最新抗生素的临床应用81课件.ppt

1、 抗生素的作用机制 抗生素的分类 抗生素的主要不良反应 不同系统感染的抗生素选择原则 临床合理用药原则 耐药菌的处理原则 注射用青霉素钠(80万单位)哌拉西林钠1.0/他唑巴坦钠0.125（安迪泰）每次3.375g加入250毫升液体静脉滴注，每6小时1次 哌拉西林钠2.0/他唑巴坦钠0.25（锋泰灵）哌拉西林钠1.0/舒巴坦0.25（百定1.25）每次2.5g加入100毫升液体静脉滴注，每6-8小时1次 阿莫西林/舒巴坦钠（舒萨林1.5）阿莫西林/克拉维酸钾（安灭菌1.2）头孢菌素：-内酰胺类抗生素中的7-氨基头孢烷酸的衍生物，因此它们具有相似的杀菌机制 1.本类药可破坏细菌的细胞壁，并在繁殖

2、期杀菌 2.对细菌的选择作用强，而对人几乎没有毒性 3.具有抗菌谱广、抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较青霉素类少见等优点甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌等所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌等敏感菌株所致尿感、肺炎等头孢唑啉常用于术后切口感染的预防先锋霉素：G+，口服吸收，不良反应：过敏；肾损害；转氨酶升高。先锋霉素：G+G-,口服吸收不好，原形排除，肾功能不全者延长代谢时间。先锋霉素：G+G-，对肾脏无毒性，但可出现尿素氮升高和转氨酶升高，尿糖假阳性。治疗适应证同第一代头孢菌素头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉

3、素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致化脑的治疗头孢呋辛可用于术后切口感染的预防 头孢克洛：G+：金葡菌(包括产青霉素的细菌)、溶血性链球菌、肺炎链球菌。G-：卡他莫拉氏菌，流感嗜血杆菌(包括产-内酰胺酶的阿莫西林耐药菌)、大肠杆菌、奇异变形杆菌、肺炎克雷伯氏杆菌、淋病萘瑟氏菌。厌氧菌：痤疮丙酸杆菌、类杆菌（脆弱类杆菌除外）、消化球菌、消化链球菌。胃肠道反应（2.3%)，表现为胃部不适、恶心、呕吐、腹泻、食欲减退。也见药疹、瘙痒（约0.8%）。偶见血清转氨酶升高（0.3%）。因不良反应停药者占1%。肾功能严重损伤者、对青霉素过敏者、孕妇及哺乳期妇女慎用头孢噻肟：头孢三嗪：头孢曲松头孢他

4、啶头孢派酮：头孢派酮/舒巴坦：肠杆菌科敏感菌株所致的重症感染：下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、上尿路感染、复杂性尿路感染、盆腔炎、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌感染同第三代头孢菌素，包括铜绿假单胞菌感染对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染头孢吡肟用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗 头霉素类需氧菌、厌氧菌头霉素类需氧菌、厌氧菌 头孢美唑 头孢西丁 头孢米诺各代头孢菌素的口服品种用于轻症感染，注各代头孢菌素的口服品种用于轻症感染，注射用药用于重症感染射用药用于重症感染各代头孢菌素的口服品种均不宜用于铜

5、绿假各代头孢菌素的口服品种均不宜用于铜绿假单胞菌感染单胞菌感染各代各种头孢菌素均不宜选用于肠球菌感染各代各种头孢菌素均不宜选用于肠球菌感染及及MRSAMRSA感染感染禁用于头孢菌素类过敏者禁用于头孢菌素类过敏者,避免用于青霉素避免用于青霉素过敏性休克史者过敏性休克史者内酰氨酶抑制剂三唑巴坦：三唑巴坦是一个青霉素的衍生物，本身没有抗菌活性，但是对质粒介导和染色体介导的多种内酰氨酶具有很好的抑制作用舒巴坦（青霉烷砜）：半合成内酰胺酶抑制剂，对金黄色葡萄球菌和多数革兰阴性菌产生的内酰胺酶有很强的不可逆抑制作用克拉维酸(棒酸):本身仅有微弱的抗菌活性,但对各种内酰胺酶有强抑制作用，可与大多数的内酰胺酶

