痛风诊治临床诊疗课件.ppt

1、 痛风历史v 公元前五世纪在世界各地记载一种病，它发病快，来去如风，并伴有剧烈疼痛，因而取名痛风刀割或咬噬样的剧痛刀割或咬噬样的剧痛 定 义 由遗传和（或）获得性因素引起尿酸盐排泄减少和（或）嘌呤代谢障碍，导致高尿酸血症、尿酸盐在组织中沉积，引起关节、肾脏等器官功能障碍。痛风性关节炎 过量的尿酸盐结晶在关节、肌腱沉积引起关节炎。痛风的流行病学v发病率高，原发性痛风发病率逐年上升,19771978 20.2/10万，19951996 45.9/10万3v多见于中老年男性及绝经后妇女v存在种族差异，欧美及日本的发病率高于我国.1.Roubenoff et al.JAMA.1991,266:3004

2、-3007.2.Chen S,et al.Chin Med J,1998,111:2282-2230.3.Arromdee et al.J Rheumatol.2002,29:2403-2406.流行病学流行病学国家国家 高尿酸血症高尿酸血症%痛风痛风%美国美国 20.0 1.0英国英国 25.0 1.6印尼印尼 24.3 1.7日本日本 12.0 0.5台湾台湾 17.3 1.5大陆（大陆（80年）年）1.4 0.0上海（上海（97年）年）10.1 0.34尿酸特性尿酸特性人类缺乏尿酸酶，不能形成尿囊素人类缺乏尿酸酶，不能形成尿囊素分子量：分子量：168，1mg/dl=0.06mmol/L

3、1mg=0.006mmol弱酸，以尿酸钠存在弱酸，以尿酸钠存在来源：来源：80%源于体内，源于体内，20%源于食品源于食品排泄：排泄：66%肾脏，肾脏，34%肠道肠道原发性 尿酸排出过少(80%-90%)尿酸产生过多 酶缺陷（PRPPS，APRT，XO,HGPRT）继发性 核酸代谢加速 肾脏排泄尿酸过低 药物性 其它高尿酸血症的病因分类病因和发病机制n原发性：1、遗传酶缺陷，尿酸生成增加2、肾小管对尿酸的吸收增加，或再分泌减少3、特发性，可能为遗传及环境因素共同作用的结果继 发 性1、多种疾病：引起尿酸生成增加的，如血液病、恶性肿瘤等；引起尿酸排泄减少的，如肾功能不全、脱水等2、慢性中毒：铅中

4、毒、酒精中毒3、药物：化疗药；利尿剂4、高嘌呤饮食：海鲜、动物内脏机 制 机体内尿酸水平取决于嘌呤的吸收和生成与分解和排泄的平衡1、内源性尿酸生成增加2、尿酸排泄减少3、高嘌呤食物摄入发病机制发病机制n生成过多型（生成过多型（10%）继发性高尿酸血症继发性高尿酸血症ATP分解加速状态（剧烈运动）分解加速状态（剧烈运动）极少数因酶缺陷（原发性）极少数因酶缺陷（原发性）n排泄减少型（排泄减少型（90%）肾小球滤过减少（尿毒症）肾小球滤过减少（尿毒症）抑制肾小管分泌（酸中毒、药物）抑制肾小管分泌（酸中毒、药物）增加肾小管重吸收（脱水状态）增加肾小管重吸收（脱水状态）绝大多数原发性高尿酸血症绝大多数原

5、发性高尿酸血症n混合型混合型n 高嘌呤食物摄入高嘌呤食物摄入长期饮酒长期饮酒葡萄糖葡萄糖-6-磷酸酶缺陷者磷酸酶缺陷者临 床 表 现1、急性痛风性关节炎：好发于跖趾关节，依次为踝、跟、膝、腕等2、痛风石：痛风的特征性损害3、痛风性肾病：90-100%的痛风患者有肾脏损害，呈慢性经过4、尿酸性尿路结石：特点是X线不显影，有部分与草酸钙、碳酸钙混合，可显影临床表现症状突发关节红肿、疼痛剧烈，累及肢体远端单关节、特别是第一趾关节多见，常于24 h左右达到高峰，数天至数周内自行缓解;早期试用秋水仙碱可迅速缓解症状;饱餐、饮酒、过劳、局部创伤等为常见诱因;上述症状可反复发作，间歇期无明显症状;皮下可出现

6、痛风石结节;随病程迁延，受累关节可持续肿痛，活动受限;可有肾纹痛、血尿、尿排结石史或腰痛、夜尿增多等症状急性单关节炎表现，受累关节局部皮肤紧张、红肿、灼热，触痛明显;部分患者体温升高;间歇期无体征或仅有局部皮肤色索沉着、脱屑等;耳廓、关节周围偏心性结节，破溃时有白色粉末状或糊状物溢出，经久不愈;慢性期受累关节持续肿服、压痛、畸形甚至骨折;可伴水肿、高血压、肾区叩痛等。临床表现体征痛风可分为：n 急性期n 间歇期n 慢性期发病前可无任何先兆n 诱发因素：85%的病人能有促发因素，如饮食过度，局部外伤，体力或脑力劳动过度，过度激动，感染，手术或药物n 前驱症状：70%的病人有前驱症状，如局部不适感

