精神障碍临床用药分析完整版课件.pptx

1、1精神障碍临床用药精神障碍临床用药2焦虑症焦虑症 精神活动和行精神活动和行为的紊乱为的紊乱,表表现为情感、思现为情感、思维和行为异常维和行为异常3我国有各类重症精神病人万 精神病院所精神科医生2.05万病床13万4一、精神分裂症及药物一、精神分裂症及药物5天才和疯天才和疯子只有一子只有一线之隔。线之隔。电影电影美美丽境界丽境界的男主角的男主角的原型是的原型是1994年诺年诺贝尔经济贝尔经济学奖获得学奖获得者。者。6梵高梵高星夜星夜，充满忧郁精神和悲剧性幻觉，充满忧郁精神和悲剧性幻觉7精神分裂症精神分裂症，主要表现病人的思维、情感、行为发生，主要表现病人的思维、情感、行为发生异常异常障碍，以精神

2、活动和环境不协调为特征，多障碍，以精神活动和环境不协调为特征，多发病于青壮年发病于青壮年“分裂分裂”:精神活动和行为与客观现实相脱离为主要精神活动和行为与客观现实相脱离为主要特征。根据临床症状，将其分为两型特征。根据临床症状，将其分为两型型型:阳性症状阳性症状（幻觉、妄想）为主，正常功能的夸（幻觉、妄想）为主，正常功能的夸大或歪曲，幻觉、妄想、思维形式障碍、离奇行为大或歪曲，幻觉、妄想、思维形式障碍、离奇行为等等型型:阴性症状阴性症状（情感淡漠，主动性缺乏）为主。正（情感淡漠，主动性缺乏）为主。正常功能的减弱或丧失，思维情感淡漠、意志缺乏、常功能的减弱或丧失，思维情感淡漠、意志缺乏、疏远群体等

3、疏远群体等操作时把电痉挛治疗机的电极置于病人的两侧颞部或顶颞部，按规定的电压和通电时间进行操作，以引起强直-阵挛形式的典型的癫痫样抽搐发作。通常612次为一疗程，每日1次，待症状有所缓解后可以每2日或3日1次。优点：几无锥体外系反应，亦不致内分泌紊乱精神分裂症与脑内DA功能增强有关。睡眠紊乱;食欲紊乱;性功能减退;精力丧失等。（四）选择性5-HT再摄取抑制剂还能阻断1、M1、H1受体足程：急性期6-8周，慢性期3个月以上氯丙嗪和氟哌啶醇：躁动症状的首选（二）三环类抗抑郁（TCA）隐匿性抑郁症（以躯体症状为主）咽喉和胸部紧缩感 75%最初会面时，患者很注重自己的仪表，后患者只穿工作服会客，见面时

4、低头看地，不发一言。抑郁症易复发期：春（3-5月）主要适用于TCA效果不佳的。疗效确切，不良反应少，大剂量较安全。4亿，是精神分裂症患者的78倍，消耗的费用总计约为600亿美元。情绪低落、思维迟缓、意识活动减退、兴趣丧失。8李某，男，李某，男，42岁，一年前因生意失败，寄居在父母家。岁，一年前因生意失败，寄居在父母家。一个月后发现街坊邻居常常一个月后发现街坊邻居常常“话里有话话里有话”内容多涉内容多涉及患者的隐私，怀疑自己的房间开始被别人录音、及患者的隐私，怀疑自己的房间开始被别人录音、摄像。有一天，听到脑子里有一个自称摄像。有一天，听到脑子里有一个自称“国家安全国家安全部少校部少校”的人同自

5、己讲话，称其为的人同自己讲话，称其为“世界头号通缉世界头号通缉犯犯”，正在对他实施监控。后又出现一个自称是，正在对他实施监控。后又出现一个自称是“老书记老书记”的女声为其辩解，说患者是个好同志。的女声为其辩解，说患者是个好同志。两人的争论让患者不胜其烦。于是，患者多次走访两人的争论让患者不胜其烦。于是，患者多次走访各个政府部门，要求各个政府部门，要求“澄清事实澄清事实”、“洗脱罪名洗脱罪名”，并计划给世界各大报社写信，申诉自己并计划给世界各大报社写信，申诉自己“受人迫害受人迫害”的经过。的经过。病例一病例一9刘某，男，刘某，男，29岁，生性内向腼腆，胆小。岁，生性内向腼腆，胆小。25岁开岁开始

6、相亲，先后见过始相亲，先后见过17位姑娘。最初会面时，患位姑娘。最初会面时，患者很注重自己的仪表，后患者只穿工作服会客，者很注重自己的仪表，后患者只穿工作服会客，见面时低头看地，不发一言。同时工作能力逐见面时低头看地，不发一言。同时工作能力逐渐下降，从技术工到保洁员到门卫，最后病休渐下降，从技术工到保洁员到门卫，最后病休在家。入院时，低头呆坐，对大多数问答无反在家。入院时，低头呆坐，对大多数问答无反应，偶然点头、摇头表示意见，在病房独处一应，偶然点头、摇头表示意见，在病房独处一处，基本不与他人交往。处，基本不与他人交往。病例二病例二10【精神分裂症流行病学精神分裂症流行病学】发病高峰男性发病高

