宝安临床输血治疗的理论和实践教材课件.ppt

1、宝安临床输血治疗的理论和实践病例讨论一病例讨论一:患者李某，女，因子宫肌瘤入院行子宫全切患者李某，女，因子宫肌瘤入院行子宫全切除术，术中失血约除术，术中失血约400ml,手术顺利。手术顺利。术后输血术后输血400ml，输血仅，输血仅10分钟患者出现寒分钟患者出现寒颤、腰痛，颤、腰痛，1.5h后排出酱油色尿，后排出酱油色尿，伤口渗血不止伤口渗血不止，体温升高至，体温升高至39，立即进行积极抢救抢救。，立即进行积极抢救抢救。2天后患者出现急性肾功能衰竭，第天后患者出现急性肾功能衰竭，第3天转院天转院死于途中。死于途中。问题问题:死亡原因是什么死亡原因是什么?事故调查事故调查：1、输血科配血记录正常

2、，但复查死者血型为B型，而配血管的血型为A型，初步认定患者的血样管被更换。2、真相 28床床 李李芝芝，女，女，39岁岁，B型（死者）型（死者）39床床 李李兰兰，女，女，岁，岁，A型型 护士采集血液配血时，误将护士采集血液配血时，误将39岁看成岁看成39，结果酿成严重，结果酿成严重医疗事故。医疗事故。需要接受的经验教训：需要接受的经验教训：l 患者术中失血患者术中失血400ml，不符合临床输血指证；，不符合临床输血指证；l 没有严格执行没有严格执行临床输血技术规范临床输血技术规范的基本要求。的基本要求。二、输血与循证二、输血与循证（Evidence-based Transfusion）不输血

3、可以避免经血传播疾病和其他并发症，孕妇对贫血有很好的耐不输血可以避免经血传播疾病和其他并发症，孕妇对贫血有很好的耐受力的。受力的。应该输血，临产前维持应该输血，临产前维持Hb不低于不低于80g/L，否则容易引起胎儿宫内窘，否则容易引起胎儿宫内窘迫，分娩时候有可能有并发症，尤其遇到产后大出血时处理更困难。迫，分娩时候有可能有并发症，尤其遇到产后大出血时处理更困难。三楼三楼：二楼二楼：暂时不输血，产后如果暂时不输血，产后如果Hb 70g/L的时候再输血为时不晚。的时候再输血为时不晚。一楼一楼：我是一名高龄产妇（我是一名高龄产妇（29）周岁，奥运会前就要临产了，但血常规检查）周岁，奥运会前就要临产了

4、，但血常规检查Hb在在75g/L，产前是否需要输血？托朋友询问了几位医生，但应该输血和，产前是否需要输血？托朋友询问了几位医生，但应该输血和不比输血的回答都有，真是不知所措，请帮忙回答！不比输血的回答都有，真是不知所措，请帮忙回答！网名网名：1.引言：来自互联网上的一个咨询求助引言：来自互联网上的一个咨询求助网民求助带来的思考网民求助带来的思考 临床输血正处于一个十分窘迫的地位，由于输血相临床输血正处于一个十分窘迫的地位，由于输血相关的临床观察无法设立发病率、死亡率的对照组，因此关的临床观察无法设立发病率、死亡率的对照组，因此合理用血的权威性缺失。合理用血的权威性缺失。我国临床输血基本沿袭了传

5、统的经验型处方，一些我国临床输血基本沿袭了传统的经验型处方，一些专科总是强调本科室对血液成分需求的特殊性，名气越专科总是强调本科室对血液成分需求的特殊性，名气越大嗓门越大，争议长期得不到圆满的答案。大嗓门越大，争议长期得不到圆满的答案。临床合理用血谁说了算的现象反映了新旧两种输血模临床合理用血谁说了算的现象反映了新旧两种输血模式的冲突，立足于循证医学的输血循证（式的冲突，立足于循证医学的输血循证（Evidence-based Transfusion）在临床合理用血方面发挥了作用在临床合理用血方面发挥了作用。建议(Suggest）证据充分(来自多样本随机分析或meta分析)术后输血400ml，输

6、血仅10分钟患者出现寒颤、腰痛，1.RBC:Hb70g/LBenefit Risk治疗应当执行入院72h扩容治疗恢复正常血容量Hb90g/L。（1）组织间液向血管内转移：失血2000ml，1小时内有5001000ml组织间液向血管内转移，部分补偿丢失的血浆容量。Risk Benefit治疗不应当执行就时间和替代液的选择而言，首选晶体还是胶体并不重要，重要的事件。问题：引起患者凝血功能障碍的原因是什么？Hebert（1995）在对ICU患者输血需求开创了一项随机的输血策略的研究：2g/L、Hct 0.所以60分钟内的液体复苏称为黄金时间。课题组收集资料，标准为：证据的冲突明显(来自单一样本的随机

