心肌标志物及其临床意义123课件.ppt

1、心肌标志物及其临床意义心肌标志物及其临床意义第一页，编辑于星期一：十五点 五十二分。目录第一部分关于心肌梗塞心脏标志物心肌酶谱检测第二部分第三部分第四部分心肌蛋白检测第五部分B型利钠肽（Natriuretic Peptide,NP）第二页，编辑于星期一：十五点 五十二分。心肌梗塞（MI）心肌梗塞（acute myocardial infarction，MI）：是由于冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、心肌标志物增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。属冠心病的一种严重类型。第三

2、页，编辑于星期一：十五点 五十二分。心肌梗塞（MI）急性心肌梗塞（AMI）：生严重而持久的急性缺血性坏死。临床上可有严重而持久的胸是冠状动脉供血急剧减少或中断，引起相应的心肌细胞发痛、急性心力衰竭、休克、严重心律失常等表现，伴有低热、白细胞升高、血沉加快等，常可见特征性的心肌标志物及心电图动态改变。一般将发病为急性心肌梗塞，病情危重，死亡率高。中老年人的常见急症。4-8周以内的急性心肌缺血性坏死称急性心肌梗塞的急救时间为降低死亡率的关键。要原因是不能早期诊断而延误了治疗时机。因而，研制高灵敏AMI致死的重度、高特异性的早期诊断试剂，是目前提高急性心肌梗塞诊断率与提高治疗效果、降低病死率的迫切需

3、要。第四页，编辑于星期一：十五点 五十二分。心肌标志物心肌标志物(cardiac biomarkers)：是指在循环血液中可测出的生物化学物质，能够敏感、特异地反映心肌损伤及其严重程度，因而可以用作心肌损伤的筛查、诊断、评定预后和随访治疗效果的标志。心脏标志物正常情况下，主要或仅存在于心脏，在心脏或心血管异常情况下由心脏大量释放。第五页，编辑于星期一：十五点 五十二分。心肌酶谱检测132343天门冬氨酸氨基转移酶（AST）（传统的心肌酶谱中包含）肌酸激酶（CK）CK及其同工酶乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶-羟丁酸脱氢酶(-HBDH)第六页，编辑于星期一：十五点 五十二分。心肌酶谱检测天门冬氨酸

4、氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶（AST），又称谷草转氨酶（GOT）,广泛存在人体各组织（心，肝，骨骼，肾，胰，红细胞内AST约为血清10倍，故轻度溶血就会使测定结果升高）。第七页，编辑于星期一：十五点 五十二分。心肌酶谱检测临床意义:在AMI发生后6-12小时升高，24-48 小时达峰值，持续5天或一周。但不具备组织特异性，而且敏感性不高（AST诊断AMI敏感性77.7,特异性53.3）,故单纯AST 升高不能诊断心肌损伤，而且分子较大，612h 才升高，24h才达峰值，远不能满足尽早干预，恢复血液灌注的要求，当今医学界已不主张AST用于AMI诊断。第八页，编辑于星期一：十

5、五点 五十二分。心肌酶谱检测肌酸激酶CK：CK是心肌中重要的能量调节酶，主要存在于需大量耗能的器官物质中，红细胞中几乎没有，是由M和B两个亚基组成的二聚体。其同工酶有：CK-MB、CK-BB、CK-MM。不同肌肉内同工酶的比例不同，CK-MB占心肌总CK的15-25。各个同工酶存在的分布表:第九页，编辑于星期一：十五点 五十二分。心肌酶谱检测组织骨骼肌脑心脏胃CK-MM(%)98.9078.74.3CK-MB(%)1.12.7200CK-BB(%)0.0697.31.395.7小肠肾肝122.808008097.2100第十页，编辑于星期一：十五点 五十二分。心肌酶谱检测现在测定CK的主要方法

