精神分裂症诊断临床评估及药物治疗优质课件.ppt

1、精神分裂症诊断临床评估及药物治疗（优选）精神分裂症诊断临床评估及药物治疗发病特点发病特点 城市高于农村城市高于农村 女性高于男性女性高于男性 与家庭经济水平呈负相关与家庭经济水平呈负相关 发病率有逐年增加趋势发病率有逐年增加趋势 临床表现临床表现 复杂多样，不同类型、不同阶段临床表现复杂多样，不同类型、不同阶段临床表现差异很大，但都具有特征性的思维、情感、差异很大，但都具有特征性的思维、情感、行为的不协调和脱离现实环境的特点。行为的不协调和脱离现实环境的特点。可分为可分为 （一）思维障碍（一）思维障碍 （二）情感障碍（二）情感障碍 （三）意志障碍（三）意志障碍 （四）其他常见症状（四）其他常见

2、症状抗精神科药物无成瘾性，无致癌性，可长期服用，虽可引起嗜睡，思维和行为迟缓，但不影响智力；（1）反复出现言语性幻听；可能出现焦虑、症状复燃、撤药反应;每日两次，与食物同服；猝死多发生于氯丙嗪类药物。锥体外系不良反应阈值比较低的患者；多巴胺（DA）功能亢进假说常用的典型抗精神病药的特点药源性帕金森综合征A 运动不能；神经衰弱，脑力疲劳与脑力兴奋相交替，自知力完整；体重增加或肥胖，血管神经性水肿，血糖升高；抽动障碍、Tourette综合征等思维障碍思维障碍 思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，是精神分裂症最具特征性的障碍是精神分裂症最具特征性的障碍 如思维松弛（也叫思

3、维散漫），思维如思维松弛（也叫思维散漫），思维破裂，思维中断，思维云集（也称强破裂，思维中断，思维云集（也称强制性思维），象征性思维，语词新作，制性思维），象征性思维，语词新作，逻辑倒错性思维，诡辩性思维逻辑倒错性思维，诡辩性思维思维障碍思维障碍 思维内容障碍妄想是思维内容障碍中思维内容障碍妄想是思维内容障碍中最常见、最重要的一种症状最常见、最重要的一种症状 包括关系妄想、被害妄想、物理影响包括关系妄想、被害妄想、物理影响妄想、特殊释义妄想、夸大妄想、罪妄想、特殊释义妄想、夸大妄想、罪恶妄想、疑病妄想、嫉妒妄想、被盗恶妄想、疑病妄想、嫉妒妄想、被盗妄想、内心被揭露感、钟情妄想、变妄想、内心被揭

4、露感、钟情妄想、变兽妄想等。兽妄想等。氟哌啶醇（Haloperidol）可采用换药、加量、合并治疗方法（1）反复出现言语性幻听；用药不当药量不足或过多；病因假说2-神经生化病理假说新药疗效不及原药；治疗场所可以在门诊、社区或医院的康复病房，或精神病康复基地。精神运动性兴奋多为一过性；体重增加或肥胖，血管神经性水肿，血糖升高；（1）反复出现言语性幻听；治疗目标3维持期（康复期）治疗 仍以药物治疗为主；情感障碍情感障碍 情感淡漠，情感反应与思维内容以及情感淡漠，情感反应与思维内容以及外界刺激不配合是精神分裂症的重要外界刺激不配合是精神分裂症的重要特征，早期涉及到的是一些细腻的情特征，早期涉及到的是

5、一些细腻的情感，以后随着病情的发展，情感体验感，以后随着病情的发展，情感体验日益贫乏，甚至是情感淡漠，但可能日益贫乏，甚至是情感淡漠，但可能对一些小事件产生爆发性情感反应。对一些小事件产生爆发性情感反应。一少部分患者可出现情感倒错。一少部分患者可出现情感倒错。意志行为障碍意志行为障碍 活动减少，缺乏主动性，行为被动，活动减少，缺乏主动性，行为被动，退缩。退缩。意向倒错伤害自己的身体等。意向倒错伤害自己的身体等。顽固拒绝一切。顽固拒绝一切。固定体位。固定体位。上述思维、情感、意志活动三方面的障碍上述思维、情感、意志活动三方面的障碍使得病人精神活动与现实环境脱离，行为使得病人精神活动与现实环境脱离

