急危重症患者护理技能及临床观察课件.pptx

1、常见危重急患者护理技能及常见危重急患者护理技能及临床观察临床观察第一部分第一部分临床常见危重疾病观察及护理临床常见危重疾病观察及护理意识的概念意识的概念n机体对客观环境和自机体对客观环境和自身的感知，并对内外身的感知，并对内外环境刺激所作出的有环境刺激所作出的有意义的应答。意义的应答。n环境意识环境意识 时间、地时间、地点、人物的定向力点、人物的定向力n自我意识自我意识 姓名、年姓名、年龄、性别、身份的自龄、性别、身份的自知力知力n高 级 神 经 活 动 的 反高 级 神 经 活 动 的 反映映 分析、综合、判分析、综合、判断、推理、思考断、推理、思考意识障碍和昏迷意识障碍和昏迷n意识障碍意识

2、障碍 对内外环境刺激作对内外环境刺激作出应答能力的减退或消失。出应答能力的减退或消失。n昏迷昏迷 严重的意识障碍。特征严重的意识障碍。特征为意识完全丧失，仅存脑干和为意识完全丧失，仅存脑干和脊髓反射，对外界刺激失去正脊髓反射，对外界刺激失去正常反应，随意运动丧失，但生常反应，随意运动丧失，但生命体征如呼吸、脉搏、血压和命体征如呼吸、脉搏、血压和体温尚存。体温尚存。格拉斯哥昏迷分级格拉斯哥昏迷分级（GCS计分）睁眼言语运动反应分反应分反应分正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应1轻度1315分

3、;中度912分;重度38分）n保持保持气道通畅气道通畅，防止误吸防止误吸n进行基本检查和进行基本检查和基本判断基本判断n对应处置，有条对应处置，有条件给予件给予吸氧吸氧n拨打急救电话拨打急救电话n迅速送医院抢救迅速送医院抢救 n休克：休克：机体遭受强烈的致病因素侵机体遭受强烈的致病因素侵袭后，袭后，有效循环血量有效循环血量锐减，锐减，机体失机体失去代偿，去代偿，组织缺血缺氧组织缺血缺氧，神经，神经-体液体液因子失调的一种临床症候群。因子失调的一种临床症候群。n特点：重要脏器组织中的特点：重要脏器组织中的微循环灌流微循环灌流不足不足，代谢紊乱和全身各系统的机能代谢紊乱和全身各系统的机能障碍。障碍

4、。n感染性休克感染性休克n心源性休克心源性休克n低血容休克低血容休克n过敏性休克过敏性休克n神经性休克神经性休克n创伤性休克创伤性休克休克临床表现临床表现n休克代偿期：精神紧张或烦躁、面色苍白、手足休克代偿期：精神紧张或烦躁、面色苍白、手足湿冷、心率加速等，血压湿冷、心率加速等，血压正常正常或或稍高稍高，脉压差小，脉压差小，尿量正常或减少。尿量正常或减少。休克抑制期：神志淡漠、反应迟钝、甚至可出现休克抑制期：神志淡漠、反应迟钝、甚至可出现神志不清或昏迷、口唇肢端发绀、出冷汗、脉搏细神志不清或昏迷、口唇肢端发绀、出冷汗、脉搏细速、血压下降、脉压差小，严重时全身皮肤粘膜明速、血压下降、脉压差小，严

5、重时全身皮肤粘膜明显紫绀、四肢冰冷、脉搏扪不清、血压测不出、无显紫绀、四肢冰冷、脉搏扪不清、血压测不出、无尿。尿。n头昏、精神紧张、过度换气、严重头昏、精神紧张、过度换气、严重口渴、尿少。口渴、尿少。n表情淡漠、皮肤湿冷、出汗、面色表情淡漠、皮肤湿冷、出汗、面色苍白或青紫。苍白或青紫。n心率加快、脉搏细弱、烦躁不安、心率加快、脉搏细弱、烦躁不安、反应迟钝、嗜睡反应迟钝、嗜睡、昏迷。昏迷。n收缩压降至收缩压降至90mmHg90mmHg以下。以下。n正常压迫前臂或下垂前臂时，手背正常压迫前臂或下垂前臂时，手背的静脉怒张鼓起；休克时无。的静脉怒张鼓起；休克时无。n压迫指甲背部，放松后血色即恢复，压迫

6、指甲背部，放松后血色即恢复，3 3秒后不恢复而呈紫色。秒后不恢复而呈紫色。n严重的创伤：止血、包扎、固定。严重的创伤：止血、包扎、固定。n头低足高位平卧，下肢抬高头低足高位平卧，下肢抬高2020。n保持呼吸通畅，宽衣、清污、防误吸。保持呼吸通畅，宽衣、清污、防误吸。n吸氧，保持安静，少搬动。吸氧，保持安静，少搬动。n密切观察生命体征变化。密切观察生命体征变化。n注意保暖；高热则给予降温。注意保暖；高热则给予降温。n拨打急救电话，准确告知病情，等候专拨打急救电话，准确告知病情，等候专业医务人员急救。业医务人员急救。n急送附近医院抢救治疗。急送附近医院抢救治疗。抢救程序n根据引起休克的原因及临床表

