止凝血理论及临床应用课件.ppt
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- 关 键 词:
- 凝血 理论 临床 应用 课件
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1、中国医科大学 附属第一医院 宋鉴清普遍关心的几个问题:1、术前筛查,凝血功能正常,但有出血?2、高凝状态的病人,用什么指标判断?3、APTT延长,一定是出血风险吗?4、D-二聚体高,怎么解读?沉寂的“杀手”住院患者大约 1%死于PE 90%PE患者血栓来自下肢静脉 80%PE患者起病时无临床症状 2/3 PE患者死亡在2小时内发生发病率外科手术(美国)每千人口中每年有1.6例有症状DVT 每年新发DVT60万例(2005年)髋、膝关节置换术 50%妇科手术 30%腹部外科 20%50%50%以上的以上的DVTDVT发生并无症状发生并无症状单病种质量控制指标1卫生部骨科6个病种临床路径21.ht
2、tp:/ Virchow(1821-1902)与静脉血栓相关的内科因素 严重呼吸系统疾病 制动 脓毒症 重度子痫前期 接受化疗的患者 进入ICU的患者 长距离旅行 肥胖和代谢综合征 与静脉血栓相关的外科因素 普通外科 血管外科 妇科 泌尿科 腹腔镜 肥胖 胸外科 冠状动脉分流手术 癌症术后 髋关节置换术 髋关节骨折 膝关节置换术 膝关节内窥镜检查 膝关节骨折手术 脊柱手术 神经外科手术 创伤 脊髓损伤 烧伤血栓风险更为严重围手术期的抗凝实验室密切监测不同国家及组织均推出指南强调VTE预防的重要性ACCP抗栓及溶栓治疗循证医学临床实践指南(第10版-2016)NICE降低院内静脉血栓栓塞症风险指
3、南(2010)SIGN静脉血栓栓塞症预防及管理(2010)中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南(2016)ACCP:美国胸科医师协会NICE:英国国家卫生与临床优化研究所NCCN(2012)SIGN:苏格兰院际指南网NCCN:美国国立综合癌症网络中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(2016)(美国ACCP-10抗栓指南)共有 30条推荐意见中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南-中国实用外科杂志,2016,5:36(5)中华医学会 外科学分会Caprini风险评估模型被用于手术及内科住院患者1980s后期对Caprini风险评估模型进行了更新 2009年回顾性研究对Caprini风险评估模
4、型进行了验证,针对人群:普外科2009年ACCP9指南使用Caprini风险评估模型对普外科*及整形外手术患者进行风险评估2012年1988年Caprini教授等在其医院外科开展了DVT风险评估项目密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者的VTE风险评估模型2005年 1.A.Caprini,et al.The American Journal of Surgery 2010;199:S3S10.2.Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术Joseph
5、A.Caprini Caprini风险评估模型被用于手术及内科住院患者1980s后期对Caprini风险评估模型进行了更新 2009年回顾性研究对Caprini风险评估模型进行了验证,针对人群:普外科2009年ACCP9指南使用Caprini风险评估模型对普外科*及整形外手术患者进行风险评估2012年1988年Caprini教授等在其医院外科开展了DVT风险评估项目密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者的VTE风险评估模型2005年 Caprini风险评估模型被用于手术及内科住院患者1980s后期对Caprini风险评估模型进行了更新 2009年回顾性研究对Caprini风
