精神科急危重症的临床诊疗课件.pptx

1、内内 容容谵妄谵妄激越与冲动激越与冲动急性精神病性症状急性精神病性症状与药物相关的问题与药物相关的问题内内 容容谵妄谵妄急越与冲动急越与冲动急性精神病性症状急性精神病性症状与药物相关的问题与药物相关的问题谵妄（谵妄（DeliriumDelirium）是一组表现为急性、一过性、广泛性是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。因急性起病、病程短暂、病情发展迅速，因急性起病、病程短暂、病情发展迅速，故又称为急性脑综合征（故又称为急性脑综合征（acute brain acute brain syndromesyndrome）Delirium

2、Delirium ：患病率：患病率综合医院住院综合医院住院10101515患者患者2020烧伤病房患者烧伤病房患者3030ICUICU，CCUCCU患者患者30304040老年病房患者老年病房患者谵妄的主要病因谵妄的主要病因1.1.药物或其它物质中毒：抗精神病药，三环抗抑郁药物或其它物质中毒：抗精神病药，三环抗抑郁药，皮质激素，抗胆碱能药，异烟肼，有机磷农药，皮质激素，抗胆碱能药，异烟肼，有机磷农药，毒蕈，一氧化碳和工业用毒物；药，毒蕈，一氧化碳和工业用毒物；2.2.重要脏器病变所致代谢障碍、低氧血症和水电解重要脏器病变所致代谢障碍、低氧血症和水电解质紊乱；质紊乱；3.3.内分泌障碍：低血糖，

3、肾上腺皮质功能亢进或减内分泌障碍：低血糖，肾上腺皮质功能亢进或减退，甲状腺功能亢进或减退，席汉氏综合征；退，甲状腺功能亢进或减退，席汉氏综合征；4.4.颅内或颅外感染；颅内或颅外感染；谵妄的主要病因谵妄的主要病因5.5.脑外伤；脑外伤；6.6.颅内占位病变或其它原因所致的颅内压增高；颅内占位病变或其它原因所致的颅内压增高；7.7.急性脑血管病；急性脑血管病；8.8.癫痫的持续状态和发作后状态；癫痫的持续状态和发作后状态；9.9.营养不良，如维生素营养不良，如维生素B1B1、B12B12缺乏等缺乏等10.10.戒断症状戒断症状老年人谵妄的病因与病理生理老年人谵妄的病因与病理生理由于老年患者具有以

4、下因素，而较年轻患者更易发由于老年患者具有以下因素，而较年轻患者更易发生谵妄：生谵妄：高龄者多伴发脑器质性病变（变性与血管性）高龄者多伴发脑器质性病变（变性与血管性）常伴有视力和听力障碍常伴有视力和听力障碍脑部神经递质合成减少，尤以乙酰胆减为最显著脑部神经递质合成减少，尤以乙酰胆减为最显著与年龄有关的药物动力学和药效学的改变，即对与年龄有关的药物动力学和药效学的改变，即对药物耐受力的下降药物耐受力的下降老年机体的下丘脑老年机体的下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴所形成的内稳肾上腺轴所形成的内稳态调节机制的减弱态调节机制的减弱器质性精神障碍：谵妄、认知功能障碍（3）TCA抗胆碱相关问题：认知功能，意识改

5、变镇静作用在白天是副作用死亡是治疗过程中发生的最严重的不良事件再普乐(n=52)，平均剂量11.因急性起病、病程短暂、病情发展迅速，故又称为急性脑综合征（acute brain syndrome）个体化地向患者提供疾病性质及处理方法的信息精神症状控制过程中应给予持续的临床评价表现 谵妄 痴呆死亡是治疗过程中发生的最严重的不良事件治疗过程中出现意识、生命体征改变者；常起病迅速，病情波动较大癫痫的持续状态和发作后状态；长期绝食或营养不良者；明确谵妄存在：起病急骤，意识障碍以及其它认知障碍昼轻夜重；精神疾病的治疗风险：不良事件其它问题：急性焦虑、冲动控制障碍情绪紊乱可表现为抑郁，焦虑，恐惧，易激惹，