7、峰男性15-24岁，女性岁，女性25-29岁；而且女性更岁；而且女性更年期前后还有发病的小高峰。年期前后还有发病的小高峰。女性患病率总体上高于男性，且女性患病率总体上高于男性，且35岁以上年龄组明岁以上年龄组明显，男女比例为显，男女比例为1：1.6。我国资料显示，城市患病率高于农村；无论城乡，我国资料显示，城市患病率高于农村；无论城乡，精神分裂症的患病率均与家庭经济水平呈负相关。精神分裂症的患病率均与家庭经济水平呈负相关。目前全国约有精神分裂症病人目前全国约有精神分裂症病人800万人，且年增长万人，且年增长30万，其中万，其中10%有肇事肇祸倾向。有肇事肇祸倾向。（六）NA能受体阻断药情绪低落

8、、思维迟缓、意识活动减退、兴趣丧失。焦虑情绪是会传染的，如果我们长期接触到如此琐碎而且不间断的负面情绪，我们的眉头也会这样皱起来。首次发作者5年内复发率超过80%，中断药物治疗复发的风险是持续药物治疗者的5倍，大约60%的患者可达到社会性缓解。近50%患者曾试图自杀，10%死于自杀。有一天，听到脑子里有一个自称“国家安全部少校”的人同自己讲话，称其为“世界头号通缉犯”，正在对他实施监控。2.尤其适用于老年忧郁症。病情好转后维持一月，然后逐步减量至原来治疗量的2/3，再减至1/3，作长期维持，以防复发。身疼 42%但临床证实抗焦虑明显。一通电，病人立即意识丧失，没有任何感觉或痛苦。抑制递质作用快

9、，起效慢（2-3周）。1953年，瑞士巴塞尔大学精神科把氯丙嗪的适应症扩大到各种重性精神病人，特别是精神分裂症病人。临床研究表明，各种抗抑郁药物均可使70左右的抑郁患者病情明显改善，维持治疗可使反复发作的抑郁减少复发。结节漏斗部通路抗癫痫药：卡马西平、丙戊酸钠身疼 42%明显改善患者的负性症状非选择性5-HT和NA重摄取抑制剂兴奋或阻断5-HT受体不同亚型引起的不同临床效应过度镇静,心肝损害,口干,便秘11【病因及发病机制病因及发病机制】遗传因素遗传因素子宫内感染与产伤子宫内感染与产伤神经发育病因学假说神经发育病因学假说社会心理因素社会心理因素大脑结构的异常：尸体解剖发现颞叶和大脑结构的异常：

10、尸体解剖发现颞叶和额叶存在部分萎缩。额叶存在部分萎缩。神经生化方面的异常神经生化方面的异常具体不清，可能与以下因素有关。具体不清，可能与以下因素有关。12遗传因素遗传因素 Kety和Matthysse的资料（1988）指出，一般人群患病率1%，父母之一为精神分裂症时子代患病率为12%，父母均患精神分裂症时子代患病率为39%。表明遗传因素或遗传背景在精神分裂症发生发展中起着重要作用。13精神分裂症亲属的患病危险率精神分裂症亲属的患病危险率14DA假说假说精神分裂症与脑内精神分裂症与脑内DA功能增强有关。功能增强有关。研究表明：研究表明：促进促进DA释放的苯丙胺可致急性或慢性妄想型精神释放的苯丙胺

11、可致急性或慢性妄想型精神分裂症分裂症减少减少DA的合成和贮存能改善病情的合成和贮存能改善病情未经治疗的以幻觉、妄想等阳性症状为主患者，病未经治疗的以幻觉、妄想等阳性症状为主患者，病理检查发现壳核和伏隔核理检查发现壳核和伏隔核DA受体数目显著增加受体数目显著增加目前使用的抗精神病药物属强效目前使用的抗精神病药物属强效DA受体拮抗药受体拮抗药15 黑质纹状体通路黑质纹状体通路（部分锥体外系症状）（部分锥体外系症状）中脑边缘通路中脑边缘通路 高活性：阳性症状高活性：阳性症状 结节漏斗部通路结节漏斗部通路（催乳素释放）（催乳素释放）中脑皮质通路中脑皮质通路低活性：阴性症状低活性：阴性症状认知损害认知损

12、害16 阳性症状阳性症状 阴性症状阴性症状低多巴胺通路低多巴胺通路高多巴胺通路高多巴胺通路17多巴胺拮抗剂多巴胺拮抗剂:阳性症状与不良反应阳性症状与不良反应高催乳素血症高催乳素血症改善阳性症状改善阳性症状多巴胺多巴胺 抑制抑制EPS18 多巴胺拮抗剂多巴胺拮抗剂:阴性症状阴性症状最小限度改善最小限度改善 阴性症状阴性症状多巴胺抑制多巴胺抑制19脑内脑内5-HT能系统功能的缺损能系统功能的缺损GABA神经元的退变神经元的退变NA功能不足功能不足新近提出的兴奋性氨基酸系统功能低下等新近提出的兴奋性氨基酸系统功能低下等另外与以下因素有关另外与以下因素有关20【治疗学的发展】最早记载在最早记载在140

13、0 B.C.(将病人扔到冰水浴盆中将病人扔到冰水浴盆中,锁在很锁在很小的房间里小的房间里)十八世纪：驱魔十八世纪：驱魔1920到到1930年间使用年间使用metrazol诱发病人抽搐发作（诱发病人抽搐发作（休休克疗法克疗法），随后使用了），随后使用了胰岛素胰岛素，发现可使精神分裂症，发现可使精神分裂症患者症状改善。患者症状改善。1938年年4月两位意大利医生发明了月两位意大利医生发明了电电休克疗法。休克疗法。1917年，奥地利精神科医生让病人感染疟疾来治疗麻年，奥地利精神科医生让病人感染疟疾来治疗麻痹性痴呆。为此他获得了痹性痴呆。为此他获得了1927的诺贝尔奖。的诺贝尔奖。1949年，年，Mo

