病毒性肝炎及临床表现课件.pptx

1、内容 概念 病因病因与发病机制 流行病学 临床表现 实验室及其他检查 诊断要点 治疗原则和药物治疗要点 预防概 述 肝炎病毒引起 特点：传染性强、传播途径复杂、流行广泛、发病率较高。临床主要表现：食欲减退、恶心、呕吐、乏力、肝肿大及肝功能损害。分型：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎。病毒性肝炎在我国危害极大 病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高 我国乙肝病毒感染者逾1.2亿 10%乙型肝炎患者近3千万 每年近 30万 人死于肝炎或肝癌一、病因和发病机制 按病原学明确分类的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五型肝炎，庚型肝炎病毒(HGV/GBV-C)、输血传播病毒(TTV)等是否引起病毒性肝炎尚未

2、有定论。（一）甲型病毒性肝（HAV）为20面对称体 电镜下可见实心和空心两种颗粒 单股正链 RNA 病毒，急性期病人的粪便中，尤其是潜伏期末 可分为7个基因型 1.形态结构形态结构耐酸、耐碱、耐乙醚。耐酸、耐碱、耐乙醚。对热和紫外线敏感。对热和紫外线敏感。2.2.抵抗力：抵抗力：3.3.病毒分型和抗原抗体系统：病毒分型和抗原抗体系统：仅有一个血清型和一个抗原抗体系统仅有一个血清型和一个抗原抗体系统 抗抗HAV-IgM：是诊断：是诊断HAV急性感染的指标急性感染的指标 抗抗HAV-IgG：是保护性抗体：是保护性抗体4.动物模型和体外培养黑猩猩、狨猴黑猩猩、狨猴和恒河猴等灵长类动物。和恒河猴等灵长

3、类动物。被动免疫：人丙种球蛋白同乙肝，输血传播尤为重要。HDV是单股负链RNA缺陷病毒，其自身不能复制。黑猩猩、狨猴和恒河猴等灵长类动物。HEV碱性情况下较稳定，对高热、氯仿、氯化肝功能：ALT反复持续增高；3、胆红素代谢功试验：丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段，动物模型-黑猩猩和长臂猿等黑猩猩和恒河猴是易感动物传染源：主要为急、慢性乙肝患者及病毒携带者。HBV对外界环境抵抗力较强中毒性肝炎、胆囊炎、传染性单核细胞增多症、流行性出血热及脂肪肝等。抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病慢性肝炎(轻度)HD 平均40日（10-70日）注射感染。HBs滴度成正比。整个病程无黄疸，仅少

4、数可转为黄疸型。1.1.HBV形态结构形态结构 大球形颗粒（大球形颗粒（Dane颗粒）颗粒）小球形颗粒小球形颗粒管形颗粒管形颗粒（二）乙型病毒性肝炎Dane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）（核衣壳蛋白）外壳：HBsAg和前和前S基因的产物（前基因的产物（前S基因基因1和和前前S基基因因2与与HBV感染有关系感染有关系）核心：核心：DNA多聚酶、环状双股多聚酶、环状双股DNA、HBcAg和和HBeAg 黑猩猩和恒河猴是易感动物黑猩猩和恒河猴是易感动物 抵抗力强抵抗力强2.2.HBV基因组结构基因组结构pre-s1pre-s2S

5、P PC Cpre-cXHBV DNA 3.2 kbpre-S1 pre-S1蛋白蛋白pre-S2 pre-S2蛋白蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg编码编码3.HBV血清标志物及其临床意义（1）表面抗原抗体系统表面抗原抗体系统(HBsAg和抗和抗-HBs、)HBsAg-HBV感染的一个指标，感染的一个指标，无无传染性。传染性。急性感染急性感染HBsAg持续阳性超过持续阳性超过6个月，则转为慢性个月，则转为慢性可能。可能。血清血清HBsAg阳性提示已感染阳性提示已感染HBV或或HBsAg携带者携带者HBV感染后感染后2-6周周ALT升高。升高。3.

6、HBV3.HBV血清标志物及其临床意义血清标志物及其临床意义 抗抗-HBs是感染是感染HBVHBV后唯一的保护性抗体。特点是出现后唯一的保护性抗体。特点是出现迟，滴度低，持续时间长（数年）迟，滴度低，持续时间长（数年）抗抗-HBs阳性提示阳性提示HBVHBV感染恢复期或层感染感染恢复期或层感染HBVHBV HBsAg和抗和抗-HBs同时并存，提示患者体内免疫紊乱，同时并存，提示患者体内免疫紊乱，多见于慢性活动型肝炎和重症倾向。多见于慢性活动型肝炎和重症倾向。（2）核心抗原抗体系统（核心抗原抗体系统（HBcAg和抗和抗-HBc）HBcAg-存在病毒颗粒，具有传染性存在病毒颗粒，具有传染性和和抗原