6、是连续监测法：在CK的催化下，生成ATP使葡萄糖磷酸化为葡糖-6-磷酸，再在葡糖-6-磷酸脱氢酶催化下，氧化NADP+为NADPH，340nm下监测NADPH的生成率代表总 CK。血清 CK-MB测定用免疫抑制法：在测定血清总CK活性后，加入 M亚基抗体，抑制CK-MM和CK-MB中M亚单位活性，再测定残余CK活性，即为CK-BB和CK-MB中的B亚单位活性.此法忽略血清中少量的CK-BB。第十一页，编辑于星期一：十五点 五十二分。心肌酶谱检测日常中经常会碰到 CK-MB 大于CK的情况，主要是由于抑制法检测CK-MB 活性原理,当血清中 CK-BB 升高或存在巨CK1、巨CK2（巨CK1、巨

7、CK2其活性不受抗CK-M单体的抗体抑制）时，其B亚基活性同CK-MB中B亚基一起被检测，检测活性结果自然明显高于真实值，甚至出现CK-MB活性大于 CK总活性的可能。现在推荐用抗CK-MB单克隆抗体测定CK-MB同工酶。第十二页，编辑于星期一：十五点 五十二分。心肌酶谱检测临床意义：?CK-MB对AMI的敏感性和特异性均较高，是诊断AMI的最佳血清酶指标。AMI发病后38小时血清中CK、CK-MB增高，24h达到高峰，23日恢复正常。CK-MB 的特异性和敏感性都高于总 CK，故 CK-MB和CK常同时测定，这样更有助于疾病的诊断和病情进展的分析。?用于较早期诊断AMI，也可以用于估计梗死范

8、围大小或再梗死。CK升高的程度与梗死的面积成正比。而且CK-MB高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓是否成功。?肌营养不良，多发性肌炎CK-MB活性也升高。第十三页，编辑于星期一：十五点 五十二分。心肌酶谱检测CK作为AMI标志物的缺点：?早期诊断阳性率不高,AMI患者入院后6h内，总 CK活性最佳临界点仅能达到58%的敏感性和 62%的特异性，CK-MB 可用于AMI早期诊断?特异性较差，特别难以与骨骼肌疾病、损伤鉴别?对心肌微小损伤不敏感第十四页，编辑于星期一：十五点 五十二分。心肌酶谱检测乳酸脱氢酶（LDH）：乳酸脱氢酶（LDH）是无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的极重要的酶，广泛存在于肝脏

9、、心脏、骨骼肌、肺、脾脏、脑、RBC、血小板等组织细胞的胞浆和线粒体中。其同工酶有五种见表格：命名LD1LD2H4H3M1亚单位组成主要分布组织及细胞心肌、红细胞、肾、白细胞、肝白细胞、肾、红细胞、心肌、肝LD3LD4LD5H2M2H1M3M4白细胞、脾、肺、血小板、肝、淋巴细胞肝、骨骼肌、白细胞、血小板骨骼肌、肝、血小板第十五页，编辑于星期一：十五点 五十二分。心肌酶谱检测总LD活性的主要测定方法为：LDH催化乳酸形成丙酮酸,同时使氧化型辅酶同时使氧化型辅酶(NAD+)受氢形成还原型辅酶受氢形成还原型辅酶(NADH),后者在后者在340nm波长下吸光度的增加与LDH的活力成正比.而测定LD1

10、同工酶的活性是先测定总LD，以抗M亚单位抑制除LD1的其他同工酶，测出的即为LD1 活性。还可以通过电泳法，扫描区带可以计算出各同工酶的比例。第十六页，编辑于星期一：十五点 五十二分。心肌酶谱检测临床意义：?LDH增高主要见于急性心肌梗塞。在诊断急性心肌梗塞时，LDH水平的升高常于发作后6-10小时,2-3天达高峰，1-2周恢复正常.如果连续测定LDH，对于就诊较迟CK已经恢复正常的AMI病人有一定的参考价值，故临床上常作为CK-MB的补充检测。?急性心肌梗死发作早期，血清中LD1和LD2活性均增高，但LD1增高更早，更显著，导致LD1/LD2比值升高。因而LD1/LD2 1作为诊断心肌梗塞的