6、牢固结合，生成不可逆的结合物，从而使不耐酶的青霉素类或头孢菌素类抗生素免遭酶的破坏，增强抗菌活性并扩展抗菌谱泰能（亚胺培南硫霉素西司他丁钠）杀菌谱较其它任何已研究过的抗菌素为广泛，对G和G细菌均有效，对超广谱的内酰胺酶(ESBL)稳定 亚胺培南可被肾内存在的水解肽酶I 破坏，因此临床应用制剂中加入了特异性酶抑制剂西司他丁钠，阻断亚胺培南在肾脏的代谢，保证药物的有效性。不良反应大多轻微而短暂，可能造成肾小管的损害，有诱发精神疾病的报道。肾功能正常，成年人，体形中等：0.5g.Q8h美罗培南美罗培南(Meropenem)美平抗菌谱、抗菌活性与亚胺培南相仿，对G，尤其铜绿假单胞菌略强，对需氧G略弱体

7、内对肾去氢肽酶稳定，不需加酶抑制剂抽搐等CNS严重反应明显少于亚胺培南，可用于CNS感染胃肠道反应少于亚胺培南，其他适应证同亚胺培南 氨曲南氨曲南AztreonamAztreonam 单环内酰胺类对需氧革兰阴性杆菌具良好抗菌作用，对铜绿假单胞菌亦具抗菌活性，对需氧革兰阳性菌、厌氧菌均无作用对广谱内酰胺酶稳定，可被ESBLs水解单剂0.5g，1.0g IV Cmax 58mg/L，128mg/L，尿排出68，组织体液可达有效浓度治疗下呼吸道、泌尿、腹腔等感染良好疗效 1.中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。2.中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺类或其他

8、抗生素联合应用。3.严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一。4.链霉素可用于结核病联合疗法 最严重的是第最严重的是第对脑神经的损害，造成不可逆对脑神经的损害，造成不可逆的听力损伤；肾功能损害；过敏反应；的听力损伤；肾功能损害；过敏反应；前庭神经损害表现为眩晕、恶心、呕吐、平衡前庭神经损害表现为眩晕、恶心、呕吐、平衡失调；耳蜗神经损害表现为耳鸣、听力减退、失调；耳蜗神经损害表现为耳鸣、听力减退、耳聋。耳聋。抑制DNA的螺旋酶。一类人工合成的抗生素，与其他各类抗生素没有交叉耐药细菌对本类药物的耐药机制：基因突变细菌DNA螺旋酶的改变细菌细胞膜孔蛋白通道的改变氟哌酸：第一个氟喹诺酮类抗生素，对G

9、性菌和G性 菌均有抗菌活性，包括绿脓杆菌。空腹时血药浓度高。主要用于尿路和肠道的感染。氧氟沙星（氟嗪酸）：对G菌（MRSA）和G菌（绿 脓杆菌）均有效，对肺炎支原体，结核杆菌有一 定活性。环丙沙星：对需氧的G细菌活性较高，对厌氧菌无效，对沙眼衣原体、支原体、军团菌具有活性左旋氧氟沙星：氧氟沙星的左旋体 软骨组织损伤可以首选；注意事项：孕妇、哺乳期妇女不宜使用；本类药物不宜静脉快速静推。乳酸左氧氟沙星（来立信0.3，100ml）左氧氟沙星（可乐必妥0.1，片）乳酸环丙沙星（悉复欢0.4，200ml）甲磺酸左氧氟沙星注射液（利复星0.2，100ml）盐酸左氧氟沙星注射液（左克）盐酸莫西沙星注射液（