6、险评估模型进行了验证,针对人群:普外科2009年ACCP9指南使用Caprini风险评估模型对普外科*及整形外手术患者进行风险评估2012年1988年Caprini教授等在其医院外科开展了DVT风险评估项目密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者的VTE风险评估模型2005年 Caprini风险评估模型被用于手术及内科住院患者1980s后期对Caprini风险评估模型进行了更新 2009年回顾性研究对Caprini风险评估模型进行了验证,针对人群:普外科2009年ACCP9指南使用Caprini风险评估模型对普外科*及整形外手术患者进行风险评估2012年1988年Caprin
7、i教授等在其医院外科开展了DVT风险评估项目密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者的VTE风险评估模型2005年 VTE的危险因素包括:易栓倾向和获得性危险因素1密切观察出血并发症和严重出血危险,一旦发生,除立即停用外,可静脉注射硫酸鱼精蛋白纠正凝血功能障碍,可根据患者凝血功能指标调整剂量。2普通肝素用药期间对年龄75岁、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群应监测活化的部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)以调整剂量。3.低分子肝素:对于严重肾功能不全患者建议选择普通肝素预防。对肌酐清除率30 mL/m
8、in的病人,建议减量。4每23天监测血小板计数,警惕肝素诱导的HIT,如血小板计数下降50%以上,并除外其他因素引起的血小板计数下降,应立即停用肝素类药物。-中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南-2016-2016血管壁血小板凝血因子抗凝系统纤溶系统u血管中流动的血液为什么不凝固u破损的血管为什么能止血出凝血检测的临床意义出凝血检测的临床意义(一)术前常规检查(保证手术安全,消除医疗隐患)(二)检验前质量控制(三)DIC 诊断与分期,疗效观察(四)血栓性疾病的诊断与分型(易栓症,高凝状态)(五)药物治疗监测(抗凝,抗血小板,溶栓治疗)能回答临床问题的主要
9、实验室指标 PTAPTTFIBTT D-dimerFDP 凝血因子 蛋白C、蛋白S、抗凝血酶 狼疮抗凝物 肝素诱导的血小板减少症抗体 血小板聚集试验 血栓弹力图样品的有效管理是提高患者检验结果质量的关键各国协会指导方针止凝血检测的分析前质量控制止凝血检测的分析前质量控制US Clinical and Laboratory Standard Institute(CLSI)guidelinesEuropean Concerted Action against Thrombosis(ECAT)French(GEHT)there is a trend to an international stand
10、ardization注:注意遵守采血顺序的要求 血培养瓶血凝管SST血清分离胶管血清管 PST血浆分离胶管血浆管 血常规管 血糖管 血沉管 采血顺序采血顺序弃去第一毫升血,或不适用第一个抗凝管风险:存在组织型促凝血酶原激酶样品采集样品采集-1-1 外周静脉取血,通常是尺骨的静脉 针头直径0.7-1mm(19-22 gauge)静脉血采集于含枸橼酸抗凝剂的采血管中,抗凝剂与血液的比例为1:9 最佳采血时间:上午7-9时 除非是在进行时间依赖的药物检测(例如:肝素)日间变异和食物摄入可改变一些参数(fibrinolysis,fibrinogen)最佳采血状态 休息体位,无创伤静脉穿刺 体位会对某些
11、检测项目有影响 样品采集样品采集-2-2样品采集样品采集-3-3确保血流快且匀速风险:如太慢,可能会发生凝血 如太快,可能会破坏血小板风险:如抽血量少,抗凝剂与血液比例不正确标本采集后须立即轻轻上下颠倒混匀3-4次,使静脉血与枸橼酸钠混匀风险:如未马上或充分混匀,标本会发生部分凝血风险:如震动过于剧烈,会破坏细胞压力止血带、袖口不要过紧,1分钟:纤维蛋白原会增高 3分钟:PT,APTT和TT缩短,抗凝血酶和因子升高HEM.22748HEM.22748Anticoagulant CoagulationAnticoagulant Coagulation如果通过可能含有肝素肝素的留置注射管获得标本,