6、淡漠或困惑等躯体一般情况不佳者，如内环境紊乱、重要脏器功能不良者；关注5-HT综合征（0.老年谵妄老年谵妄:躯体病因躯体病因感染感染肺炎肺炎 肾盂肾炎肾盂肾炎 感染性关节炎感染性关节炎 腹膜炎腹膜炎 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 结核病结核病 胆管炎胆管炎 胆囊炎胆囊炎 蜂窝组织炎蜂窝组织炎 褥疮褥疮 颅内感染颅内感染肿瘤肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤 颅外肿瘤颅外肿瘤脑血管脑血管灌注不足短暂脑缺血发作灌注不足短暂脑缺血发作 血栓形成血栓形成 出血出血 梗塞梗塞 硬膜下血肿硬膜下血肿 静脉窦血栓形成静脉窦血栓形成 粘滞性过高综合征粘滞性过高综合征心脏心脏心肌梗塞心肌梗塞 心律不齐心律不齐 心脏衰竭心脏衰

7、竭 呼吸呼吸肺梗塞肺梗塞 呼吸衰竭呼吸衰竭肝、肾功能肝、肾功能肝功能衰竭尿毒症肝功能衰竭尿毒症内分泌、代谢内分泌、代谢糖尿病性昏迷前期糖尿病性昏迷前期 低血糖低血糖 低血钙症低血钾症低血钙症低血钾症 甲亢甲亢 甲减甲减 体温过高体温过高 体温过低体温过低 硫胺缺乏症硫胺缺乏症其它其它脑外伤脑外伤 癫痫癫痫 急腹症急腹症 骨折骨折 手术等手术等引致老年谵妄的常用药物引致老年谵妄的常用药物苯二氮卓类及其它苯二氮卓类及其它镇静催眠药镇静催眠药 抗精神病药物抗精神病药物 抗抑郁药抗抑郁药 抗组胺类抗组胺类洋地黄洋地黄 解痉药解痉药 抗胆碱能药抗胆碱能药 左旋多巴左旋多巴 降血糖药降血糖药 甾体类化合物

8、甾体类化合物 利尿剂利尿剂 消炎痛及其它非甾消炎痛及其它非甾 类抗炎药类抗炎药 酒精酒精 奎尼丁奎尼丁 -阻滞药阻滞药 降压药降压药 抗癫痫药抗癫痫药老年谵妄：心理社会因素老年谵妄：心理社会因素应激应激亲人丧亡亲人丧亡 迁移到新环境迁移到新环境 DeliriumDelirium ：临床表现：临床表现意识水平下降：可表现为混浊到昏迷，在一意识水平下降：可表现为混浊到昏迷，在一天之中意识障碍的程度有所不同，通常夜间天之中意识障碍的程度有所不同，通常夜间较重；较重；注意指向、集中持续和转移能力受到损害；注意指向、集中持续和转移能力受到损害；认知功能全面损害，抽象思维和理解能力损认知功能全面损害，抽象

9、思维和理解能力损害，言语不连贯，即刻回忆和近记忆受损，害，言语不连贯，即刻回忆和近记忆受损，定向障碍定向障碍幻觉、错觉及短暂妄想幻觉、错觉及短暂妄想DeliriumDelirium ：临床表现：临床表现情绪紊乱可表现为抑郁，焦虑，恐惧，易激情绪紊乱可表现为抑郁，焦虑，恐惧，易激惹，淡漠或困惑等惹，淡漠或困惑等精神运动紊乱可表现为兴奋不安，躁动，反精神运动紊乱可表现为兴奋不安，躁动，反应迟钝应迟钝睡眠觉醒周期紊乱可表现为失眠，日间多睡眠觉醒周期紊乱可表现为失眠，日间多眠，夜间少眠，恶梦较多等，症状为昼轻夜眠，夜间少眠，恶梦较多等，症状为昼轻夜重重DeliriumDelirium ：临床表现：临床

10、表现常起病迅速，病情波动较大常起病迅速，病情波动较大多数病人在多数病人在4 4周或更短的时间内恢复，病程周或更短的时间内恢复，病程一般不超过六个月一般不超过六个月可发生在任何年龄，但常见于可发生在任何年龄，但常见于6060岁以上者。岁以上者。谵妄分类：过度活动型谵妄分类：过度活动型过度活动过度活动过度说话过度说话不安宁不安宁精神运动性激越精神运动性激越易激惹易激惹行为紊乱行为紊乱无目的漫游无目的漫游谵妄：过度镇静型谵妄：过度镇静型说话缓慢说话缓慢运动缓慢运动缓慢淡漠淡漠迟钝迟钝谵妄：诊断和鉴别诊断谵妄：诊断和鉴别诊断诊断步骤诊断步骤 明确谵妄存在：起病急骤，意识障碍以及其它认明确谵妄存在：起病