14、niz与与Walter Hess 因发明脑叶切除术治疗因发明脑叶切除术治疗精神病人而获得诺贝尔奖。精神病人而获得诺贝尔奖。1951年，发现年，发现氯丙嗪氯丙嗪。1953年，瑞士巴塞尔大学精神年，瑞士巴塞尔大学精神科把氯丙嗪的适应症扩大到各种重性精神病人，特别科把氯丙嗪的适应症扩大到各种重性精神病人，特别是精神分裂症病人。是精神分裂症病人。21美国美国 本杰明本杰明纳什（纳什（Benjamin Rush）“放血疗法放血疗法”与与“镇静椅镇静椅”食欲障碍 71%近50%患者曾试图自杀，10%死于自杀。黑质纹状体通路锂盐：碳酸锂、枸橼酸锂可能对突触前、后的5-HT1A受体都有作用。女性患病率总体上高

15、于男性，且35岁以上年龄组明显，男女比例为1：1.为此他获得了1927的诺贝尔奖。有明显诱因的焦虑，应首先去除诱因。情绪低落、思维迟缓、意识活动减退、兴趣丧失。尤其适用于老年忧郁症。抑制递质作用快，起效慢（2-3周）。临床研究表明，各种抗抑郁药物均可使70左右的抑郁患者病情明显改善，维持治疗可使反复发作的抑郁减少复发。维思通：呆滞、淡漠病人头疼 42%对于大多数的焦虑患者，治疗至少需要23个月的时间，应首选新型的非苯二氮卓类抗焦虑药，如：5-HT1A激动剂丁螺环酮（2-4周起效）。情绪高涨 联想敏捷 活动增多抑郁症长期治疗治疗策略1938年4月两位意大利医生发明了电休克疗法。阻断突触前膜肾上腺

16、素受体，通过抑制负反馈而使突触前膜NA和5-HT释放增加。为此他获得了1927的诺贝尔奖。便秘 67%头疼 42%22 30s40s50s60s70s80s90s0002ECT(电休克治疗）电休克治疗）氯丙嗪氯丙嗪氟哌啶醇氟哌啶醇三氟拉嗪三氟拉嗪氟奋乃静氟奋乃静甲硫达嗪甲硫达嗪洛沙平洛沙平奋乃静奋乃静舒必利舒必利氯氮平氯氮平利培酮利培酮奥氮平奥氮平喹硫平喹硫平齐拉西酮齐拉西酮阿立哌唑阿立哌唑第一代抗精神病药物第一代抗精神病药物第二代抗精神病药物第二代抗精神病药物 精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展23精神分裂症治疗目标的演变减少攻击性减少攻击性减少自伤减少自伤在家属帮助下在家属帮助下可以院外

17、治疗可以院外治疗控制阳性症状控制阳性症状延缓复发延缓复发控制阴性症状控制阴性症状1960s前前1960-70s1980s1990s改善社会功能改善社会功能回归社会回归社会21世纪世纪24【治疗的目标】除了控制阳性和阴性症状以外：除了控制阳性和阴性症状以外：1.提高生活质量提高生活质量 2.改善认知功能改善认知功能 3.减少复发减少复发/住院住院 4.减少自杀减少自杀/抑郁症状抑郁症状 5.减少减少EPS（锥体外反应）（锥体外反应）25【治疗方法治疗方法】药物治疗：抗精神病药物药物治疗：抗精神病药物 经典药物（经典药物（1960-）：氯丙嗪）：氯丙嗪 非经典药物（非经典药物（1990-）：氯氮平

18、、利培酮）：氯氮平、利培酮心理治疗心理治疗心理与社会康复心理与社会康复26经典抗精神病药经典抗精神病药 高剂量、低效价：高剂量、低效价：氯丙嗪氯丙嗪、甲硫达嗪、泰尔登等、甲硫达嗪、泰尔登等 低剂量、高效价：低剂量、高效价：氟奋乃静、三氟拉嗪、氟哌啶醇等氟奋乃静、三氟拉嗪、氟哌啶醇等 一、种类一、种类27常用的经典抗精神病药常用的经典抗精神病药代表药 治疗特点 剂量(mg/天)用法(片/天)锥外反应 其它不良反应 氯丙嗪 阳性症状 300-600 12-24 中度 过度镇静,心肝损害,口干,便秘 奋乃静 同上20-50 10-25中度同上较轻 甲硫达嗪 紧张焦虑 300-600 12-24 轻度

19、 心血管损害 三氟拉嗪 阴性症状为主 20-60 4-12 重度 较轻 五氟利多 阳性症状，唯一的口服长效药 20-80/周 1-4/周 重度 较轻 氟哌啶醇兴奋躁动8-204-10重度较轻舒必利情感症状为主600-12006-12重度较轻泰尔登抑郁焦虑200-5008-20轻度镇静高抗素阳性症状20-602-6重度较轻复康素阴性症状20-404-8重度较轻28二、特点二、特点【优点优点】1.给药方便给药方便2.D2受体拮抗作用，疗效确切，药理作用广泛受体拮抗作用，疗效确切，药理作用广泛【缺点缺点】1.需长期用药，显效慢，依从性差需长期用药，显效慢，依从性差2.仅能控制仅能控制2/3的阳性症状