7、性，使抗原性，使感染者产生抗感染者产生抗-HBc 抗抗HBc-IgM：是：是HBV近期感染或慢性感染者病近期感染或慢性感染者病 毒活动的标志。毒活动的标志。急性急性感染可持续感染可持续6-18周周 抗抗HBc-IgG：凡：凡“有过有过”HBV感染者均可阳性感染者均可阳性，以往感染的标志以往感染的标志。急性感染后急性感染后6-12个月出现个月出现存在受感染的肝存在受感染的肝细胞核内细胞核内（3）e抗原抗体系统（抗原抗体系统（HBeAg和抗和抗-HBe）HBeAg阳性阳性-感染早期，感染早期，HBV在体内复制，在体内复制，有有传染性传染性的的重要标志重要标志。多出现在无肝硬化的慢性活动性肝炎多出现

8、在无肝硬化的慢性活动性肝炎 HBeAg持续阳性持续阳性-疾病预后不良，易发展成慢性。疾病预后不良，易发展成慢性。抗抗-HBe阳性阳性-恢复期后期。恢复期后期。HBV在体内复制减少或终止，在体内复制减少或终止，传染性传染性 减弱或消失，病情开始恢复。减弱或消失，病情开始恢复。有有肝硬化慢性活肝硬化慢性活动性肝炎。动性肝炎。大三阳，小三阳 大三阳，即是大三阳，即是乙肝两对半乙肝两对半检查中，检查中，表面抗原表面抗原（HBsAg）、）、e抗原（抗原（HBeAg）和核心抗体（）和核心抗体（HBcAb）为阳性，在乙肝）为阳性，在乙肝两对半检查报告中的体现是两对半检查报告中的体现是HBsAg(+)、HBe

9、Ag(+)、抗、抗HBc(+)。大三阳也是村庄名称。大三阳也是村庄名称。所谓乙肝所谓乙肝“小三阳小三阳”是指在乙肝的是指在乙肝的“两对半两对半”检查的五检查的五项指标中，表面抗原项指标中，表面抗原(HBsAg)、E抗体抗体(HBeAb)和核心抗体和核心抗体(HBcAb)检测均是阳性。而在检测均是阳性。而在乙肝两对半乙肝两对半检查报告中的所检查报告中的所体现形式是体现形式是HBsAg(+)、HBeAb(+)、抗、抗HBc(+)。乙肝五项检查分别是:1.表面抗原(HBsAg)2.表面抗体(抗HBs)3.抗原(HBeAg)4.抗体(抗HBe)5.核心抗体(抗HBc)，HBV DNA是病毒复制和有传染

10、性最直接的证据是病毒复制和有传染性最直接的证据DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶多聚酶）：是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一。也是直接反应病毒复制的指标之一。HBxAg：也可作为病毒复制的标志。：也可作为病毒复制的标志。抵抗力抵抗力 抵抗力很强，能耐受60度4小时及一般浓度的消毒剂，煮沸10分钟或高压蒸汽消毒可以灭活。常见概念：常见概念：“两对半两对半”，“大三阳大三阳”，“小小三阳三阳”血清转换：血清转换：HBeAg 抗抗-HBe “转转 阴阴”常用指标：血清常用指标：血清HBeAg抗原抗原抗体转换抗体转换 HBV DNA 阴转阴转急性乙型肝炎病程中各种血清学标志动态变化急性乙型肝炎

11、病程中各种血清学标志动态变化 4.4.抵抗力抵抗力 HBV对外界环境抵抗力较强对外界环境抵抗力较强5.5.动物模型和组织培养动物模型和组织培养 动物模型动物模型-黑猩猩和长臂猿等黑猩猩和长臂猿等 以散发为主 代偿性肝硬化 指早期肝硬化HEV碱性情况下较稳定，对高热、氯仿、氯化（三）血常规检查：WBC总数正常或稍低，淋巴细胞相对增多。（一）甲型病毒性肝（HAV）特点：传染性强、传播途径复杂、流行广泛、发病率较高。体征：肝病面容、蜘蛛痣和肝掌、肝脾肿大，重者内分泌失调、肝外系统病变（关节痛、肾炎、脉管炎）临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝。诱因 过劳 仅有一个血清型和一个抗原抗体系统常用指标

12、：血清HBeAg抗原抗体转换急性感染后6-12个月出现4、流行特征：散发或小爆发，无明显季节性。外壳：HBsAg和前S基因的产物（前S基因1和前S基因2与HBV感染有关系）（二）慢性肝炎（乙、丙、）临床症状、体征及肝功能损害程度较轻。重型肝炎的常见并发症：HE 平均30-40日。可有门脉高压，我国乙肝病毒感染者逾1.(三三)丙型病毒性肝炎丙型病毒性肝炎（输输血后肝炎的主要原因血后肝炎的主要原因）HCV为单股正链为单股正链RNA病毒，病毒，可能属黄病毒属可能属黄病毒属含三个编码区含三个编码区C区区M区区E区区（易变）（易变）基因型：基因型：10个，我国主要为个，我国主要为1b型型1.形态结构形态

