真菌检测的临床意义(呼吸科)课件.ppt
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- 真菌 检测 临床意义 呼吸 课件
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1、一、侵袭性真菌感染特点及诊断现状一、侵袭性真菌感染特点及诊断现状三、相关指南三、相关指南二、二、G试验的临床意义试验的临床意义一、侵袭性真菌感染特点及诊断现状一、侵袭性真菌感染特点及诊断现状指致病性真菌侵犯皮下组织、黏膜、肌肉和内脏器官等所引起的真菌感染性疾病,危害性较大。主要致病性真菌1.念珠菌属2.曲霉菌属3.隐球菌4.其他侵袭性真菌病(侵袭性真菌病(IFDIFD)呼吸科IFI发生特点:1,我国肺部真菌感染的病原菌以,我国肺部真菌感染的病原菌以白色念珠菌白色念珠菌和和曲霉菌曲霉菌最常见。最常见。其次为新隐球菌、放线菌、奴卡菌、毛霉菌、青霉菌,而芽生菌、孢子丝菌及组其次为新隐球菌、放线菌、奴
2、卡菌、毛霉菌、青霉菌,而芽生菌、孢子丝菌及组织胞浆菌偶见报,织胞浆菌偶见报,肺孢子菌肺孢子菌肺炎常见于器官移植、恶性肿瘤及肺炎常见于器官移植、恶性肿瘤及AIDS的患者,是免疫的患者,是免疫功能低下患者最常见、最严重的机会感染性疾病。功能低下患者最常见、最严重的机会感染性疾病。2,呼吸科真菌感染患者基础疾病,呼吸科真菌感染患者基础疾病:包含慢性阻塞性肺疾病(包含慢性阻塞性肺疾病(COPD)、)、肺炎、肺癌、呼吸衰竭等,其中肺炎、肺癌、呼吸衰竭等,其中COPD和肺炎和肺炎最常见。最常见。感染部位感染部位:下呼吸道下呼吸道(79.1%)和上呼吸道和上呼吸道(20.9%),念珠菌(念珠菌(83%)、曲
3、霉()、曲霉(16%)。)。IFI宿主因素-呼吸科6.吴学玲等.中国呼吸与危重监护杂志.2009;8:544-546念珠菌感染病史念珠菌感染病史念珠菌定植念珠菌定植(1(1个部位)个部位)大量使用广谱抗生素大量使用广谱抗生素糖皮质激素治疗超过三周糖皮质激素治疗超过三周7070岁老人,长期卧床,免疫低下岁老人,长期卧床,免疫低下外科手术外科手术中心静脉插管中心静脉插管长期使用机械通气长期使用机械通气肿瘤患者高强度化疗肿瘤患者高强度化疗各原因引起的低蛋白血症各原因引起的低蛋白血症艾滋病艾滋病慢性肺阻塞病,肺炎,肺癌,呼吸衰竭,慢性肺阻塞病,肺炎,肺癌,呼吸衰竭,TPN6TPN6等等念珠菌感染的高危
4、因素念珠菌感染的高危因素肺移植患者肺移植患者免疫功能低下患者免疫功能低下患者支气管结构性病变支气管结构性病变糖尿病糖尿病严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏曲霉菌感染病史曲霉菌感染病史长期使用类固醇激素、或免疫抑制剂治疗长期使用类固醇激素、或免疫抑制剂治疗曲霉菌感染的高危因素曲霉菌感染的高危因素念珠菌感染病史念珠菌感染病史念珠菌定植念珠菌定植(1(1个部位)个部位)大量使用广谱抗生素大量使用广谱抗生素糖皮质激素治疗超过三周糖皮质激素治疗超过三周7070岁老人,长期卧床,免疫低下岁老人,长期卧床,免疫低下外科手术外科手术中心静脉插管中心静脉插管长期使用机械通气长期使用机械通气肿瘤患者高强度化疗肿瘤患者高
