妊娠及哺乳期妇女的临床用药-课件.ppt

1、第八章 妊娠及哺乳期妇女的 临床用药第一节 妊娠期妇女的临床用药n妊娠期用药的目的妊娠期用药的目的n围产期药理学的重要性围产期药理学的重要性孕妇用药的普遍性孕妇用药的普遍性据报道在孕妇中：据报道在孕妇中：医师处方用药医师处方用药 82%自行购药服用自行购药服用 65%至少用过至少用过1种以上的药物种以上的药物 92%用过用过10种以上的药物种以上的药物 4%一、母体药动学一、母体药动学n药物的吸收药物的吸收 胃肠的功能状态和胃肠的功能状态和PH 吸收吸收/生物利用度生物利用度 血浆浓度血浆浓度药物的分布药物的分布n一般来说，孕妇的血药浓度低于非孕妇，一般来说，孕妇的血药浓度低于非孕妇，组织浓度

2、高组织浓度高 心输出量增加心输出量增加30%血容量增加血容量增加50%脂肪增加脂肪增加 血浆蛋白结合减少血浆蛋白结合减少 妊娠期药物的分布容积增加妊娠期药物的分布容积增加血浆蛋白结合减少：血浆蛋白结合减少：n白蛋白减少白蛋白减少n蛋白结合部位被占据蛋白结合部位被占据n体液增加，蛋白被稀释体液增加，蛋白被稀释 游离型药物增多，药效增强游离型药物增多，药效增强游离型增加的药物：游离型增加的药物：n地西泮地西泮n苯妥英钠苯妥英钠n苯巴比妥苯巴比妥n利多卡因利多卡因n地塞米松地塞米松n哌替啶哌替啶n普萘洛尔普萘洛尔n水杨酸水杨酸药物的代谢药物的代谢n妊娠期孕激素浓度增加，引起肝脏微粒妊娠期孕激素浓度增

3、加，引起肝脏微粒体药物代谢酶活性增加，促进某些药物体药物代谢酶活性增加，促进某些药物的代谢，如苯妥英钠等。的代谢，如苯妥英钠等。药物的排泄药物的排泄n妊娠期药物排泄加快：妊娠期药物排泄加快：心输出量增加，肾血流量增加，肾心输出量增加，肾血流量增加，肾小球滤过率增加，药物排泄增多加快小球滤过率增加，药物排泄增多加快n妊娠晚期由于仰卧位肾血流量减少，药妊娠晚期由于仰卧位肾血流量减少，药物排泄减慢物排泄减慢n妊娠期高雌激素水平引起胆汁淤积，药妊娠期高雌激素水平引起胆汁淤积，药物排出减慢物排出减慢n妊高征的孕妇药物排泄减慢减少妊高征的孕妇药物排泄减慢减少二、胎盘药动学二、胎盘药动学n胎盘的功能胎盘的功

4、能n胎盘的药物转运胎盘的药物转运 脂溶性高、分子小、解离度低、游离型的药物易脂溶性高、分子小、解离度低、游离型的药物易通过胎盘通过胎盘 转运方式：简单扩散、膜孔滤过、易化扩散、主转运方式：简单扩散、膜孔滤过、易化扩散、主动转运、胞饮作用动转运、胞饮作用 转运能力还受胎盘结构、功能状态、血流量等因转运能力还受胎盘结构、功能状态、血流量等因素的影响素的影响n胎盘对药物的代谢胎盘对药物的代谢三、胎儿药动学三、胎儿药动学n吸收吸收 大多数药物经胎盘、脐静脉进入胎大多数药物经胎盘、脐静脉进入胎儿体内儿体内n分布分布 主要受血液循环布局的影响主要受血液循环布局的影响 肝血流量大，分布多肝血流量大，分布多

5、脑组织分布多脑组织分布多n代谢代谢 肝脏是主要代谢器官，代谢能力差肝脏是主要代谢器官，代谢能力差n排泄排泄 主要经母体排泄，肾排泄能力差，主要经母体排泄，肾排泄能力差，胎儿体内停留时间长，水溶性代谢物易蓄胎儿体内停留时间长，水溶性代谢物易蓄积积四、药物对胎儿的影响四、药物对胎儿的影响n药物影响与胎龄的关系药物影响与胎龄的关系 胚囊期：不易感期胚囊期：不易感期 胚胎期：致畸高度易感期胚胎期：致畸高度易感期 胎儿期：敏感期胎儿期：敏感期药物致畸作用的评价药物致畸作用的评价n困难困难 种属差异种属差异 药物致畸率不高药物致畸率不高 药物致畸必须具备的条件药物致畸必须具备的条件(伊藤（1973年）1.