13、结构2.2.抗原抗体系统抗原抗体系统 目前尚无法检测目前尚无法检测HCV的抗原成份。的抗原成份。抗抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志。为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志。HCV RNA是是HCV感染和有传染性的直接证据。感染和有传染性的直接证据。3.抵抗力抵抗力 抵抗力较强，耐热，对氯仿敏感。抵抗力较强，耐热，对氯仿敏感。（四）丁型病毒性肝炎（四）丁型病毒性肝炎1.形态结构形态结构 HDV是单股负链是单股负链RNA缺陷病毒，其自身不能复制。缺陷病毒，其自身不能复制。存在存在HBsAg阳性患者的肝细胞、血液和体液中。阳性患者的肝细胞、血液和体液中。HDAg和和HDV RNA均是均是HD

14、V感染的直接标志。感染的直接标志。2.2.HDAg和抗和抗-HDV 抗抗HDV-IgG：是：是HDV既往感染的标志。既往感染的标志。抗抗HDV-IgM：是：是HDV早期感染标志。早期感染标志。（五）（五）戊型病毒性肝炎戊型病毒性肝炎1.形态结构形态结构为无包膜球形颗粒为无包膜球形颗粒 HEV为单股正链为单股正链RNA病毒病毒潜伏期末和急性期初患者潜伏期末和急性期初患者粪便中粪便中图图 HEV电镜图，电镜图，球状无包膜，呈晶格状排列球状无包膜，呈晶格状排列 2.2.抗原抗体系统抗原抗体系统 抗抗HEV-IgM：是近期内：是近期内HEV感染的标志，有早期感染的标志，有早期诊断价值。诊断价值。抗抗H

15、EV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流感染后可长期存在，可用于流行病学调查。行病学调查。3.抵抗力抵抗力 HEV碱性情况下较稳定，对高热、氯仿、氯化碱性情况下较稳定，对高热、氯仿、氯化 铯敏感。铯敏感。存在受感染的肝细胞核内特点：传染性强、传播途径复杂、流行广泛、发病率较高。性别差异HEV碱性情况下较稳定，对高热、氯仿、氯化HEV碱性情况下较稳定，对高热、氯仿、氯化HBV血清标志物的临床意义抗体(抗HBe)5.pre-S2 pre-S2蛋白（2）核心抗原抗体系统（HBcAg和抗-HBc）体征：肝病面容、蜘蛛痣和肝掌、肝脾肿大，重者内分泌失调、肝外系统病变（关节痛、肾炎、脉管炎）co-i

16、nfction 未受HBV感染的人群是病毒复制和有传染性最直接的证据HA 一个月左右（2-6周）HBV在体内的复制过程 是一个逆转录过程（26周，平均3周）传染源：主要为急性病人和亚临床感染者。目前尚无法检测HCV的抗原成份。甲型、戊型肝炎症状相似，主要表现为急性肝炎，一般不发展为慢性肝炎与急性重型肝炎相似，临床表现比其轻。二、流行病学（甲乙丙、二、流行病学（甲乙丙、丁戊丁戊）内容（一）传染源（二）传播途径（三）人群易感（四）流行特征（一）甲型病毒性肝炎（一）甲型病毒性肝炎1.1.传染源：传染源：主要为急性病人主要为急性病人和和亚临床感染者。亚临床感染者。患者自潜伏末期至发病后患者自潜伏末期至

17、发病后10日传染性日传染性最大最大，从粪便，从粪便中排出病原体。出现黄疸后中排出病原体。出现黄疸后20日始五传染性。日始五传染性。2.传播途径：传播途径：粪粪口传播口传播散发流行：以散发流行：以日常生活接触为主日常生活接触为主或偶经输血与或偶经输血与 注射感染。注射感染。暴发流行：暴发流行：水源或食物污染水源或食物污染，尤其是生食毛，尤其是生食毛 蚶、蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引蛤蛎、牡蛎等水产品最易引 起。起。3.3.易感人群易感人群六个月以下的婴儿不易感。六个月以下的婴儿不易感。我国我国4040岁以上岁以上成人成人90%90%98%98%抗抗HAV-IgG阳性。阳性。学龄儿童为多。青壮年次