7、现，协助医生快根据引起休克的原因及临床表现，协助医生快速速作出诊断作出诊断并采取相应的急救措施并采取相应的急救措施n松开衣领，保持呼吸道通畅，及时吸痰、给氧松开衣领，保持呼吸道通畅，及时吸痰、给氧，必要时行人工呼吸、气管插管或气管切开，呼吸必要时行人工呼吸、气管插管或气管切开，呼吸机辅助通气。机辅助通气。快速建立有效快速建立有效的的静脉通道静脉通道并遵医嘱给药，调整并遵医嘱给药，调整液体滴速必要时备血。液体滴速必要时备血。遵医嘱给予心电、血压、血氧饱和度遵医嘱给予心电、血压、血氧饱和度监护监护，必，必要时要时监测中心静脉压监测中心静脉压。根据休克类型迅速控制病因 n出血性休克（外伤性）：立即遵

8、医嘱化验血型，出血性休克（外伤性）：立即遵医嘱化验血型，进行配进行配血、备血，尽早快速输血血、备血，尽早快速输血；迅速确定出血原因后给予相应；迅速确定出血原因后给予相应处理，若处理，若外出血外出血采用采用压迫止血压迫止血法，若内出血做好相应术前法，若内出血做好相应术前准备，尽快采用手术止血。准备，尽快采用手术止血。出血性休克（非外伤性）：立即遵医嘱化验血型，进行出血性休克（非外伤性）：立即遵医嘱化验血型，进行配血、输血，补充失血量配血、输血，补充失血量。尽快。尽快确定出血部位确定出血部位，必要时快，必要时快速进行相关检查，并根据病因采取对症措施，如食管静脉速进行相关检查，并根据病因采取对症措施

9、，如食管静脉曲张破裂出血应尽快放置三腔气囊压迫止血。曲张破裂出血应尽快放置三腔气囊压迫止血。过敏性休克：立即遵医嘱给予盐酸肾上腺素过敏性休克：立即遵医嘱给予盐酸肾上腺素1mg皮下注皮下注射。观察呼吸道有无水肿，给予及时处理并给予抗组胺类射。观察呼吸道有无水肿，给予及时处理并给予抗组胺类药物，如盐酸异丙嗪、苯海拉明等。药物，如盐酸异丙嗪、苯海拉明等。螺旋CT/电子CT或MRI可发现肺动脉内栓子3级高血压（“重度”）对有手术指征者应立即做术前准备，并通知手术室。多尿 多饮 多食 消瘦异常深、宽的Q波反映心肌坏死。表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向根据休克类型迅速控制病因亚组：临界收缩期

10、高血压二、临床表现心音消失。根据病情可重复用药纠正酸中毒，在有效的通气及心脏按压后10min后，血PH值仍小于7.血压水平的定义和分类（WHO/ISH）也可将患儿倒提高地拍背。持续时间长达12小时至10小时余或达数天；使之震动而产生音响，根据所感到的震动和所听用手掌击打其后背中间硝酸甘油针按1：1（葡萄糖250ml，硝酸甘油2.反复进行，如果出现心跳停止，婴儿救治法（一岁以下小孩呼吸道哽塞）可在休息或睡眠时发作。颅内压（ICP）监护，一般维持在20mmHg以下。呼吸呈叹息样并很快停止，多发生在心脏停搏后20-30秒钟内。级：管腔狭窄面积在51%75%n心源性休克：迅速检查心功能不全及心搏量减心

11、源性休克：迅速检查心功能不全及心搏量减少的原因和程度并即行少的原因和程度并即行心电图检查心电图检查。心包填塞者。心包填塞者应立即行心包穿刺术或心包手术。应立即行心包穿刺术或心包手术。感染性休克：感染性休克：收集血、尿、痰等标本收集血、尿、痰等标本做相应的做相应的检查，以检查，以明确感染原因明确感染原因。对不同感染者遵医嘱给。对不同感染者遵医嘱给予抗生素控制体温，遵医嘱应用药物或物理降温。予抗生素控制体温，遵医嘱应用药物或物理降温。检查凝血系列，防止检查凝血系列，防止DIC及其合并症。及其合并症。n保持病人安静，避免过多的搬动，一般取头高保持病人安静，避免过多的搬动，一般取头高脚高位，即头和躯干

12、抬高脚高位，即头和躯干抬高20o-30o，下肢抬高，下肢抬高15o-20o。注意保暖，但不宜加温，以免皮肤血管扩张而注意保暖，但不宜加温，以免皮肤血管扩张而影响重要器官的血流量和增高氧的消耗。影响重要器官的血流量和增高氧的消耗。出血性休克急救护理n出血性休克出血性休克通知医生通知医生测测BP胶体、右旋糖酐、林格等补充血容量胶体、右旋糖酐、林格等补充血容量升压药物如：去甲肾上腺素，多巴胺升压药物如：去甲肾上腺素，多巴胺止血药物止血药物抽取血标本抽取血标本配血配血做相关检查做相关检查吸氧吸氧心电、血压心电、血压监监 护护严密观察生命体征严密观察生命体征观察意识变化观察意识变化观察皮肤、粘膜色泽、温

