急危重症患者护理技能及临床观察完美课课件.pptx

1、常见危重急患者护理技能及常见危重急患者护理技能及临床观察临床观察第一部分第一部分临床常见危重疾病观察及护理临床常见危重疾病观察及护理意识的概念意识的概念n机体对客观环境和自机体对客观环境和自身的感知，并对内外身的感知，并对内外环境刺激所作出的有环境刺激所作出的有意义的应答。意义的应答。n环境意识环境意识 时间、地时间、地点、人物的定向力点、人物的定向力n自我意识自我意识 姓名、年姓名、年龄、性别、身份的自龄、性别、身份的自知力知力n高 级 神 经 活 动 的 反高 级 神 经 活 动 的 反映映 分析、综合、判分析、综合、判断、推理、思考断、推理、思考意识障碍和昏迷意识障碍和昏迷n意识障碍意识

2、障碍 对内外环境刺激作对内外环境刺激作出应答能力的减退或消失。出应答能力的减退或消失。n昏迷昏迷 严重的意识障碍。特征严重的意识障碍。特征为意识完全丧失，仅存脑干和为意识完全丧失，仅存脑干和脊髓反射，对外界刺激失去正脊髓反射，对外界刺激失去正常反应，随意运动丧失，但生常反应，随意运动丧失，但生命体征如呼吸、脉搏、血压和命体征如呼吸、脉搏、血压和体温尚存。体温尚存。格拉斯哥昏迷分级格拉斯哥昏迷分级（GCS计分）睁眼言语运动反应分反应分反应分正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应1轻度1315分

3、;中度912分;重度38分）n保持保持气道通畅气道通畅，防止误吸防止误吸n进行基本检查和进行基本检查和基本判断基本判断n对应处置，有条对应处置，有条件给予件给予吸氧吸氧n拨打急救电话拨打急救电话n迅速送医院抢救迅速送医院抢救 n休克：休克：机体遭受强烈的致病因素侵机体遭受强烈的致病因素侵袭后，袭后，有效循环血量有效循环血量锐减，锐减，机体失机体失去代偿，去代偿，组织缺血缺氧组织缺血缺氧，神经，神经-体液体液因子失调的一种临床症候群。因子失调的一种临床症候群。n特点：重要脏器组织中的特点：重要脏器组织中的微循环灌流微循环灌流不足不足，代谢紊乱和全身各系统的机能代谢紊乱和全身各系统的机能障碍。障碍

4、。n感染性休克感染性休克n心源性休克心源性休克n低血容休克低血容休克n过敏性休克过敏性休克n神经性休克神经性休克n创伤性休克创伤性休克休克临床表现临床表现n休克代偿期：精神紧张或烦躁、面色苍白、手足休克代偿期：精神紧张或烦躁、面色苍白、手足湿冷、心率加速等，血压湿冷、心率加速等，血压正常正常或或稍高稍高，脉压差小，脉压差小，尿量正常或减少。尿量正常或减少。休克抑制期：神志淡漠、反应迟钝、甚至可出现休克抑制期：神志淡漠、反应迟钝、甚至可出现神志不清或昏迷、口唇肢端发绀、出冷汗、脉搏细神志不清或昏迷、口唇肢端发绀、出冷汗、脉搏细速、血压下降、脉压差小，严重时全身皮肤粘膜明速、血压下降、脉压差小，严

5、重时全身皮肤粘膜明显紫绀、四肢冰冷、脉搏扪不清、血压测不出、无显紫绀、四肢冰冷、脉搏扪不清、血压测不出、无尿。尿。n头昏、精神紧张、过度换气、严重头昏、精神紧张、过度换气、严重口渴、尿少。口渴、尿少。n表情淡漠、皮肤湿冷、出汗、面色表情淡漠、皮肤湿冷、出汗、面色苍白或青紫。苍白或青紫。n心率加快、脉搏细弱、烦躁不安、心率加快、脉搏细弱、烦躁不安、反应迟钝、嗜睡反应迟钝、嗜睡、昏迷。昏迷。n收缩压降至收缩压降至90mmHg90mmHg以下。以下。n正常压迫前臂或下垂前臂时，手背正常压迫前臂或下垂前臂时，手背的静脉怒张鼓起；休克时无。的静脉怒张鼓起；休克时无。n压迫指甲背部，放松后血色即恢复，压迫

6、指甲背部，放松后血色即恢复，3 3秒后不恢复而呈紫色。秒后不恢复而呈紫色。n严重的创伤：止血、包扎、固定。严重的创伤：止血、包扎、固定。n头低足高位平卧，下肢抬高头低足高位平卧，下肢抬高2020。n保持呼吸通畅，宽衣、清污、防误吸。保持呼吸通畅，宽衣、清污、防误吸。n吸氧，保持安静，少搬动。吸氧，保持安静，少搬动。n密切观察生命体征变化。密切观察生命体征变化。n注意保暖；高热则给予降温。注意保暖；高热则给予降温。n拨打急救电话，准确告知病情，等候专拨打急救电话，准确告知病情，等候专业医务人员急救。业医务人员急救。n急送附近医院抢救治疗。急送附近医院抢救治疗。抢救程序n根据引起休克的原因及临床表