11、特异性指标。第十七页，编辑于星期一：十五点 五十二分。心肌酶谱检测-羟丁酸脱氢酶(-HBDH)临床上还常选用a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）作为急性心肌梗死诊断指标。由于H亚单位和a-羟丁酸脱氢酶有较高亲和力，含H亚单位的LD同工酶可催化a-羟丁酸脱氢。所以a-羟丁酸脱氢酶可以代表除LD5外的其他同工酶（主要LD1和LD2）活性。LDH1 和LDH2 主要存在于人的心肌、肾和红细胞中。第十八页，编辑于星期一：十五点 五十二分。心肌酶谱检测不足之处：?血中升高时间较迟，同工酶检测周期较长?特异性低?血中升高持续时间长，并且溶栓时多伴有溶血，不能用于再灌注。第十九页，编辑于星期一：十五点 五十二分。心

12、肌蛋白检测13肌红蛋白（Mb）23肌钙蛋白(CTn)C反应蛋白第二十页，编辑于星期一：十五点 五十二分。心肌蛋白检测肌红蛋白（MYO）：Mb是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌，约占肌肉中所有蛋白的2。Mb分子量小，且位于细胞质内，故出现较早。到目前为止，Mb是AMI发生后出现最早的可测标志物之一。临床上多采用单克隆抗体建立的免疫学方法测定其活性。第二十一页，编辑于星期一：十五点 五十二分。心肌蛋白检测临床意义：?血清Mb是在急性心肌梗塞发生后出现最早的标志物，发病1-4小时开始升高，6-7小时达到高峰，24小时恢复正常。Mb的阴性预测价值为100，在胸痛发作2-12小时内，如Mb

13、阴性可排除 AMI。而且Mb消除很快，因此还是判断再梗死的良好指标，但同时也说明窗口期比较短。?Mb峰值的高度与心肌损伤或坏死的范围、预后成正比。峰值越高，表示损伤或坏死的范围越大，Mb2000ug/L为预后不良的指征。?升高还可见于缺血性心肌病、心绞痛、心肌损伤、心源性休克、出血性休克、肌营养不良症、多发性肌炎与皮肌炎、进行性肌萎缩、甲状腺功能减退、药物所致肌病等。在肾功能不全、烧伤、乙醇中毒、糖尿病酸中毒时血与尿肌红蛋白水平也升高。由此可见，Mb特异性差。第二十二页，编辑于星期一：十五点 五十二分。心肌蛋白检测肌钙蛋白(CTn)：心肌肌钙蛋白CTn是由结构和功能各不同的3个亚单位(CTnT

14、、CTnI、CTnC)组成,参与肌肉收缩和舒张过程中钙离子激活的调节蛋白。CTnT的作用是将肌钙蛋白复合物与原肌球蛋白结合在一起;CTnI是肌钙蛋白与肌凝蛋白横桥之间结合的有效抑制物。CTnT和CTnI为心肌细胞特有,分游离和结合两种形式存在于心肌细胞中,当心肌细胞缺血受损时,游离型CTn迅速透过细胞膜释放入血,出现一个偏低的峰,所以CTn的早期阳性率较高。当发生持续性或不可逆损伤时,心肌细胞坏死,肌丝降解,引起结合型CTn释放,出现第2个峰且在血中持续时间长。第二十三页，编辑于星期一：十五点 五十二分。心肌蛋白检测临床意义：?心肌肌钙蛋白在AMI 后2小时就能在血清中测出，12-48小时达高