18、之。4、流行特征 有明显的季节高峰，一秋冬季节为主 年龄多在14岁以下 男女五明显差异但丙型肝炎症状轻，慢性发生率比乙肝高。抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标 慢性丙型肝炎预后较乙型好。传染源：主要为急、慢性乙肝患者及病毒携带者。（26周，平均3周）球状无包膜，呈晶格状排列同乙肝，输血传播尤为重要。清中出现抗-HBs，免疫力的大小和持续性与抗-所谓乙肝“小三阳”是指在乙肝的“两对半”检查的五项指标中，表面抗原(HBsAg)、E抗体(HBeAb)和核心抗体(HBcAb)检测均是阳性。慢性丙型肝炎预后较乙型好。传染源：主要为急、慢性乙肝患者及病毒携带者。甲型、戊型肝炎症状相似，主要表现为

19、急性肝炎，一般不发展为慢性肝炎X HBxAgHEV碱性情况下较稳定，对高热、氯仿、氯化HEV为单股正链RNA病毒重型肝炎的常见并发症：（2）核心抗原抗体系统（HBcAg和抗-HBc）存在受感染的肝细胞核内特点：传染性强、传播途径复杂、流行广泛、发病率较高。HCV为单股正链RNA病毒，（二）乙型病毒性肝炎（二）乙型病毒性肝炎1.传染源：传染源：主要为急、主要为急、慢性乙肝患者及病毒携带者慢性乙肝患者及病毒携带者。HBeAg慢性携带者，是乙肝重要的传染源。慢性携带者，是乙肝重要的传染源。2.传播途径：传播途径：注射途径注射途径 生活上密切接触生活上密切接触 母婴、血液、手术母婴、血液、手术3.人群

20、易感性：婴幼儿及青少年人群易感性：婴幼儿及青少年4、流行特征：、流行特征：一般呈散发一般呈散发 乙肝在儿童中多无症状，乙肝在儿童中多无症状，15-30岁。岁。HBsAg携带者农村高于城市，男携带者农村高于城市，男多于女，儿童高于成人，且呈明显的家族聚集现象。多于女，儿童高于成人，且呈明显的家族聚集现象。我国是乙肝感染的高发区。我国是乙肝感染的高发区。人对人对HBV普遍易感。普遍易感。人感染人感染HBV后可获得持续性免疫力，其标志是血后可获得持续性免疫力，其标志是血 清中出现抗清中出现抗-HBs，免疫力的大小和持续性与抗，免疫力的大小和持续性与抗-HBs滴度成正比。滴度成正比。4.流行病学特征流

21、行病学特征 地区差异地区差异 性别差异性别差异 无明显的季节性无明显的季节性 以散发为主以散发为主 有家庭聚集现象有家庭聚集现象 婴幼儿感染多见婴幼儿感染多见(三三)丙型病毒性肝炎丙型病毒性肝炎 1.传染源：同乙肝传染源：同乙肝 2.传播途径：传播途径：同乙肝，输血传播尤为重要。同乙肝，输血传播尤为重要。3.易感人群：易感人群：成人成人。4、流行特征：散发或小爆发，无明显季节性。、流行特征：散发或小爆发，无明显季节性。（四）丁型病毒性肝炎（四）丁型病毒性肝炎1.传染源：传染源：同乙肝同乙肝 2.传播途径：传播途径：同乙肝同乙肝 3.易感人群易感人群co-infction 未受未受HBV感染的人

22、群感染的人群super-infection 已受已受HBV感染的人群感染的人群4、流行特征：全球分布，地方性流行，类、流行特征：全球分布，地方性流行，类似乙肝似乙肝（五）（五）戊型病毒性肝炎戊型病毒性肝炎1.传染源：同甲肝传染源：同甲肝。2.传播途径传播途径：同甲肝：同甲肝。3.人群易感性人群易感性 青壮年青壮年。戊肝病后有一定的免疫力，戊肝病后有一定的免疫力，12年内不易再感染。年内不易再感染。4、三、发病机制及病理改变三、发病机制及病理改变（一）发病机制（一）发病机制 1.甲型肝炎甲型肝炎 HAV对肝细胞的对肝细胞的直接作用直接作用和和免疫反应免疫反应在致肝损害中在致肝损害中起重要作用。起

23、重要作用。2、乙型肝炎 免疫反应正常者 免疫反应亢进的患者 免疫反应低下者2.乙型肝炎乙型肝炎（1）.HBV进入肝细胞的过程：进入肝细胞的过程：肝细胞肝细胞PHSA受体受体HBVPHSA诱因 过劳急性感染HBsAg持续阳性超过6个月，则转为慢性可能。可出现肝性脑病表现；（三）血常规检查：WBC总数正常或稍低，淋巴细胞相对增多。HBV血清标志物及其临床意义传染源：主要为急、慢性乙肝患者及病毒携带者。人对HBV普遍易感。血清HBsAg阳性提示已感染HBV或HBsAg携带者 有家庭聚集现象（2）核心抗原抗体系统（HBcAg和抗-HBc）抵抗力很强，能耐受60度4小时及一般浓度的消毒剂，煮沸10分钟或