7、分析或非meta-分析)1998年Cochrane 国际损伤研究小组报告：白蛋白的使用增加6%的死亡率。colloids in fluid resuscitation:A systematic review.输血组 10.血液稀释血流速度加快，组织供氧加强在预期有失血时可适当调整2、循证医学、循证医学Meta 分析举例分析举例l提出论题：提出论题：围手术期输含白细胞的同种血术后伤口感染率普遍增围手术期输含白细胞的同种血术后伤口感染率普遍增加的想象，引起某医学专业协会和行政决策部门的重视，加的想象，引起某医学专业协会和行政决策部门的重视，决定立项研究决定立项研究。l课题组收集资料，标准为：课题组

8、收集资料，标准为：试验方法为随机对照试验（试验方法为随机对照试验（RCTs）内容为围术期输内容为围术期输RBC（未去白）与预后呈负面关联性（未去白）与预后呈负面关联性研究；研究；lMeta 分析：分析：对所有回顾性资料整合分析，借助软件得出结果。对所有回顾性资料整合分析，借助软件得出结果。图：用相对危险度（图：用相对危险度（OR）定量描述围术期患者输血暴露于同种异体）定量描述围术期患者输血暴露于同种异体WBCs发生伤口感染组与非感染组差异。发生伤口感染组与非感染组差异。Meta分析结果，去白分析结果，去白RBC输注可以输注可以 显著显著减少术后伤口感染（证据强度减少术后伤口感染（证据强度Lev

9、el C/Class）。）。OR值值1，危险因素，危险因素OR值值=1，不起作用，不起作用OR值值1，保护因素，保护因素（95%CI，P0.5）可疑可疑 Equivocal)可疑可疑 Equivocal)建议建议(Suggest）支持支持(Support)支持支持(Support)建议建议(Suggest）支持支持(Support)建议建议(Suggest）可疑可疑 Equivocal)建议建议(Suggest）可疑可疑 （Equivocal)建议建议(Suggest）支持支持(Support)3.证证据据的的可可用用度度与与强强度度Meta分析资料来自样本量充足的随机对照分析资料来自样本量充

10、足的随机对照实验，且在临床干预与结果之间的统计学实验，且在临床干预与结果之间的统计学有显著相关性（有显著相关性（P0.01）。）。信息来自于数个案例报道和叙述性信息来自于数个案例报道和叙述性研究，由于这类信息不适合统计学研究，由于这类信息不适合统计学分析，只能对临床干预和结果的关分析，只能对临床干预和结果的关联性进行推断。联性进行推断。定性资料不充分，以至于无法对定性资料不充分，以至于无法对临床干预和结果之间的关联性进临床干预和结果之间的关联性进行统计学差异分析或非差异的回行统计学差异分析或非差异的回归分析。归分析。水水平平分分级级可用度分类（可用度分类（Availability of Evi

11、dence）美国心脏学会休克分会定义的循证水平与推荐类别表美国心脏学会休克分会定义的循证水平与推荐类别表Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic StrokeStroke May 2007：1656 Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in AdultsStroke June 2007：2002 Strength of Evidence 推荐类别推荐类别Class I Class IIa Class IIb Cla

12、ss III 证据水平证据水平 Benefit Risk治疗应当执行治疗应当执行Benefit Risk治疗有理由执行治疗有理由执行需要补充特定的研究Benefit Risk治疗没有理由不执行治疗没有理由不执行需要补充广泛的研究Risk Benefit治疗不应当执行治疗不应当执行因为无益或有害Level A 多(3-5)人群和层面的风险评估；认识方向一致并获得明显疗效。l 因治疗措施有明确效果而推荐l证据充分(来自多样本随机分析或meta分析)l 因治疗措施获有效支持而推荐l 证据有冲突(来自多样本随机分析或meta分析)l 因治疗措施有效而推荐但评估尚不够充分.l 证据明显有冲突(来自多样本

13、随机分析或meta-分析)l 本推荐可能无效,甚至可能有害.l 证据充分(来自多样本随机分析或meta分析)Level B 有限(2-3)人群和层面的风险评估l 因治疗措施有明确效果而推荐l 证据有限(来自单一样本的随机试验或非随机研究)l 因治疗措施获有效支持而推荐l 证据有冲突(来自单一样本的随机试验或非随机研究)l 因治疗措施有效而推荐但评估尚不够充分.l 证据的冲突明显(来自单一样本的随机分析或非meta-分析)l 本推荐可能无效,甚至可能有害.l 证据有限(来自单一样本的随机分析或非meta分析)Level C 极有限(1-2)人群和层面的风险评估l 因治疗措施有明确效果而推荐l 但