10、拜复乐）抗菌谱：对G有效，对衣原体、支原体、军 团菌高度敏感，很少有耐药株副作用：胃肠道反应（恶心，呕吐，食欲不振）肝功能损害代表药物：红霉素（14）罗红霉素（14）阿齐霉素（15）代表药物：万古霉素（稳可信）0.5g/支 去甲万古霉素（万迅）0.4g/支抗菌谱：G球菌和杆菌。多重耐药的金黄色葡萄球菌、肠球菌 耐药的肺炎球菌。细菌对本品很少产生耐药性。特点：口服不吸收；具有肾毒性、耳毒性，过敏反应，静脉炎；血药浓度不易超过25ug/ml，疗程不应超过1014天 l 全化学合成，结构简单，分子小。广谱抗菌：金葡、大肠、沙雷、志贺菌抗菌活性高，抑菌率90%，绿脓79，奇异变形77，其他变形52。l

11、 体内分布广泛，不良反应轻微(胃肠，过敏皮疹)三十年代发现的能有效防治全身性细菌性感染的第一类化疗药物 在临床上现已大部被抗生素及喹诺酮类药取代 磺胺药有对某些感染性疾病（如流脑、鼠疫）、具有疗效良好，使用方便、性质稳定、价格低廉等优点，故在抗感染的药物中仍占一定地位 磺胺类药与磺胺增效剂甲氧苄啶合用，使疗效明显增强，抗菌范围增大 磺胺甲恶唑属于中效磺胺，甲氧苄啶属于磺胺增效剂，一般配方为5：1，该配方不但减轻了副作用，还极大的增加了抗菌谱及抗菌活性。临床常用于治疗呼吸道、泌尿道感染和伤寒、细胞性痢疾等 治疗卡氏肺孢子虫肺炎，本品系首选 按体重一次口服SMZ 18.7525mg/kg及TMP

12、3.755mg/kg，每6小时1次，疗程为1421日 本类抗生素主要作用于细菌70S核糖体的50S亚基从而抑制细菌蛋白质的合成，属快效抑菌剂 品种有氯霉素和甲砜霉素 抗菌谱广，但耐药性已很严重，且毒副反应大（再障、灰婴综合征等）临床仅用细菌性眼科感染和伤寒、副伤寒以及其它沙门菌、脆弱拟杆菌的感染。甲硝唑(灭滴灵)metronidazole替哨唑(甲硝磺酰咪唑)tinidazole林可霉素类：Clindamycin,Lincomycin头孢西丁 cefoxitin氯霉素、碳青霉烯类两性霉素B amphotericin B去氧胆酸盐及脂质复合物酮康唑ketoconazole咪康唑miconazol

13、e口服及静滴伊曲康唑itraconazole口服及注射，曲霉氟康唑fluconazole口服吸收完全，透过血脑屏障氟胞嘧啶fluorocytosine口服及静滴制霉菌素nystatin消化道真菌感染、阴道真菌感染灰黄霉素griseofulven浅部真菌病(癣)中枢神经系统青霉素-青霉素脑病异烟肼、环丝氨酸-惊厥、癫痫磺胺-倦怠、疲劳、共济失调、抑郁甲硝唑-共济失调、癫痫、脑病鞘内注射青霉素、氨基糖甙类、两性霉素B会引起脑膜刺激征、惊厥、截瘫和死亡。颅神经听神经损害听神经损害-氨基糖甙类氨基糖甙类与剂量疗程有关，其他诱发因素：与其它耳毒性药物合用（万古霉素、利尿剂、奎宁）、失水、缺氧、肾功能减退

14、、老年人、婴幼儿 神经肌接头阻滞作用 氨基糖甙类、林可霉素和四环素 周围神经炎 链霉素、庆大霉素、氯霉素、甲硝唑、异烟肼、乙胺丁醇 神经症状 喹诺酮在老年人可引起烦躁、多动、幻听，慎用 氨基糖甙类 肾毒性强度依次为庆大霉素妥布霉素阿米替星奈替米星 两性霉素B 肾小管损害 一代头孢菌素 磺胺药 梗阻性肾病 间质性肾炎 利福平 间质性肾炎 万古霉素 损伤近曲小管 药物：四环素、红霉素酯化物、磺胺类、抗结核药、喹诺酮类、两性霉素B、林可霉素、氯霉素、青霉素、头孢菌素 表现：一过性转氨酶升高和胆汁淤滞性肝炎 血细胞毒性 氯霉素-再障、溶血性贫血 磺胺类、呋喃类、喹诺酮、两性霉素B-溶血性贫血磺胺类、抗