13、度、有无出血点观察皮肤、粘膜色泽、温度、有无出血点观察尿量观察尿量做好抢救护理记录做好抢救护理记录建建 立立双路静脉通道双路静脉通道对有周围灌注不足和严重高血压者可用硝普钠静脉泵入，最初剂量20-40ug/min，一般不超过150ug/min。婴幼儿进食中突然出现呼吸困难或剧烈呛咳时，不要惊慌或立即抱送医院，应在高声呼救的同时，支撑其头颈并翻成面朝下头低脚高位意识模糊(confusion)小脑、锥体外系功能障碍、深感觉、肌力、肌张力异头低足高位平卧，下肢抬高20。伤后昏迷去脑强直，或伴有其它脏器损伤、休克等。异常深、宽的Q波反映心肌坏死。由于胰岛素的绝对或相对不足和靶细胞对胰岛素的敏感性降低，

14、引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、电解质和水的代谢紊乱。姿势即举止的状态。观察溶栓后再灌注心律失常、出血倾向及心肌酶变化临床表现（一）先拍背，将婴儿翻转，使面朝下，让婴儿趴在手臂上，以手掌抓住婴儿脸部，以掌根叩击两肩胛中间五次。严重房室传导阻滞的病人出现阿斯综合症，应立即做胸外心脏按压，必要时配合医生紧急做右心导管临时心脏起搏。低血糖性昏迷原因 饥饿、过量饮酒、肝脏疾病、药物中毒及降糖药应用不当等。特征为意识完全丧失，仅存脑干和脊髓反射，对外界刺激失去正常反应，随意运动丧失，但生命体征如呼吸、脉搏、血压和体温尚存。环绕患者腰间，一手握吸氧，保持安静，少搬动。尽早识别气道异物梗塞的表现，作出判断识别

15、是抢救成功的关键成人气道梗阻急救（互救）(1)眼睛护理：对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。Heimllich手法n大脑一时供氧不足导致的一种急起大脑一时供氧不足导致的一种急起而短暂的意识丧失。而短暂的意识丧失。n意识模糊，意识模糊，全身全身肌张力肌张力降低，不能降低，不能维持站立姿势而昏倒。维持站立姿势而昏倒。历时数秒至历时数秒至数分钟，神志逐渐数分钟，神志逐渐自行恢复；可反自行恢复；可反复发作。可有复发作。可有黑朦、眩晕、无力、黑朦、眩晕、无力、耳鸣、恍惚、恶心、呕吐、口腔积耳鸣、恍惚、恶心、呕吐、口腔积液、全身出汗等先兆症状。液、全

16、身出汗等先兆症状。n血管功能障碍：体位性、排尿性、血管功能障碍：体位性、排尿性、颈动脉窦性等。颈动脉窦性等。n血液化学失常：癔症；低血糖等。血液化学失常：癔症；低血糖等。n其它：心源性如心律失常；脑血管其它：心源性如心律失常；脑血管性如暂时脑缺血发作、脑血管痉挛性如暂时脑缺血发作、脑血管痉挛等。等。n先兆出现即先兆出现即平卧平卧或头低位可免发生。或头低位可免发生。n发作后迅速平卧，头部略放低。发作后迅速平卧，头部略放低。n保持呼吸通畅保持呼吸通畅，松衣解带。，松衣解带。n观察生命体征，根据情况观察生命体征，根据情况吸氧吸氧。n不见好转，拨打急救电话或送医院。不见好转，拨打急救电话或送医院。高血

17、压危象高血压危象n概念概念高血压危象是在高血压的基础上，周围小动高血压危象是在高血压的基础上，周围小动脉发生暂时性强烈痉挛，使血压急剧升高的结果，脉发生暂时性强烈痉挛，使血压急剧升高的结果，可并发高血压脑病，急性心力衰竭或急性肾功能可并发高血压脑病，急性心力衰竭或急性肾功能衰竭衰竭n临床表现临床表现起病迅速，病人感到剧烈头痛、恶心、呕起病迅速，病人感到剧烈头痛、恶心、呕吐、视力模糊，严重者抽搐、昏迷。吐、视力模糊，严重者抽搐、昏迷。病人可有发热、多汗、皮肤苍白或潮红、病人可有发热、多汗、皮肤苍白或潮红、心悸、烦躁、心力衰竭及血尿、蛋白尿等症状。心悸、烦躁、心力衰竭及血尿、蛋白尿等症状。诊断标准

18、 n血压显著增高，收缩压达血压显著增高，收缩压达34.6 kpa（260mmHg），舒张压），舒张压16kpa(120mmHg)以上。以上。n体检、体检、X线、心电图或超声心动图检查有线、心电图或超声心动图检查有左心室肥大。左心室肥大。n眼底出血或伴有视神经乳头水肿眼底出血或伴有视神经乳头水肿。高血压危象抢救程序 n病人立即病人立即绝对卧床绝对卧床，取，取半卧位半卧位，给予，给予氧气氧气吸入，连接心电、血压监测。吸入，连接心电、血压监测。n快速快速建立静脉通路建立静脉通路并保持通畅，遵医嘱给予并保持通畅，遵医嘱给予高效、快速的降压高效、快速的降压药物。药物。如应用如应用硝普钠硝普钠时，应严格避