14、仅是专家的观点、病例报告或首例报道 l 因治疗措施获有效支持而推荐l 仅个别专家的 观点、病例报告 或首例报告 l 因治疗措施有效而推荐但评估尚不够充分.l 仅个别专家的 观点、病例报告 或首例报告l 本推荐可能无效,甚至可能有害.l 证据的冲突明显(来自单一样本的随机分析或非meta-分析)Classification Scheme Used to Summarize of Clinical RecommendationsClassification Scheme Used to Summarize of Clinical Recommendations3 3、“晶胶之争晶胶之争”再起波澜再

15、起波澜 背景：背景：19981998年年Cochrane Cochrane 国际损伤研究小组报告：国际损伤研究小组报告：白蛋白的使用增加白蛋白的使用增加6%6%的死亡率。的死亡率。新闻媒体迅速反应，苏格兰等欧洲国家政新闻媒体迅速反应，苏格兰等欧洲国家政府表示将认真制定相应政策府表示将认真制定相应政策 临床迅速修改输注原则，老年创伤、烧伤临床迅速修改输注原则，老年创伤、烧伤等患者胶体白蛋白慎用。等患者胶体白蛋白慎用。l不同的意见不同的意见:Cochrane Cochrane 的研究报告有片面性的研究报告有片面性,对对ICUICU患者的选择不患者的选择不具随机性。具随机性。NEJM 2004 NE

16、JM 2004（3 3）5050；2222：2247-562247-56晶体液晶体液胶体液胶体液 斯塔林平衡理论斯塔林平衡理论毛细血管动脉端毛细血管动脉端流体静力压肿胀压流体静力压肿胀压 液体（从动脉）漏出液体（从动脉）漏出毛细血管静脉端毛细血管静脉端肿胀压流体静力压肿胀压流体静力压 液体重吸收（入静脉）？液体重吸收（入静脉）？不支持斯塔林平衡理论的观点不支持斯塔林平衡理论的观点 血浆蛋白：血浆蛋白：胶体渗透压胶体渗透压 晶体渗透压晶体渗透压 0.5%(0.5 mOsm)99.5%(311.5 mOsm)实验室：毛细血管静脉端重吸收尚无证据；实验室：毛细血管静脉端重吸收尚无证据；二战期间：冻干

17、血浆治疗战伤导致大量肺水肿；限制液体发生二战期间：冻干血浆治疗战伤导致大量肺水肿；限制液体发生急性肾功能衰竭；急性肾功能衰竭；动物实验：对提高存活率无影响。动物实验：对提高存活率无影响。Choi PT,Yip G,Quinonez L,Cook DJ.Crystalloids vs.colloids in fluid resuscitation:A systematic review.Crit Care Med 1999;27:200210重症患者复苏与晶胶之争液重症患者复苏与晶胶之争液（晶体液（晶体液VS胶体液）胶体液）结论结论:没有证据表明，胶体液用于外伤、烧伤、手术重症患者失血性休克可以

18、没有证据表明，胶体液用于外伤、烧伤、手术重症患者失血性休克可以减少死亡率；鉴于胶体液对改善存活率无关和价格比晶体液昂贵，难以预见减少死亡率；鉴于胶体液对改善存活率无关和价格比晶体液昂贵，难以预见胶体液继续用于户外抢救重症患者时是合理的胶体液继续用于户外抢救重症患者时是合理的。cochrane.org July 01.2007 实验组实验组 n/trailsPooled RR95%CIAlb或血浆蛋白7754，231.00.91 to 1.09羟已基淀粉506，111.050.63 to 1.75右旋糖苷834,9 1.24 0.94 to 1.65高渗晶体Dxtran vs 等渗晶体液1283

19、，80.880.74 to 1.05胶体液替代血液复苏更安全吗胶体液替代血液复苏更安全吗?胶体液与死亡率比较的（胶体液与死亡率比较的（20 组试验分析）组试验分析）：（1994-2002）实验组合 n=RRAlb、Plasma vs HES 1029 1.17 vs Gelatin 542 0.99 Gelatin vs HES 945 1.00结论结论:白蛋白、血浆作为胶体复苏液死亡率增加。白蛋白、血浆作为胶体复苏液死亡率增加。The Cochrane Database of Systemic Reviews 2007 ISSUE 41.10/301.10/30规则追溯规则追溯三、围术期输血