6、，行为孤僻离群，加之病人不愿意暴露自己的病孤僻离群，加之病人不愿意暴露自己的病态想法，整体沉醉在自己的病态体验中，态想法，整体沉醉在自己的病态体验中，自得其乐，周围人无法了解其内心喜怒哀自得其乐，周围人无法了解其内心喜怒哀乐，称之为内向性。乐，称之为内向性。其他常见症状其他常见症状（一）幻觉和感知综合障碍 如幻听、幻视、嗅幻觉、味幻觉、内脏 性 幻觉、思维鸣响（思维化声）。（二）紧张综合症不言、不语、不吃、不喝、不动、不拉。临床类型临床类型 单纯型占单纯型占14%，青少年起病，幻觉妄想不明显，青少年起病，幻觉妄想不明显，预后差。预后差。青春型占青春型占826%，病情发展较快，虽可自行缓解，病情

7、发展较快，虽可自行缓解，但不久易复发。但不久易复发。紧张型紧张型6.916%，包括紧张性兴奋和紧张性木僵。，包括紧张性兴奋和紧张性木僵。偏执型又称妄想型，占一半以上，治疗效果相对偏执型又称妄想型，占一半以上，治疗效果相对可。可。其他类型各型部分症状存在，称未分化型。其他类型各型部分症状存在，称未分化型。发病、病程和预后发病、病程和预后 多在青壮年发病，约一半在多在青壮年发病，约一半在2030岁发病。岁发病。病程分间断发作和持续两类，部分患者一病程分间断发作和持续两类，部分患者一次发作缓解后终身不再发作，持续病程多次发作缓解后终身不再发作，持续病程多呈迁延性，其中部分病人逐渐走向衰退。呈迁延性，

8、其中部分病人逐渐走向衰退。预后一般起病急、有明显诱因、病前性格预后一般起病急、有明显诱因、病前性格无明显缺陷，无家族遗传史预后较好。无明显缺陷，无家族遗传史预后较好。诊断标准（诊断标准（CCMD3)症状标准至少下列中的两项，并非继发于意识障碍、智 能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另有规定（1）反复出现言语性幻听；（2）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏；（3）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断、或强制性思维；（4）被动、被控制，或被洞悉体验；（5）原发性妄想或其他荒谬的妄想；（6）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；（7）情感倒错，或明显的情感淡漠；（8）紧张综合征

9、、怪异行为，或愚蠢行为。（9）明显的意志减退或缺乏。诊断标准（诊断标准（CCMD3）严重标准自知力缺失，并伴有社会功能严严重标准自知力缺失，并伴有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。重受损或无法进行有效交谈。病程标准符合症状标准和严重标准至少病程标准符合症状标准和严重标准至少1个个月以上，单纯型病程至少月以上，单纯型病程至少2年。年。排除标准排除器质性精神障碍，及精神活排除标准排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非精神活性物质所致的精神障碍。性物质和非精神活性物质所致的精神障碍。鉴别诊断鉴别诊断 神经衰弱，脑力疲劳与脑力兴奋相交替，自知力完整；神经衰弱，脑力疲劳与脑力兴奋相交替，自知力完整；强

10、迫性神经症有摆脱强迫状态的强烈愿望，有深刻的痛苦强迫性神经症有摆脱强迫状态的强烈愿望，有深刻的痛苦体验；体验；抑郁症抑郁症“三无三无”，“三自三自”，“三低三低”；躁狂症躁狂症“三高三高”；创伤后应急障碍有异乎寻常的精神创伤史；创伤后应急障碍有异乎寻常的精神创伤史；偏执性精神障碍是一组疾病的总称，以系统的妄想为突出偏执性精神障碍是一组疾病的总称，以系统的妄想为突出表现，且妄想内容固定，无精神衰退，智能保持良好；表现，且妄想内容固定，无精神衰退，智能保持良好；器质性精神障碍。器质性精神障碍。急性期以阳性症状、激越冲动、认知功能受损为主要急性期以阳性症状、激越冲动、认知功能受损为主要表现，宜采取积