15、结核药、红霉素-影响红细胞生成造成贫血 凝血功能障碍 内酰胺类抗生素抑制肠道内产生VitK 的菌群，导致凝血功能障碍。如：青霉素、替卡西林、氨苄西林、头孢哌酮、头孢美唑 过敏性休克（1型变态反应）-青霉素最为多见，氨基糖甙类、头孢菌素和磺胺药也可发生 皮疹-氨苄西林、青霉素、磺胺、氯霉素多见 药物热药物热-潜伏期7-12天，短则1天，长达数周。内酰胺类多见 血管神经性血肿 发生时间：多在用药后2-3周 发生率：2-3%发生部位：呼吸道、消化道、泌尿道，严重可致败血症 致病菌：葡萄球菌、肠杆菌科、假单胞菌和真菌，多为耐药菌合理应用抗生素的原合理应用抗生素的原则则抗生素使用原则 严格掌握适应症，凡

16、属可用可不用者尽量不用 发热原因不明者不宜采用抗生素 病毒性感染的疾病不用抗生素 尽量避免抗生素的外用 严格控制预防用抗生素的范围 经验选择抗生素时需考虑以下问题：年龄感染部位院外感染/院内感染基础病（COPD，糖尿病，心力衰竭,肿瘤,免疫病）慢性肾功能不全肝功能异常并发症妊娠期用药 正确的给药方式，适当的剂量和疗程 下列情况下抗生素的应用要严加控制或尽量避免预防用药皮肤和粘膜等局部应用抗生素，宜多采用主要供局部应用的抗菌药物如莫匹罗星，新霉素等病毒性感染和发热原因不明者，除并发细菌感染或病情危急外，不宜轻易采用抗生素 抗生素的联合用药指征：病原菌尚未明确的严重感染单一抗微生物药物不能控制的混

17、合感染单一抗微生物药物不能控制的败血症和感染性心内膜炎等严重感染联合用药可延缓耐药菌的产生抗生素的临床选择 掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗生素 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素 吸收过程分布排泄代谢过程 青霉素 头孢菌素病毒杀手 HIVSARSH5N1狂犬V猴痘V埃博拉V耐药菌株杀手MRSAVRE肠杆菌科菌ESBL AmpC非发酵糖菌克柔念珠菌葡萄芽念珠菌？MRS株株耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌 GISA株株糖肽类耐药金葡菌糖肽类耐药金葡菌 PRSP株株耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌 VRE株株万古霉素耐药肠球菌万古霉素耐药肠球菌 ESBLs株株超广谱超广谱-内酰

18、胺酶内酰胺酶 持续高产染色体持续高产染色体AmpC酶的菌株酶的菌株 多重耐药的绿脓杆菌多重耐药的绿脓杆菌 多重耐药的鲍曼不动杆菌多重耐药的鲍曼不动杆菌 多重耐药的嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药的嗜麦芽窄食单胞菌 万古霉素，替考拉宁 利奈唑烷 链阳霉素 TMPCo 利福平洗手！限制！MRSA 常规外科预防 经验治疗粒缺发热 培养阴性继续经验用 预防导管相关的葡萄球菌感染 清除MRSA定植 GI道选择性去污染 治疗单瓶表皮葡萄球菌血培养阳性CDC,MMWR,1995:44(No.RR-12):1-14什麽是ESBL？ESBL 是是“Extended Spectrum Beta-Lactamases”的缩

19、写的缩写超广谱超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBL）革兰阴性需氧菌产生的多为质粒介导 灭活青霉素类，头孢菌素类,单环 B-内酰胺类一般可被克拉维酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类在同一菌株中可产不同型质粒酶和AmpC酶例数PUMC data协和医院耐药监测*长期住院长期住院*ICU*在养老院或慢性病护理院在养老院或慢性病护理院*侵入性操作侵入性操作*使用广谱抗生素尤其是三代头孢使用广谱抗生素尤其是三代头孢*长期或预防性使用抗生素历史长期或预防性使用抗生素历史*中性粒细胞减少症患者中性粒细胞减少症患者 含酶抑制剂的抗生素复合制剂含酶抑制剂的抗生素复合制剂 但对高产酶株、同时具