20、指征三、围术期输血指征l 贫血患者只要维持血容量正常，心肺功能储备良好的贫血患者只要维持血容量正常，心肺功能储备良好的患者患者HbHb降低至降低至70g/L70g/L之前心输出量的代偿并不发生显著增之前心输出量的代偿并不发生显著增加，维持加，维持Hb 80-100g/LHb 80-100g/L可以耐受手术；可以耐受手术；l 认定认定10/3010/30规则不合理，建议把无心肺疾患的年轻患者规则不合理，建议把无心肺疾患的年轻患者的输血指征降到的输血指征降到Hb80g/LHb80g/L。2.NIH共识（Consensus,1988）说明：说明：英文常用英文常用Transfusion trigger

21、、threshold描述贫血的下限必须描述贫血的下限必须输血的值，中文尚无对应词，可意译为输血的值，中文尚无对应词，可意译为“允许耐受的下限值允许耐受的下限值”、“输输血触发点血触发点”或或“输血指征输血指征”。NIH共识会议认为：贫血患者的输血指征由单一的共识会议认为：贫血患者的输血指征由单一的Hb的水平作为的水平作为决策依据，开始更注重患者心肺功能的代偿能力作为输血的参考依据。决策依据，开始更注重患者心肺功能的代偿能力作为输血的参考依据。vs Gelatin 542 0.万汶的最大应用量 50ml/kg.可疑 Equivocal)1998年Cochrane 国际损伤研究小组报告：白蛋白的使

22、用增加6%的死亡率。万汶的最大应用量 50ml/kg.本推荐可能无效,甚至可能有害.万汶的最大应用量 50ml/kg.病程早期失血，Hb和Hct不能反映失血量。(2)预计输血的手术 预计手术输血的病例，除ABO、RhD分型和额外抗体筛查外，需要事先完成交叉配血。当患者实验室指征低于该值，则需要通过输血予以纠正，即所谓的10/30规则。输血组 10.证据充分(来自多样本随机分析或meta分析)Benefit Risk治疗应当执行支持(Support)可疑 Equivocal)因治疗措施有效而推荐但评估尚不够充分.胶体液的最大应用量：心功能增强组织供血Classification Scheme U

23、sed to Summarize of Clinical Recommendations初次晶体液20-30ml/kg或胶体液10-20ml/kg大约在5分钟内快速输入。美国麻醉协会修订美国麻醉协会修订1995年版年版围术期输血及辅助治疗围术期输血及辅助治疗实操指南实操指南指出：指出：Special Articals.Anesthesiology 2006;105:198-208 ASA证据水平为证据水平为支持级支持级 Hb60g/L时应输红细胞时应输红细胞 Hb10g/L时不必输红细胞时不必输红细胞 在预期有失血时可适当调整在预期有失血时可适当调整3.美国麻醉师协会输血指征（美国麻醉师协会输

24、血指征（ASA，2006）Cardiac IndexHb的氧解离曲线 Hebert（1995）在对在对ICU患者输血需求开创了一项随机患者输血需求开创了一项随机的输血策略的研究：的输血策略的研究：目的：观察限制目的：观察限制ICU患者输血对死亡率、发病率的影响患者输血对死亡率、发病率的影响方法：随机将患者随机分为试验组和对照组方法：随机将患者随机分为试验组和对照组 开放性输血组：输血维持开放性输血组：输血维持 Hb 100-120g/L 限制性输血组：限制性输血组：Hb70g/L输血，维持在输血，维持在70-90g/L结果：两组的死亡率与器官衰竭的发生率均没有明显差异。结果：两组的死亡率与器官

25、衰竭的发生率均没有明显差异。4.TRICC trialTRICC trial多中心研究（多中心研究（1999）ICU 4470例患者随机分析例患者随机分析：l 838名重症患者名重症患者APACHE评分评分20l入院入院72h扩容治疗恢复正常血容量扩容治疗恢复正常血容量Hb90g/L。观察对象观察对象 输血触发点输血触发点 维持水平维持水平限制性输血组限制性输血组 418 Hb 70g/L 70-90g/L开放性输血组开放性输血组 420 Hb 100g/L 100-120g/L NEJM 1999：340；409-417TRICC trial（Hebert，1999）表表.TRICC实验限制

26、性和开放性输血死亡率统计实验限制性和开放性输血死亡率统计死亡率死亡率*APACHE 20分分55岁岁心脏病心脏病限制性限制性18.7%8.7%5.7%5.7%20.5%开放性开放性23.3%16.1%13.022.9%P 值值0.110.03*0.020.69结论：维持结论：维持ICU患者患者Hb 70-90 g/L比比 Hb 100-120 g/L具有更好的预后。具有更好的预后。受血患者的并发症总体发生率更多。（1994-2002）晶体盐溶液近似于组织间液,不但可以补充血管容量,还可以补充组织间隙液,有利于减少或避免严重后果（急性肾衰）。宝安临床输血治疗的理论和实践Guidelines fo