7、现，协助医生快根据引起休克的原因及临床表现，协助医生快速速作出诊断作出诊断并采取相应的急救措施并采取相应的急救措施n松开衣领，保持呼吸道通畅，及时吸痰、给氧松开衣领，保持呼吸道通畅，及时吸痰、给氧，必要时行人工呼吸、气管插管或气管切开，呼吸必要时行人工呼吸、气管插管或气管切开，呼吸机辅助通气。机辅助通气。快速建立有效快速建立有效的的静脉通道静脉通道并遵医嘱给药，调整并遵医嘱给药，调整液体滴速必要时备血。液体滴速必要时备血。遵医嘱给予心电、血压、血氧饱和度遵医嘱给予心电、血压、血氧饱和度监护监护，必，必要时要时监测中心静脉压监测中心静脉压。根据休克类型迅速控制病因 n出血性休克（外伤性）：立即遵

8、医嘱化验血型，出血性休克（外伤性）：立即遵医嘱化验血型，进行配进行配血、备血，尽早快速输血血、备血，尽早快速输血；迅速确定出血原因后给予相应；迅速确定出血原因后给予相应处理，若处理，若外出血外出血采用采用压迫止血压迫止血法，若内出血做好相应术前法，若内出血做好相应术前准备，尽快采用手术止血。准备，尽快采用手术止血。出血性休克（非外伤性）：立即遵医嘱化验血型，进行出血性休克（非外伤性）：立即遵医嘱化验血型，进行配血、输血，补充失血量配血、输血，补充失血量。尽快。尽快确定出血部位确定出血部位，必要时快，必要时快速进行相关检查，并根据病因采取对症措施，如食管静脉速进行相关检查，并根据病因采取对症措施

9、，如食管静脉曲张破裂出血应尽快放置三腔气囊压迫止血。曲张破裂出血应尽快放置三腔气囊压迫止血。过敏性休克：立即遵医嘱给予盐酸肾上腺素过敏性休克：立即遵医嘱给予盐酸肾上腺素1mg皮下注皮下注射。观察呼吸道有无水肿，给予及时处理并给予抗组胺类射。观察呼吸道有无水肿，给予及时处理并给予抗组胺类药物，如盐酸异丙嗪、苯海拉明等。药物，如盐酸异丙嗪、苯海拉明等。n心源性休克：迅速检查心功能不全及心搏量减心源性休克：迅速检查心功能不全及心搏量减少的原因和程度并即行少的原因和程度并即行心电图检查心电图检查。心包填塞者。心包填塞者应立即行心包穿刺术或心包手术。应立即行心包穿刺术或心包手术。感染性休克：感染性休克：

10、收集血、尿、痰等标本收集血、尿、痰等标本做相应的做相应的检查，以检查，以明确感染原因明确感染原因。对不同感染者遵医嘱给。对不同感染者遵医嘱给予抗生素控制体温，遵医嘱应用药物或物理降温。予抗生素控制体温，遵医嘱应用药物或物理降温。检查凝血系列，防止检查凝血系列，防止DIC及其合并症。及其合并症。n保持病人安静，避免过多的搬动，一般取头高保持病人安静，避免过多的搬动，一般取头高脚高位，即头和躯干抬高脚高位，即头和躯干抬高20o-30o，下肢抬高，下肢抬高15o-20o。注意保暖，但不宜加温，以免皮肤血管扩张而注意保暖，但不宜加温，以免皮肤血管扩张而影响重要器官的血流量和增高氧的消耗。影响重要器官的

11、血流量和增高氧的消耗。出血性休克急救护理n出血性休克出血性休克通知医生通知医生测测BP胶体、右旋糖酐、林格等补充血容量胶体、右旋糖酐、林格等补充血容量升压药物如：去甲肾上腺素，多巴胺升压药物如：去甲肾上腺素，多巴胺止血药物止血药物抽取血标本抽取血标本配血配血做相关检查做相关检查吸氧吸氧心电、血压心电、血压监监 护护严密观察生命体征严密观察生命体征观察意识变化观察意识变化观察皮肤、粘膜色泽、温度、有无出血点观察皮肤、粘膜色泽、温度、有无出血点观察尿量观察尿量做好抢救护理记录做好抢救护理记录建建 立立双路静脉通道双路静脉通道临床表现表现为突发的或进行性呼吸困难伴胸痛、咳嗽、咯血、发热、紫绀、心悸、

12、心动过速、烦躁不安、惊慌甚至濒死感，严重者出现昏厥。判断脉搏，无脉搏立即胸外按压100次-120/分保持气道通畅，防止误吸深昏迷与浅昏迷的区别？有明显的神经系统阳性体征。心率加快、脉搏细弱、烦躁不安、反应迟钝、嗜睡、昏迷。对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的病人，应注意补充足够的水分。心功能不全、心排血量下降，应给予正性肌力药物。心力衰竭：主要是急性左心衰竭胸骨后难以忍受的压榨、窒息，甚至濒死感，伴有大汗和烦躁不安；拍背法：让小儿趴在救护者膝盖上，头朝下，托其胸，拍其背部4下，使小儿咯出异物。胸部冲击法（立位、卧位）预防气道异物的发生，如食物切成小条，缓慢完全咀嚼，儿童有食物在口中时，不要