24、高压蒸汽消毒可以灭活。特点：传染性强、传播途径复杂、流行广泛、发病率较高。Dane颗粒（完整的病毒）形态（二）慢性肝炎（乙、丙、）核心抗体(抗HBc)，以细胞免疫介导的肝损伤为主。HBV血清标志物及其临床意义（2）.HBV在体内的复制过程在体内的复制过程 是一个逆转录过程是一个逆转录过程HBV DNAcccDNA前基因组前基因组RNA （3）.HBV损伤肝细胞的机理损伤肝细胞的机理以细胞免疫介导的肝损伤为主。以细胞免疫介导的肝损伤为主。3.丙型肝炎丙型肝炎与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主。与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主。（二）病理解剖（二）病理解剖1.1.基本病变基本病变 各型病毒性

25、肝炎病理改变以弥漫性肝细胞变性、各型病毒性肝炎病理改变以弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞浸润和间质增生为基本特征。坏死、再生、炎症细胞浸润和间质增生为基本特征。2.各类病毒性肝炎的特点各类病毒性肝炎的特点 A 急性肝炎急性肝炎A：肝细胞嗜酸性变：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer细胞细胞 以肝细胞水肿、气以肝细胞水肿、气球样变和嗜酸性变性球样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏为特点，可有点状坏死和灶性坏死。死和灶性坏死。慢性肝炎慢性肝炎(轻度轻度)A：门管区：门管区 B：肝小叶：肝小叶 B 慢性肝炎慢性肝炎a)轻度：类似急性肝炎，但可轻度：类似急性肝炎，但可 有轻度纤维组织增生有轻度纤维组织

26、增生b)中度和重度：以碎屑样坏死中度和重度：以碎屑样坏死 或桥状坏死为特点，有明显或桥状坏死为特点，有明显 的纤维组织增生或间隔形成的纤维组织增生或间隔形成C 重型肝炎重型肝炎:以大块状或亚以大块状或亚 大块状肝坏死为特征。大块状肝坏死为特征。a)急性重肝：主要为大块状肝急性重肝：主要为大块状肝 坏死。坏死。b)亚急性重肝和慢重肝：主要亚急性重肝和慢重肝：主要 为亚大块状肝坏死，可有肝为亚大块状肝坏死，可有肝 细胞再生，假小叶形成。细胞再生，假小叶形成。亚急性肝坏死亚急性肝坏死三、临床表现三、临床表现概 述 甲型、戊型肝炎症状相似，主要表现为急性肝炎，一般不发展为慢性肝炎 乙型肝炎与丙型肝炎相

27、似，持续性感染导致慢性肝炎和肝硬化，甚至发展为肝细胞癌。但丙型肝炎症状轻，慢性发生率比乙肝高。丁型肝炎的临床表现取决于已有HDV感染状态。HA 一个月左右（一个月左右（2-6周）周）HB 平均平均70日日（6周周-6个月）个月）HC 平均平均50日（日（35-82日）日）HD 平均平均40日（日（10-70日）日）HE 平均平均30-40日日。（1060天）天）潜伏期潜伏期病毒性肝炎的临床类型病毒性肝炎的临床类型急性肝炎急性肝炎急性无黄疸型急性无黄疸型急性黄疸型急性黄疸型慢性肝炎慢性肝炎慢性迁延性肝炎慢性迁延性肝炎慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎重型肝炎重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝

28、炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎淤胆型肝炎淤胆型肝炎1.急性黄疸型肝炎（病程约急性黄疸型肝炎（病程约2-4个月、甲肝明显）个月、甲肝明显）（一）急性肝炎（一）急性肝炎 三三期期 黄疸前期黄疸前期黄疸期黄疸期 恢复期恢复期各期主要表现各期主要表现(1)(1)黄黄疸疸前前期期（病（病毒血毒血症期）症期）症状：发热（弛张热）及上感样症状：热程多症状：发热（弛张热）及上感样症状：热程多1周；消化道周；消化道症状症状乏力、乏力、食欲锐减伴厌食油腻食欲锐减伴厌食油腻、肝区胀痛、腹胀、便秘或、肝区胀痛、腹胀、便秘或腹泻、恶心、呕吐等（腹泻、恶心、呕吐等（甲肝起病甲肝起病急急，畏寒，发热，明显乙肝起病

29、多，畏寒，发热，明显乙肝起病多缓缓慢慢，常无发热，有皮疹，关节痛。），常无发热，有皮疹，关节痛。）体征及实验室检查：本期末体征及实验室检查：本期末尿色尿色加深，似浓茶加深，似浓茶样，尿胆原，胆红素阳性。样，尿胆原，胆红素阳性。5-7d急黄肝急黄肝(2)黄黄疸疸期期热退热退黄疸黄疸现现出现黄疸出现黄疸:尿尿（浓茶色）浓茶色）、巩膜巩膜、皮肤黄染、皮肤黄染 1-2周达到高峰。周达到高峰。胃肠道症状，乏力等也爱短期加重后，迅速胃肠道症状，乏力等也爱短期加重后，迅速改善。改善。体征：肝脏肿大、质地中等硬，有压痛、叩体征：肝脏肿大、质地中等硬，有压痛、叩击痛，少数病人有脾肿大。击痛，少数病人有脾肿大。A