11、极强化性药物治疗以缓解症状；表现，宜采取积极强化性药物治疗以缓解症状；扩大基本痊愈患者的比例；扩大基本痊愈患者的比例；疗程至少疗程至少46周；周；按病情、家庭照料情况和医疗条件选择住院门诊按病情、家庭照料情况和医疗条件选择住院门诊社区或家庭病床治疗；当具有明显危害社会安全和严重社区或家庭病床治疗；当具有明显危害社会安全和严重自杀自伤行为，应通过监护人同意紧急收住院治疗；自杀自伤行为，应通过监护人同意紧急收住院治疗；进行家庭教育和对患者进行心理治疗进行家庭教育和对患者进行心理治疗 仍以药物治疗为主；以原有效药物、原有效剂仍以药物治疗为主；以原有效药物、原有效剂量坚持继续巩固治疗；疗程至少量坚持继

12、续巩固治疗；疗程至少36个月个月 可继续住院结合试出院以适应社区生活；或门可继续住院结合试出院以适应社区生活；或门诊定期随访治疗；或社区治疗诊定期随访治疗；或社区治疗 同时配合家庭教育和对患者的心理治疗同时配合家庭教育和对患者的心理治疗 根据个体及所用药物情况，确定是否减少剂量，把根据个体及所用药物情况，确定是否减少剂量，把握预防复发所需剂量握预防复发所需剂量疗效稳定，无特殊不良反应，尽可能不换药疗效稳定，无特殊不良反应，尽可能不换药疗程视患者个体情况而定，一般疗程视患者个体情况而定，一般2 25 5年，治疗场所年，治疗场所主要在门诊随访和社区随访治疗主要在门诊随访和社区随访治疗加强对患者及家

13、属的心理治疗，保证治疗依从性加强对患者及家属的心理治疗，保证治疗依从性慢性患者病程多迁延、常残留阳性症状及情感症状包括慢性患者病程多迁延、常残留阳性症状及情感症状包括抑郁及自杀。阴性症状和认知功能受损可能是主要临床抑郁及自杀。阴性症状和认知功能受损可能是主要临床表现。治疗表现。治疗策略策略：进一步控制症状，提高疗效。可采用换药、加量、进一步控制症状，提高疗效。可采用换药、加量、合并治疗方法合并治疗方法 加强随访，以随时掌握病情变化，调整治疗加强随访，以随时掌握病情变化，调整治疗 治疗场所可以在门诊、社区或医院的康复病房，或治疗场所可以在门诊、社区或医院的康复病房，或精神病康复基地。精神病康复基

14、地。坚持进行家庭教育坚持进行家庭教育过去过去5 5年对年对3 3种药物剂量和疗程适当的抗精神病种药物剂量和疗程适当的抗精神病药物（三种中至少有两种化学结构是不同的）；足量药物（三种中至少有两种化学结构是不同的）；足量足疗程治疗反应不佳；或不能耐受抗精神病药物的不足疗程治疗反应不佳；或不能耐受抗精神病药物的不良反应；或即使有充分的维持治疗或预防治疗，病情良反应；或即使有充分的维持治疗或预防治疗，病情仍然复发或恶化的患者。仍然复发或恶化的患者。患者因素、疾病本身（如合并躯体情况、患者因素、疾病本身（如合并躯体情况、共患其他疾病、拒医拒药）、社会环境和医生因素共患其他疾病、拒医拒药）、社会环境和医生

15、因素典型抗精神病药物典型抗精神病药物 氯丙嗪氯丙嗪 奋乃静奋乃静 氟哌定醇氟哌定醇 舒必利舒必利 泰尔登泰尔登l 急慢性精神分裂症、分裂情感性障碍、妄想性障碍急慢性精神分裂症、分裂情感性障碍、妄想性障碍l 其他精神障碍伴发的精神病性症状和行为障碍其他精神障碍伴发的精神病性症状和行为障碍l 如抑郁障碍、谵妄、痴呆的幻觉如抑郁障碍、谵妄、痴呆的幻觉/妄想妄想/行为障碍行为障碍l 某些人格障碍、儿童精神障碍的行为障碍某些人格障碍、儿童精神障碍的行为障碍l边缘性人格；抽动障碍、边缘性人格；抽动障碍、Tourette综合征等综合征等l 长效抗精神病药适用于依从性不良或用药不便的患长效抗精神病药适用于依从