19、光泵入，根据血压监测的结果逐渐增加泵入时，应严格避光泵入，根据血压监测的结果逐渐增加泵入量直至血压控制在稳定状态。量直至血压控制在稳定状态。n对于烦躁、抽搐的患者，可遵医嘱给予对于烦躁、抽搐的患者，可遵医嘱给予安定安定静脉注射或静脉注射或10%水合氯醛水合氯醛保留灌肠，护士应守护在病人床旁。保留灌肠，护士应守护在病人床旁。加强安全防范措施加强安全防范措施：加床挡防止病：加床挡防止病人因躁动或神志不清而坠床；去除假牙，于上下牙齿间置牙垫，以防将人因躁动或神志不清而坠床；去除假牙，于上下牙齿间置牙垫，以防将舌头咬破；及时舌头咬破；及时吸痰，保持呼吸道通畅，防止窒息吸痰，保持呼吸道通畅，防止窒息。n

20、密切观察病人的生命体征及意识变化，认真做好密切观察病人的生命体征及意识变化，认真做好病情记录病情记录。n当病人发生脑水肿需静脉输入甘露醇脱水时，一般滴速要维持在当病人发生脑水肿需静脉输入甘露醇脱水时，一般滴速要维持在120滴滴/min以上，要在以上，要在30min之内将之内将250ml液体全部输完，才能起到脱水降颅压液体全部输完，才能起到脱水降颅压作用。同时注意观察病人尿量变化。作用。同时注意观察病人尿量变化。n注意保暖，注意保护皮肤，定时协助翻身。注意保暖，注意保护皮肤，定时协助翻身。急性肺水肿n概念概念急性肺水肿（急性肺水肿（APE）是指过多的血浆）是指过多的血浆从肺毛细血管漏出到肺间质，

21、肺泡和细支从肺毛细血管漏出到肺间质，肺泡和细支气管内，引起通气和换气功能障碍综合征，气管内，引起通气和换气功能障碍综合征，可由心脏和非心脏性多种原因所引起，早可由心脏和非心脏性多种原因所引起，早期表现为间质性肺水肿，晚期为肺泡性肺期表现为间质性肺水肿，晚期为肺泡性肺水肿。水肿。临床表现 n起病急骤、缺氧、极度呼吸困难、端坐起病急骤、缺氧、极度呼吸困难、端坐呼吸、有窒息感。呼吸、有窒息感。n烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓。烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓。n频繁咳嗽、咯出或口鼻涌出大量白色或频繁咳嗽、咯出或口鼻涌出大量白色或粉红色泡沫样痰。粉红色泡沫样痰。n两肺可闻及不同程度的干、湿性罗音。两肺可闻及

22、不同程度的干、湿性罗音。n心率快，可有奔马律。心率快，可有奔马律。n诊断标准n 面色苍白、口唇紫绀、皮肤湿冷面色苍白、口唇紫绀、皮肤湿冷、咯粉红咯粉红色泡沫样痰。色泡沫样痰。端坐呼吸、呼吸浅快端坐呼吸、呼吸浅快、频率在、频率在30-40次次/min以上、吸气时肋间隙及锁骨上窝凹陷。以上、吸气时肋间隙及锁骨上窝凹陷。听诊听诊双肺双肺布满干、湿性罗音和哮鸣音。布满干、湿性罗音和哮鸣音。动脉血气测定：动脉血气测定：PaO2明显降低明显降低n胸部胸部X线检查：可见从双肺门向周围肺野线检查：可见从双肺门向周围肺野扩展的扩展的蝶翼形、云雾状阴影蝶翼形、云雾状阴影。心电图检查：可有心律失常或完全性房室心电图

23、检查：可有心律失常或完全性房室传导阻滞、心肌梗塞的波形。传导阻滞、心肌梗塞的波形。肺水肿抢救程序 n立即通知医生，准备抢救物品并立即通知医生，准备抢救物品并安慰患者安慰患者。n立即给予立即给予氧气吸入氧气吸入：双腔鼻导管或面罩吸氧，最初氧浓：双腔鼻导管或面罩吸氧，最初氧浓度度100%，流量，流量6-8升升/min，用，用30%-50%酒精湿化酒精湿化，持续或，持续或间断吸入；严重缺氧者可用面罩加压给氧，吸入氧浓度间断吸入；严重缺氧者可用面罩加压给氧，吸入氧浓度40%-60%，如，如PaO2低于低于60mmHg或或PaCO2进行性升高，进行性升高，可采用气管内插管和机械通气。可采用气管内插管和机

24、械通气。n尽快减轻心脏负荷尽快减轻心脏负荷立即协助病人取坐位，双下肢下垂。立即协助病人取坐位，双下肢下垂。症状轻者可用吗啡症状轻者可用吗啡5-10mg皮下或肌肉注射；严重者皮下或肌肉注射；严重者3分钟内缓慢静脉注射吗啡分钟内缓慢静脉注射吗啡3-5mg，必要时，必要时15min可重复一可重复一次。次。给予利尿剂，速尿给予利尿剂，速尿40mg静脉注射，用药静脉注射，用药30min无效无效者，可加大剂量重复注射。者，可加大剂量重复注射。肺水肿抢救程序（血管扩张药的应用）n心力衰竭心力衰竭:硝酸甘油片硝酸甘油片0.5mg舌下含化，舌下含化，5min后重复一次，静后重复一次，静脉输注剂量为脉输注剂量为5