30、LT增高。增高。(3)恢复期恢复期（26周，平均周，平均3周）周）（平均（平均1个月）个月）食欲恢复较早食欲恢复较早黄疸消退、肝脾逐渐回缩，但黄疸消退、肝脾逐渐回缩，但尚有乏力，肝区隐痛。尚有乏力，肝区隐痛。肝功能渐趋正常。肝功能渐趋正常。(2-6W)(2周周-4月月)2.2.急性无黄疸型肝炎（急性无黄疸型肝炎（3-63-6个月）个月）临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝。临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝。无黄疸，症状轻。无黄疸，症状轻。与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型。整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型。临床症

31、状、体征及肝功能损害程度较轻。临床症状、体征及肝功能损害程度较轻。部分病人可转为慢性，见于乙肝和丙肝部分病人可转为慢性，见于乙肝和丙肝。1、急性肝炎病人迁延半年以上、急性肝炎病人迁延半年以上症状轻症状轻体征少体征少ALT轻度或反复升高为主。轻度或反复升高为主。病程自限性，预后较好，仅仅少数患者转为慢活肝或肝硬化。病程自限性，预后较好，仅仅少数患者转为慢活肝或肝硬化。（二）慢性肝炎慢性肝炎（乙、丙、）乙、丙、）起病缓慢或隐匿，仅仅少数有急性肝炎病史。起病缓慢或隐匿，仅仅少数有急性肝炎病史。症状重、体征多，肝功能多持续有异常。症状重、体征多，肝功能多持续有异常。症状：乏力、症状：乏力、食欲减退、腹

32、胀、稀便及肝区隐痛。食欲减退、腹胀、稀便及肝区隐痛。黄疸黄疸体征：体征：肝病面容、蜘蛛痣和肝掌、肝脾肿大，重者肝病面容、蜘蛛痣和肝掌、肝脾肿大，重者内分泌失调、肝外系统病变（关节痛、肾炎、脉管炎）内分泌失调、肝外系统病变（关节痛、肾炎、脉管炎）肝功能：肝功能：ALT反复持续增高；胆红素轻度至重度升反复持续增高；胆红素轻度至重度升高；高；A/G比值倒置。白细胞、血小板减少或贫血。比值倒置。白细胞、血小板减少或贫血。部分患者不断发展，形成肝硬化部分患者不断发展，形成肝硬化。2、慢性活动性肝炎：、慢性活动性肝炎：（病程持续一年以上）病程持续一年以上）HDAg和HDV RNA均是HDV感染的直接标志。

33、HDAg和抗-HDV二、流行病学（甲乙丙、丁戊）仅有一个血清型和一个抗原抗体系统可出现肝性脑病表现；（三）血常规检查：WBC总数正常或稍低，淋巴细胞相对增多。起病缓慢或隐匿，仅仅少数有急性肝炎病史。HEV碱性情况下较稳定，对高热、氯仿、氯化病毒性肝炎的临床类型HCV为单股正链RNA病毒，电镜下可见实心和空心两种颗粒症状：神经系统（精神神经症状、行为异常、性格改变等早期表现兴奋烦躁、定向力障碍、嗜睡，昏迷）黄疸迅速加深毒活动的标志。抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病所谓乙肝“小三阳”是指在乙肝的“两对半”检查的五项指标中，表面抗原(HBsAg)、E抗体(HBeAb)和核心抗体(HB

34、cAb)检测均是阳性。按病原学明确分类的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五型肝炎，庚型肝炎病毒(HGV/GBV-C)、输血传播病毒(TTV)等是否引起病毒性肝炎尚未有定论。特点：传染性强、传播途径复杂、流行广泛、发病率较高。急性重型肝炎（暴发型肝炎，病程10-14日）抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志。慢性肝炎(轻度)与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：图图 肝掌与正常手掌对照图肝掌与正常手掌对照图 诱因诱因 过劳过劳营养不良营养不良过度饮酒过度饮酒应用损肝药物应用损肝药物妊娠妊娠感染感染（三）重型肝炎（三）重型肝炎急黄肝起病，急黄肝起病，1010日内迅速恶化。日内迅速恶化。症状：神经系