13、跑步或玩耍等糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡。同时注意严格执 行无菌操作技术，防止逆行感染。呼吸深长，有烂苹果味。患者处于持续睡眠状态，给予止血药及抢救药物应用没有把握或已发生昏迷，则可松解腰带、领带、衣扣，让病人成昏睡体位，在救护车到来之前最好不作其他处置。判断疾病的发展趋向和转归。n大脑一时供氧不足导致的一种急起大脑一时供氧不足导致的一种急起而短暂的意识丧失。而短暂的意识丧失。n意识模糊，意识模糊，全身全身肌张力肌张力降低，不能降低，不能维持站立姿势而昏倒。维持站立姿势而昏倒。历时数秒至历时数秒至数分钟，神志逐渐数分钟，神志逐渐自行恢复；可反自行恢复；可反复发作。可有复发作。可有黑朦、

14、眩晕、无力、黑朦、眩晕、无力、耳鸣、恍惚、恶心、呕吐、口腔积耳鸣、恍惚、恶心、呕吐、口腔积液、全身出汗等先兆症状。液、全身出汗等先兆症状。n血管功能障碍：体位性、排尿性、血管功能障碍：体位性、排尿性、颈动脉窦性等。颈动脉窦性等。n血液化学失常：癔症；低血糖等。血液化学失常：癔症；低血糖等。n其它：心源性如心律失常；脑血管其它：心源性如心律失常；脑血管性如暂时脑缺血发作、脑血管痉挛性如暂时脑缺血发作、脑血管痉挛等。等。n先兆出现即先兆出现即平卧平卧或头低位可免发生。或头低位可免发生。n发作后迅速平卧，头部略放低。发作后迅速平卧，头部略放低。n保持呼吸通畅保持呼吸通畅，松衣解带。，松衣解带。n观察

15、生命体征，根据情况观察生命体征，根据情况吸氧吸氧。n不见好转，拨打急救电话或送医院。不见好转，拨打急救电话或送医院。高血压危象高血压危象n概念概念高血压危象是在高血压的基础上，周围小动高血压危象是在高血压的基础上，周围小动脉发生暂时性强烈痉挛，使血压急剧升高的结果，脉发生暂时性强烈痉挛，使血压急剧升高的结果，可并发高血压脑病，急性心力衰竭或急性肾功能可并发高血压脑病，急性心力衰竭或急性肾功能衰竭衰竭n临床表现临床表现起病迅速，病人感到剧烈头痛、恶心、呕起病迅速，病人感到剧烈头痛、恶心、呕吐、视力模糊，严重者抽搐、昏迷。吐、视力模糊，严重者抽搐、昏迷。病人可有发热、多汗、皮肤苍白或潮红、病人可有

16、发热、多汗、皮肤苍白或潮红、心悸、烦躁、心力衰竭及血尿、蛋白尿等症状。心悸、烦躁、心力衰竭及血尿、蛋白尿等症状。诊断标准 n血压显著增高，收缩压达血压显著增高，收缩压达34.6 kpa（260mmHg），舒张压），舒张压16kpa(120mmHg)以上。以上。n体检、体检、X线、心电图或超声心动图检查有线、心电图或超声心动图检查有左心室肥大。左心室肥大。n眼底出血或伴有视神经乳头水肿眼底出血或伴有视神经乳头水肿。高血压危象抢救程序 n病人立即病人立即绝对卧床绝对卧床，取，取半卧位半卧位，给予，给予氧气氧气吸入，连接心电、血压监测。吸入，连接心电、血压监测。n快速快速建立静脉通路建立静脉通路并保

17、持通畅，遵医嘱给予并保持通畅，遵医嘱给予高效、快速的降压高效、快速的降压药物。药物。如应用如应用硝普钠硝普钠时，应严格避光泵入，根据血压监测的结果逐渐增加泵入时，应严格避光泵入，根据血压监测的结果逐渐增加泵入量直至血压控制在稳定状态。量直至血压控制在稳定状态。n对于烦躁、抽搐的患者，可遵医嘱给予对于烦躁、抽搐的患者，可遵医嘱给予安定安定静脉注射或静脉注射或10%水合氯醛水合氯醛保留灌肠，护士应守护在病人床旁。保留灌肠，护士应守护在病人床旁。加强安全防范措施加强安全防范措施：加床挡防止病：加床挡防止病人因躁动或神志不清而坠床；去除假牙，于上下牙齿间置牙垫，以防将人因躁动或神志不清而坠床；去除假牙

18、，于上下牙齿间置牙垫，以防将舌头咬破；及时舌头咬破；及时吸痰，保持呼吸道通畅，防止窒息吸痰，保持呼吸道通畅，防止窒息。n密切观察病人的生命体征及意识变化，认真做好密切观察病人的生命体征及意识变化，认真做好病情记录病情记录。n当病人发生脑水肿需静脉输入甘露醇脱水时，一般滴速要维持在当病人发生脑水肿需静脉输入甘露醇脱水时，一般滴速要维持在120滴滴/min以上，要在以上，要在30min之内将之内将250ml液体全部输完，才能起到脱水降颅压液体全部输完，才能起到脱水降颅压作用。同时注意观察病人尿量变化。作用。同时注意观察病人尿量变化。n注意保暖，注意保护皮肤，定时协助翻身。注意保暖，注意保护皮肤，定