25、-10ug/min，最大剂量，最大剂量50-100ug/min。n对有周围灌注不足和严重高血压者可用硝普钠静脉泵入，最对有周围灌注不足和严重高血压者可用硝普钠静脉泵入，最初剂量初剂量20-40ug/min，一般不超过，一般不超过150ug/min。n肺水肿合并高血压者，可用酚妥拉明静滴肺水肿合并高血压者，可用酚妥拉明静滴0.1mg/min，逐渐，逐渐增加至增加至0.5-2mg/minn氨茶碱的应用：常用氨茶碱的应用：常用250mg稀释于稀释于5%葡萄糖葡萄糖20-40ml静推静推10-15min，1-2小时可重复一次。小时可重复一次。n洋地黄：给予西地兰洋地黄：给予西地兰0.2-0.4mg稀释

26、于稀释于5%葡萄糖葡萄糖20-40ml溶溶液中缓慢静推。液中缓慢静推。压迫指甲背部，放松后血色即恢复，3秒后不恢复而呈紫色。同时注意严格执 行无菌操作技术，防止逆行感染。反复进行，如果出现心跳停止，瞳孔大小不等，形状改变，对光反射消失，两眼球向上、向下同向运动障碍或水平同向运动障碍，为脑干损伤的表现保持气道通畅，防止误吸如果你是这名护士你会做出和她相同的1 视诊 2 听诊 3 触诊 4 叩诊 5 嗅觉严密观察生命体征，24出入水量，口腔护理、皮肤护理无痛型：无明确的胸痛表现，表现为面色苍白、神志淡漠、食欲减退或血压下降等。休克：机体遭受强烈的致病因素侵袭后，有效循环血量锐减，机体失去代偿，组织

27、缺血缺氧，神经-体液因子失调的一种临床症候群。如果患者已经窒息昏迷倒地，可跨坐其腿上用掌根推压脐上两横指处向上向内推4-6次 无效的话，伤者出现呼吸心跳停止，需要立即心肺复苏。心律失常:各种心律失常中以室性心律失常最多见，多为室早.感觉障碍：突然面、舌、唇或肢体麻木；密切观察患者神志、呼吸、心率、血压、尿量、面色等的变化并及时记录。过敏性休克：立即遵医嘱给予盐酸肾上腺素1mg皮下注射。5mg舌下含化，5min后重复一次，静脉输注剂量为5-10ug/min，最大剂量50-100ug/min。对于烦躁、抽搐的患者，可遵医嘱给予安定静脉注射或10%水合氯醛保留灌肠，护士应守护在病人床旁。一旦确诊为心

28、脏骤停，应呼救来人帮助，畅通气道，然后立即进行胸外心脏按压与人工呼吸。n监测血气分析及电解质变化。监测血气分析及电解质变化。n限制液体和钠盐的摄入，根据每日尿量调整入量。限制液体和钠盐的摄入，根据每日尿量调整入量。必要时监测肺毛细血管楔压，正常值必要时监测肺毛细血管楔压，正常值6-12mmHg。n密切观察患者神志、呼吸、心率、血压、尿量、面色等密切观察患者神志、呼吸、心率、血压、尿量、面色等的变化并及时记录。的变化并及时记录。肺水肿抢救程序脑血管意外缺血性脑栓塞脑血栓形成出血性蛛网膜下腔出血脑出血脑血管意外脑血管意外突然起病的一种脑血液循环障碍疾病。又称脑卒中或中风。n意识障碍：突然性情一反常

29、态，或沉默寡意识障碍：突然性情一反常态，或沉默寡言，表情淡漠；或多语易躁；意识模糊至言，表情淡漠；或多语易躁；意识模糊至意识丧失。意识丧失。n头痛：突然出现剧烈的头痛，头晕，比往头痛：突然出现剧烈的头痛，头晕，比往日程度加重或由间断变成持续性；或头痛日程度加重或由间断变成持续性；或头痛头晕的形式和感觉不同。头晕的形式和感觉不同。n呕吐：多为喷射状；呕吐物为胃内容物，呕吐：多为喷射状；呕吐物为胃内容物，可为咖啡色。可为咖啡色。n偏瘫：突然口眼歪斜，口角流涎，说话不偏瘫：突然口眼歪斜，口角流涎，说话不清，吐字困难，失语或语不达意，吞咽困清，吐字困难，失语或语不达意，吞咽困难，一侧肢体乏力或活动不灵

30、活，走路不难，一侧肢体乏力或活动不灵活，走路不稳或突然跌倒。稳或突然跌倒。n感觉障碍：突然面、舌、唇或肢体麻木；感觉障碍：突然面、舌、唇或肢体麻木；或眼发朦，耳鸣或听力改变；全身疲乏无或眼发朦，耳鸣或听力改变；全身疲乏无力，出虚汗，胸闷等。力，出虚汗，胸闷等。n呼吸：一般轻者呼吸较快，重者深而慢。呼吸：一般轻者呼吸较快，重者深而慢。n早期血压可升高；可出现体温升高。早期血压可升高；可出现体温升高。n多发生于多发生于4560岁；岁；n绝绝大多数有高血压大多数有高血压史；史；n多半在活动中或多半在活动中或情绪激动情绪激动时发病；时发病；n起病急、进展快，起病急、进展快，2h内达高峰；内达高峰；n常

31、有常有头痛、呕吐头痛、呕吐，表示颅内压增高；，表示颅内压增高；n意识障碍多见，程度不等，意识障碍越意识障碍多见，程度不等，意识障碍越深，预后越差；深，预后越差；n可有抽搐，可有抽搐，二便失禁二便失禁。高血压高血压WHO/ISH高血压治疗指南血压水平的定义和分类（血压水平的定义和分类（WHO/ISH）类类 别别收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）理想血压理想血压正常血压正常血压正常高值正常高值1级高血压（级高血压（“轻度轻度”）亚组：临界高血压亚组：临界高血压2级高血压（级高血压（“中度中度”）3级高血压（级高血压（“重度重度”）单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压亚组：临界收缩期高