11、急骤，意识障碍以及其它认知障碍昼轻夜重；知障碍昼轻夜重；总病程一般少于总病程一般少于4 4周，也可达周，也可达6 6个月之久。个月之久。EEGEEG检查，谵妄状态检查，谵妄状态 可有弥漫性慢波。可有弥漫性慢波。病因诊断病因诊断谵妄评定方法谵妄评定方法CAM,confusion assessment methodCAM,confusion assessment method 急性精神状态的改变和波动的病程急性精神状态的改变和波动的病程 注意力不能集中注意力不能集中 思维紊乱思维紊乱 意识状态的改变意识状态的改变其中前两点是必备的其中前两点是必备的 谵妄和痴呆的鉴别谵妄和痴呆的鉴别表现表现 谵妄谵

12、妄 痴呆痴呆发病发病 急性，常在夜间急性，常在夜间 缓慢缓慢病程病程 波动性，昼轻夜重波动性，昼轻夜重 一天内无变化一天内无变化病期病期 几小时到数周几小时到数周 数月或数年数月或数年醒觉醒觉 降低降低 清楚清楚机警度机警度 异常降低或增高异常降低或增高 一般正常一般正常注意力注意力 缺乏指向性和选择性，缺乏指向性和选择性，相对少受影响相对少受影响 注意分散，一天内有波动注意分散，一天内有波动定向力定向力 一般时间定受损，一般时间定受损，常有障碍常有障碍 对熟悉的地方和人物呈生疏感对熟悉的地方和人物呈生疏感记忆力记忆力 瞬间和近记忆力受损瞬间和近记忆力受损 远近记忆均受损远近记忆均受损思维思维

13、 零乱零乱 贫乏贫乏知觉知觉 错觉和幻觉（幻视多见）错觉和幻觉（幻视多见）较少见较少见言语言语 不连贯、慢或快不连贯、慢或快 用词句困难用词句困难睡眠睡眠-觉醒节律觉醒节律 常被打乱或倒置常被打乱或倒置 时睡时醒时睡时醒症 状J Clin Psychiatry 1996;57(11):405;2Hgg S et al.机警度 异常降低或增高 一般正常知觉 错觉和幻觉（幻视多见）较少见注意恶化症状的可能因素发病 急性，常在夜间 缓慢由于老年患者具有以下因素，而较年轻患者更易发J Clin Psychiatry 1996;57(11):405;2Hgg S et al.死亡是治疗过程中发生的最严重

14、的不良事件癫痫的持续状态和发作后状态；意识水平下降：可表现为混浊到昏迷，在一天之中意识障碍的程度有所不同，通常夜间较重；British Journal of General Practice,1999,49,871-874快速恢复至最佳功能状态Liu-Seifert H et al,BMC Med 2005;3:21.Kinon BJ,et al.死亡是治疗过程中发生的最严重的不良事件抗精神病药导致的心源性猝死Am J Psychiatry 2003;160:21342140)个体化地向患者提供疾病性质及处理方法的信息EEG检查，谵妄状态 可有弥漫性慢波。Kinon BJ,et al.谵妄的治

15、疗谵妄的治疗 病因治疗病因治疗 药物治疗药物治疗 行为管理行为管理 护理护理谵妄：治疗谵妄：治疗 药物治疗药物治疗 氟呱啶醇氟呱啶醇利培酮利培酮奥氮平奥氮平喹硫平喹硫平苯二氮卓类苯二氮卓类谵妄的预后谵妄的预后康复康复进展至昏迷进展至昏迷波动波动慢性脑综合症慢性脑综合症死亡死亡内内 容容谵妄谵妄激越与冲动激越与冲动急性精神病性症状自杀急性精神病性症状自杀与精神相关的问题与精神相关的问题概念概念激越：汉语词典强烈，高亢、激越：汉语词典强烈，高亢、Agitation Agitation 兴奋，不安，烦乱兴奋，不安，烦乱 精神疾病与精神症状精神疾病与精神症状疾病疾病症症 状状 抑郁抑郁焦虑焦虑认知认知

16、损害损害睡眠睡眠障碍障碍昼夜昼夜节律节律 性性功能功能精神病精神病性性/躁狂躁狂疼痛疼痛运动迟运动迟滞滞/兴奋兴奋抑郁症抑郁症焦虑障碍焦虑障碍双相障碍双相障碍强迫障碍强迫障碍精神分裂症精神分裂症帕金森病帕金森病阿尔茨海默病阿尔茨海默病NR癫癎癫癎中风中风慢性疼痛慢性疼痛Neurotherapeutics,Vol.6,No.1,2009有激越与攻击行为的常见精神疾病有激越与攻击行为的常见精神疾病器质性精神障碍：谵妄、认知功能障碍器质性精神障碍：谵妄、认知功能障碍精神活性物质的使用精神活性物质的使用情感障碍、精神分裂症、偏执性障碍情感障碍、精神分裂症、偏执性障碍其它问题：急性焦虑、冲动控制障碍其它