16、性不良或用药不便的患者，主要用于慢性精神分裂症维持治疗，预防复发；者，主要用于慢性精神分裂症维持治疗，预防复发；也用于某些急性病例，依从性差的患者也用于某些急性病例，依从性差的患者 l 氯丙嗪氯丙嗪l低效价低效价，多受体作用。急性期有效治疗剂，多受体作用。急性期有效治疗剂量为量为300600mg/d。常用剂量为。常用剂量为400mg/d，明显的抗，明显的抗精神病效果兼明显的镇静作用。适用于阳性症状为主的精神病效果兼明显的镇静作用。适用于阳性症状为主的患者。注射或口服控制兴奋、激越疗效比较满意。患者。注射或口服控制兴奋、激越疗效比较满意。l奋乃静奋乃静l高效价高效价D2受体拮抗剂，临床有效剂量为

17、受体拮抗剂，临床有效剂量为2060mg/d，锥体外系不良反应多见，对躯体器官系统影响较小。小锥体外系不良反应多见，对躯体器官系统影响较小。小剂量具有抗焦虑作用剂量具有抗焦虑作用l 氟哌啶醇（氟哌啶醇（Haloperidol）l1958年合成的第一个丁酰苯类高效价抗精神病年合成的第一个丁酰苯类高效价抗精神病药，目前对药，目前对D2受体选择性最强、最纯的阻断剂。受体选择性最强、最纯的阻断剂。对阳性症状疗效肯定。肌肉注射对兴奋、激越、对阳性症状疗效肯定。肌肉注射对兴奋、激越、躁狂症状及行为障碍效果较好躁狂症状及行为障碍效果较好l有效治疗剂量为有效治疗剂量为620mg/d，维持治疗量以，维持治疗量以2

18、6mg/d为宜为宜l舒必利舒必利长效典型抗精神病药物长效典型抗精神病药物上市药物上市药物 氯氮平氯氮平 利培酮利培酮 奥氮平奥氮平 喹硫平喹硫平 齐拉西酮齐拉西酮 阿立哌唑阿立哌唑齐拉西酮药物副作用药物副作用 抗精神科药物无成瘾性，无致癌性，可长抗精神科药物无成瘾性，无致癌性，可长期服用，虽可引起嗜睡，思维和行为迟缓，期服用，虽可引起嗜睡，思维和行为迟缓，但不影响智力；但不影响智力；其副作用分为常见和罕见副作用两种，其其副作用分为常见和罕见副作用两种，其中以急性黄疸，粒细胞缺乏症，癫痫样发中以急性黄疸，粒细胞缺乏症，癫痫样发作，剥脱性皮炎，肝功损害和低血压休克作，剥脱性皮炎，肝功损害和低血压休

19、克最为严重，应引起高度注意和重视。最为严重，应引起高度注意和重视。（一）精神方面副作用（一）精神方面副作用 过度镇静治疗量约半数以上病员会出现无力，嗜睡反应，过度镇静治疗量约半数以上病员会出现无力，嗜睡反应，可慢慢耐受，过度镇静多与剂量和个体反应有关；可慢慢耐受，过度镇静多与剂量和个体反应有关；药源性精神副作用部分抗精神病药本身也可引起药源性精神副作用部分抗精神病药本身也可引起 精神运动性兴奋多为一过性；精神运动性兴奋多为一过性；意识障碍发生率约意识障碍发生率约13%，多为用药早期，快速增减药，老，多为用药早期，快速增减药，老年人及联合用药；年人及联合用药；药源性抑郁氟哌定醇药源性抑郁氟哌定醇

20、氯丙嗪氯丙嗪奋乃静；奋乃静；紧张综合征所有药物均可引起，以高效价较多，主要表现紧张综合征所有药物均可引起，以高效价较多，主要表现为木僵，违拗，多与剂量偏大有关，应减药或停药，也可为木僵，违拗，多与剂量偏大有关，应减药或停药，也可用安坦对症处理。用安坦对症处理。（二）神经系统副作用（二）神经系统副作用惊厥以氯丙嗪、氯氮平多见，常发生于有癫痫惊厥以氯丙嗪、氯氮平多见，常发生于有癫痫史和脑器质性疾病的患者；史和脑器质性疾病的患者；椎体外系反应椎体外系反应药源性帕金森综合征药源性帕金森综合征A 运动不能；运动不能；B肌肉强劲；肌肉强劲；C震颤；震颤；D植物神经功能紊乱；植物神经功能紊乱；静坐不能；静坐