32、血压亚组：临界收缩期高血压12013013013914015914014916017918014014014980858589909990941001091109090收缩压与舒张压属于不同级别时，应按两者中较高的级别分类；收缩压与舒张压属于不同级别时，应按两者中较高的级别分类；既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg140/90mmHg，也诊断为高血压。，也诊断为高血压。尽快确定出血部位，必要时快速进行相关检查，并根据病因采取对症措施，如食管静脉曲张破裂出血应尽快放置三腔气囊压迫止血。无痛型：无明确的胸痛表现，表现为

33、面色苍白、神志淡漠、食欲减退或血压下降等。没有把握或已发生昏迷，则可松解腰带、领带、衣扣，让病人成昏睡体位，在救护车到来之前最好不作其他处置。2级高血压（“中度”）如果患者已经窒息昏迷倒地，可跨坐其腿上用掌根推压脐上两横指处向上向内推4-6次 无效的话，伤者出现呼吸心跳停止，需要立即心肺复苏。为疾病的诊断和治疗护理提供依据。心理护理多尿 多饮 多食 消瘦系统而全面的收集资料，如既往史、出血方式、伴随症状、急诊胃镜及超声肝胆胰脾结果等以便迅速确诊。收缩压降至90mmHg以下。级：管腔狭窄面积在25%及以下如果病人意识清楚或救援者能区分性质，可以让低血糖者喝糖水；对有手术指征者应立即做术前准备，并

34、通知手术室。不见好转，拨打急救电话或送医院。强迫仰卧位;强迫蹲位;用手将舌头及下巴抓住抬高然后用另一侧之手指将异物钩出，清除口腔异物（不可盲目掏挖）但应注意不要将其推入气安静卧床，保持气道通畅，防止误吸。对患者的病情观察应从哪几方面着手进行？当瞳孔大小不随光线刺激入室后将病人抬至病床上，吸氧并建立静脉通道。髋部骨折、脊髓损伤、各类外科手术、脑卒中、肾病综合征、中心静脉插管、慢性静脉功能不全、吸烟、妊娠/产褥期、血粘稠度增高、家族遗传倾向等。冠状动脉粥样硬化的发展与分级n有频发的局部头痛或有头痛后晕厥史；有频发的局部头痛或有头痛后晕厥史；n诱因可有可无，起病突然；诱因可有可无，起病突然；n突然出

35、现突然出现剧烈头痛、呕吐；剧烈头痛、呕吐；n意识障碍约占意识障碍约占1/21/2病例；病例；n脑膜刺激征脑膜刺激征明显，有时可出现轻偏瘫。明显，有时可出现轻偏瘫。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑出血抢救急救护理n 通知医生通知医生保保 持持呼吸道通畅呼吸道通畅头偏向一侧头偏向一侧取下活动义齿取下活动义齿 舌后坠者用舌钳拉出或用舌咽管舌后坠者用舌钳拉出或用舌咽管必要时气管插管必要时气管插管建立建立静脉通道静脉通道 甘露醇、速尿等将颅内压脱水治疗甘露醇、速尿等将颅内压脱水治疗给予止血药及抢救药物应用给予止血药及抢救药物应用吸吸 氧氧心电、血压心电、血压监监 护护 观察生命体征及瞳孔变化观察生命体征及

36、瞳孔变化 及时发现脑疝先兆及时发现脑疝先兆做好急救护理记录做好急救护理记录内内 科科保守治疗保守治疗手术治疗手术治疗n多发生于多发生于6565岁以上的老岁以上的老年人；年人；n有脑动脉硬化史；有脑动脉硬化史；n典型发病：典型发病：睡眠或休息睡眠或休息起病，入睡时一切如常，起病，入睡时一切如常，晨起时半身无力晨起时半身无力；n进展缓慢，以小时或天进展缓慢，以小时或天计，常持续加重；计，常持续加重；n偏瘫和失语多见，意识偏瘫和失语多见，意识障碍较少见；障碍较少见；n多有冠心病、高血压、多有冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症史。糖尿病、高脂血症史。脑血栓形成脑血栓形成常见危重急患者护理技能及对有周围灌

37、注不足和严重高血压者可用硝普钠静脉泵入，最初剂量20-40ug/min，一般不超过150ug/min。既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，也诊断为高血压。为疾病的诊断和治疗护理提供依据。强迫停立位;角弓反张位;密切观察生命体征变化。1级高血压（“轻度”）通过触诊可以明确视诊不能明确的异常征象。发生肺梗塞的危险因素（三）意识状态的观察密切观察病人的生命体征及意识变化，认真做好病情记录。口唇、指（趾）甲紫绀和全身抽搐。进行基本检查和基本判断Q波将持续存在，偶有变小或完全消失者。上消化道大出血安静卧床，保持气道通畅，防止误吸。敏锐的观察力、严谨的工作作风，一侧扩大、