19、时协助翻身。急性肺水肿n概念概念急性肺水肿（急性肺水肿（APE）是指过多的血浆）是指过多的血浆从肺毛细血管漏出到肺间质，肺泡和细支从肺毛细血管漏出到肺间质，肺泡和细支气管内，引起通气和换气功能障碍综合征，气管内，引起通气和换气功能障碍综合征，可由心脏和非心脏性多种原因所引起，早可由心脏和非心脏性多种原因所引起，早期表现为间质性肺水肿，晚期为肺泡性肺期表现为间质性肺水肿，晚期为肺泡性肺水肿。水肿。临床表现 n起病急骤、缺氧、极度呼吸困难、端坐起病急骤、缺氧、极度呼吸困难、端坐呼吸、有窒息感。呼吸、有窒息感。n烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓。烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓。n频繁咳嗽、咯出或口鼻涌出大

20、量白色或频繁咳嗽、咯出或口鼻涌出大量白色或粉红色泡沫样痰。粉红色泡沫样痰。n两肺可闻及不同程度的干、湿性罗音。两肺可闻及不同程度的干、湿性罗音。n心率快，可有奔马律。心率快，可有奔马律。n诊断标准n 面色苍白、口唇紫绀、皮肤湿冷面色苍白、口唇紫绀、皮肤湿冷、咯粉红咯粉红色泡沫样痰。色泡沫样痰。端坐呼吸、呼吸浅快端坐呼吸、呼吸浅快、频率在、频率在30-40次次/min以上、吸气时肋间隙及锁骨上窝凹陷。以上、吸气时肋间隙及锁骨上窝凹陷。听诊听诊双肺双肺布满干、湿性罗音和哮鸣音。布满干、湿性罗音和哮鸣音。动脉血气测定：动脉血气测定：PaO2明显降低明显降低n胸部胸部X线检查：可见从双肺门向周围肺野线

21、检查：可见从双肺门向周围肺野扩展的扩展的蝶翼形、云雾状阴影蝶翼形、云雾状阴影。心电图检查：可有心律失常或完全性房室心电图检查：可有心律失常或完全性房室传导阻滞、心肌梗塞的波形。传导阻滞、心肌梗塞的波形。肺水肿抢救程序 n立即通知医生，准备抢救物品并立即通知医生，准备抢救物品并安慰患者安慰患者。n立即给予立即给予氧气吸入氧气吸入：双腔鼻导管或面罩吸氧，最初氧浓：双腔鼻导管或面罩吸氧，最初氧浓度度100%，流量，流量6-8升升/min，用，用30%-50%酒精湿化酒精湿化，持续或，持续或间断吸入；严重缺氧者可用面罩加压给氧，吸入氧浓度间断吸入；严重缺氧者可用面罩加压给氧，吸入氧浓度40%-60%，

22、如，如PaO2低于低于60mmHg或或PaCO2进行性升高，进行性升高，可采用气管内插管和机械通气。可采用气管内插管和机械通气。n尽快减轻心脏负荷尽快减轻心脏负荷立即协助病人取坐位，双下肢下垂。立即协助病人取坐位，双下肢下垂。症状轻者可用吗啡症状轻者可用吗啡5-10mg皮下或肌肉注射；严重者皮下或肌肉注射；严重者3分钟内缓慢静脉注射吗啡分钟内缓慢静脉注射吗啡3-5mg，必要时，必要时15min可重复一可重复一次。次。给予利尿剂，速尿给予利尿剂，速尿40mg静脉注射，用药静脉注射，用药30min无效无效者，可加大剂量重复注射。者，可加大剂量重复注射。肺水肿抢救程序（血管扩张药的应用）n心力衰竭心

23、力衰竭:硝酸甘油片硝酸甘油片0.5mg舌下含化，舌下含化，5min后重复一次，静后重复一次，静脉输注剂量为脉输注剂量为5-10ug/min，最大剂量，最大剂量50-100ug/min。n对有周围灌注不足和严重高血压者可用硝普钠静脉泵入，最对有周围灌注不足和严重高血压者可用硝普钠静脉泵入，最初剂量初剂量20-40ug/min，一般不超过，一般不超过150ug/min。n肺水肿合并高血压者，可用酚妥拉明静滴肺水肿合并高血压者，可用酚妥拉明静滴0.1mg/min，逐渐，逐渐增加至增加至0.5-2mg/minn氨茶碱的应用：常用氨茶碱的应用：常用250mg稀释于稀释于5%葡萄糖葡萄糖20-40ml静推

24、静推10-15min，1-2小时可重复一次。小时可重复一次。n洋地黄：给予西地兰洋地黄：给予西地兰0.2-0.4mg稀释于稀释于5%葡萄糖葡萄糖20-40ml溶溶液中缓慢静推。液中缓慢静推。诱因：感染、饮食不当、胰岛素应用不当等。体检、X线、心电图或超声心动图检查有左心室肥大。仅维持循环与R的最基本功能,R不规则BP下降对外界各种刺激均无反应对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的病人，应注意补充足够的水分。体位（position）该法主要用于气管异物导致呼吸梗阻、呼吸骤停之急救。诊断标准补充血容量：生理盐水、输血等意识障碍：突然性情一反常态，或沉默寡言，表情淡漠；触诊(palpation)保