12、应使用5mL生理盐水冲洗注射管,并丢弃抽出的初始5mL血液或6倍于注射管容量的(导管死腔容积)血液,然后再将血液收集入抗凝管;如果通过生理盐水静脉套管针采集样品,应该丢弃两倍于导管和延长装置死腔容积的样品。肉眼不可见的微小凝块肉眼不可见的微小凝块案例分析样品运输 平稳 不加冰块 风险:激活凝血,缩短凝固时间 采集后1小时内离心APTT时间缩短?案例分析环节环节对象对象序序号号风险因素风险因素风险分析风险分析风险评价风险评价RPNRPN风险风险水平水平风险控制风险控制SOD检验前活动1检验申请医生不熟悉项目组合和新项目的临床意义1224低在检验手册中为医生提供项目清单及检验申请单填写说明。2标本
13、采集采集的标本不合格和增加患者并发症风险43336高制定正确采集和处理原始样品的文件化程序,提供样品采集手册。3样品运送样品未及时送检,样品的完整性被破坏2214低制定文件化程序监控样品运送,所有标本由专人运送,对所有标本运送者进行培训和考核。4样品接收不合格标本未识别2124低制定并文件化样品接受或拒收的标准,所有样品由授权人员进行评估后方可接收。正常止血机能正常止血机能两个方面两个方面四个因素四个因素凝血机制凝血机制抗凝机制抗凝机制血管壁(血管壁(vessel wallvessel wall)血小板(血小板(plateletplatelet)凝血系统(凝血系统(coagulation sy
14、stemcoagulation system)抗凝及纤溶系统(抗凝及纤溶系统(anticoagulationanticoagulation and fibrinolytic and fibrinolytic)出凝血分析第一步病史体征实验室指标出凝血分析第二步定位核心要素具体项目血管完整性?一期止血血小板凝块血小板的数量&功能VWFVWF二期止血纤维蛋白 凝块促凝系统:凝血常规四项、因子检测、XIIIXIII定性试验、FM FM 抗凝系统:PCPC、PSPS、AT AT 病理性物质:LALA、抗磷脂抗体纤溶过程降解纤维蛋白与纤溶系统激活相关的一切酶类,降解产物:DDDD、FDPFDP血小板数量:
15、血常规功能:维持血管壁的完整性,毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处,形成白色血栓 释放活性物质,促进血小板聚集,增强血管收缩 促进凝血过程 血块收缩,形成稳固血栓诊断步骤 血小板计数 外周血涂片(数量,形态)*EDTA诱导血小板减少症 血小板聚集功能血小板聚集功能 出血时间出血时间延长合并 血小板计数减少血小板减少原发性/继发性血小板减少症正常血小板功能缺陷遗传性/获得性血小板功能缺陷某些凝血因子缺乏遗传性/获得性 vWF缺陷血管性血友病 遗传性/获得性 低(无)纤维蛋白原低(无)纤维蛋白原血症增多血小板增多原发性/继发性血小板增多原发性血小板减少性紫癜血小板无力症常见一期止血缺陷筛检结
16、果分析 广州市民在一次例行体检中发现血常规中血小板计数仅为29109/L,被认为处于极度危险状态,被迫做骨髓穿刺检查,排除了血液病。再复查血小板正常 案例分析 EDTA依赖的假性血小板减少EDP正常止血过程血小板粘附于内皮下胶原组织、血小板粘附于内皮下胶原组织、血管收缩反射血管收缩反射基底膜上,并聚集(堵塞伤口止血)基底膜上,并聚集(堵塞伤口止血)释放组织凝血活酶释放组织凝血活酶进一步发生粘性变性,并释放:进一步发生粘性变性,并释放:血管收缩血管收缩 5-HT 5-HT、肾上腺素、肾上腺素进一步增强进一步增强儿茶酚胺儿茶酚胺血管伤口闭合,缩小血管伤口闭合,缩小血流减慢出血减少血流减慢出血减少内
17、源性凝血开始内源性凝血开始外源性凝血开始外源性凝血开始 血小板血小板3 3因子因子凝血酶凝血酶纤维蛋白纤维蛋白 ADP ADP 可逆性血小板聚集可逆性血小板聚集不可逆血小板血栓不可逆血小板血栓不可逆纤维蛋白血栓不可逆纤维蛋白血栓血块收缩血块收缩(第一相聚集)(第一相聚集)(白色血栓)(白色血栓)(红色血栓)(红色血栓)血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白结构重排结构重排血小板向连接点血小板向连接点挤出细胞间液挤出细胞间液发生内在收缩发生内在收缩血管损伤血管损伤一期止血一期止血二期止血二期止血止血、血栓形成止血、血栓形成 凝血因子的凝血过程瀑布学说:凝血因子的活化 凝血酶的生成 纤维蛋白的形成三条途径:外源
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