35、统（精神神经症状、行为异常、性格症状：神经系统（精神神经症状、行为异常、性格改变等早期表现改变等早期表现兴奋烦躁、定向力障碍、嗜兴奋烦躁、定向力障碍、嗜睡，睡，昏迷）昏迷）黄疸迅速加深黄疸迅速加深体征：明显出血倾向、肝萎缩、可有肝臭、肝肾综体征：明显出血倾向、肝萎缩、可有肝臭、肝肾综合症，锥体束征。合症，锥体束征。肝功能：显著减退，肝功能：显著减退，ALTALT升高后迅速下降，凝血酶升高后迅速下降，凝血酶原时间延长，白蛋白和胆固醇减低。原时间延长，白蛋白和胆固醇减低。1.1.急性重型肝炎（暴发型肝炎，病程急性重型肝炎（暴发型肝炎，病程10-10-1414日）日）2.2.亚急性重肝（病程超过亚急

36、性重肝（病程超过1010日）日）与急性重型肝炎相似，临床表现比其与急性重型肝炎相似，临床表现比其轻。轻。3.慢性重型肝炎慢性重型肝炎 在慢活肝或肝硬化基础上，临床表现同亚重肝。预在慢活肝或肝硬化基础上，临床表现同亚重肝。预后差，病死率高。后差，病死率高。极度乏力；极度乏力；消化道症状进行性加重；消化道症状进行性加重；黄疸迅速进行性加深；黄疸迅速进行性加深；出血倾向进行性加重；出血倾向进行性加重；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；可出现肝性脑病表现；可出现肝性脑病表现；肝浊音界缩小；肝浊音界缩小；酶酶胆分离；胆分离；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度凝

37、血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度40%。重型肝炎的临床特征性表现重型肝炎的临床特征性表现图图 瘀斑（手）瘀斑（手）重型肝炎的常见并发症：重型肝炎的常见并发症：大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等（四）淤胆型肝炎（持续数月至一年以上）（四）淤胆型肝炎（持续数月至一年以上）u起病类似急性黄疸型肝炎，但黄疸持续起病类似急性黄疸型肝炎，但黄疸持续3周以上不退伙反而加深，出现周以上不退伙反而加深，出现梗阻性黄疸梗阻性黄疸症状症状（皮肤瘙痒，大便色淡）（皮肤瘙痒，大便色淡）u肝功能：肝功能：ALT中度升高，中度升高，TB显著升高，以结合胆红素为主；显著升高，以

38、结合胆红素为主；-GT、ALP及胆固醇明显升高。及胆固醇明显升高。（五）肝炎后肝硬化（五）肝炎后肝硬化1.按肝脏炎症活动情况分为：按肝脏炎症活动情况分为：活动性肝硬化活动性肝硬化 症状明显。症状明显。ALTALT升高、黄疸、白蛋白下降。升高、黄疸、白蛋白下降。伴有门静脉高压表现。伴有门静脉高压表现。静止期肝硬变静止期肝硬变2.2.根据肝组织病理和临床表现可分为：根据肝组织病理和临床表现可分为：代偿性肝硬化代偿性肝硬化 指早期肝硬化指早期肝硬化 ALB35g/L,TBiLALB35g/L,TBiL35umol/L35umol/L，PTAPTA60%60%，可有门脉高压，可有门脉高压，无腹水、上消

39、化道出血、肝性脑病等。无腹水、上消化道出血、肝性脑病等。失代偿性肝硬化：指中、晚期肝硬化失代偿性肝硬化：指中、晚期肝硬化 有明显的肝功能异常和和失代偿表现，有明显的肝功能异常和和失代偿表现，四、实验室及其他检查（一）免疫学检查：乙肝（一）免疫学检查：乙肝（二）肝功能检查：（二）肝功能检查：1、血清酶测定、血清酶测定 ALT急性肝炎和慢迁肝诊断。急性肝炎和慢迁肝诊断。2、蛋白代谢功能试验。、蛋白代谢功能试验。A/G3、胆红素代谢功试验：、胆红素代谢功试验：（三）血常规检查：（三）血常规检查：WBC总数正常或稍低，淋巴细胞相总数正常或稍低，淋巴细胞相对增多。对增多。（四）肝脏活组织检查（四）肝脏活

40、组织检查 HBV血清标志物的临床意义血清标志物的临床意义五、诊断要点 流行病学资料 临床表现 实验室检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断（一）诊断1、流行病学资料2、临床表现3、实验室检查（二）鉴别诊断中毒性肝炎、胆囊炎、传染性单核细胞增多症、流行性出血热及脂肪肝等。六、六、治疗原则和药物治疗要点治疗原则和药物治疗要点治疗原则 休息、营养为主 选择适当药物，严禁饮酒、过劳，避免使用损害肝的药物。（一）一般治疗1、休息急性肝炎早期：绝对卧床休息，就地隔离或住院治疗。慢性肝炎：适当休息。病情稳定后注意动静结合，恢复期增加活动量。HBeAg慢性携带者需要随诊，无须休息2、饮食急性肝炎：饮食宜进易消化，含