25、持呼吸通畅防止误吸。海姆立克的急救法（Heimlich maneuver）某护士上小夜班，正在办公室写交班报告，忽然听到一位患者走出病房去上厕所，脚步声很特别：一脚重一脚轻。失血性周围循环衰竭症状，表现为头昏、心悸、乏力、口渴、大汗、黑蒙、排便时或排便后晕厥、烦躁不安等。入室后将病人抬至病床上，吸氧并建立静脉通道。脱水疗法，应用甘露醇或速尿。保持气道通畅，防止误吸拍背法：让小儿趴在救护者膝盖上，头朝下，托其胸，拍其背部4下，使小儿咯出异物。降低门静脉压力药物：生长抑素：血管加压素：此药禁用于心脏病患者，n监测血气分析及电解质变化。监测血气分析及电解质变化。n限制液体和钠盐的摄入，根据每日尿量调

26、整入量。限制液体和钠盐的摄入，根据每日尿量调整入量。必要时监测肺毛细血管楔压，正常值必要时监测肺毛细血管楔压，正常值6-12mmHg。n密切观察患者神志、呼吸、心率、血压、尿量、面色等密切观察患者神志、呼吸、心率、血压、尿量、面色等的变化并及时记录。的变化并及时记录。肺水肿抢救程序脑血管意外缺血性脑栓塞脑血栓形成出血性蛛网膜下腔出血脑出血脑血管意外脑血管意外突然起病的一种脑血液循环障碍疾病。又称脑卒中或中风。n意识障碍：突然性情一反常态，或沉默寡意识障碍：突然性情一反常态，或沉默寡言，表情淡漠；或多语易躁；意识模糊至言，表情淡漠；或多语易躁；意识模糊至意识丧失。意识丧失。n头痛：突然出现剧烈的

27、头痛，头晕，比往头痛：突然出现剧烈的头痛，头晕，比往日程度加重或由间断变成持续性；或头痛日程度加重或由间断变成持续性；或头痛头晕的形式和感觉不同。头晕的形式和感觉不同。n呕吐：多为喷射状；呕吐物为胃内容物，呕吐：多为喷射状；呕吐物为胃内容物，可为咖啡色。可为咖啡色。n偏瘫：突然口眼歪斜，口角流涎，说话不偏瘫：突然口眼歪斜，口角流涎，说话不清，吐字困难，失语或语不达意，吞咽困清，吐字困难，失语或语不达意，吞咽困难，一侧肢体乏力或活动不灵活，走路不难，一侧肢体乏力或活动不灵活，走路不稳或突然跌倒。稳或突然跌倒。n感觉障碍：突然面、舌、唇或肢体麻木；感觉障碍：突然面、舌、唇或肢体麻木；或眼发朦，耳鸣

28、或听力改变；全身疲乏无或眼发朦，耳鸣或听力改变；全身疲乏无力，出虚汗，胸闷等。力，出虚汗，胸闷等。n呼吸：一般轻者呼吸较快，重者深而慢。呼吸：一般轻者呼吸较快，重者深而慢。n早期血压可升高；可出现体温升高。早期血压可升高；可出现体温升高。n多发生于多发生于4560岁；岁；n绝绝大多数有高血压大多数有高血压史；史；n多半在活动中或多半在活动中或情绪激动情绪激动时发病；时发病；n起病急、进展快，起病急、进展快，2h内达高峰；内达高峰；n常有常有头痛、呕吐头痛、呕吐，表示颅内压增高；，表示颅内压增高；n意识障碍多见，程度不等，意识障碍越意识障碍多见，程度不等，意识障碍越深，预后越差；深，预后越差；n

29、可有抽搐，可有抽搐，二便失禁二便失禁。高血压高血压WHO/ISH高血压治疗指南血压水平的定义和分类（血压水平的定义和分类（WHO/ISH）类类 别别收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）理想血压理想血压正常血压正常血压正常高值正常高值1级高血压（级高血压（“轻度轻度”）亚组：临界高血压亚组：临界高血压2级高血压（级高血压（“中度中度”）3级高血压（级高血压（“重度重度”）单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压12013013013914015914014916017918014014014980858589909990941001091109

30、090收缩压与舒张压属于不同级别时，应按两者中较高的级别分类；收缩压与舒张压属于不同级别时，应按两者中较高的级别分类；既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg140/90mmHg，也诊断为高血压。，也诊断为高血压。n有频发的局部头痛或有头痛后晕厥史；有频发的局部头痛或有头痛后晕厥史；n诱因可有可无，起病突然；诱因可有可无，起病突然；n突然出现突然出现剧烈头痛、呕吐；剧烈头痛、呕吐；n意识障碍约占意识障碍约占1/21/2病例；病例；n脑膜刺激征脑膜刺激征明显，有时可出现轻偏瘫。明显，有时可出现轻偏瘫。蛛网膜下腔出血蛛网膜

31、下腔出血对于尚清醒者，可嘱其弯腰并概念急性肺水肿（APE）是指过多的血浆从肺毛细血管漏出到肺间质，肺泡和细支气管内，引起通气和换气功能障碍综合征，可由心脏和非心脏性多种原因所引起，早期表现为间质性肺水肿，晚期为肺泡性肺水肿。螺旋CT/电子CT或MRI可发现肺动脉内栓子肺动脉造影可见充盈缺损，伴或不伴有肺动脉血流的阻断。急性透壁性心肌梗塞的心电图常有典型的改变及动态变化。判断疾病的发展趋向和转归。名词解释：（意识障碍）disturbance of consciousness特征为意识完全丧失，仅存脑干和脊髓反射，对外界刺激失去正常反应，随意运动丧失，但生命体征如呼吸、脉搏、血压和体温尚存。低血糖