20、有但对高产酶株、同时具有AmpCAmpC酶菌株，疗效酶菌株，疗效不好不好 根据药敏结果选用根据药敏结果选用 氨基糖苷类氨基糖苷类(阿米卡星）阿米卡星）严重感染，首选碳青霉烯类严重感染，首选碳青霉烯类(亚胺培南亚胺培南,美罗美罗培南培南)避免使用青霉素类避免使用青霉素类,头孢菌素和单环内酰胺类头孢菌素和单环内酰胺类*可水解头孢吡肟的的ESBL:ESBL:OXA-11,OXA-17,SHV-3,SHV-4,CTX-M,PER-1等 肺克，大肠肺克，大肠ESBL肠杆菌属肠杆菌属 AmpC亚胺培南是可靠的武亚胺培南是可靠的武器器对亚胺培南耐药的对亚胺培南耐药的不动杆菌、绿脓杆菌不动杆菌、绿脓杆菌Liv

21、ermore DM,CID,2002亚胺培南大量使用亚胺培南大量使用耐药协和医院耐药监测亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌（协和）0 05 51 10 01 15 52 20 02 25 53 30 03 35 54 40 04 45 55 50 02 20 00 00 02 20 00 01 12 20 00 02 22 20 00 03 32 20 00 04 4I IR R2003年韩国汉城鲍曼不动杆菌经验治疗鲍曼不动杆菌经验治疗 败血症败血症 肺炎肺炎 腹腔感染腹腔感染 尿道感染尿道感染 亚胺培南亚胺培南,美罗培南美罗培南 或或 头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦 氨基糖苷类氨基糖苷类有药敏报告有

22、药敏报告:头孢吡肟头孢吡肟头孢他啶头孢他啶哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦,替卡西林替卡西林/棒酸棒酸环丙沙星环丙沙星 急性支气管炎病原学-病毒感染最常见；细菌感染在病毒感染的基础上发生，常见致病菌有流感杆菌和肺炎链球菌治疗：对症治疗。对未明确病原者，抗生素不宜作为常规使用。急性支气管炎 肺部感染社区获得性 发病率：1.30-3.45%死亡率：20-50%高危人群：免疫功能抑制、COPD、严重创伤、全身衰竭、昏迷、器官移植、人工通气、ICU患者、胸部及上腹部手术、应用广谱抗生素、止酸药、H2受体阻断剂应用 病原学：细菌占90%以上，常见为绿脓杆菌与其他假单胞菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、阴沟与产气

23、肠杆菌、变形杆菌和MRSA（10%）、）、肠球菌和真菌。吸入性肺炎多为厌氧菌感染。急性脑膜炎（细菌、病毒、螺旋体、立克次体）脑膜炎球菌-青霉素、磺胺嘧啶、耐药菌选用头孢曲松 肺炎链球菌-青霉素、氯霉素、氨苄西林，耐青霉素菌株选用三代头孢（头孢噻圬、头孢曲松），高耐药菌株选用万古霉素 G-菌（主要是大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌）氨基糖甙类、哌拉西林、头孢菌素、氨曲南、亚胺培南、氟喹诺酮。派拉西林+阿米卡星或单用敏感的3代头孢菌素、头孢吡肟 原发性腹膜炎-见于肝硬化、肾病综合症、SLE、肿瘤等有腹水的患者儿童肾病：G-杆菌、葡萄球菌肝硬化：大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、肺炎链球菌、肠球菌。厌氧菌和微需氧菌少见治疗：3代头孢菌素（+/-）氨基糖甙类（+/-）灭滴灵；舒普深、泰能 继发性腹膜炎病因：内源性细菌感染，主要病原菌来源于肠道，尤其是原发妇科疾病者致病菌：大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌、变形杆菌、肠球菌、厌氧菌