淋巴瘤临床诊疗课件.ppt

1、淋巴瘤淋巴瘤 纲要纲要l定义l病因及发病机制l病理分型 l临床表现 l诊断和鉴别诊断 l治疗 l预后 定义：定义：l淋巴瘤：淋巴瘤：起源于淋巴结或淋巴组织的起源于淋巴结或淋巴组织的 免疫系统恶性肿瘤。免疫系统恶性肿瘤。l组织学：组织学：淋巴细胞和淋巴细胞和/或淋巴组织的或淋巴组织的 肿瘤性增生。肿瘤性增生。l最具特征的临床表现为最具特征的临床表现为 无痛性进行性淋巴结肿大，无痛性进行性淋巴结肿大，常有发热、盗汗、消瘦等常有发热、盗汗、消瘦等 全身症状，晚期有恶病质。全身症状，晚期有恶病质。淋巴结和淋巴组织遍布全身且淋巴结和淋巴组织遍布全身且与单核与单核-巨噬细胞系统、血液系巨噬细胞系统、血液系

2、统相互沟通，所以淋巴瘤可发统相互沟通，所以淋巴瘤可发生于身体任何部位。生于身体任何部位。最容易累及的部位：最容易累及的部位：淋巴结、扁桃体、淋巴结、扁桃体、脾脏、骨髓。脾脏、骨髓。Thomas Hodgkin 1798-1866London,1832霍奇金病（霍奇金病（HD）l 组织病理学分类组织病理学分类:霍奇金病（Hodgkin disease,HD）非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma,NHL）l发病率发病率:我国 男性1.39/10万，女性0.84/10万 NHL占90%美国 男性3.6/10万，女性2.6/10万 NHL占75%l死亡率死亡率:我国1.5/10万，

3、占恶性肿瘤11-13位 美国2.5/10万，占恶性肿瘤7位病因和发病机制病因和发病机制 1、病毒感染：、病毒感染：lEB病毒l人类T淋巴细胞病毒I/II型（HTLV-I/II）lKaposi肉瘤病毒(human herpes virus 8)2、细菌感染：、细菌感染：l幽门螺杆菌3、免疫因素免疫因素l遗传性免疫缺陷l获得性免疫缺陷l医源性免疫抑制淋巴瘤常见类型染色体易位及融合基因淋巴瘤常见类型染色体易位及融合基因 染色体易位染色体易位 累及基因累及基因 功能功能 Burkitt淋巴瘤淋巴瘤 t(8;14)(q24;q32)MYC/IgH基因基因 转录因子转录因子 t(2;8)(p12;q24)

4、MYC/IgL基因基因 转录因子转录因子 t(8;22)(q24;q11)MYC/IgL基因基因 滤泡型淋巴瘤滤泡型淋巴瘤 t(14;18)(q32;q21)Bcl-2/IgH 凋亡抑制凋亡抑制套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤 t(11;14)(q13;q32)CCND1/IgH G1-S弥漫大弥漫大B淋巴瘤淋巴瘤 t(3;14)Blc-6 凋亡抑制凋亡抑制T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 t(8;14)(q24;q11)MYC/TCR 转录因子转录因子 注：染色体易位导致癌基因异常表达，抑癌基因失活，调控紊乱，注：染色体易位导致癌基因异常表达，抑癌基因失活，调控紊乱，细胞增殖失控，分化受阻，凋亡抑制。细胞增殖

5、失控，分化受阻，凋亡抑制。病理分型病理分型l按病理和临床特点可将恶性淋巴瘤分为两大类：按病理和临床特点可将恶性淋巴瘤分为两大类：霍奇金氏病（HD）10%非霍奇金淋巴瘤（NHL）90%l二者虽均发生于淋巴组织，但它们之间在流行病二者虽均发生于淋巴组织，但它们之间在流行病学、病理特点和临床表现方面有明显的不同点。学、病理特点和临床表现方面有明显的不同点。l病理特点：病理特点：里斯（）细胞细胞多样化 毛细血管增生纤维化霍奇金氏病（霍奇金氏病（HD）HD病理分型（病理分型（Rye会议，会议，1965年）年）霍奇金病（霍奇金病（HD）HD HD 组织分型组织分型 R-S R-S 临床特点临床特点 病情病