32、性昏迷表现：初觉头晕、饥饿感、软弱无力、心慌、手抖、焦虑、大汗、皮肤湿冷、脉搏快而饱满；心律失常:各种心律失常中以室性心律失常最多见，多为室早.01012/L，红细胞压积0.约半数起病前12天或更长时间开始心绞痛频繁发作；瞳孔的形状、大小与对称性Heimllich手法意识障碍型：突然意识障碍、晕厥、精神错乱、烦躁不安、抽搐、偏瘫等。烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓。孕妇乳头定位往往不准确，所以常常是取中下1/2段向内向上冲击4-6次防治脑水肿及脑血管痉挛床头抬高30，以利静脉回流，降低颅内压。频繁咳嗽、咯出或口鼻涌出大量白色或粉红色泡沫样痰。继而痉孪、破裂、出血和血栓形成脑出血抢救急救护理n 通知

33、医生通知医生保保 持持呼吸道通畅呼吸道通畅头偏向一侧头偏向一侧取下活动义齿取下活动义齿 舌后坠者用舌钳拉出或用舌咽管舌后坠者用舌钳拉出或用舌咽管必要时气管插管必要时气管插管建立建立静脉通道静脉通道 甘露醇、速尿等将颅内压脱水治疗甘露醇、速尿等将颅内压脱水治疗给予止血药及抢救药物应用给予止血药及抢救药物应用吸吸 氧氧心电、血压心电、血压监监 护护 观察生命体征及瞳孔变化观察生命体征及瞳孔变化 及时发现脑疝先兆及时发现脑疝先兆做好急救护理记录做好急救护理记录内内 科科保守治疗保守治疗手术治疗手术治疗n多发生于多发生于6565岁以上的老岁以上的老年人；年人；n有脑动脉硬化史；有脑动脉硬化史；n典型发

34、病：典型发病：睡眠或休息睡眠或休息起病，入睡时一切如常，起病，入睡时一切如常，晨起时半身无力晨起时半身无力；n进展缓慢，以小时或天进展缓慢，以小时或天计，常持续加重；计，常持续加重；n偏瘫和失语多见，意识偏瘫和失语多见，意识障碍较少见；障碍较少见；n多有冠心病、高血压、多有冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症史。糖尿病、高脂血症史。脑血栓形成脑血栓形成n起病急起病急骤，以秒计；骤，以秒计；n既往有既往有心房纤颤心房纤颤、心肌、心肌病、心肌梗死等病史；病、心肌梗死等病史；n常伴有昏迷和抽搐；常伴有昏迷和抽搐；偏偏瘫常较完全；瘫常较完全；n可有其他内脏或肢体的可有其他内脏或肢体的栓塞。栓塞。现场救护原

35、则现场救护原则n安静卧位，给予安静卧位，给予吸氧吸氧。n保持保持呼吸通畅呼吸通畅防止误吸。防止误吸。n限制饮水、饮食，防止咽限制饮水、饮食，防止咽部麻痹。部麻痹。n密切观察生命体征变化；密切观察生命体征变化；及时及时CPRCPRn拨打急救电话，准确告知拨打急救电话，准确告知病情，等候专业医务人员病情，等候专业医务人员到来。到来。n平稳搬动，减少震动，急平稳搬动，减少震动，急送就近医院抢救治疗。送就近医院抢救治疗。肺梗塞n概念概念肺梗塞（肺梗塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞病原因的一组疾病或临床综合征的

36、总称，包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。症，脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。n临床表现临床表现表现为突发的或进行性呼吸困难伴胸痛、咳嗽、咯血、表现为突发的或进行性呼吸困难伴胸痛、咳嗽、咯血、发热、紫绀、心悸、心动过速、烦躁不安、惊慌甚至濒死发热、紫绀、心悸、心动过速、烦躁不安、惊慌甚至濒死感，严重者出现昏厥。查体可见颈静脉充盈或怒张，肺部感，严重者出现昏厥。查体可见颈静脉充盈或怒张，肺部可闻及哮鸣音、细湿罗音，偶可闻及血管杂音。有胸腔积可闻及哮鸣音、细湿罗音，偶可闻及血管杂音。有胸腔积液的体征。肺动脉第二心音亢进或分裂。液的体征。肺动脉第二心音亢进或分裂。发生肺梗塞

37、的危险因素 n髋部骨折、脊髓损伤、各类外科手术、脑卒中、髋部骨折、脊髓损伤、各类外科手术、脑卒中、肾病综合征、中心静脉插管、慢性静脉功能不全、肾病综合征、中心静脉插管、慢性静脉功能不全、吸烟、妊娠吸烟、妊娠/产褥期、血粘稠度增高、家族遗传倾产褥期、血粘稠度增高、家族遗传倾向等。向等。诊断标准n有危险因素存在，特别是同时并存多个危险因有危险因素存在，特别是同时并存多个危险因素。素。突发的或突发的或进行性呼吸困难进行性呼吸困难伴胸痛、晕厥、休克伴胸痛、晕厥、休克或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等。或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等。n核素肺通气核素肺通气/灌注扫描检查，呈肺段分布的肺灌