17、问题：急性焦虑、冲动控制障碍激越与攻击行为的病因治疗激越与攻击行为的病因治疗器质性障碍器质性障碍精神活性物质精神活性物质重性精神疾病重性精神疾病急性焦虑、急性应激急性焦虑、急性应激人格障碍人格障碍抗抑郁药与激越抗抑郁药与激越双相双相型抑郁发作，伴激越的患者预后更差，更型抑郁发作，伴激越的患者预后更差，更多需要抗精神病药协同治疗多需要抗精神病药协同治疗关注关注5-HT5-HT综合征（综合征（0.5-10.5-1/治疗人治疗人月）月）抗抑郁药可能导致激越抗抑郁药可能导致激越Am J Psychiatry 2003;160:21342140)The British Journal of Psychi

18、atry(2009)194,483490.British Journal of General Practice,1999,49,871-874药物治疗药物治疗苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物经典抗精神病药经典抗精神病药非经典抗精神病药非经典抗精神病药心境稳定剂心境稳定剂Biol Psychiatry 1998;44(8):77883情绪紊乱可表现为抑郁，焦虑，恐惧，易激惹，淡漠或困惑等奥氮平在急性精神病性症状的治疗中有独特的治疗方式和效果Kinon BJ,et al.非兴奋状态或抑制状态：脑外伤 癫痫 急腹症 骨折 手术等可发生在任何年龄，但常见于60岁以上者。激越与攻击行为的病因治疗卡马西平：

19、注意力不集中、记忆力减退、嗜睡、抑郁、冲动行为等；British Journal of General Practice,1999,49,871-874奥氮平：2周后显著改善患者症状J Clin Psychiatry 1996;57(11):405;2Hgg S et al.注意分散，一天内有波动症 状其它问题：急性焦虑、冲动控制障碍Am J Psychiatry 2003;160:21342140)其中前两点是必备的5-1/治疗人月）治疗 停用抗精神病药物个体化地向患者提供疾病性质及处理方法的信息治疗急性精神病性症状小结精神疾病的治疗风险：不良事件Am J Emerg Med 2004;22

20、:181-186.老年人谵妄的病因与病理生理明确谵妄存在：起病急骤，意识障碍以及其它认知障碍昼轻夜重；躯体一般情况不佳者，如内环境紊乱、重要脏器功能不良者；注意恶化症状的可能因素奥氮平：24小时后疗效显著优于氟哌啶醇静、催眠及体重增加有关癫痫的持续状态和发作后状态；重要脏器病变所致代谢障碍、低氧血症和水电解质紊乱；情绪紊乱可表现为抑郁，焦虑，恐惧，易激惹，淡漠或困惑等Kinon BJ,et al.躯体一般情况不佳者，如内环境紊乱、重要脏器功能不良者；注意分散，一天内有波动Delirium：临床表现记忆力 瞬间和近记忆力受损 远近记忆均受损抗精神病药导致的心源性猝死重要脏器病变所致代谢障碍、低氧

21、血症和水电解质紊乱；N Engl J Med 2009;360:225-35.重要脏器病变所致代谢障碍、低氧血症和水电解质紊乱；The British Journal of Psychiatry(2009)194,483490.抗焦虑药物的使用抗焦虑药物的使用地西泮地西泮氯硝西泮氯硝西泮激越：可能是药物戒断反应的一部分激越：可能是药物戒断反应的一部分抗精神病药物使用抗精神病药物使用疗效疗效 缓解阳性症状缓解阳性症状 敌对攻击性敌对攻击性 肌肉注射转到口服肌肉注射转到口服 减轻抑郁减轻抑郁/躁狂症状躁狂症状 缓解阴性症状缓解阴性症状 改善心境和抑郁症状改善心境和抑郁症状 改善认知功能改善认知功能

22、控制行为控制行为（激越）（激越）预防复发预防复发 急性肌张力障碍急性肌张力障碍 过度镇静过度镇静 静坐不能静坐不能 体位性低血压体位性低血压 QTc延长延长 EPS 药物相互作用药物相互作用 QTc延长延长 TD 高泌乳素血症高泌乳素血症 体重增加体重增加 高血糖症高血糖症 QTc延长延长安全性安全性1-3天天7-14天天6个月以上个月以上抗精神病药物抗精神病药物H H1 1受体结合率受体结合率1.Richelson E,J Clin Psychiatry 1996;57(suppl 11):4-11H1受体亲和力7.10.0534.89.1111436010203040苯海拉明氟哌啶醇奋乃静