27、r the Early Management of Adults With Ischemic Stroke回答：失血性休克病人补液越快越好。手术及创伤输血指南附件三：临床输血技术规范67kPa，或血浆蛋白40g/L，或白蛋白25g/L时，补充白蛋白。因治疗措施有效而推荐但评估尚不够充分.限制液体发生急性肾功能衰竭；输血组 10.预防休克选用乳酸钠林格氏液。失血量太大危及生命时，可边等交叉配合试验的报告边输血，或者选O型红细胞（最好Rh阴性）。证据充分(来自多样本随机分析或meta分析)2g/L、Hct 0.问题3：液体复苏的步骤（怎么补？）问题3：液体复苏的步骤（怎么补？）当患者实验室指征低于

28、该值，则需要通过输血予以纠正，即所谓的10/30规则。试验方法为随机对照试验（RCTs）5.CRIT STUDY（Corwin,2004）l目的目的:定量分析定量分析ICU患者贫血与患者贫血与RBC输注对临床预后影响。输注对临床预后影响。l观察对象观察对象:213家医院家医院4,892名名ICU患者的多中心研究患者的多中心研究l评估评估:方法：方法：APACHE II score（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation）SOFA scores 每周续惯性器官衰竭分析；每周续惯性器官衰竭分析；其他其他:输血量、红细胞保存时间、护理记录、输血前

29、输血量、红细胞保存时间、护理记录、输血前Hb水平、死亡水平、死亡率、率、呼吸机辅助天数、住院天数等。呼吸机辅助天数、住院天数等。Corwin et al 2004 Crit Care Med(32:39-54)publish multicenter study in 213 hospital ICUs(ULH included)CRIT STUDY（Corwin,2004）CRIT STUDY（Corwin,2004）CRIT STUDY（Corwin,2004）l 结果：结果：ICU病人病人30天输血与死亡风险天输血与死亡风险 输血组输血组 10.29%（109/1059）非输血组非输血组

30、9.44%（100/1059）输血量与基础输血量与基础Hb有关，但住院天数与死亡率有关，但住院天数与死亡率无关。无关。l 结论：结论：受血患者的并发症总体发生率更多。受血患者的并发症总体发生率更多。P0.001手术及创伤输血指南手术及创伤输血指南附件三：附件三：临床输血技术规范临床输血技术规范 遵循先晶后胶的原则遵循先晶后胶的原则 RBC:Hb70g/L Hb 70100g/L（高龄、心肺、代谢率）（高龄、心肺、代谢率）血小板：血小板：治疗性输注：治疗性输注：50109/L伴出血症状伴出血症状 预防性输注：预防性输注：20109/L 血浆：血浆：PT或或APTT中值中值1.5倍、创面弥漫性渗血

31、倍、创面弥漫性渗血三、创伤外科输血三、创伤外科输血1.原则原则l创伤或手术急性失血未必需要输血，首先恢复有效循环血量是关创伤或手术急性失血未必需要输血，首先恢复有效循环血量是关键；键；l失血量太大危及生命时，可边等交叉配合试验的报告边输血，或失血量太大危及生命时，可边等交叉配合试验的报告边输血，或者选者选O型红细胞（最好型红细胞（最好Rh阴性）。阴性）。2.特点：特点：l诊断的难点在于发现早期（代偿期）休克症状；诊断的难点在于发现早期（代偿期）休克症状；l临床症状取决于失血量和速度；临床症状取决于失血量和速度；l临床大量出血定义：数小时内失血量临床大量出血定义：数小时内失血量40%血容量或血容

32、量或24 小时失血小时失血量为一个血容量量为一个血容量;l病程早期失血，病程早期失血，Hb和和Hct不能反映失血量。不能反映失血量。目的：观察限制ICU患者输血对死亡率、发病率的影响信息来自于数个案例报道和叙述性研究，由于这类信息不适合统计学分析，只能对临床干预和结果的关联性进行推断。围手术期输含白细胞的同种血术后伤口感染率普遍增加的想象，引起某医学专业协会和行政决策部门的重视，决定立项研究。Hb60g/L时应输红细胞所以60分钟内的液体复苏称为黄金时间。APACHE II score（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation）手术及创伤输血

33、指南附件三：临床输血技术规范ICU病人30天输血与死亡风险Benefit Risk治疗应当执行休克时儿茶酚胺释放，血糖升高。限制液体发生急性肾功能衰竭；Crystalloids vs.当患者实验室指征低于该值，则需要通过输血予以纠正，即所谓的10/30规则。晶体盐溶液近似于组织间液,不但可以补充血管容量,还可以补充组织间隙液,有利于减少或避免严重后果（急性肾衰）。（2）动脉系统通过腹腔器官（肾脏）及皮肤小动脉的收缩，血流受血患者的并发症总体发生率更多。万汶的最大应用量 50ml/kg.动物实验：对提高存活率无影响。Cochrane 的研究报告有片面性,对ICU患者的选择不具随机性。(2)预计输