20、，对阴性症状效果差，的阳性症状，对阴性症状效果差，对患者认知能力改善不佳对患者认知能力改善不佳3.选择性低，不良反应多（过度镇静，选择性低，不良反应多（过度镇静，EPS）29氯丙嗪用法氯丙嗪用法一般口服给药，口服初次剂量一般口服给药，口服初次剂量200-300mg/d，日服，日服12次；以后视病情需要及病人耐受程度酌情增加剂量次；以后视病情需要及病人耐受程度酌情增加剂量至每日至每日400600mg/d，直至，直至600-800mg/d；一般分二；一般分二次服用，中午次服用，中午1/3，晚上，晚上2/3；病情好转后维持一月，；病情好转后维持一月，然后逐步减量至原来治疗量的然后逐步减量至原来治疗量

21、的2/3，再减至，再减至1/3，作长，作长期维持，以防复发。期维持，以防复发。30非经典抗精神病药非经典抗精神病药u特异性多巴胺受体阻断药：特异性多巴胺受体阻断药：氯氮平氯氮平、舒必利、舒必利u5-HT5-HT受体阻断药：受体阻断药：利坦色林利坦色林u5-HT5-HT2 2及及DD2 2受体阻断药：受体阻断药：利培酮利培酮、派罗匹隆、派罗匹隆一、种类31u特异性阻断特异性阻断中脑边缘系统和中脑皮质系统中脑边缘系统和中脑皮质系统D4亚型受体亚型受体，而对黑质，而对黑质-纹状体系统的纹状体系统的D2和和D3亚亚型受体亲和力小，故型受体亲和力小，故锥外体系反应轻锥外体系反应轻。u阻断阻断5-HT2A

22、受体受体u还能阻断还能阻断1、M1、H1受体受体u又称作：多受体拮抗剂又称作：多受体拮抗剂氯氮平氯氮平 clozapine321.作用强、见效迅速（作用强、见效迅速（1周）；周）；2.抗精神病作用强，可改善精神病的阳性及阴性抗精神病作用强，可改善精神病的阳性及阴性症状，对其它药物无效的病例仍有效；症状，对其它药物无效的病例仍有效；3.优点：几无锥体外系反应，亦不致内分泌紊乱优点：几无锥体外系反应，亦不致内分泌紊乱4.缺点：缺点：u流涎（明显，常见，且无处理办法）流涎（明显，常见，且无处理办法）u食欲增加和体重增加食欲增加和体重增加u骨髓造血功能抑制导致骨髓造血功能抑制导致粒细胞减少（粒细胞减少

23、（8-10），故不作首选药故不作首选药33利坦色林利坦色林可缓解氯丙嗪引起的僵木症状可缓解氯丙嗪引起的僵木症状明显改善患者的负性症状明显改善患者的负性症状常与氯丙嗪联用，增强疗效常与氯丙嗪联用，增强疗效对阳性症状和阴性症状均有效，对认知功能及情感障碍亦有改善作用胃肠症状 36%目前使用的抗精神病药物属强效DA受体拮抗药抑郁症易复发期：春（3-5月）氯氮平：锥体外系反应重的患者通过短期的药物治疗配合数次甚至长达数年的心理治疗，大多数患者能得到良好的预后。阻断突触前膜肾上腺素受体，通过抑制负反馈而使突触前膜NA和5-HT释放增加。可在躯体疾病的任何时候出现：治疗前，治疗后，康复过程为此他获得了19

24、27的诺贝尔奖。精神分裂症治疗目标的演变(将病人扔到冰水浴盆中,锁在很小的房间里)我国有各类重症精神病人适用于：有严重消极自杀企图的患者及使用抗抑郁药治疗无效的抑郁症患者情绪高涨 联想敏捷 活动增多氟奋乃静、三氟拉嗪、氟哌啶醇等1938年4月两位意大利医生发明了电休克疗法。能阻断5-HT生成通路的药物最终都被证明是有效的。有一天，听到脑子里有一个自称“国家安全部少校”的人同自己讲话，称其为“世界头号通缉犯”，正在对他实施监控。过度镇静,心肝损害,口干,便秘情绪高涨 联想敏捷 活动增多近50%患者曾试图自杀，10%死于自杀。为此他获得了1927的诺贝尔奖。34利培酮：利培酮：维思通维思通 1.1

25、.阻断阻断5-HT及及D2受体（对胆碱受体、组胺受受体（对胆碱受体、组胺受体作用弱）体作用弱）2.2.对阳性症状和阴性症状均有效，对认知功对阳性症状和阴性症状均有效，对认知功能及情感障碍亦有改善作用能及情感障碍亦有改善作用3.3.有效剂量小，用药方便，锥体外系反应及有效剂量小，用药方便，锥体外系反应及抗胆碱样作用弱抗胆碱样作用弱4.4.可作为首选药物可作为首选药物355.用法：用法：成人用量，第一天成人用量，第一天1mg/次，次，2次次/d。第二。第二天天2mg/次，次，2次次/d，第三天，第三天3mg/次，次，2次次/d。维持此量。（应用时间较短，正在。维持此量。（应用时间较短，正在积累经验