23、喹硫平氯丙嗪奥氮平氯氮平2.0H H1 1受体的高亲和力与受体的高亲和力与镇镇静、催眠静、催眠及及体重增加体重增加有关有关镇静作用的应用镇静作用的应用急性兴奋状态：急性兴奋状态：镇静作用是一种治疗作用镇静作用是一种治疗作用获得方式灵活获得方式灵活非兴奋状态或抑制状态：非兴奋状态或抑制状态：镇静作用是一种副反应镇静作用是一种副反应严重睡眠障碍：严重睡眠障碍：镇静作用在白天是副作用镇静作用在白天是副作用心境稳定剂的使用心境稳定剂的使用丙戊酸盐丙戊酸盐卡马西平卡马西平内内 容容谵妄谵妄急越与冲动急越与冲动急性精神病性症状急性精神病性症状杀杀与精神药物相关的问题与精神药物相关的问题识别精神病性症状识别

24、精神病性症状 对患者伴有精神病性症状要进行认真的评价对患者伴有精神病性症状要进行认真的评价 既往精神病发作史既往精神病发作史近期的负性生活事件近期的负性生活事件近期的精神药物使用近期的精神药物使用近期的精神活性物质使用近期的精神活性物质使用本次入院前的精神状态和脑功能本次入院前的精神状态和脑功能本次躯体疾病的生物学层面和心理社会层面对精本次躯体疾病的生物学层面和心理社会层面对精神症状的影响神症状的影响详细的躯体检查和实验室检查详细的躯体检查和实验室检查 精神病性症状的鉴别精神病性症状的鉴别 精神病性症状精神病性症状是否有意识障碍是否有意识障碍评估精神症状评估精神症状诊断精神障碍诊断精神障碍评估

25、躯体疾病评估躯体疾病评估目前用药评估目前用药确定原发疾病确定原发疾病有有无无治疗原发疾病治疗原发疾病治疗兴奋冲动治疗兴奋冲动 精神药物治疗精神药物治疗精神分裂症防治指南北京大学医学出版社，2007年6月第一版精神分裂症的精神分裂症的主要症状主要症状阳性症状阳性症状阴性症状阴性症状认知症状认知症状攻击敌意攻击敌意焦虑抑郁焦虑抑郁精神分裂症的主要症状精神分裂症的主要症状依从性 降低自杀风险处理应激性生活事件治疗物质滥用增强患者对社区生活的适应能力提供支持减少应激促进痊愈的进程 继续减少症状改善功能水平提高生活质量确保症状的缓解时间精神分裂症精神分裂症:治疗学发展过程的治疗学发展过程的挑战和治疗目标

26、挑战和治疗目标规律用药 副反应改善依从性减少复发 防止伤害 控制行为减轻症状的严重程度发现行为扳机快速恢复至最佳功能状态联合治疗功能治疗共病减少复发注意恶化症状的可能因素规律用药 副反应Lehman AF,et al.Am J Psychiatry 2004;161(suppl 2):1-56.急性期的治疗目标急性期的治疗目标预防伤害预防伤害控制紊乱行为，消除症状，尽快恢复最佳功能控制紊乱行为，消除症状，尽快恢复最佳功能取得患者及家属配合，确定短期和长期的治疗取得患者及家属配合，确定短期和长期的治疗计划，使患者能合适地维持治疗，与社区随访计划，使患者能合适地维持治疗，与社区随访相连续相连续心理

27、社会干预：减少刺激及生活事件心理社会干预：减少刺激及生活事件个体化地向患者提供疾病性质及处理方法的信个体化地向患者提供疾病性质及处理方法的信息息奥氮平：奥氮平：1 1小时后显著改善急小时后显著改善急性激越症状性激越症状治疗第1天内的PANSS激越因子评分改变Kinon BJ,et al.Am J Emerg Med 2004;22:181-186.治疗后小时数平均PANSS激越评分改变再普乐(n=52)，平均剂量11.3mg/d氟哌啶醇(n=48)，平均剂量11.9mg/d 两药均与基线相比：P0.001PANSS激越评分改变1小时后奥氮平氟哌啶醇奥氮平：奥氮平：2424小时后疗效显著优小时后