38、固定，提示同侧颅内病变所致的小脑幕医务人员在诊疗和护理工作中运用视觉、触胃肠道症状对不能经口腔进食者，更应做好口腔护理，防止发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭等。n起病急起病急骤，以秒计；骤，以秒计；n既往有既往有心房纤颤心房纤颤、心肌、心肌病、心肌梗死等病史；病、心肌梗死等病史；n常伴有昏迷和抽搐；常伴有昏迷和抽搐；偏偏瘫常较完全；瘫常较完全；n可有其他内脏或肢体的可有其他内脏或肢体的栓塞。栓塞。现场救护原则现场救护原则n安静卧位，给予安静卧位，给予吸氧吸氧。n保持保持呼吸通畅呼吸通畅防止误吸。防止误吸。n限制饮水、饮食，防止咽限制饮水、饮食，防止咽部麻痹。部麻痹。n密切观察生命体

39、征变化；密切观察生命体征变化；及时及时CPRCPRn拨打急救电话，准确告知拨打急救电话，准确告知病情，等候专业医务人员病情，等候专业医务人员到来。到来。n平稳搬动，减少震动，急平稳搬动，减少震动，急送就近医院抢救治疗。送就近医院抢救治疗。肺梗塞n概念概念肺梗塞（肺梗塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。症，脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。n临床表现临床表现表现为突发的或进行性呼吸困难伴胸痛、咳嗽、咯血、表现为突

40、发的或进行性呼吸困难伴胸痛、咳嗽、咯血、发热、紫绀、心悸、心动过速、烦躁不安、惊慌甚至濒死发热、紫绀、心悸、心动过速、烦躁不安、惊慌甚至濒死感，严重者出现昏厥。查体可见颈静脉充盈或怒张，肺部感，严重者出现昏厥。查体可见颈静脉充盈或怒张，肺部可闻及哮鸣音、细湿罗音，偶可闻及血管杂音。有胸腔积可闻及哮鸣音、细湿罗音，偶可闻及血管杂音。有胸腔积液的体征。肺动脉第二心音亢进或分裂。液的体征。肺动脉第二心音亢进或分裂。发生肺梗塞的危险因素 n髋部骨折、脊髓损伤、各类外科手术、脑卒中、髋部骨折、脊髓损伤、各类外科手术、脑卒中、肾病综合征、中心静脉插管、慢性静脉功能不全、肾病综合征、中心静脉插管、慢性静脉功

41、能不全、吸烟、妊娠吸烟、妊娠/产褥期、血粘稠度增高、家族遗传倾产褥期、血粘稠度增高、家族遗传倾向等。向等。诊断标准n有危险因素存在，特别是同时并存多个危险因有危险因素存在，特别是同时并存多个危险因素。素。突发的或突发的或进行性呼吸困难进行性呼吸困难伴胸痛、晕厥、休克伴胸痛、晕厥、休克或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等。或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等。n核素肺通气核素肺通气/灌注扫描检查，呈肺段分布的肺灌灌注扫描检查，呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。注缺损，并与通气显像不匹配。n螺旋螺旋CT/电子电子CT或或MRI可发现肺动脉内栓子可发现肺动脉内栓子n肺动脉造影肺动脉

42、造影可见充盈缺损，伴或不伴有肺动脉可见充盈缺损，伴或不伴有肺动脉血流的阻断。血流的阻断。肺栓塞抢救程序 n对高度疑诊或确诊的病人应立即进行呼吸、心率、血压、对高度疑诊或确诊的病人应立即进行呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气分析的监测。静脉压、心电图及血气分析的监测。n大面积的肺梗塞送入大面积的肺梗塞送入ICU治疗。治疗。n绝对卧床休息，避免用力，下肢肿胀者避免热敷。绝对卧床休息，避免用力，下肢肿胀者避免热敷。n给予鼻导管或面罩吸氧，有呼吸衰竭者给予气管插管行给予鼻导管或面罩吸氧，有呼吸衰竭者给予气管插管行机械通气或经鼻机械通气或经鼻/面罩无创性机械通气，避免气管切开，面罩无创性机械通气，避

43、免气管切开，机械通气时尽量减少正压通气。机械通气时尽量减少正压通气。心功能不全、心排血量下降，应给予正性肌力药物。心功能不全、心排血量下降，应给予正性肌力药物。n对于有焦虑和惊恐症状的病人应给予安慰，同时给予适对于有焦虑和惊恐症状的病人应给予安慰，同时给予适量镇静剂，有疼痛者给予止痛剂。发热、咳嗽者给予对症量镇静剂，有疼痛者给予止痛剂。发热、咳嗽者给予对症治疗。治疗。l溶栓治疗：一旦确诊尽早进行溶栓治疗，溶栓时应留置外溶栓治疗：一旦确诊尽早进行溶栓治疗，溶栓时应留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。l溶栓后每溶栓后每2

44、-4h测定一次凝血酶原时间或部分活化凝血激酶测定一次凝血酶原时间或部分活化凝血激酶（APTT），同时密切观察患者神志、尿色变化以及皮肤粘膜），同时密切观察患者神志、尿色变化以及皮肤粘膜有无出血。有无出血。l抗凝治疗：如无下列禁忌症，如：活动性出血、凝血功能抗凝治疗：如无下列禁忌症，如：活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少，未予控制的高血压等，可给予抗凝治疗障碍、血小板减少，未予控制的高血压等，可给予抗凝治疗防止血栓再形成。防止血栓再形成。l经保守治疗无效者紧急做好肺动脉血栓摘除术准备，然后经保守治疗无效者紧急做好肺动脉血栓摘除术准备，然后行肺动脉血栓摘除术或经静脉导管碎除和抽吸血栓。行肺动脉血