26、）积累经验）36【优点优点】1.对患者的阳性症状、阴性症状及认知能力均有对患者的阳性症状、阴性症状及认知能力均有治疗作用治疗作用2.椎体外系反应及高催乳素血症减少椎体外系反应及高催乳素血症减少3.迄今未发现过量中毒报道迄今未发现过量中毒报道【缺点缺点】1.1.可能多于第一代药物的不良反应：体重增加、可能多于第一代药物的不良反应：体重增加、血糖增高、血脂增高、粒细胞减少等血糖增高、血脂增高、粒细胞减少等二、特点二、特点37药物合理应用药物合理应用1.合理选药：合理选药：氯丙嗪和氟哌啶醇：躁动症状的首选氯丙嗪和氟哌啶醇：躁动症状的首选维思通：呆滞、淡漠病人维思通：呆滞、淡漠病人氯氮平：锥体外系反应

27、重的患者氯氮平：锥体外系反应重的患者382.2.合理用药合理用药l缓慢加减缓慢加减l系统治疗系统治疗足量：只要未达痊愈，又无严重副作用，就足量：只要未达痊愈，又无严重副作用，就应坚决加至最高治疗量应坚决加至最高治疗量足程：急性期足程：急性期6-8周，慢性期周，慢性期3个月以上个月以上l尽可能单一用药尽可能单一用药l长期维持治疗：剂量与疗程因人而异长期维持治疗：剂量与疗程因人而异39第二代抗精神病药第二代抗精神病药（奎硫平，氯氮平（奎硫平，氯氮平 除外）除外）403.监测不良反应，注意药物的相互作用监测不良反应，注意药物的相互作用还能阻断1、M1、H1受体是一种情感表现，当人们面对潜在的或真实的

28、危险或威胁时，都会产生的情感反应。近50%患者曾试图自杀，10%死于自杀。抑郁症病人的躯体症状MAOIs：50年代，纠正单胺递质不足，严重毒副作用。情绪低落 言语减少 精神运动迟缓 常自责 甚至自杀有明显诱因的焦虑，应首先去除诱因。与胆碱受体、组胺受体和肾上腺素受体等无亲和力。由于MAO可水解体内多种神经递质，故MAOIS可抑制多种神经递质的代谢，故作用范围广，不良反应多且严重（肝毒性、食物中酪胺的蓄积中毒引起高血压）年轻的上班族普遍有对电脑“诉诸武力”的倾向，25岁以下的被访者中，约有15%表示，曾经因电脑坏掉而产生向同事发泄、或者破坏公司设备的冲动。不明显或者不严重影响中枢神经其他功能的前

29、提下，选择性地消除焦虑症状的一类药物。（五）选择性NA再摄取抑制剂抑郁症病人的躯体症状MAOIs：50年代，纠正单胺递质不足，严重毒副作用。情绪高涨 联想敏捷 活动增多李某，男，42岁，一年前因生意失败，寄居在父母家。作用快，停药后MAO活性恢复快明显改善患者的负性症状近50%患者曾试图自杀，10%死于自杀。精神分裂症与脑内DA功能增强有关。具有特殊个性或生活事件频发者，预后较差。抑郁症易复发期：春（3-5月）41如何看待药物的副作用如何看待药物的副作用天平效应天平效应 急性期急性期康复期康复期减少副作用减少副作用提高疗效提高疗效减少副作用减少副作用提高疗效提高疗效42【病程及预后病程及预后】

30、u多数为间断发作与持续病程两类。多数为间断发作与持续病程两类。u1/5发作一次后终生不发作。发作一次后终生不发作。u近近50%患者曾试图自杀，患者曾试图自杀，10%死于自杀。死于自杀。u首次发作的患者经治疗，首次发作的患者经治疗，75%可达到临床治愈。可达到临床治愈。u首次发作者首次发作者5年内复发率超过年内复发率超过80%，中断药物治疗中断药物治疗复复发的风险是持续药物治疗者的发的风险是持续药物治疗者的5倍，大约倍，大约60%的患者可的患者可达到社会性缓解。达到社会性缓解。u有利于预后的非治疗性因素：起病年龄较晚，急性有利于预后的非治疗性因素：起病年龄较晚，急性起病，阳性症状为主，人格正常，

31、病前社交良好，无起病，阳性症状为主，人格正常，病前社交良好，无家族史，有明显精神诱因，家庭和睦，女性预后好于家族史，有明显精神诱因，家庭和睦，女性预后好于男性。男性。43 又称情感性精神障碍，是一种以情感又称情感性精神障碍，是一种以情感病态变化为主要症状的精神病。其表现：病态变化为主要症状的精神病。其表现：仅有躁狂或抑郁两者之一（单相），或两仅有躁狂或抑郁两者之一（单相），或两者交替发作（双相）。者交替发作（双相）。二、心境障碍二、心境障碍441.抑郁症及药物抑郁症及药物4546WHO统计，全世界抑郁症的统计，全世界抑郁症的发病率约为发病率约为11（男：男：女女=1:2），），患者共达患者共达