5、强度化疗各原因引起的低蛋白血症各原因引起的低蛋白血症艾滋病艾滋病慢性肺阻塞病,肺炎,肺癌,呼吸衰竭,慢性肺阻塞病,肺炎,肺癌,呼吸衰竭,TPN6TPN6等等念珠菌感染的高危因素念珠菌感染的高危因素肺移植患者肺移植患者免疫功能低下患者免疫功能低下患者支气管结构性病变支气管结构性病变糖尿病糖尿病严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏曲霉菌感染病史曲霉菌感染病史长期使用类固醇激素、或免疫抑制剂治疗长期使用类固醇激素、或免疫抑制剂治疗曲霉菌感染的高危因素曲霉菌感染的高危因素念珠菌感染病史念珠菌感染病史念珠菌定植念珠菌定植(1(1个部位)个部位)大量使用广谱抗生素大量使用广谱抗生素糖皮质激素治疗超过三周糖皮质激素
6、治疗超过三周7070岁老人,长期卧床,免疫低下岁老人,长期卧床,免疫低下外科手术外科手术中心静脉插管中心静脉插管长期使用机械通气长期使用机械通气肿瘤患者高强度化疗肿瘤患者高强度化疗各原因引起的低蛋白血症各原因引起的低蛋白血症艾滋病艾滋病慢性肺阻塞病,肺炎,肺癌,呼吸衰竭,慢性肺阻塞病,肺炎,肺癌,呼吸衰竭,TPN6TPN6等等念珠菌感染的高危因素念珠菌感染的高危因素肺移植患者肺移植患者免疫功能低下患者免疫功能低下患者支气管结构性病变支气管结构性病变糖尿病糖尿病严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏曲霉菌感染病史曲霉菌感染病史长期使用类固醇激素、或免疫抑制剂治疗长期使用类固醇激素、或免疫抑制剂治疗曲霉菌感
7、染的高危因素曲霉菌感染的高危因素侵袭性真菌感染(侵袭性真菌感染(IFIIFI)现状)现状IFI发生率高发生率高IFI感染病死率很高感染病死率很高IFIIFI诊断困难及漏诊情况严重诊断困难及漏诊情况严重 某医院内真菌感染涉及的科室共有26个,呼吸科感染数居首(33.78%),100/299;所有真菌感染病例均患有基础疾病,患肺部疾病的真菌感染率居首(32.43%),肿瘤伴发的真菌感染死亡率最高(15.66%)。临床特点临床特点发病率高发病率高1.贺密会等.中国药物应用与监测.2012;01:544-546 在国内,据全国医院感染监控中心资料分析,医院真菌感染率从 1 993 1996 年的 13
8、.87%上升至1999 2000 年的 24.41%。呼吸科为真菌感染的高发科室,以肺部感染居首。呼吸科为真菌感染的高发科室,以肺部感染居首。Aspergillosis(曲霉菌)63%Candidiasis(念珠菌)46%临床问题临床问题病死率高病死率高 2.Tortorano AM et al.Mycoses.2011,55:7379.mortality(%)临床问题漏诊率高5.Meersseman W et al.Am J Respir Crit Care Med.2004;170:621625研究表明:研究表明:漏诊率高漏诊率高传统检测方法灵敏度不足,传统检测方法灵敏度不足,IFD漏诊率
9、高漏诊率高n=14n=9n=12n=123.ANTIMICROBIALAGENTS AND CHEMOTHERAPY,Sept.2005,p.36403645患者死亡率随起始治疗时间延迟显著上升临床问题临床问题需要抢先治疗需要抢先治疗念珠菌菌血症疾病进展迅速,患者死亡率随起始治疗时间延迟显著上升十二小时内有效抗真菌治疗能够显著降低患者的死亡率 入院至确诊侵袭性念珠菌感染之间的中位数时间为15.5天 (范围:0-1611天)入住ICU至确诊侵袭性念珠菌感染之间的中位数时间为10.0天 (范围:0-330天)入院至确诊ICI的中位数时间入住ICU至确诊ICI的中位数时间15.510.04.Guo
