空腹5.6mmol/L5.6mmol/L（100mg/dl100mg/dl）餐后餐后2h2h血糖血糖7.8mmol/L7.8mmol/L（140mg/dl140mg/dl）试验前试验前3 3日每日碳水化合物摄入量不少于日每日碳水化合物摄入量不少于150150克克 试验前停用影响试验前停用影响OGTTOGTT的药物的药物3737天天 避孕药、利尿剂、避孕药、利尿剂、肾上腺能阻滞剂、苯妥英钠、肾上腺能阻滞剂、苯妥英钠、烟酸烟酸 试验过程中不喝任何饮料、不吸烟、不做剧烈运试验过程中不喝任何饮料、

35、不吸烟、不做剧烈运动，无需卧床动，无需卧床 服用糖皮质激素者不作服用糖皮质激素者不作OGTTOGTT口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）注意事项注意事项 中国糖尿病防治指南2004版廖二元等.内分泌学,2004,1425OGTTOGTT胰岛素及胰岛素及C C肽释放试验肽释放试验不同人群血浆胰岛素分泌曲线特征不同人群血浆胰岛素分泌曲线特征非非DM肥胖者肥胖者5001530456090120150180 min100150200250口服100g葡萄糖时间T2DM肥胖者肥胖者正常人正常人T1DM血浆胰岛素浓度血浆胰岛素浓度u/mlOGTTOGTT正常人及正常人及T2DMT2D

36、M的胰岛素分泌及血糖比较的胰岛素分泌及血糖比较Pratley RE et al.Diabetologia 44:929-945;2001012024036060060120180240300血浆胰岛素血浆胰岛素60060120 180 240 300糖摄入后时间（分钟）糖摄入后时间（分钟）5101520血浆血糖血浆血糖糖摄入后时间糖摄入后时间(分钟）分钟）2 2型糖尿病型糖尿病正常人正常人胰岛素基础值与峰值胰岛素基础值与峰值正常值正常值胰岛素空腹胰岛素空腹525mU/L（uU/dl），服糖后），服糖后1h约为约为510倍，最大值不倍，最大值不超过超过180mU/L，餐后，餐后3h恢复正常恢复正

37、常C肽空腹为肽空腹为0.83.0ug/L，空腹，空腹0.2650.99nmol/L（pmol/dl），），服糖后服糖后1h增加增加45倍，倍，3h恢复正常恢复正常正常人胰岛素正常人胰岛素/C肽肽=5 F 60 120 180血糖（血糖（mmol/L）9.4 15.2 12.5 9.2胰岛素（胰岛素（uIU/mL）6.1 12.5 15.9 10.3举例（举例（T2DM）：）：用128 HZ的音叉敲打后置放于患者踝关节处，检查患者对音叉振动的感觉强化治疗组血糖波动更小，尽管强化治疗组与常规治疗组A1c水平相似，但后者视网膜病变发生进展的风险显著高于前者试验过程中不喝任何饮料、不吸烟、不做剧烈运动

38、，无需卧床行肌电图检查不同肌肉中运动神经传导速度与潜伏期用128 HZ的音叉敲打后置放于患者踝关节处，检查患者对音叉振动的感觉糖尿病的治疗它是以降低血糖值或糖化血红蛋白值到达正常范围或附近为治疗目标。试验过程中不喝任何饮料、不吸烟、不做剧烈运动，无需卧床OGTT正常人及T2DM的胰岛素分泌及血糖比较胰岛素抗体与C肽无交叉免疫反应5 9.微量白蛋白尿 30299 20199 30299GBM肾小球基底膜内容摘要内容摘要 血糖的检测 胰岛功能的检测 并发症的检测并发症的检测并发症的检测项目并发症的检测项目并发症类型检测项目酮症酸中毒血酮体、尿酮体、血气分析等糖尿病肾病尿白蛋白定性、尿微量白蛋白定量

39、糖尿病视网膜病变眼底镜、眼底荧光造影糖尿病神经病变感觉神经检查、运动神经检查、自主神经检查等糖尿病足周围神经检查、周围血管检查、溃疡感染的检查等糖尿病胃肠道病变胃排空检测、胃电图等 胰高糖素胰高糖素 儿茶酚胺儿茶酚胺 皮质醇皮质醇 生长激素生长激素胰岛素胰岛素酮酮症症酸酸中中毒毒的的病病因因代谢酸性代谢酸性尿酮无法检出尿酮无法检出即时反映即时反映DKADKA 产生或治疗状产生或治疗状 况况占占80-90%80-90%酮体的三种类型酮体的三种类型尿酮可检出尿酮可检出对对DKADKA产生和治产生和治疗状况反映缓疗状况反映缓慢慢占10-18%有些尿酮试纸有些尿酮试纸 可检测可检测占占2%2%左右左右