32、3.4亿亿，是精神分裂症患者的，是精神分裂症患者的78倍，消耗的费用总计约为倍，消耗的费用总计约为600亿美元亿美元。WHO、世界银行和哈佛大学的一项联合研究表明，、世界银行和哈佛大学的一项联合研究表明，约约15的抑郁症患者最终以的抑郁症患者最终以自杀自杀了结一生。中国每年了结一生。中国每年有有20万人以自杀方式结束自己的生命，其中万人以自杀方式结束自己的生命，其中80的自的自杀者患有抑郁症。杀者患有抑郁症。抑郁症抑郁症47 发病率很高，被称为精神病学中的发病率很高，被称为精神病学中的感冒感冒。抑郁症是精神科抑郁症是精神科自杀自杀率最高的疾病。率最高的疾病。抑郁症严重困抑郁症严重困扰患者的生活

33、和工作，给家庭和社会带来沉重的负担，扰患者的生活和工作，给家庭和社会带来沉重的负担，目前已成为全球疾病中给人类造成严重负担的目前已成为全球疾病中给人类造成严重负担的第二位重第二位重要疾病要疾病。造成这种局面的主要原因是。造成这种局面的主要原因是社会对抑郁症缺乏社会对抑郁症缺乏正确的认识正确的认识。在中国，仅有。在中国，仅有2%的抑郁症患者接受过治的抑郁症患者接受过治疗，大量的病人得不到及时的诊治，病情恶化，甚至出疗，大量的病人得不到及时的诊治，病情恶化，甚至出现自杀的严重后果。另一方面，由于民众缺乏有关抑郁现自杀的严重后果。另一方面，由于民众缺乏有关抑郁症的知识，对出现抑郁症状者误认为是闹情绪

34、，不能给症的知识，对出现抑郁症状者误认为是闹情绪，不能给予应有的理解和情感支持，对患者造成更大的心理压力，予应有的理解和情感支持，对患者造成更大的心理压力，使病情进一步恶化。使病情进一步恶化。48核心症状核心症状:情绪低落、思维迟缓、意识活动减退、兴趣丧失。情绪低落、思维迟缓、意识活动减退、兴趣丧失。心理学症状：心理学症状：焦虑焦虑;自责自罪自责自罪;精神病性症状精神病性症状;认知症状认知症状,自杀观念和自杀观念和行为行为;精神运动性迟滞或激越精神运动性迟滞或激越;自知力下降等。自知力下降等。躯体症状群：躯体症状群：睡眠紊乱睡眠紊乱;食欲紊乱食欲紊乱;性功能减退性功能减退;精力丧失等。精力丧失

35、等。【临床表现临床表现】4950核心症状核心症状情绪低落情绪低落持续疲乏持续疲乏内在动力缺乏内在动力缺乏兴趣丧失兴趣丧失大于两周大于两周51抑郁症与躯体疾病共病抑郁症与躯体疾病共病可继发于多种躯体疾病：可继发于多种躯体疾病：5-30%躯体疾病院外患者，躯体疾病院外患者，20%住院患者住院患者可在躯体疾病的任何时候出现：治疗前，治疗后，可在躯体疾病的任何时候出现：治疗前，治疗后，康复过程康复过程引起抑郁症状的躯体疾病：头痛引起抑郁症状的躯体疾病：头痛57%，中风，中风20-50%，中重度哮喘，中重度哮喘25%，巴金森氏症，巴金森氏症36%激发抑郁症状的药物：利血平，抗结核药，减肥激发抑郁症状的药

36、物：利血平，抗结核药，减肥药药52睡眠障碍睡眠障碍 98%98%疲乏疲乏 83%83%咽喉和胸部紧缩感咽喉和胸部紧缩感 75%75%食欲障碍食欲障碍 71%71%便秘便秘 67%67%体重减轻体重减轻 63%63%头疼头疼 42%42%身疼身疼 42%42%胃肠症状胃肠症状 36%36%抑郁症病人的躯体症状抑郁症病人的躯体症状非选择性5-HT和NA重摄取抑制剂NA假说维思通：呆滞、淡漠病人近50%患者曾试图自杀，10%死于自杀。氯丙嗪和氟哌啶醇：躁动症状的首选胃肠症状 36%NRIs：马普替林（路滴美）、米安舍林、曲唑酮、阿莫沙平、瑞波西汀。对患者的阳性症状、阴性症状及认知能力均有治疗作用通过

37、短期的药物治疗配合数次甚至长达数年的心理治疗，大多数患者能得到良好的预后。为此他获得了1927的诺贝尔奖。尤其适用于老年忧郁症。中国每年有20万人以自杀方式结束自己的生命，其中80的自杀者患有抑郁症。作用范围广泛，不良反应严重，很快被三环类抗抑郁药取代。【精神分裂症流行病学】目前使用的抗精神病药物属强效DA受体拮抗药食欲障碍 71%造成这种局面的主要原因是社会对抑郁症缺乏正确的认识。通常612次为一疗程，每日1次，待症状有所缓解后可以每2日或3日1次。为此他获得了1927的诺贝尔奖。为此他获得了1927的诺贝尔奖。除了控制阳性和阴性症状以外：1/5发作一次后终生不发作。53【常见类型常见类型】

38、反应性抑郁症反应性抑郁症内源性抑郁症（大脑内递质不足）内源性抑郁症（大脑内递质不足）隐匿性抑郁症（以躯体症状为主）隐匿性抑郁症（以躯体症状为主）继发性抑郁症（继发于躯体疾病）继发性抑郁症（继发于躯体疾病）产后抑郁症、白领抑郁症、更年期抑郁产后抑郁症、白领抑郁症、更年期抑郁症、老年抑郁症等症、老年抑郁症等54【病因和发病机制病因和发病机制】遗传因素：血缘关系越近，患病概率越高遗传因素：血缘关系越近，患病概率越高脑电生理异常脑电生理异常心理社会因素心理社会因素神经内分泌功能异常神经内分泌功能异常55神经生化改变神经生化改变 5-HT5-HT假说假说 NANA假说假说 DADA假说假说 GABAGA