34、血的手术 预计手术输血的病例，除ABO、RhD分型和额外抗体筛查外，需要事先完成交叉配血。3.失血性休克的代偿机制及后果失血性休克的代偿机制及后果 l血流从新分布血流从新分布 （1 1）心率加快、心肌收缩力增强。）心率加快、心肌收缩力增强。（2 2）动脉系统通过腹腔器官（肾脏）及皮肤小动脉的收缩，血流）动脉系统通过腹腔器官（肾脏）及皮肤小动脉的收缩，血流 转向心、脑等重要器官。转向心、脑等重要器官。（3 3）静脉系统的血管收缩使回心血量增加。）静脉系统的血管收缩使回心血量增加。l体液转移体液转移 （1 1）组织间液向血管内转移：失血）组织间液向血管内转移：失血2000ml2000ml，1 1小

35、时内有小时内有5005001000ml组织间液向血管内转移，部分补偿丢失的血浆容量。组织间液向血管内转移，部分补偿丢失的血浆容量。（2 2）组织间液向细胞内转移：缺氧导致细胞膜）组织间液向细胞内转移：缺氧导致细胞膜NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶活性降低酶活性降低所致。所致。4.液体复苏（液体复苏（Fluid resuscitation）意义意义:急性失血时血容量急性失血时血容量，组织间液，组织间液。晶体盐溶液近似于组织间液。晶体盐溶液近似于组织间液,不但可以补充血管容量不但可以补充血管容量,还可以补充组织间隙液还可以补充组织间隙液,有利于减少或避免严有利于减少或避免严重后果（急性肾衰）

36、。重后果（急性肾衰）。（1）复苏与替代液）复苏与替代液l晶体液：生理盐水，平衡盐溶液（晶体液：生理盐水，平衡盐溶液（Ringer），高渗盐水），高渗盐水 l胶体液：白蛋白；右旋糖苷；羟乙基淀粉和明胶胶体液：白蛋白；右旋糖苷；羟乙基淀粉和明胶l维持液：维持液：5%葡萄糖为非晶体液；葡萄糖为非晶体液；4%葡萄糖盐水，含葡萄糖盐水，含0.18%NaCl 血浆(5%)组织间隙液组织间隙液(15%)胞内液胞内液(40%)外环境体液的丢失外环境体液的丢失（呼吸、皮肤、肾）（呼吸、皮肤、肾）大失血大失血胞外液胞外液胞内液胞内液血浆(5%)组织间隙液组织间隙液(15%)胞内液胞内液(40%)体液转移体液转移l

37、组织间隙液向组织间隙液向血管内转移；血管内转移；l组织间隙液向组织间隙液向包内转移包内转移血浆(5%)血浆(5%)血浆(5%)组织间隙液组织间隙液(15%)组织间隙液组织间隙液(15%)组织间隙液组织间隙液(15%)胞内液胞内液(40%)胞内液胞内液(40%)胞内液胞内液(40%)静脉补液的选择胶体液胶体液晶体液晶体液5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖液向组织间隙和葡萄糖液向组织间隙和细胞内转移，引起组织细胞内转移，引起组织和细胞水肿。休克时儿和细胞水肿。休克时儿茶酚胺释放，血糖升高。茶酚胺释放，血糖升高。胞外液胞外液胞内液胞内液4.液体复苏的常见问题液体复苏的常见问题问题问题1：液体复苏的时机（什么时候

38、补？）：液体复苏的时机（什么时候补？）失血性休克伴随着时间的延长而加重。迅速恢复循环血容失血性休克伴随着时间的延长而加重。迅速恢复循环血容量，维持器官的灌注与预后关系重大。所以量，维持器官的灌注与预后关系重大。所以60分钟内的液分钟内的液体复苏称为黄金时间。体复苏称为黄金时间。晶体液兼顾血管内、外液的补充，较为合理。晶体液兼顾血管内、外液的补充，较为合理。回答：失血性休克病人补液越快越好。就时间和替代液的选择而言，回答：失血性休克病人补液越快越好。就时间和替代液的选择而言，首选晶体还是胶体并不重要，重要的事件。首选晶体还是胶体并不重要，重要的事件。问题问题2：如何选择替代液（补什么）？：如何选