40、血清酮体血清酮体 丙酮、乙酰乙酸、丙酮、乙酰乙酸、羟丁酸三者的总称羟丁酸三者的总称 当胰岛素绝对或相对分泌不足时，胰高血糖素等拮抗激素当胰岛素绝对或相对分泌不足时，胰高血糖素等拮抗激素分泌增多，游离脂肪酸分解加速，在肝脏经分泌增多，游离脂肪酸分解加速，在肝脏经氧化代谢产氧化代谢产生酮体。生酮体。测定方法酶法测定测定方法酶法测定 参考值参考值 丙酮酸丙酮酸 0.030.1 mmol/L 乙酰乙酸乙酰乙酸 0.3mmol/L 羟丁酸羟丁酸 0.0310.263 mmol/L胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P225 正常人尿酮体约正常人尿酮体约20mg/d，一般，一般100mg/

41、d 对于酮症酸中毒患者极为重要对于酮症酸中毒患者极为重要l酮体产生增多时，尿中排出酮体也增多酮体产生增多时，尿中排出酮体也增多l酮血症患者经治疗，血酮体恢复正常时，尿酮酮血症患者经治疗，血酮体恢复正常时，尿酮体仍可为阳性体仍可为阳性尿液分析尿液分析尿酮尿酮 分分 期期 GFRGFR UAE UAE 主要病理改变主要病理改变 期期 肾小球高滤过期肾小球高滤过期 正常正常 肾小球肥大肾小球肥大 期期 运动后微白蛋白尿期运动后微白蛋白尿期 或或 休息正常休息正常 肾小球系膜肾小球系膜 正常正常 运动后运动后 增厚，系膜扩张增厚，系膜扩张 期期 持续性白蛋白尿期持续性白蛋白尿期 大致大致 持续持续 上

42、述病变加重上述病变加重 正常正常 尿蛋白尿蛋白()()期期 临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期 渐渐 尿蛋白尿蛋白(+)(+)大量蛋白尿大量蛋白尿 部分肾小球硬化部分肾小球硬化 期期 肾功能衰竭期肾功能衰竭期 大量蛋白尿大量蛋白尿 肾小球硬化荒废肾小球硬化荒废 逐渐逐渐 注注 GFR:GFR:肾小球滤过率；肾小球滤过率；UAEUAE尿白蛋白排泄率；尿白蛋白排泄率；GBMGBM肾小肾小球基底膜球基底膜糖尿病肾病分期糖尿病肾病分期王意忠等，中国现代医药杂志王意忠等，中国现代医药杂志 2006 2006 年年 1 1 月第月第 8 8 卷第卷第 1 1 期期:72-75:72-75 尿蛋白排出持续增加

43、通常提示肾脏损害尿蛋白排出持续增加通常提示肾脏损害 糖尿病、肾小球疾病造成的慢性肾脏疾病的敏感指标糖尿病、肾小球疾病造成的慢性肾脏疾病的敏感指标 肾脏疾病的类型决定了尿蛋白排出的种类肾脏疾病的类型决定了尿蛋白排出的种类 低分子量蛋白排泄增加是某些小管间质疾病敏感指标低分子量蛋白排泄增加是某些小管间质疾病敏感指标 尿蛋白定性尿白蛋白尿蛋白定性尿白蛋白300mg/24h为阳性为阳性 微量白蛋白尿尿白蛋白微量白蛋白尿尿白蛋白30300mg/24h糖尿病肾病糖尿病肾病尿白蛋白尿白蛋白 Sacks DB,et al.Guidelines and recommendations for laborator

44、y analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus.Clinical chemistry 2002,48(3):436-472白蛋白尿的定义白蛋白尿的定义 尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 尿白蛋白尿白蛋白 尿白蛋白尿白蛋白/肌酐肌酐 mg/24hr mg/24hr g g /min /min g g /mg/mg正常白蛋白尿正常白蛋白尿 30 20 3030 20 30微量白蛋白尿微量白蛋白尿 3030 299 20299 20 199 30199 30 299299大量白蛋白尿大量白蛋白尿 300 200 300 30