28、疗效显著优于氟哌啶醇于氟哌啶醇再普乐Vs.氟哌啶醇：PANSS激越及OASS激越量表评分改变(治疗24小时)焦虑兴奋紧张坐卧不安持续动作P=0.029P=0.03410-20mg/d,po.(n=52)10-20mg/d,po.(n=48)P=0.002P=0.041P=0.050Kinon BJ,et al.Am J Emerg Med 2004;22:181-186.奥氮平：奥氮平：2 2周后显著改善患者症周后显著改善患者症状状*与治疗基线相比Mauri MC et al,European Psychiatry 2005;20:55-60.P0.001*10-20mg/d,po.;(n=5

29、4)BRPSPANSSHRSDPANSS阳性症状P0.001*P=0.01*P0.001*再普乐：BRPS/PANSS/HRSD量表评分改变(治疗2周)Liu-Seifert H et al,BMC Med 2005;3:21.N=1627(周)平均PANSS总分完成治疗未完成治疗前2周PANSS评分改善+20%完成研究概率+80%P0.0001四项随机双盲临床试验的荟萃分析(研究为期24-28周)早期显效预示患者长期治疗的效果更好早期显效预示患者长期治疗的效果更好精神症状控制过程中应给予持续的临床评价N Engl J Med 2009;360:225-35.精神症状控制过程中应给予持续的临床

30、评价精神运动紊乱可表现为兴奋不安，躁动，反应迟钝J Clin Psychiatry 1996;57(11):405;2Hgg S et al.常起病迅速，病情波动较大奥氮平在急性精神病性症状的治疗中有独特的治疗方式和效果治疗过程中出现意识、生命体征改变者；可发生在任何年龄，但常见于60岁以上者。多数病人在4周或更短的时间内恢复，病程一般不超过六个月双相型抑郁发作，伴激越的患者预后更差，更多需要抗精神病药协同治疗详细的躯体检查和实验室检查明确谵妄存在：起病急骤，意识障碍以及其它认知障碍昼轻夜重；（3）TCA抗胆碱相关问题：认知功能，意识改变Lancet 2000;355:11556;3Wirsh

31、ingDA et al.肺炎 肾盂肾炎 感染性关节炎 腹膜炎 感染性心内膜炎 结核病 胆管炎 胆囊炎 蜂窝组织炎 褥疮 颅内感染注意恶化症状的可能因素卡马西平：注意力不集中、记忆力减退、嗜睡、抑郁、冲动行为等；癫痫的持续状态和发作后状态；是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。注意指向、集中持续和转移能力受到损害；治疗 停用抗精神病药物抗精神病药物的应用与持续评估抗精神病药物的应用与持续评估精神病性症状服药新近发作的症状既往有症状未服药评估疗效评估精神症状评估躯体疾病评估目前用药继续原来治疗确定新的治疗好不好 诊断确认 诊断与鉴别诊断治疗急性精神病性症状小结治疗急性

32、精神病性症状小结在控制精神病性症状中，明确精神病性症状的病在控制精神病性症状中，明确精神病性症状的病因十分重要因十分重要早期控制症状有利于预后早期控制症状有利于预后精神症状控制过程中应给予持续的临床评价精神症状控制过程中应给予持续的临床评价奥氮平在急性精神病性症状的治疗中有独特的治奥氮平在急性精神病性症状的治疗中有独特的治疗方式和效果疗方式和效果你认为哪一个非经典抗精神病药能安你认为哪一个非经典抗精神病药能安全有效控制精神病性症状全有效控制精神病性症状1.1.氯氮平氯氮平2.2.喹硫平喹硫平3.3.利培酮利培酮4.4.阿立哌唑阿立哌唑5.5.奥氮平奥氮平6.6.齐拉西酮齐拉西酮精神疾病的治疗风

33、险：不良事件精神疾病的治疗风险：不良事件死亡死亡是治疗过程中发生的最严重的不良事件是治疗过程中发生的最严重的不良事件下列情况必须注意下列情况必须注意躯体一般情况不佳者，如内环境紊乱、重要脏器躯体一般情况不佳者，如内环境紊乱、重要脏器功能不良者；功能不良者；长期绝食或营养不良者；长期绝食或营养不良者；治疗过程中出现意识、生命体征改变者；治疗过程中出现意识、生命体征改变者；年龄大，伴发慢性疾病者，如高血压、冠心病、年龄大，伴发慢性疾病者，如高血压、冠心病、糖尿病等；糖尿病等；多药合用或大剂量用药者；多药合用或大剂量用药者；使用有导致猝死可能的药物，如氯氮平、使用有导致猝死可能的药物，如氯氮平、TC