39、择替代液（补什么）？l原则：采用晶体液或并用胶体液扩容，结合原则：采用晶体液或并用胶体液扩容，结合RBC悬液输注悬液输注改善血液的携氧能力。改善血液的携氧能力。l选择晶体盐溶液扩容：选择晶体盐溶液扩容：预防休克选用乳酸钠林格氏液。预防休克选用乳酸钠林格氏液。已休克用碳酸氢钠等渗盐水。已休克用碳酸氢钠等渗盐水。7.5%NaCl的高渗液或的高渗液或7.5%NaCl+6%右旋糖苷，多用于伴有脑外右旋糖苷，多用于伴有脑外伤患者。伤患者。不用含葡萄糖的溶液扩容，除非别无选择。不用含葡萄糖的溶液扩容，除非别无选择。l选择胶体液：白蛋白、右旋糖酐、明胶、羟已基淀粉；选择胶体液：白蛋白、右旋糖酐、明胶、羟已基

40、淀粉；l血浆的输注的风险最大，不宜作为胶体液常规使用。血浆的输注的风险最大，不宜作为胶体液常规使用。问题问题3：液体复苏的步骤（怎么补？）：液体复苏的步骤（怎么补？）l初次晶体液初次晶体液20-30ml/kg或胶体液或胶体液10-20ml/kg大约在大约在5分钟分钟内快速输入。根据临床反应，对失血量进行初次评估。内快速输入。根据临床反应，对失血量进行初次评估。l纠正血容量不足按照失血量与晶体液比例至少纠正血容量不足按照失血量与晶体液比例至少1:3以上。以上。l严重失血（血容量的严重失血（血容量的50%）可以按失血量）可以按失血量1:1的比例并的比例并用胶体液。用胶体液。l对于心肺功能储备良好、

41、失血量对于心肺功能储备良好、失血量30%的患者，恢复有效的患者，恢复有效血容量后通常不需要输血。血容量后通常不需要输血。l在任何时候，即使失血量超过允许范围而暂时无血可输时在任何时候，即使失血量超过允许范围而暂时无血可输时，都必须通过输注晶体液或胶体液保持血容量正常。，都必须通过输注晶体液或胶体液保持血容量正常。首先首先2000ml晶体液扩容晶体液扩容！急性失血性休克病人失血量判断急性失血性休克病人失血量判断生命体征生命体征恢复正常恢复正常短暂反应短暂反应无反应无反应估计失血量估计失血量20%2030%30%措施措施 晶体液晶体液晶体液晶体液输血输血 需要需要急需急需问题问题4：如何掌握液体复

42、苏的终点？：如何掌握液体复苏的终点？限制性液体复苏：血压控制在限制性液体复苏：血压控制在90/60mmHg 胶体液的最大应用量：胶体液的最大应用量：706、贺斯最大剂量、贺斯最大剂量 1500ml (33ml/kg.d)万汶的最大应用量万汶的最大应用量 50ml/kg.d 当胶体渗透压当胶体渗透压2.67kPa，或血浆蛋白，或血浆蛋白40g/L，或白蛋白，或白蛋白25g/L时，补充白蛋白。时，补充白蛋白。1.大量输血的概念大量输血的概念l 定义：定义：急性大失血患者在急性大失血患者在 3小时内替换循环血量的一半以上小时内替换循环血量的一半以上24小时之内替换患者一个或以上的循环血量。小时之内替

43、换患者一个或以上的循环血量。l关注要点：关注要点：血液稀释导致的凝血障碍血液稀释导致的凝血障碍:维持正常的血容量：注意循环负荷过重导致的左心衰维持正常的血容量：注意循环负荷过重导致的左心衰其他并发症：低体温、枸橼酸中毒、血钾改变、溶血。其他并发症：低体温、枸橼酸中毒、血钾改变、溶血。四、急性失血与成分输血四、急性失血与成分输血入院72h扩容治疗恢复正常血容量Hb90g/L。患者术中失血400ml，不符合临床输血指证；(2)预计输血的手术 预计手术输血的病例，除ABO、RhD分型和额外抗体筛查外，需要事先完成交叉配血。开放性输血组 420 Hb 100g/L 100-120g/L已休克用碳酸氢钠

44、等渗盐水。证据的冲突明显(来自单一样本的随机分析或非meta-分析)70g/L，代偿能力出现拐点输血组 10.当患者实验室指征低于该值，则需要通过输血予以纠正，即所谓的10/30规则。限制性输血组 418 Hb 70g/L 70-90g/L在预期有失血时可适当调整液体（从动脉）漏出证据有限(来自单一样本的随机分析或非meta分析)证据明显有冲突(来自多样本随机分析或meta-分析)ASA证据水平为支持级支持(Support)预防性输注：20109/L67kPa，或血浆蛋白40g/L，或白蛋白25g/L时，补充白蛋白。因治疗措施有明确效果而推荐限制液体发生急性肾功能衰竭；2.紧急输血预案（补充）