39、BA假说假说单胺假说、受体假说单胺假说、受体假说56 5-HT（共同基础）（共同基础）情绪高涨情绪高涨 联想敏捷联想敏捷 活动增多活动增多情绪低落情绪低落 言语减少言语减少 精神运动迟缓精神运动迟缓 常自责常自责 甚至自杀甚至自杀NA躁狂躁狂NA抑郁抑郁单胺假说单胺假说5758u临床研究表明，各种抗抑郁药物均可使临床研究表明，各种抗抑郁药物均可使70左右的抑郁患者病情明显改善，维持治左右的抑郁患者病情明显改善，维持治疗可使反复发作的抑郁减少复发。疗可使反复发作的抑郁减少复发。u这些药物大多以这些药物大多以单胺学说单胺学说作为抑郁症发病作为抑郁症发病机制并在此基础上建立动物模型筛选出来机制并在此

40、基础上建立动物模型筛选出来的，所以在药理作用、临床应用和不良反的，所以在药理作用、临床应用和不良反应等方面具有许多相似之处。应等方面具有许多相似之处。5960一、种类一、种类u非选择性非选择性5-HT和和NA重摄取抑制剂重摄取抑制剂 1.三环类（三环类（TCAs)2.新型新型5-HT和和NA重摄取抑制剂（重摄取抑制剂（SNRIs）u单胺氧化酶抑制剂（单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）u选择性选择性5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂(SSRIs)u选择性选择性NA重摄取抑制剂重摄取抑制剂(NRIs)u去甲肾上腺素能受体阻断药去甲肾上腺素能受体阻断药(NaSSA)61uMAOIs：50年代，纠正单胺递质

41、不足，严重毒年代，纠正单胺递质不足，严重毒副作用。副作用。uTCAs：60-80年代的首选用药，年代的首选用药，经典药物（第经典药物（第一代），一代），抑制抑制5-HT和和NA再摄取，胆碱能和心再摄取，胆碱能和心血管副作用。血管副作用。uSSRIs：70-80年代，选择性抑制年代，选择性抑制5-HT再摄取，再摄取，作用同作用同TCAs，不良反应少。，不良反应少。第二代抗抑郁药第二代抗抑郁药物（又称为非典型、新型药物）。物（又称为非典型、新型药物）。抗抑郁药发展及演变抗抑郁药发展及演变精神分裂症与脑内DA功能增强有关。临床研究表明，各种抗抑郁药物均可使70左右的抑郁患者病情明显改善，维持治疗可使

42、反复发作的抑郁减少复发。黑质纹状体通路适用于：有严重消极自杀企图的患者及使用抗抑郁药治疗无效的抑郁症患者便秘 67%正常功能的减弱或丧失，思维情感淡漠、意志缺乏、疏远群体等抑制递质作用快，起效慢（2-3周）。DA假说1917年，奥地利精神科医生让病人感染疟疾来治疗麻痹性痴呆。焦虑;自责自罪;精神病性症状;认知症状,自杀观念和行为;精神运动性迟滞或激越;自知力下降等。情绪低落、思维迟缓、意识活动减退、兴趣丧失。具体不清，可能与以下因素有关。本类药物尽管疗效明确，对各种抑郁症效果好，但因产生自主神经系统、中枢神经系统、心血管系统等广泛的不良反应，目前已经不广泛使用。中国每年有20万人以自杀方式结束

43、自己的生命，其中80的自杀者患有抑郁症。血锂监测，有效降低不良反应。非经典药物（1990-）：氯氮平、利培酮睡眠紊乱;食欲紊乱;性功能减退;精力丧失等。第二代抗精神病药为此他获得了1927的诺贝尔奖。选择性NA重摄取抑制剂(NRIs)女性患病率总体上高于男性，且35岁以上年龄组明显，男女比例为1：1.62u是第一类被发现的抗抑郁药，学术贡献大。是第一类被发现的抗抑郁药，学术贡献大。u此类药物主要抑制单胺氧化酶（此类药物主要抑制单胺氧化酶（MAO），使），使NA、5-HT和多巴胺等胺类不被降解，突触间隙的胺类升和多巴胺等胺类不被降解，突触间隙的胺类升高。高。u作用范围广泛，作用范围广泛，不良反应

44、严重，不良反应严重，很快被三环类抗抑很快被三环类抗抑郁药取代。郁药取代。u种类：种类：1.不可逆性：苯乙肼不可逆性：苯乙肼 2.可逆性：吗氯贝胺可逆性：吗氯贝胺（一）单胺氧化酶抑制药（一）单胺氧化酶抑制药（MAOIS）63吗氯贝胺吗氯贝胺口服吸收完全口服吸收完全作用快，停药后作用快，停药后MAO活性恢复快活性恢复快可用于各种抑郁状态可用于各种抑郁状态由于由于MAO可水解体内多种神经递质，故可水解体内多种神经递质，故MAOIS可抑制多种神经递质的代谢，故作用范围广，不可抑制多种神经递质的代谢，故作用范围广，不良反应多且严重（肝毒性、食物中酪胺的蓄积中良反应多且严重（肝毒性、食物中酪胺的蓄积中毒引