10、Fengmei,et al.J Antimicrob Chemother 2013 Jul;68(7):1660-8.临床特点临床特点诊断困难诊断困难入院至确诊入院至确诊IFDIFD周期漫长,亟需早期诊断手段周期漫长,亟需早期诊断手段 二、二、G试验的临床意义试验的临床意义临床表现不典型易被基础疾病掩盖确诊需侵入性手段获得组织标本但侵入性操作常常难以实施真菌检测项目开展相对不足或滞后诊断困难诊断困难查 找 原 因现有检测手段真菌检测方法 直接检查 直接镜检、培养、药敏试验、组织病理 间接检查(检测抗原或细胞壁成分)曲霉抗原半乳甘露聚糖的测定(GM)1-3-D葡聚糖检测(G试验)隐球菌抗原检测传
11、统检测方法 有必要建立快速、敏感、特异的有必要建立快速、敏感、特异的IFDIFD诊断方法诊断方法 有文献表明,血培养可检测接合菌和隐球菌,弥补有文献表明,血培养可检测接合菌和隐球菌,弥补G G试验的不试验的不足,但敏感性和特异性很低,二者联合检测可提高诊断的灵敏度,足,但敏感性和特异性很低,二者联合检测可提高诊断的灵敏度,特异度和阳性预测值特异度和阳性预测值实验方法实验方法血培养血培养G试验试验性质性质 定性定性 定量定量 敏感性敏感性差差较好较好定植与感染定植与感染不可区分不可区分可以区分可以区分检测周期检测周期3-5天天1-2小时小时现有检测手段血培养仍然广泛应用,但是传统培养法有一些问题
12、尚血培养仍然广泛应用,但是传统培养法有一些问题尚未解决未解决 敏感性差敏感性差 血培养:对于肿瘤和血液病患者,血培养:对于肿瘤和血液病患者,50%50%的血培养阴性最终发现侵袭性念珠菌的血培养阴性最终发现侵袭性念珠菌感染感染 阳性阳性培养结果仅反映真菌存在培养结果仅反映真菌存在,不能区分定植和感染不能区分定植和感染 培养周期长培养周期长 某些样本难以获得某些样本难以获得 有必要建立快速、敏感、特异的理想诊断方法有必要建立快速、敏感、特异的理想诊断方法 G试验旨在帮助临床医生早期诊断用试验旨在帮助临床医生早期诊断用传统方法难以及时诊断的深部真菌感染,传统方法难以及时诊断的深部真菌感染,从而帮助临
13、床医生从而帮助临床医生早期诊断早期诊断、早期治疗早期治疗,并对并对疗效疗效做出做出评价评价。G实验的优点可检测多种致病真菌感染可检测多种致病真菌感染 念珠菌,曲霉,肺孢子菌,镰刀菌,地霉,毛孢子菌等 不能检测:不能检测:隐球菌和接合菌G G试验检测一般试验检测一般先于临床症状平均四天先于临床症状平均四天 BG值升高平均早于发热5 d,早于呼吸道症状平均10.7 d,早于HRCT检查平均9.3 d。高蕾,周 新.(1,3)-D葡聚糖检测在侵袭性真菌感染中的诊断意义J.中国感染与化疗杂志,2008,3(2),123-125.对于念珠菌血症,G试验检测是首选检查 J.Clin.Microbiol.2
14、008.46:10091013.结果判读诊断值诊断值 血清血清 临床解释临床解释-阴性值阴性值 60pg/ml 无宿主因素和临床表现无宿主因素和临床表现-排除感染;排除感染;存在宿主因素存在宿主因素72小时再次检测小时再次检测阳性值阳性值 100pg/ml 有宿主因素和有宿主因素和/或临床表现或临床表现-感染,感染,6-24小时复查小时复查 确认,确认,动态监测一周两次动态监测一周两次灰色区间灰色区间 60-100pg/ml 结合临床动态观察,结合临床动态观察,48小时后检测小时后检测-危急值危急值 :建议将建议将G试验两次试验两次 100pg/ml作为危急值报告。作为危急值报告。G实验的局限
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