7、，头痛，失眠，易怒，疲劳，消化道症状，下肢静脉曲张，肾绞痛急性期n 最常见的首发症状n 6070首发于第一趾跖关节，反复发作逐渐影响多个关节，大关节受累时可有关节积液。n 急性痛风发作通常出现在夜间或清晨，常在2448小时内达到顶峰，受累关节红肿热痛、功能障碍，缓解后局部皮肤脱屑。急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎n 痛风发作通常会持续数天痛风发作通常会持续数天，并且可自行缓解，并且可自行缓解间歇期n 两次发作之间的静止期n 大多数患者反复发作，少数只发作一次n 间隔时间为0.5-1年，少数长达5-10年n 未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁第一次发作与二次发作的间隔第一次发作与二次发作的间隔1

8、y62%1-2y16%2-5y11%5-10y6%10y内无发作5%n 慢性关节炎n 痛风石n 肾脏病变慢性期 慢性关节炎n 反复发作者逐渐进展为慢性关节炎期n 发作次数渐趋频繁，持续时间长，疼痛逐渐加剧，间歇缩短n 受累关节逐渐增多n 晚期关节僵硬，畸形，活动功能障碍或丧失 痛风石n 大小不一n 出现于发病后3-42年，平均11年，小于5年少见n 发生率与与血尿酸水平和持续时间相关n 见于耳廓，手，足，肘，膝，眼睑，鼻唇沟等n 发生时间短的，经治疗后可变小或消失，但时间长，质地硬者难消失n 痛风石可溃烂，形成瘘管耳廓痛风石耳廓痛风石 肾脏病变 肾脏病理检查几乎均有损害.大约1/3患者在痛风病

9、程中出现肾脏症状尿酸性肾病类型n急性尿酸性肾病n慢性尿酸性肾病n尿酸结石急性尿酸性肾病n 急性尿酸性肾病:多见于继发性高尿酸血症，主要见于肿瘤放疗化疗后，血、尿尿酸突然明显升高，大量尿酸结晶，沉积于肾小管、集合管、肾孟、输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红细胞慢性尿酸性肾病n 表现为肾小管浓缩功能下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、腰痛、水肿、高血压，晚期肾功能不全等n 在痛风患者中总发生率在20%以上n 痛风病人每年尿路结石发生率为1%，无症状的高尿酸血症为0.1%n 发生率与与血尿酸水平和尿尿酸排泄有关n 40%病人尿路结石出现先于

10、痛风发作n 16%的结石是在用促尿酸排泄药物以后发生，结石的发生在用药早期n 较小者呈沙砾状随尿排出，可无症状。较大者梗阻尿路，引起肾纹痛、血尿、肾盂肾炎、肾盂积水等尿酸结石实 验 室 检 查1、血尿酸测定2、尿尿酸测定3、滑囊液检查4、X线检查：骨质呈圆形或不整齐的穿凿透亮缺损5、关节镜检查6、超声显像血尿酸的测定正常值范围umol/L (mg/dl)高尿酸血症umol/L(mg/dl)男性150380（2.46.4）420（7.0）女性 更年期前更年期后 100300（1.65.0）同男性 350（6.0）同男性约约5-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风的高尿酸血症患者最终发展成为痛风

11、尿尿酸的测定l 低嘌呤饮食5d后，留取24 h尿，采用尿酸酶法检测 正常水平：1.2-2.4 umol(200-400 mg)。3.6 umol/l(600 mg)，为尿酸生成过多型，仅占少数;多数3.6 umol/l(600 mg)，为尿酸排泄减少型;l 通过尿尿酸测定，可初步判定高尿酸血症的分型，有助于降尿酸药物的选择及鉴别尿路结石的性质滑液及痛风石检查 急性关节炎期，行关节穿刺抽取滑液，在偏振光显微镜下，滑液中或白细胞内有负性双折光针状尿酸盐结晶，阳性率为90%。穿刺或活检痛风石内容物，亦可发现同样形态的尿酸盐结晶。此项检查具有确诊意义，应视为痛风诊断的“金标准”关节滑囊液中尿酸盐结晶关

12、节滑囊液中尿酸盐结晶 偏振光下痛风石中的偏振光下痛风石中的尿酸盐结晶尿酸盐结晶 n X线检查:急性关节炎期可见关节周围软组织肿胀;慢性关节炎期可见关节间隙狭窄、关节面不规则、痛风石沉积，典型者骨质呈虫噬样或穿凿样缺损、边缘呈尖锐的增生硬化，常可见骨皮质翘样突出，严重者出现脱位、胃折。n 超声检查:由于大多尿酸性尿路结石X线检查不显影，可行肾脏超声检查。肾脏超声检查亦可了解肾损害的程度。诊 断 标 准一、关节滑液中有尿酸结晶或组织中有尿酸盐沉积二、下列4条中有2条以上：1、四肢关节肿痛至少发作两次2、明确的痛风足3、痛风石4、对秋水仙碱治疗反应好，时限48h鉴 别 诊 断1、痛风性关节炎：风湿性、类风湿性、创伤性、化脓性等2、尿路结石：与其它成分的结石鉴别，如草酸钙、磷酸钙、碳酸钙结石X线可显影；胱氨酸结石虽不可显影，但血尿酸不高治 疗 原 则n目前不能根治的疾病，治疗原则：终止急性关节炎的发作，减少尿酸产生，促进尿酸排出，治疗伴发病治疗方案n 目的 迅速控制痛风性关节炎的急性发作;顶防急性关节炎复发;纠正高尿酸血症，以顶防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害;手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，以提高生活质量。谢 谢！