34、AsTCAs等等 抗精神病药物的副作用抗精神病药物的副作用抗胆碱能副作用抗胆碱能副作用体位性低血压体位性低血压癫痫癫痫镇静作用镇静作用转氨酶升高转氨酶升高催乳素相关不良反催乳素相关不良反应应血液学血液学:粒缺等粒缺等血栓栓塞血栓栓塞2体重增加体重增加TDEPS糖尿病糖尿病1After Casey D.J Clin Psychiatry 1996;57(11):405;2Hgg S et al.Lancet 2000;355:11556;3WirshingDA et al.Biol Psychiatry 1998;44(8):77883Q-T间期延长间期延长抗精神病药物抗精神病药物的副作用的副作

35、用抗精神病药导致的心源性猝死抗精神病药导致的心源性猝死N Engl J Med 2009;360:225-35.N Engl J Med 2009;360:225-35.抗精神病药导致的心源性猝死抗精神病药导致的心源性猝死粒细胞缺乏粒细胞缺乏、氯氮平、氯氮平粒细胞缺乏发生率：粒细胞缺乏发生率：1 12%2%前个月危险性最大前个月危险性最大 与氯氮平的剂量无关，发生速度很快与氯氮平的剂量无关，发生速度很快死亡率：死亡率：1/10,0001/10,000、经典抗精神病药及其它非经典抗精神病药、经典抗精神病药及其它非经典抗精神病药血液学危险发生率：血液学危险发生率：1/15001/150025002

36、500MeltzerMeltzer等，等，20002000恶性综合征恶性综合征（malignant syndromemalignant syndrome）意识障碍意识障碍肌张力增加肌张力增加 高热高热大汗大汗心动过速心动过速 治疗治疗 停用抗精神病药物停用抗精神病药物 支持性对症治疗支持性对症治疗 肌肉松弛剂硝苯呋海因（肌肉松弛剂硝苯呋海因（Dantrolene）肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（CPKCPK）谷丙转氨酶（谷丙转氨酶（ALTALT）谷草转氨酶（谷草转氨酶（ASTAST）WBCWBC 5 5HTHT综合征综合征烦躁不安烦躁不安震颤震颤意识模糊意识模糊死亡死亡出汗出汗颤抖颤抖肌阵挛肌阵挛

37、痉挛痉挛不良事件的处理不良事件的处理积极关注，进行不间断处理，直到病情出现积极关注，进行不间断处理，直到病情出现明显转机明显转机立刻认真进行躯体检查，关注意识状态和生立刻认真进行躯体检查，关注意识状态和生命体征命体征进行必须的检查进行必须的检查:EKG:EKG，内环境，脑影像学，内环境，脑影像学迅速让家属知情，并适时下达病重通知迅速让家属知情，并适时下达病重通知行政介入可能使抢救工作变得主动行政介入可能使抢救工作变得主动内内 容容谵妄谵妄急越与冲动急越与冲动急性精神病性症状急性精神病性症状与药物相关的问题与药物相关的问题精神药物所致精神障碍精神药物所致精神障碍多巴胺激动剂多巴胺激动剂苯丙胺类苯

38、丙胺类多巴胺激动剂：左旋多巴，溴隐亭，金刚烷胺多巴胺激动剂：左旋多巴，溴隐亭，金刚烷胺精神药物所致精神障碍精神药物所致精神障碍抗癫痫药抗癫痫药卡马西平：注意力不集中、记忆力减退、嗜睡、抑卡马西平：注意力不集中、记忆力减退、嗜睡、抑郁、冲动行为等；郁、冲动行为等；苯妥英钠：抑郁、易激惹、攻击行为、幻觉、谵妄苯妥英钠：抑郁、易激惹、攻击行为、幻觉、谵妄、认知功能受损、认知功能受损精神药物所致精神障碍精神药物所致精神障碍抗精神病药抗精神病药（1 1）意识：过度镇静）意识：过度镇静（2 2）恶性综合征）恶性综合征药物所致精神障碍药物所致精神障碍抗抑郁药物抗抑郁药物（1 1）自杀意念和行为增加）自杀意念

39、和行为增加（2 2）转躁狂）转躁狂（3 3）TCATCA抗胆碱相关问题：认知功能，意识改变抗胆碱相关问题：认知功能，意识改变（4 4）5-HT5-HT综合征综合征药物所致精神障碍药物所致精神障碍抗焦虑药抗焦虑药（1 1）过度镇静）过度镇静（2 2）戒断综合征）戒断综合征（3 3）过量：意识障碍）过量：意识障碍药物所致精神障碍药物所致精神障碍催眠药催眠药唑吡坦：唑吡坦：2014APA 2014APA 梦游，杀人？梦游，杀人？总总 结结精神科急诊有特殊性精神科急诊有特殊性良好的处置依赖于临床判断良好的处置依赖于临床判断早期诊断，积极预防发生非常重要早期诊断，积极预防发生非常重要谢谢谢谢内内 容容谵