41、多种维生素的清淡食物。慢性肝炎：高蛋白，低脂饮食。（二）药物治疗要点 非特异性护肝药物 抗病毒药物 免疫调节剂 抗肝细胞坏死、促进肝细胞修复药物 中医中药七、七、预防预防1.1.控制控制传染源传染源 甲肝、戊肝甲肝、戊肝消化道隔离消化道隔离乙肝丁肝乙肝丁肝血液、体液隔离血液、体液隔离重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员2.2.切断传播途径切断传播途径 3.保护易感人群保护易感人群3.3.保护易感人群保护易感人群 1）甲肝的预防）甲肝的预防 被动免疫：人丙种球蛋白被动免疫：人丙种球蛋白 主动免疫：基因工程疫苗已应用于临床主动免疫：基因工程疫苗已应用于临床2.乙肝的

42、预防乙肝的预防 被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白 主动免疫：基因工程疫苗主动免疫：基因工程疫苗已推广已推广 基因疫苗基因疫苗在研究中在研究中3.丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段，免疫球蛋白的预防效果也不肯定。免疫球蛋白的预防效果也不肯定。九、预后九、预后 甲肝 死亡率：慢性迁延 慢活肝 重型肝炎 急性瘀胆型肝炎 慢性瘀胆型肝炎 急性肝炎急性肝炎 多数三个月内恢复。多数三个月内恢复。乙型、丙型、丁型可慢性化。乙型、丙型、丁型可慢性化。少部分患者死亡。少部分患者死亡。慢性肝炎慢性肝炎 轻度慢性肝炎一般预后较好。轻度慢性肝炎

43、一般预后较好。重度预后较差，重度预后较差，80%5年内发展为肝硬化，少年内发展为肝硬化，少数发数发 展为展为HCC。慢性丙型肝炎预后较乙型好。慢性丙型肝炎预后较乙型好。重型肝炎重型肝炎 急性重型肝炎存活者，远期预后好急性重型肝炎存活者，远期预后好 亚急性重型肝炎者，易发展为肝炎肝硬化。亚急性重型肝炎者，易发展为肝炎肝硬化。慢性重型肝炎者病死率高，存活者易反复。慢性重型肝炎者病死率高，存活者易反复。淤胆型肝炎淤胆型肝炎 急性者预后较好急性者预后较好 慢性者易发展为胆汁性肝硬化慢性者易发展为胆汁性肝硬化肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化 静止性肝硬化预后较好静止性肝硬化预后较好 活动性肝硬化预后不良活动性肝

44、硬化预后不良 （2）核心抗原抗体系统（核心抗原抗体系统（HBcAg和抗和抗-HBc）HBcAg-存在病毒颗粒，具有传染性存在病毒颗粒，具有传染性和和抗原性，使抗原性，使感染者产生抗感染者产生抗-HBc 抗抗HBc-IgM：是：是HBV近期感染或慢性感染者病近期感染或慢性感染者病 毒活动的标志。毒活动的标志。急性急性感染可持续感染可持续6-18周周 抗抗HBc-IgG：凡：凡“有过有过”HBV感染者均可阳性感染者均可阳性，以往感染的标志以往感染的标志。急性感染后急性感染后6-12个月出现个月出现存在受感染的肝存在受感染的肝细胞核内细胞核内常见概念：常见概念：“两对半两对半”，“大三阳大三阳”，“

45、小小三阳三阳”血清转换：血清转换：HBeAg 抗抗-HBe “转转 阴阴”常用指标：血清常用指标：血清HBeAg抗原抗原抗体转换抗体转换 HBV DNA 阴转阴转（五）（五）戊型病毒性肝炎戊型病毒性肝炎1.形态结构形态结构为无包膜球形颗粒为无包膜球形颗粒 HEV为单股正链为单股正链RNA病毒病毒潜伏期末和急性期初患者潜伏期末和急性期初患者粪便中粪便中图图 HEV电镜图，电镜图，球状无包膜，呈晶格状排列球状无包膜，呈晶格状排列 3.抵抗力抵抗力 HEV碱性情况下较稳定，对高热、氯仿、氯化碱性情况下较稳定，对高热、氯仿、氯化 铯敏感。铯敏感。内容（一）传染源（二）传播途径（三）人群易感（四）流行特征4.流行病学特征流行病学特征 地区差异地区差异 性别差异性别差异 无明显的季节性无明显的季节性 以散发为主以散发为主 有家庭聚集现象有家庭聚集现象 婴幼儿感染多见婴幼儿感染多见七、七、预防预防淤胆型肝炎淤胆型肝炎 急性者预后较好急性者预后较好 慢性者易发展为胆汁性肝硬化慢性者易发展为胆汁性肝硬化肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化 静止性肝硬化预后较好静止性肝硬化预后较好 活动性肝硬化预后不良活动性肝硬化预后不良