15、峰.临床上主要用于急性心肌梗死的诊断，而且能检测微小损伤。?有较长的窗口期，TnT长达7天，TnI长达10天，甚至14天，有利于诊断迟到的急性心肌梗塞和不稳定心绞痛、心肌炎的一过性损伤。?肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围的较好的相关性，可用于判断病情轻重，指导正确治疗。胸痛发作6h后，肌钙蛋白浓度正常可排除急性心肌梗塞。第二十四页，编辑于星期一：十五点 五十二分。心肌蛋白检测不足之处:由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差第二十五页，编辑于星期一：十五点 五十二分。心肌蛋白检测C反应蛋白（CRP）：CPR是一种急性时相反应蛋白,肝脏是其主要的合成器官,最近研究表明,人体其他部位如冠状动脉平滑

16、肌细胞、神经元细胞、血管内皮细胞、脂肪细胞、肾小管上皮细胞等在炎症刺激或病理状态下都能合成和分泌CRP。第二十六页，编辑于星期一：十五点 五十二分。心肌蛋白检测临床意义：?CRP在急性心肌梗塞的早期即可出现异常增高。?CRP能预测稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛再发缺血和死亡的危险性。?心衰、急性心肌梗塞后心脏破裂CRP升高。?CRP升高还见于发热、肿瘤、细菌感染、组织损伤、风湿、外周血管病、移植排斥等多种疾病急性时，是全身炎症反应的一部分。特异性差。第二十七页，编辑于星期一：十五点 五十二分。B型利钠肽B型利钠肽、脑钠素B-Type Natriuretic Peptide(BNP)第二十八页，编

17、辑于星期一：十五点 五十二分。利钠肽B-Type Natriuretic Peptide(BNP)(临床应用比较多)?由心室分泌?心室压增加，或心室扩张时刺激BNP分泌?具有强大的利钠、利尿、扩血管作用第二十九页，编辑于星期一：十五点 五十二分。利钠肽心肌细胞BNP释放心室肌和脑细胞1号染色体上的BNP基因可表达134个aa的前BNP前体（prpproBNP）,在胞内水解下信号肽和108个aa的BNP前体释放至血中。在血中肽酶作用下，proBNP进一步水解为32和76个aa的BNP和BNP前体N端肽（NT-proBNP）。PreproBNP(134aa)proBNP(108aa)信号缩氨酸信号

18、缩氨酸(26aa)分泌物分泌物?BNP半衰期仅半衰期仅20min，血浆中可降解失，血浆中可降解失去抗原性，导致假阳性降低。去抗原性，导致假阳性降低。NT-proBNP半衰期为半衰期为120min，血浆中不易，血浆中不易降解，故测定降解，故测定NT-proBNP反映反映BNP的分的分泌泌NT-proBNPBNP(32、76aa)第三十页，编辑于星期一：十五点 五十二分。利钠肽临床意义：?辅助心力衰竭诊断和心功能分级及疗效评估：BNP500ng/L,心衰可能性极大,其阳性预测值为90%。?心衰预后与监视的评估?急性冠脉综合征的危险分类?早期/轻度心脏功能不全第三十一页，编辑于星期一：十五点 五十二

19、分。综述AMI的血清心肌标志物及其检测时间Mb出现时间（h）12cTnI4-6cTnT4-6CK 6CK-MB AST34612100敏感时间（h）48812812812 峰值时间（h）4810241024 24 1024 2448 持续时间（d）0.51 510 514 342435 第三十二页，编辑于星期一：十五点 五十二分。综述无论是传统的心肌酶谱，还是高特异性、高敏感性的心肌蛋白，导致其异常的因素是多方面的，出现异常结果时临床医生应结合临床综合分析。而且，建议心肌蛋白和心肌酶谱同时检测，因为单一的心肌酶或心肌蛋白有一定的局限性,同时检测更有助于疾病的诊断、疗效观察、预后以及病情进展的分析。第三十三页，编辑于星期一：十五点 五十二分。第三十四页，编辑于星期一：十五点 五十二分。思考题：1.为什么CK-MB会大于CK？2.BNP 中文意思和主要诊断什么？第三十五页，编辑于星期一：十五点 五十二分。