45、起高血压）毒引起高血压）本类药物临床本类药物临床仅用于其它药物无效或有禁忌时，仅用于其它药物无效或有禁忌时，但不可与其他药物联用。但不可与其他药物联用。64属于非选择性属于非选择性5-HT和和NA重摄取抑制剂，重摄取抑制剂，使两种递质在突触间隙的浓度升高。使两种递质在突触间隙的浓度升高。种类：丙米嗪、阿米替林、多塞平、马种类：丙米嗪、阿米替林、多塞平、马普替林、米安舍林普替林、米安舍林65丙米嗪（米帕明）丙米嗪（米帕明）抑制抑制NE和和5-HT的再摄取，还有抗胆碱作用，阻的再摄取，还有抗胆碱作用，阻断断1和和H1受体作用。受体作用。抑制递质作用快，抑制递质作用快，起效慢起效慢（2-3周）。周）

46、。能明显提高抑郁症患者的情绪、消除自卑、自责、能明显提高抑郁症患者的情绪、消除自卑、自责、自罪感，消除自杀冲动和减轻运动抑制自罪感，消除自杀冲动和减轻运动抑制对内源性抑郁症、反应性抑郁症、更年期抑郁症对内源性抑郁症、反应性抑郁症、更年期抑郁症均有效均有效不良反应较多：外周抗胆碱反应、心血管反应等不良反应较多：外周抗胆碱反应、心血管反应等66药物评价药物评价本类药物尽管疗效明确，对各种抑郁症本类药物尽管疗效明确，对各种抑郁症效果好，但因产生自主神经系统、中枢效果好，但因产生自主神经系统、中枢神经系统、心血管系统等广泛的不良反神经系统、心血管系统等广泛的不良反应，目前已经不广泛使用。应，目前已经不

47、广泛使用。67（三）新型（三）新型5-HT和和NA重摄取抑制（重摄取抑制（SNRIs）作用同作用同TCAs。与胆碱受体、组胺受体和肾上腺素受体与胆碱受体、组胺受体和肾上腺素受体等无亲和力。等无亲和力。疗效确切，不良反应少，大剂量较安全。疗效确切，不良反应少，大剂量较安全。临床运用仅次于临床运用仅次于SSRIs目前仅有药物：文拉法辛。目前仅有药物：文拉法辛。68强大的阻断强大的阻断5-HT再摄取，对其他递质影响小。再摄取，对其他递质影响小。需需2-42-4周才能起效。还具有抗焦虑和抗抑郁的双周才能起效。还具有抗焦虑和抗抑郁的双重作用。重作用。不良反应少。不良反应少。SSRIs：氟西汀：氟西汀(百

48、优解，优克百优解，优克)、帕罗西丁、帕罗西丁(赛赛乐特乐特)、舍曲林、舍曲林(郁复乐，左乐复郁复乐，左乐复)、西酞普兰、西酞普兰(喜普妙喜普妙)、氟伏沙明（兰释、氟伏沙明（兰释)等。等。（四）选择性（四）选择性5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂69本类药物抗抑郁作用效果肯定，疗效与本类药物抗抑郁作用效果肯定，疗效与三环类相当，且安全、有效、耐受性好、三环类相当，且安全、有效、耐受性好、不良反应少。目前是一线抗抑郁药。不良反应少。目前是一线抗抑郁药。70选择性的抑制选择性的抑制NA的再摄取，对的再摄取，对5-HT的影响很小或的影响很小或无影响。无影响。起效快（起效快（5-6天），天），一般不引起兴

49、奋或攻击行为，但一般不引起兴奋或攻击行为，但可提高情绪、改善迟钝、淡漠等疗效较好。可提高情绪、改善迟钝、淡漠等疗效较好。对突触前对突触前NA受体、受体、M受体、组胺受体亲和力低，故受体、组胺受体亲和力低，故镇静、抗胆碱作用轻，不良反应少。镇静、抗胆碱作用轻，不良反应少。尤其适用于老年忧郁症。尤其适用于老年忧郁症。主要主要适用于适用于TCA效果不佳的效果不佳的。NRIs：马普替林（路滴美）、米安舍林、曲唑酮、：马普替林（路滴美）、米安舍林、曲唑酮、阿莫沙平、瑞波西汀。阿莫沙平、瑞波西汀。（五）选择性（五）选择性NANA再摄取抑制剂再摄取抑制剂71阻断突触前膜肾上腺素受体，通过抑制负反馈阻断突触前

50、膜肾上腺素受体，通过抑制负反馈而使突触前膜而使突触前膜NA和和5-HT释放增加。释放增加。还可选择性的兴奋还可选择性的兴奋5-HT1受体，阻断受体，阻断5-HT2和和5-HT3受体（避免失眠、性功能障碍等）。受体（避免失眠、性功能障碍等）。本类药物作用与本类药物作用与SSRI相似，起效快，不良反应相似，起效快，不良反应少。少。NaSSA:米氮平米氮平（六）（六）NANA能受体阻断药能受体阻断药抑郁症病人的躯体症状优点：几无锥体外系反应，亦不致内分泌紊乱（六）NA能受体阻断药锂盐：碳酸锂、枸橼酸锂食欲障碍 71%除了控制阳性和阴性症状以外：疲乏 83%激发抑郁症状的药物：利血平，抗结核药，减肥药