45、0 200 300正常人尿白蛋白排泄率平均正常人尿白蛋白排泄率平均10103mg/24hr3mg/24hr或或7 72 2 g g /min/minADAADA，DIABETES CARE,VOLUME 27,SUPPLEMENT 1,JANUARY 2004:S79-S83DIABETES CARE,VOLUME 27,SUPPLEMENT 1,JANUARY 2004:S79-S83糖尿病视网膜病变的严重程度分级标准糖尿病视网膜病变的严重程度分级标准 单纯型单纯型 I I 有微动脉瘤或并有小出血点有微动脉瘤或并有小出血点 II II 有黄白色有黄白色“硬性渗出硬性渗出”或并有出血斑或并有出

46、血斑 III III 有白色有白色“软性渗出软性渗出”或并有出血斑或并有出血斑 增殖型增殖型 I I 眼底有新生血管或并有玻璃体出血眼底有新生血管或并有玻璃体出血 II II 眼底有新生血管和纤维增殖眼底有新生血管和纤维增殖 III III 眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离廖二元等.内分泌学,2004,1559.糖尿病视网膜病变眼底检查糖尿病视网膜病变眼底检查眼底镜及裂隙灯检查间接眼底镜（单目镜）检查www.aoa.orgModerate NPDRPDR糖尿病神经病变的检查糖尿病神经病变的检查感觉神经功能检查感觉神经功能检查l体格检查体格检查用用

47、128 HZ128 HZ的音叉敲打后置放于患者踝关节处，检的音叉敲打后置放于患者踝关节处，检查患者对音叉振动的感觉查患者对音叉振动的感觉用棉花捻成细长形状轻轻划过患者皮肤（特别是用棉花捻成细长形状轻轻划过患者皮肤（特别是足底）检查患者的轻触觉，或用足底）检查患者的轻触觉，或用10g10g单尼龙丝进行单尼龙丝进行触觉半定量检查触觉半定量检查让患者平卧闭目回答自己哪一个足趾被拔动或是让患者平卧闭目回答自己哪一个足趾被拔动或是否感到足趾被拔动，以检查患者的本体感觉否感到足趾被拔动，以检查患者的本体感觉 感觉神经功能检查感觉神经功能检查 体格检查体格检查用冷或温热的物体比如金属块或温热的毛巾，用冷或温

48、热的物体比如金属块或温热的毛巾，放在皮肤上检查患者对冷、热的感觉放在皮肤上检查患者对冷、热的感觉用大头针钝端接触皮肤检查患者对针刺感觉用大头针钝端接触皮肤检查患者对针刺感觉 肌电图电生理检查肌电图电生理检查糖尿病神经病变的检查糖尿病神经病变的检查感觉和振动觉测定感觉和振动觉测定实用糖尿病学(第二版).基础胰岛素使用者“315”方案-已达标丙酮、乙酰乙酸、羟丁酸三者的总称血浆胰岛素浓度u/ml周围血供不足：4.The INITIATE Study.可以检测餐前和餐后血糖水平重度供血不足：9090次次/分分 深呼吸时心率变化平均每分钟做深呼吸深呼吸时心率变化平均每分钟做深呼吸6 6次，次，同时描记

49、心电图，计算深呼吸时最大与最小同时描记心电图，计算深呼吸时最大与最小心率之差，正常应心率之差，正常应1515次次/分，心脏自主神经分，心脏自主神经病变时病变时1010次次/分分 瓦氏试验深吸气后尽量屏气然后以瓦氏试验深吸气后尽量屏气然后以1515秒内吹秒内吹气达气达40mmHg40mmHg压力的速度吹气同时描记心电图，压力的速度吹气同时描记心电图，正常人最大与最小心率之比应正常人最大与最小心率之比应1.211.21，心脏，心脏自主神经病变者自主神经病变者1.11.1 糖尿病神经病变的检查糖尿病神经病变的检查自主神经功能检查（大血管）自主神经功能检查（大血管）握拳试验：持续用力握拳握拳试验：持续

50、用力握拳5 5分钟后立即测血压，正常人分钟后立即测血压，正常人收缩压升高收缩压升高16mmHg16mmHg，如收缩压升高，如收缩压升高10mmHg10mmHg，可诊断，可诊断有心血管自主神经病变有心血管自主神经病变 体位性低血压：先测量安静时卧位血压，然后嘱患者立体位性低血压：先测量安静时卧位血压，然后嘱患者立即站立，于即站立，于3 3分钟内快速测量血压，如收缩压下降分钟内快速测量血压，如收缩压下降30mmHg30mmHg（正常人（正常人10mmHg10mmHg）可以确诊有体位性低血压，）可以确诊有体位性低血压，下降下降11-29mmHg11-29mmHg为早期病变为早期病变 2424小时动态