21、不能；急性肌张力障碍；急性肌张力障碍；迟发性运动障碍；多发生在用药一年以后；迟发性运动障碍；多发生在用药一年以后；兔唇综合征。兔唇综合征。（二）神经系统副作用（二）神经系统副作用 植物神经系统因其具有中枢及外周抗胆碱、植物神经系统因其具有中枢及外周抗胆碱、抗肾上腺素作用，可表现出交感及副交感抗肾上腺素作用，可表现出交感及副交感症状互为交错的临床表现，如心动过速、症状互为交错的临床表现，如心动过速、过缓，口干、流延，腹泻、便秘，缩瞳与过缓，口干、流延，腹泻、便秘，缩瞳与扩瞳，视物模糊及性功能障碍等；多在治扩瞳，视物模糊及性功能障碍等；多在治疗之初发生，可逐渐耐受。疗之初发生，可逐渐耐受。（三）代

22、谢和内分泌系统的副作用（三）代谢和内分泌系统的副作用 体重增加或肥胖，血管神经性水肿，血糖体重增加或肥胖，血管神经性水肿，血糖升高；升高；女性病人排卵及月经周期改变，经期延长女性病人排卵及月经周期改变，经期延长或闭经，也可引起溢乳和性欲改变，男性或闭经，也可引起溢乳和性欲改变，男性性功能减退等；性功能减退等；影响生长激素的分泌。影响生长激素的分泌。（四）肝脏的副作用（四）肝脏的副作用 氯丙嗪等抗精神科药物可引起无黄疸性肝氯丙嗪等抗精神科药物可引起无黄疸性肝功能障碍，极少数可引起胆汁淤积性黄疸，功能障碍，极少数可引起胆汁淤积性黄疸，黄疸出现前多有恶心、呕吐、腹胀、厌食黄疸出现前多有恶心、呕吐、腹

23、胀、厌食等前驱症状，可伴有碱性磷酸酶增高、等前驱症状，可伴有碱性磷酸酶增高、ALT增高等；增高等；一旦出现黄疸，应立即停药，保肝治疗。一旦出现黄疸，应立即停药，保肝治疗。（五）造血系统的副作用（五）造血系统的副作用 几乎所以抗精神病药物对白细胞都有一定几乎所以抗精神病药物对白细胞都有一定的抑制，但仅有极少数出现粒细胞缺乏症；的抑制，但仅有极少数出现粒细胞缺乏症；一旦发生，应立即停药，使用升白能之类一旦发生，应立即停药，使用升白能之类升高白血胞的药物，并使用大剂量的抗生升高白血胞的药物，并使用大剂量的抗生素预防感染。素预防感染。（六）心血管系统副作用（六）心血管系统副作用 体位性低血压较常见，发

24、生率约为体位性低血压较常见，发生率约为4%，多，多发生于年老体弱，基础血压较低者多见，发生于年老体弱，基础血压较低者多见，严重者可出现休克血压，需置病人头低足严重者可出现休克血压，需置病人头低足高位平卧，静滴间羟氨升压，禁用多巴胺高位平卧，静滴间羟氨升压，禁用多巴胺升压。升压。心动过速，心动过速，T波改变，波改变，ST段下移，段下移，QT间期间期延长等。延长等。（七）呼吸系统副作用（七）呼吸系统副作用 中毒剂量的氯丙嗪可引起呼吸抑制，如合中毒剂量的氯丙嗪可引起呼吸抑制，如合并呼吸道疾病，更易引起休克或昏迷。并呼吸道疾病，更易引起休克或昏迷。（八）抗胆碱能副作用（八）抗胆碱能副作用 部分病人出现