6、情 预后预后 淋巴细胞为主型 少 病变局限 轻 较好 结节硬化型 多 年轻、早期 混合细胞型 大量 播散倾向 淋巴细胞消减型 不等 老年、晚期 重 极差 分型分型 非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（NHL）l病理特点：病理特点：鱼肉样，瘤组织成份单一、排列紧密l分型：分型：（1）1966年 Rappaport 结节型、弥漫型（2）1982年年 美国美国NCI Working Formulation(IWF)低、中、高度恶性和杂类低、中、高度恶性和杂类（3）1985年成都工作分类 低、中、高度恶性、无杂类（4）1994年淋巴组织肿瘤欧美修改分类（REAL）（5）2001年 WHO造血与淋巴组织肿瘤

7、分型 B细胞淋巴瘤 85%T/NK细胞淋巴瘤 15%NHL国际工作分类（国际工作分类（IWF，1982）*分分 类类 病人病人%中位生存期中位生存期(年年)低度恶性 A.小淋巴细胞型 3.6 5.8 B.滤泡型，小裂细胞为主型滤泡型，小裂细胞为主型 22.5 7.2 C.滤泡性，大小细胞混合 7.7 5.1中度恶性 D.滤泡型，大细胞为主型 3.8 3.0 E.弥漫型，小裂细胞型 6.9 3.4 F.弥漫型，大小细胞混合型 6.7 2.7 G.弥漫型，大细胞弥漫型，大细胞 19.7 1.5高度恶性 H.大细胞，免疫母细胞 7.9 1.3 I.淋巴母细胞 4.2 2.0 J.小无裂细胞(Burk

8、itt)5.0 0.7杂类 毛细胞型、皮肤T细胞型、组织细胞型、髓外浆细胞瘤、其他 一、边缘区淋巴瘤一、边缘区淋巴瘤(marginal zone lymphoma,MZL)MALT 6%二、滤泡性淋巴瘤二、滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma,FL）22%三、套细胞淋巴瘤三、套细胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma,MCL)6%四、弥漫性大四、弥漫性大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma,DLBCL)31%五、五、Burkitt淋巴瘤淋巴瘤(Burkitt lymphoma)六、血管免疫母细胞性六、血管免疫母细胞性T细

9、胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（agio-immunoblastic T cell lymphoma,AITCL）七、间变性大细胞淋巴瘤（七、间变性大细胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma,ALCL）八、周围性八、周围性T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(peripheral T-cell lymphoma,PTCL)6%九、蕈样肉芽肿（九、蕈样肉芽肿（mycosis fungoides/Sezary syndrome,MF/SS）WHO（2001）中较常见的淋巴瘤亚型）中较常见的淋巴瘤亚型（1）边缘区淋巴瘤：）边缘区淋巴瘤：边缘带系指淋巴滤泡及滤泡外套（mantle）之间的 地带

10、，此部位发生的淋巴瘤系B细胞来源，CD5，表达bcl-2。属于“惰性淋巴瘤”。淋巴结：单核细胞样B细胞淋巴瘤 结外组织：粘膜相关性淋巴组织淋巴瘤（2）滤泡性淋巴瘤：滤泡性淋巴瘤：发生于生发中心，B细胞来源，Bcl-2+，伴 t（14，18），也为“惰性淋巴瘤”，化疗反应好。（3）套细胞淋巴瘤）套细胞淋巴瘤:曾被称为外套带淋巴瘤或中介淋巴细胞淋巴瘤。系来自滤泡外套的B细胞（CD5细胞），常有t(11;14)。临床上，本型发展稍迅速，中位存活期2-3年，属于侵袭性淋巴瘤。（4 4）弥漫大）弥漫大B B细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（DLBCL):DLBCL):最常见的侵袭性NHL，常有t(3;14)染色体