45、栓摘除术或经静脉导管碎除和抽吸血栓。l下肢和上肢静脉大血栓者可安装静脉滤器，防止血栓脱落下肢和上肢静脉大血栓者可安装静脉滤器，防止血栓脱落阻塞肺动脉。阻塞肺动脉。肺栓塞抢救程序 呼吸衰竭急救护理n呼吸衰竭呼吸衰竭畅通畅通气道气道建立静建立静脉通道脉通道通 知 医通 知 医生生氧氧 疗疗 纠正纠正C C2 2潴留潴留机械通气机械通气心电、血压、血氧饱和度、监护心电、血压、血氧饱和度、监护监护病房或专科治疗监护病房或专科治疗肺性脑病肺性脑病防治防治 预防休克预防休克急性冠脉综合症急性冠脉综合症n包括心绞痛和心肌梗死包括心绞痛和心肌梗死n冠状动脉的内膜及内膜下有脂质沉着，冠状动脉的内膜及内膜下有脂质

46、沉着，形成不稳定的斑块物质，使内膜增厚形成不稳定的斑块物质，使内膜增厚及管腔狭窄；继而痉孪、破裂、出血及管腔狭窄；继而痉孪、破裂、出血和血栓形成和血栓形成n级：管腔狭窄面积在级：管腔狭窄面积在25%及以下及以下n级：管腔狭窄面积在级：管腔狭窄面积在26%50%n级：管腔狭窄面积在级：管腔狭窄面积在51%75%n级：管腔狭窄面积在级：管腔狭窄面积在76%100%冠心病发作冠心病发作心绞痛心绞痛冠心病发作冠心病发作急性心肌梗死急性心肌梗死心肌梗死n概念概念是心肌的缺血性坏死，在冠状动脉病变的基础上，是心肌的缺血性坏死，在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心发生冠状动脉血

47、供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致，临床表现有肌严重而持久地急性缺血所致，临床表现有持久持久地胸骨后剧烈疼痛地胸骨后剧烈疼痛、发热，白细胞计数和血清心、发热，白细胞计数和血清心肌酶增高以及肌酶增高以及心电图进行性改变心电图进行性改变，可发生心律失，可发生心律失常、休克或心力衰竭，是冠心病的严重类型常、休克或心力衰竭，是冠心病的严重类型 传统的意识中，呼吸梗阻常见于婴幼儿童，尤其是刚学会走路至2岁最多见全身疲乏无力，出虚汗，胸闷等。对躁动不安和癫痫发作的病人，在除外颅内血肿的前提下，可改用镇静、解痉药物，酌情应用冬眠疗法。用手将舌头及下巴抓住抬高然后用另一侧之手指将异物钩出，

48、清除口腔异物（不可盲目掏挖）但应注意不要将其推入气防治脑水肿及脑血管痉挛床头抬高30，以利静脉回流，降低颅内压。建立静脉通道，一般开辟2-3条静脉通道，便于各种复苏药物应用心律失常:各种心律失常中以室性心律失常最多见，多为室早.有明显的神经系统阳性体征。抽取血标本、完善各种检查安静卧床，保持气道通畅，防止误吸。硝酸甘油片舌下含服或亚硝酸异戊酯吸入。建立静脉通道，一般开辟2-3条静脉通道，便于各种复苏药物应用7 保持各类导管通畅 危重病人身上有时会有多根引流管，应注意妥善固定、安全放 置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅，发挥其应有的作用。心律失常:各种心律失常中以室性心律失常最多见，多为

49、室早.升压药物如：去甲肾上腺素，多巴胺迅速输血、补液、抗休克：大出血病人，应遵医嘱立刻进行输血补液，其速度应在CVP监测下调节。吗啡5-10mg皮下注射或入壶，必要时1-2小时后再注射一次，以后每4-6小时可重复应用一次。严重心律失常心室颤动引发猝死的危险性最大。(3)语言沟通障碍者，应注意病人的非语言行为，并与病人建立其它有效的沟通方式，鼓励病人表达其感受，保证与病人的有效沟通。意识模糊(confusion)心电、血压、血氧饱和度、监护婴幼儿喉保护机制及吞咽功能不健全，进食时又常常嬉笑、啼哭、玩耍，容易将食物、小玩具等异物吸入气管内造成呼吸道梗阻。临床表现n症状疼痛:患者常烦躁不安、出汗、恐

50、惧或有濒危感，少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭，部分患者疼痛位于上腹部，部分患者疼痛放射至下颌、颈部、肩部上方。全身症状：可有发热、心动过速、白细胞增多、血沉增快等。n 胃肠道症状 n 心律失常:各种心律失常中以室性心律失常最多见，多为室早.n 低血压和休克：疼痛期血压下降较常见 n 心力衰竭：主要是急性左心衰竭 约半数起病前12天或更长时间开始心绞痛频繁发作；可在休息或睡眠时发作。先兆症状先兆症状胸骨后难以忍受的压榨、窒息，甚至濒死感，伴有大汗和烦躁不安；持续时间长达12小时至10小时余或达数天；休息或用药不能缓解。疼痛突出疼痛突出 n体征心脏体征：心率多增快，也可减慢，可有