25、口干，舌燥，鼻塞等症状，部分病人出现口干，舌燥，鼻塞等症状，一般不需特殊处理，便秘及排尿困难并不一般不需特殊处理，便秘及排尿困难并不少见，严重者可出现急性尿潴留，麻痹性少见，严重者可出现急性尿潴留，麻痹性肠梗阻，青光眼加剧等抗胆碱能危象。肠梗阻，青光眼加剧等抗胆碱能危象。（九）其它少见副作用（九）其它少见副作用 撤药反应如氯氮平在慢性精神分裂症患者撤药反应如氯氮平在慢性精神分裂症患者治疗期间突然停药，可出现胆碱能症状反治疗期间突然停药，可出现胆碱能症状反跳、精神症状恶化以及一些躯体症状如寒跳、精神症状恶化以及一些躯体症状如寒战、震颤、激越和意识紊乱，还可出现严战、震颤、激越和意识紊乱，还可出现

26、严重运动障碍和肌张力障碍；重运动障碍和肌张力障碍；药疹为一种过敏反应，停药消失，再用即药疹为一种过敏反应，停药消失，再用即发；接触性皮炎；皮肤色素沉着。发；接触性皮炎；皮肤色素沉着。猝死多发生于氯丙嗪类药物。猝死多发生于氯丙嗪类药物。过量与急性中毒过量与急性中毒 轻者表现为嗜睡，重者以进行性意识障碍、昏迷轻者表现为嗜睡，重者以进行性意识障碍、昏迷为最显著的特点；为最显著的特点；处理处理 反复洗胃，勿求彻底；反复洗胃，勿求彻底；导泻和吸附；导泻和吸附；利尿和输液；利尿和输液；透析；透析；解毒和保肝；解毒和保肝；中枢兴奋剂；中枢兴奋剂；对症及支持治疗。对症及支持治疗。出现下列情况考虑换药出现下列情

27、况考虑换药（1）规范治疗后的疗效仍不满意阳性症状未控制；阴）规范治疗后的疗效仍不满意阳性症状未控制；阴性症状或其它症状持续存在；患者依从性好以及遵医性症状或其它症状持续存在；患者依从性好以及遵医嘱用药，但依然复发；嘱用药，但依然复发；（2）或者不良反应使患者不能耐受如）或者不良反应使患者不能耐受如EPS；抗胆碱能；抗胆碱能样反应；高催乳素血症，可见溢乳、闭经、性功能障样反应；高催乳素血症，可见溢乳、闭经、性功能障碍、男性乳房女性化等；碍、男性乳房女性化等；（3）其他特异质不良反应，如粒细胞缺乏症或其他血）其他特异质不良反应，如粒细胞缺乏症或其他血象改变；肝功能损害；高热综合症等。象改变；肝功能

28、损害；高热综合症等。可能出现焦虑、症状复燃、撤药反应可能出现焦虑、症状复燃、撤药反应;用药不当药量不足或过多；用药不当药量不足或过多；疗效空档，即新药尚未起效，原药药效已消失；疗效空档，即新药尚未起效，原药药效已消失；新药疗效不及原药；新药疗效不及原药；新药引发新的不良反应。新药引发新的不良反应。骤停原药换新药出现严重不良反应时（如氯氮平）。建议住院换药，骤停原药换新药出现严重不良反应时（如氯氮平）。建议住院换药，可能出现疗效空档致复发或撤药综合征可能出现疗效空档致复发或撤药综合征骤减原药加新药二药重叠短时间，适用于有较严重的骤减原药加新药二药重叠短时间，适用于有较严重的EPS者。氯氮平者。氯氮平不宜骤减。可能出现疗效空档不宜骤减。可能出现疗效空档先缓减原药、再缓加新药可减少撤药反应及症状复燃，但可能增加二先缓减原药、再缓加新药可减少撤药反应及症状复燃，但可能增加二药合用引发的不良反应药合用引发的不良反应原药加新药，再缓减原药在原药基础上缓加新药，二药重叠短时间，原药加新药，再缓减原药在原药基础上缓加新药，二药重叠短时间，然后逐渐减原药。这样既不会出现撤药综合征，也不会出现疗效空档致然后逐渐减原药。这样既不会出现撤药综合征，也不会出现疗效空档致复发，但可能增加二药合用引发的不良反应。目前主张使用这种换药方复发，但可能增加二药合用引发的不良反应。目前主张使用这种换药方法法