11、异常，与Bcl-6表达有关，5年生存率在50%左右。（5 5）周围）周围T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 侵袭性淋巴瘤的一种，疗效较差。呈CD4或和CD8+。其中特殊类型成人T细胞白血病/淋巴瘤，与HTLV-1感染有关。（6 6）蕈样肉芽肿）蕈样肉芽肿 起源于记忆性辅助T细胞的低度恶性的皮肤成熟T细胞淋巴瘤，免疫学呈CD3、CD4、CD8。病程呈慢性渐进性，初期为多种形态的红斑和浸润性损害，晚期可累及淋巴结和内脏临床表现。疗效较差。（7）Burkitt淋巴瘤淋巴瘤 严重的侵袭性淋巴瘤。非洲儿童多见，与EB病毒感染相关。由形态一致的小无裂细胞组成，血液及骨髓侵犯即为ALL-L3型。CD20+,CD22

12、+,CD5-,伴有t(8;14)。（8 8）血管免疫母细胞淋巴瘤）血管免疫母细胞淋巴瘤 高度侵袭性T细胞淋巴瘤（9 9）间变性大细胞淋巴瘤）间变性大细胞淋巴瘤 临床常有皮肤侵犯，伴或不伴淋巴结及其他结外部位病变。免疫表型可为 T 细胞型。临床发展迅速，治疗同大细胞淋巴瘤。临床表现临床表现1、HDl多见于青年l多以颈部或锁骨上无痛性淋巴结肿大起病（60-80%）向邻近淋巴结发展。l可有压迫症状：纵隔、腹膜后淋巴结肿大、硬膜外肿块l肝脾肿大少（10%）。l可侵犯各系统或器官（肺、骨髓、胸、腰椎等）l全身症状：持续或周期性发热、盗汗、消瘦、皮肤搔痒多见（30-50%），并发带状疱诊5-16%2、NH

13、Ll随年龄增长而发病增多。l大多以无痛性颈部和锁骨上淋巴结肿大为首发表现，但少于HD。l结外起病较多：咽淋巴环（10-15%）、胃肠道、骨髓（33-66）、中枢神经系统、肺门、纵隔、肺（50）、心包及心脏（30）、骨骼、皮肤、肾脏（33.5%）肝、脾受累多（25-50%）。l易侵犯系统或器官，易发生远处扩散l全身症状少，晚期发生（24%）HD与与NHL临床表现的不同点临床表现的不同点 HD NHL1发病年龄：年青人多 50岁以上多2起病部位：颈、锁骨上淋巴结 结外病变3全身症状：多见 少、多为晚期4播散方式：单中心起源 离心、多中心 沿淋巴管向邻近 跳越实验室检查实验室检查1血象：血象：HD：

14、贫血、WBC轻度增高（中性粒、嗜酸粒增高），晚期淋巴细胞减少，全血细胞减少。NHL：淋巴细胞增多，晚期可成为急性淋巴细胞白血病。2.骨髓骨髓 HD：找到R-S细胞有诊断价值。NHL：并发白血病或溶血性贫血可有相应改变。3免疫学免疫学 HD：T细胞功能低下 NHL：体液免疫异常：单克隆，多克隆Ig，Coombs(+)4.其它其它 血沉块，LDH升高。染色体：t(8;14)Burkitt淋巴瘤 t(14;18)滤泡细胞淋巴瘤 t(11;14)套细胞淋巴瘤 t(2;5)间变性大细胞淋巴瘤 3q27异常弥漫性大细胞淋巴瘤 PCR检测：bcl-2或T细胞受体的基因重排。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 对进