40、妄谵妄急越与冲动急越与冲动急性精神病性症状急性精神病性症状与药物相关的问题与药物相关的问题引致老年谵妄的常用药物引致老年谵妄的常用药物苯二氮卓类及其它苯二氮卓类及其它镇静催眠药镇静催眠药 抗精神病药物抗精神病药物 抗抑郁药抗抑郁药 抗组胺类抗组胺类洋地黄洋地黄 解痉药解痉药 抗胆碱能药抗胆碱能药 左旋多巴左旋多巴 降血糖药降血糖药 甾体类化合物甾体类化合物 利尿剂利尿剂 消炎痛及其它非甾消炎痛及其它非甾 类抗炎药类抗炎药 酒精酒精 奎尼丁奎尼丁 -阻滞药阻滞药 降压药降压药 抗癫痫药抗癫痫药年龄大，伴发慢性疾病者，如高血压、冠心病、糖尿病等；癫痫的持续状态和发作后状态；对患者伴有精神病性症状要

41、进行认真的评价精神疾病的治疗风险：不良事件多巴胺激动剂：左旋多巴，溴隐亭，金刚烷胺双相型抑郁发作，伴激越的患者预后更差，更多需要抗精神病药协同治疗注意恶化症状的可能因素其它问题：急性焦虑、冲动控制障碍迅速让家属知情，并适时下达病重通知再普乐(n=52)，平均剂量11.卡马西平：注意力不集中、记忆力减退、嗜睡、抑郁、冲动行为等；肺炎 肾盂肾炎 感染性关节炎 腹膜炎 感染性心内膜炎 结核病 胆管炎 胆囊炎 蜂窝组织炎 褥疮 颅内感染注意分散，一天内有波动详细的躯体检查和实验室检查明确谵妄存在：起病急骤，意识障碍以及其它认知障碍昼轻夜重；机警度 异常降低或增高 一般正常老年机体的下丘脑-垂体-肾上腺

42、轴所形成的内稳态调节机制的减弱治疗急性精神病性症状小结详细的躯体检查和实验室检查治疗过程中出现意识、生命体征改变者；行政介入可能使抢救工作变得主动抗抑郁药与激越抗抑郁药与激越双相双相型抑郁发作，伴激越的患者预后更差，更型抑郁发作，伴激越的患者预后更差，更多需要抗精神病药协同治疗多需要抗精神病药协同治疗关注关注5-HT5-HT综合征（综合征（0.5-10.5-1/治疗人治疗人月）月）抗抑郁药可能导致激越抗抑郁药可能导致激越Am J Psychiatry 2003;160:21342140)The British Journal of Psychiatry(2009)194,483490.Brit

43、ish Journal of General Practice,1999,49,871-874抗精神病药物的应用与持续评估抗精神病药物的应用与持续评估精神病性症状服药新近发作的症状既往有症状未服药评估疗效评估精神症状评估躯体疾病评估目前用药继续原来治疗确定新的治疗好不好 诊断确认 诊断与鉴别诊断精神疾病的治疗风险：不良事件精神疾病的治疗风险：不良事件死亡死亡是治疗过程中发生的最严重的不良事件是治疗过程中发生的最严重的不良事件下列情况必须注意下列情况必须注意躯体一般情况不佳者，如内环境紊乱、重要脏器躯体一般情况不佳者，如内环境紊乱、重要脏器功能不良者；功能不良者；长期绝食或营养不良者；长期绝食或

44、营养不良者；治疗过程中出现意识、生命体征改变者；治疗过程中出现意识、生命体征改变者；年龄大，伴发慢性疾病者，如高血压、冠心病、年龄大，伴发慢性疾病者，如高血压、冠心病、糖尿病等；糖尿病等；多药合用或大剂量用药者；多药合用或大剂量用药者；使用有导致猝死可能的药物，如氯氮平、使用有导致猝死可能的药物，如氯氮平、TCAsTCAs等等 N Engl J Med 2009;360:225-35.抗精神病药导致的心源性猝死抗精神病药导致的心源性猝死5 5HTHT综合征综合征烦躁不安烦躁不安震颤震颤意识模糊意识模糊死亡死亡出汗出汗颤抖颤抖肌阵挛肌阵挛痉挛痉挛总总 结结精神科急诊有特殊性精神科急诊有特殊性良好的处置依赖于临床判断良好的处置依赖于临床判断早期诊断，积极预防发生非常重要早期诊断，积极预防发生非常重要