45、紧急输血预案（补充）(1)常规手术常规手术 术前提前术前提前1-3天进行常规的天进行常规的ABO、RhD分型和分型和额外抗体筛查，但不做交叉配血实验。额外抗体筛查，但不做交叉配血实验。(2)预计输血的手术预计输血的手术 预计手术输血的病例，除预计手术输血的病例，除ABO、RhD分型和额外抗体筛查外，需要事先完成交叉配血。需要时分型和额外抗体筛查外，需要事先完成交叉配血。需要时可在可在10分钟之内完成发血分钟之内完成发血。(3)紧急发血紧急发血 不知血型：不知血型：O型红细胞型红细胞2 u（最好（最好RhD-）已知血型：同型红细胞已知血型：同型红细胞2 u3.紧急发血的注意事项紧急发血的注意事项

46、l紧急输血预案需经主治医师签字后启动，限定在紧急输血预案需经主治医师签字后启动，限定在10分钟之分钟之内完成发血；内完成发血；l发血后继续完成交叉配血，发现问题立即停输。发血后继续完成交叉配血，发现问题立即停输。l风险：风险：没有输血或妊娠史，输血风险为没有输血或妊娠史，输血风险为0.010.1%；有输血或妊娠史，输血风险为有输血或妊娠史，输血风险为12%。l紧急发血必须严格遵照一定的程序处理，紧急发血必须严格遵照一定的程序处理，RBC的用量控制的用量控制在在2单位。单位。4.成分输血成分输血(1)新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆l 凝血因子下降至正常水平的凝血因子下降至正常水平的30-50%以下以下

47、l PT、APTT中值的中值的1.5倍(2)冷沉淀冷沉淀l 低纤维蛋白血症（低纤维蛋白血症（1g/L）,无纯生物制剂时无纯生物制剂时l DIC伴出血症状伴出血症状(3)血小板血小板l 治疗性输注：外周计数治疗性输注：外周计数50109/L，伴出血症状，伴出血症状l 预防性输注：外周计数预防性输注：外周计数20109/L（无出血症状）（无出血症状）l 失血量血容量失血量血容量1.5倍倍红细胞通过变形穿透细胞间隙问题四：为什么将Hb=70g/L视为是否输血的分水岭？回答：1、失血后的生理应急反应，可以通过生理代、失血后的生理应急反应，可以通过生理代偿保证组织氧供：偿保证组织氧供：心功能增强心功能增

48、强组织供血组织供血 血液稀释血液稀释血流速度加快，组织供氧加强血流速度加快，组织供氧加强 70g/L，代偿能力出现拐点，代偿能力出现拐点有限(2-3)人群和层面的风险评估美国麻醉师协会输血指征（ASA，2006）29%（109/1059）问题3：液体复苏的步骤（怎么补？）张某，男，37岁，AB型，脾功能亢进症、门静脉高压症、胃底食管静脉重度曲张、肝炎后肝硬化，行脾切除、喷门周围血管剥离、断流术。二、输血与循证（Evidence-based Transfusion）输血组 10.Benefit Risk治疗应当执行证据的冲突明显(来自单一样本的随机分析或非meta-分析)Meta分析资料来自样本

49、量充足的随机对照实验，且在临床干预与结果之间的统计学有显著相关性（P0.支持(Support)4109/L、WBC 7.建议(Suggest）没有证据表明，胶体液用于外伤、烧伤、手术重症患者失血性休克可以减少死亡率；定性资料不充分，以至于无法对临床干预和结果之间的关联性进行统计学差异分析或非差异的回归分析。严重失血（血容量的50%）可以按失血量1:1的比例并用胶体液。TRICC trial需要时可在10分钟之内完成发血。结论:白蛋白、血浆作为胶体复苏液死亡率增加。术后20h血性引流液3050ml，出血不止没有缓解。67kPa，或血浆蛋白40g/L，或白蛋白25g/L时，补充白蛋白。病例讨论二病

50、例讨论二：l 张某，男，张某，男，3737岁，岁，ABAB型，脾功能亢进症、门静脉高压症、胃底食管静脉重度型，脾功能亢进症、门静脉高压症、胃底食管静脉重度曲张、肝炎后肝硬化，行脾切除、喷门周围血管剥离、断流术。术后曲张、肝炎后肝硬化，行脾切除、喷门周围血管剥离、断流术。术后5h5h引流引流大量红色血液，紧急送手术室剖腹探察未果；大量红色血液，紧急送手术室剖腹探察未果；l 血液检查结果：血液检查结果：血常规：血常规：Hb 53.2g/LHb 53.2g/L、Hct 0.16Hct 0.16、Plt 22.4Plt 22.410109 9/L/L、WBC 7.3WBC 7.310109 9/L/L