38、灌注扫描检查，呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。注缺损，并与通气显像不匹配。n螺旋螺旋CT/电子电子CT或或MRI可发现肺动脉内栓子可发现肺动脉内栓子n肺动脉造影肺动脉造影可见充盈缺损，伴或不伴有肺动脉可见充盈缺损，伴或不伴有肺动脉血流的阻断。血流的阻断。肺栓塞抢救程序 n对高度疑诊或确诊的病人应立即进行呼吸、心率、血压、对高度疑诊或确诊的病人应立即进行呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气分析的监测。静脉压、心电图及血气分析的监测。n大面积的肺梗塞送入大面积的肺梗塞送入ICU治疗。治疗。n绝对卧床休息，避免用力，下肢肿胀者避免热敷。绝对卧床休息，避免用力，下肢肿胀者避免热敷。n给予

39、鼻导管或面罩吸氧，有呼吸衰竭者给予气管插管行给予鼻导管或面罩吸氧，有呼吸衰竭者给予气管插管行机械通气或经鼻机械通气或经鼻/面罩无创性机械通气，避免气管切开，面罩无创性机械通气，避免气管切开，机械通气时尽量减少正压通气。机械通气时尽量减少正压通气。心功能不全、心排血量下降，应给予正性肌力药物。心功能不全、心排血量下降，应给予正性肌力药物。n对于有焦虑和惊恐症状的病人应给予安慰，同时给予适对于有焦虑和惊恐症状的病人应给予安慰，同时给予适量镇静剂，有疼痛者给予止痛剂。发热、咳嗽者给予对症量镇静剂，有疼痛者给予止痛剂。发热、咳嗽者给予对症治疗。治疗。快速建立静脉通路并保持通畅，遵医嘱给予高效、快速的降

40、压药物。表情淡漠、皮肤湿冷、出汗、面色苍白或青紫。但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而偏瘫和失语多见，意识障碍较少见；休克：机体遭受强烈的致病因素侵袭后，有效循环血量锐减，机体失去代偿，组织缺血缺氧，神经-体液因子失调的一种临床症候群。糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡。止血药物：口服凝血酶2000U-3000U加凉开水或牛奶30ml，凝血酶禁止静脉、肌肉或皮下注射，不能与酸、碱及重金属盐类等药物同用，使用时临时配制，口服时温度不宜超过37。上消化道出血急救护理如应用硝普钠时，应严格避光泵入，根据血压监测的结果逐渐增加泵入量直至血压控制在稳定状态。脱水疗法，应用甘露醇或速尿。全身症状

41、：可有发热、心动过速、白细胞增多、血沉增快等。听诊双肺布满干、湿性罗音和哮鸣音。一位有技巧、有能力的护理人员，必须随时都在观察，且能机警、敏锐地以适当的方式 反应。5mg）比例，以5-10ug/min的速度静脉输入。（二）生命体征的观察体位（position）既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，也诊断为高血压。迅速确定出血原因后给予相应处理，若外出血采用压迫止血法，若内出血做好相应术前准备，尽快采用手术止血。表情淡漠、皮肤湿冷、出汗、面色苍白或青紫。气管插管，给予人工球囊挤压或呼吸机辅助呼吸，继续胸外心脏按压 l溶栓治疗：一旦确诊尽早进行溶栓治疗，溶栓时应留置

42、外溶栓治疗：一旦确诊尽早进行溶栓治疗，溶栓时应留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。l溶栓后每溶栓后每2-4h测定一次凝血酶原时间或部分活化凝血激酶测定一次凝血酶原时间或部分活化凝血激酶（APTT），同时密切观察患者神志、尿色变化以及皮肤粘膜），同时密切观察患者神志、尿色变化以及皮肤粘膜有无出血。有无出血。l抗凝治疗：如无下列禁忌症，如：活动性出血、凝血功能抗凝治疗：如无下列禁忌症，如：活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少，未予控制的高血压等，可给予抗凝治疗障碍、血小板减少，未予控制的高血压等，可给予抗凝治疗防止血栓再

43、形成。防止血栓再形成。l经保守治疗无效者紧急做好肺动脉血栓摘除术准备，然后经保守治疗无效者紧急做好肺动脉血栓摘除术准备，然后行肺动脉血栓摘除术或经静脉导管碎除和抽吸血栓。行肺动脉血栓摘除术或经静脉导管碎除和抽吸血栓。l下肢和上肢静脉大血栓者可安装静脉滤器，防止血栓脱落下肢和上肢静脉大血栓者可安装静脉滤器，防止血栓脱落阻塞肺动脉。阻塞肺动脉。肺栓塞抢救程序 呼吸衰竭急救护理n呼吸衰竭呼吸衰竭畅通畅通气道气道建立静建立静脉通道脉通道通 知 医通 知 医生生氧氧 疗疗 纠正纠正C C2 2潴留潴留机械通气机械通气心电、血压、血氧饱和度、监护心电、血压、血氧饱和度、监护监护病房或专科治疗监护病房或专科