15、行性无痛性淋巴结肿大要考虑本病的可能性，影像学和病理学检查诊断，组织病理学确诊。诊断：诊断：（1）X线胸片，骨骼片 （2）B超、CT、MRI或 PET-CT（正电子发射计算机断层显像）（3）骨髓活检、涂片 （4）淋巴管造影、放射性核素扫描 （5）剖腹检查鉴别诊断：鉴别诊断：（1）长期不明原因发热：风湿、结核、败血症、结缔组织病，恶组 （2）浅表淋巴结肿大：炎症、结核、白血病、鼻咽癌、转移癌 （3）深部纵隔、结外病变 肺癌、胃癌、肠癌临床分期和分组临床分期和分组lAnn Arbor 临床分期法临床分期法 1966 期：一个LN区（I）或单一器官（IE）期：横膈同侧两个或更多LN（）、器官（E）期

16、：膈上下（）、伴脾（S）、器官（E）、脾 器官 S E）期：一个或多个结外器官组织弥漫性受累、播散性受累 （如肝、骨髓）分组：分组：A组：无全身症状 B组：发热（38以上3天）体重减轻（6个月内下降10%以上）盗汗Ann Arbor Staging SystemStageStage Ann Arbor Staging SystemStage:Stage 治疗治疗 1、霍奇金病治疗方法的选择、霍奇金病治疗方法的选择 临床分期 主要疗法 A A 扩大照射：膈上用斗篷式，膈下用倒“Y”字式 B B A 联合化疗局部照射 B MOPP、ABVD A 斗篷式斗篷式 B 倒倒“Y”字式字式 C 全淋巴照射

17、全淋巴照射2、非霍奇金淋巴瘤治疗方案：、非霍奇金淋巴瘤治疗方案：（1 1）惰性淋巴瘤：）惰性淋巴瘤：发展较慢，化、放疗有效，但不易缓解（2 2）侵袭性淋巴瘤：）侵袭性淋巴瘤：不论分期均应以化疗为主，对化疗残留肿块、局部巨大肿块或中枢神经系统累及可行局部放疗作为化疗的补充。标准方案：标准方案：CHOPCHOP方案方案 R-CHOPR-CHOP方案方案 R R：利妥昔单抗：利妥昔单抗 （R R可提高可提高B B细胞淋巴瘤的疗效）细胞淋巴瘤的疗效）3 3、造血干细胞移植：、造血干细胞移植：适应症：适应症：60岁岁 IIIIV期期 结外病变结外病变=2个个 巨大病变巨大病变10cm T细胞表型细胞表型

18、 LDH升高升高 2-微球蛋白升高微球蛋白升高 Ki-67高水平高水平 Bcl-2蛋白表达蛋白表达 P53突变突变 低度恶性转化为高度恶低度恶性转化为高度恶性性预后预后 NHL预后（预后（Shipp 1993）预后 IPI CR率 2年生存%5年生存%低危 0-1 87 84 73低中危 2 67 66 50高中危 3 55 54 43高危 4-5 44 34 26病例讨论：病例讨论：l患者王*，男，48岁，缘于4月前无明显诱因出现右耳后肿大淋巴结，当时大小为2.02.0cm，无明显红肿热痛。在当地医院行抗炎治疗后好转。2周前出现左侧腹股沟淋巴结肿大，大小2.02.0cm，并进行性增大，遂在南

19、昌大学第二附属医院行MRI示：双侧颈深间隙、锁骨上窝、前上纵膈、双侧髂窝、髂总动脉分叉处以及双侧腹股沟多发淋巴结影。1周前出现左颈部皮肤红肿，溃烂，遂来我院。患者发病以来精神、睡眠一般，大小便正常，体重下降约7kg。l家族史：无肿瘤、高血压病、糖尿病等遗传性疾病。l辅助检查：我院血生化：LDH 726U/L；颈胸腹部CT示：双侧颈部、上纵隔、腋窝、盆壁、腹股沟区、腹膜后多发淋巴结影；骨髓穿刺：未见明显异常。l初步诊断l诊疗计划l左腹股沟淋巴结活检病理左腹股沟淋巴结活检病理:免疫组化：CD20(+),CD79部分细胞(+),CD30(+),CD10(-),CD3(-),CD5(-),CD7(-),ALK(-),CK(-),KI-67约70%。病理提示：弥漫性大B细胞淋巴瘤 谢谢 谢谢