44、治疗肺性脑病肺性脑病防治防治 预防休克预防休克急性冠脉综合症急性冠脉综合症n包括心绞痛和心肌梗死包括心绞痛和心肌梗死n冠状动脉的内膜及内膜下有脂质沉着，冠状动脉的内膜及内膜下有脂质沉着，形成不稳定的斑块物质，使内膜增厚形成不稳定的斑块物质，使内膜增厚及管腔狭窄；继而痉孪、破裂、出血及管腔狭窄；继而痉孪、破裂、出血和血栓形成和血栓形成n级：管腔狭窄面积在级：管腔狭窄面积在25%及以下及以下n级：管腔狭窄面积在级：管腔狭窄面积在26%50%n级：管腔狭窄面积在级：管腔狭窄面积在51%75%n级：管腔狭窄面积在级：管腔狭窄面积在76%100%冠心病发作冠心病发作心绞痛心绞痛冠心病发作冠心病发作急性心

45、肌梗死急性心肌梗死心肌梗死n概念概念是心肌的缺血性坏死，在冠状动脉病变的基础上，是心肌的缺血性坏死，在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致，临床表现有肌严重而持久地急性缺血所致，临床表现有持久持久地胸骨后剧烈疼痛地胸骨后剧烈疼痛、发热，白细胞计数和血清心、发热，白细胞计数和血清心肌酶增高以及肌酶增高以及心电图进行性改变心电图进行性改变，可发生心律失，可发生心律失常、休克或心力衰竭，是冠心病的严重类型常、休克或心力衰竭，是冠心病的严重类型 临床表现n症状疼痛:患者常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒危感，少数

46、患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭，部分患者疼痛位于上腹部，部分患者疼痛放射至下颌、颈部、肩部上方。全身症状：可有发热、心动过速、白细胞增多、血沉增快等。n 胃肠道症状 n 心律失常:各种心律失常中以室性心律失常最多见，多为室早.n 低血压和休克：疼痛期血压下降较常见 n 心力衰竭：主要是急性左心衰竭 约半数起病前12天或更长时间开始心绞痛频繁发作；可在休息或睡眠时发作。先兆症状先兆症状胸骨后难以忍受的压榨、窒息，甚至濒死感，伴有大汗和烦躁不安；持续时间长达12小时至10小时余或达数天；休息或用药不能缓解。疼痛突出疼痛突出平卧，头偏向一侧或后仰，清除气道内血性分泌物及呕吐物，防止误吸

47、、窒息。Heimllich手法体检、X线、心电图或超声心动图检查有左心室肥大。心律失常:各种心律失常中以室性心律失常最多见，多为室早.病人取仰卧位，解开衣领和腰带，取下假牙，清除口中的污物及呕吐物，保持呼吸道通畅是用嗅觉来辨别发自病人的各种气味及与其健康状况关系的一种方法，这些气味来自皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、分泌物、呕吐物、排泄物、脓液或血液等。出血方式：先有呕血或与黑便兼有者，提示出血量大或出血部位较高如胃或食管。上消化道出血急救护理判断脉搏，无脉搏立即胸外按压100次-120/分或眼发朦，耳鸣或听力改变；对外界各种刺激均无反应叫等任何声音，这些声音均可为评估提供有价值诊断标准吸氧，保持

48、安静，少搬动。溶栓后每2-4h测定一次凝血酶原时间或部分活化凝血激酶（APTT），同时密切观察患者神志、尿色变化以及皮肤粘膜有无出血。监测体温、心率、呼吸、血压，每5-15min测量一次。通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重病人的抢救赢得时间。（三）意识状态的观察姿势（posture）与步态（gait）所以，海氏急救法使用日见广泛，并已成为CPR的新的“成员”n体征心脏体征：心率多增快，也可减慢，可有各种心律失常发生。血压：几乎所有患者都有血压降低。其它：可有心律失常、休克、心力衰竭等相关的体征。有关检查 n心电图：对诊断有重要价值。急性透壁性心肌梗塞的心电

49、图常有典型的改变及动态变化。急性期S-T段明显抬高，弓背向上，反映心肌损伤。异常深、宽的Q波反映心肌坏死。T波倒置反映心肌缺血。其心电图演变过程为S-T段抬高可持续数日至二周左右，逐渐回到基线水平；T波倒置加深呈冠状T，此后逐渐变浅、平坦，部分可直立；Q波将持续存在，偶有变小或完全消失者。实验室检查：起病24-48小时可见白细胞增高至10000-20000/mm3，血沉增快，心肌酶异常呼吸困难、紫绀及咯大量粉红色泡沫痰。面色苍白、烦躁不安，皮肤湿凉、脉搏细弱、血压下降，甚至昏迷。并发休克并发休克并发心衰并发心衰非典型心梗非典型心梗n无痛型：无明确的胸痛表现，表现为面色苍白、神志淡漠、食欲减退或

50、血压下降等。多见于老人。n胃肠炎型：腹部不适，恶心、呕吐、返酸、腹泻等，多见于老人。n心衰型：突然胸闷、心慌、气短、咳嗽、咳痰、不能平躺等。n意识障碍型：突然意识障碍、晕厥、精神错乱、烦躁不安、抽搐、偏瘫等。严严重重心律失常心律失常心室颤动引发心室颤动引发猝死的危险性最大。老年人发猝死的危险性最大。老年人发生率最高，是引起死亡的重要生率最高，是引起死亡的重要原因之一；常因紧张、恐怖、原因之一；常因紧张、恐怖、受冷、劳累和情绪不稳定而发受冷、劳累和情绪不稳定而发生。生。猝死猝死！单发单发-并发并发现场救护原则现场救护原则n立即停止活动，就地平立即停止活动，就地平卧，保持安静。卧，保持安静。n迅速