6、所产生的畸形是少见的、奇特的；所产生的畸形是少见的、奇特的；2.母体用药时间与胎儿器官畸形的时间相吻合；母体用药时间与胎儿器官畸形的时间相吻合；3.胎儿畸形与母体所患某些疾病之间的关系可能性极小；胎儿畸形与母体所患某些疾病之间的关系可能性极小；4.文献有同样资料报道；文献有同样资料报道；5.动物实验证实药物与胎儿畸形有关。动物实验证实药物与胎儿畸形有关。nFDA关于药物对胎儿危险度的分类关于药物对胎儿危险度的分类nA类类(安全安全)：临床对照观察证实对人胎无临床对照观察证实对人胎无不良影响，是最安全的一类。不良影响，是最安全的一类。nB类类(相对安全相对安全)：动物实验未证实对胎仔动物实验未证

7、实对胎仔有明显的危害，但缺乏临床对照观察资有明显的危害，但缺乏临床对照观察资料。多数临床药物属于此类，如青霉素料。多数临床药物属于此类，如青霉素类等。类等。nC类（相对危险）：类（相对危险）：经动物实验证实对胎经动物实验证实对胎儿有一定的致畸作用，但缺乏临床对儿有一定的致畸作用，但缺乏临床对照观察资料；或动物和临床对照观察照观察资料；或动物和临床对照观察资料都缺乏。潜在益处大于潜在风险资料都缺乏。潜在益处大于潜在风险，属于这类的药物有很多，如对乙酰氨属于这类的药物有很多，如对乙酰氨基酚类、雷米封、利福平、以及阿斯基酚类、雷米封、利福平、以及阿斯匹林等。匹林等。nD类（危险）：类（危险）：对人类

8、胚胎肯定对人类胚胎肯定有一定的危害，从治疗利益考虑有一定的危害，从治疗利益考虑应用，但在应用时应给予应用，但在应用时应给予“警警告告”，如抗癫痫药。，如抗癫痫药。nX类（高度危险）：类（高度危险）：在动物实验在动物实验和人类均有明确的致畸作用，在和人类均有明确的致畸作用，在妊娠期必须禁忌使用。如抗肿瘤妊娠期必须禁忌使用。如抗肿瘤药、性激素类药物等。药、性激素类药物等。肯定有致畸作用的药物 药物药物 致畸表现 酒精酒精 异常面容，肢体、心脏畸形 反应停反应停 海豹肢畸形 甲氨蝶呤甲氨蝶呤 脑积水，无脑儿，腭裂 维生素维生素 A 泌尿道畸形，骨骼异常 已烯雌酚已烯雌酚 性别异化，男性睾丸发育不全，

9、女性青春期阴道癌 甲基睾丸素甲基睾丸素 女胎男性化，半阴阳人 抗甲状腺药抗甲状腺药 甲状腺功能低下症 苯妥英钠苯妥英钠 唇裂及腭裂 放射性碘放射性碘 先天性甲状腺肿大，甲状腺功能低下 可的松可的松 腭裂 金刚烷胺金刚烷胺 单心室，肺不张，骨骼肌异常 四环素四环素 早期：手指畸形，先天性白内障，骨发育不良 后期：黄齿，珐琅质形成不全 卡那霉素卡那霉素 听力丧失 氯霉素氯霉素 再障，灰婴综合征 药药物物 致畸表现 氯氯丙丙嗪嗪 脑发育不全，视网膜病变 锂锂盐盐 中枢神经系统，心血管发育不全 非非那那西西丁丁 肾、骨畸形 乙乙酰酰水水杨杨酸酸 肾畸形，中枢神经系统损害 丙丙戊戊酸酸钠钠 脊柱裂 氟氟

10、哌哌啶啶醇醇 胎儿宫内生长停滞，卷曲趾 可可待待因因 颚裂，唇裂，骨化延缓 苯苯环环利利定定 异常面孔，髋骨脱位，脑瘫 尼尼古古丁丁 胎儿小，颚裂，骨骼异常 双双香香豆豆素素 颅内出血，软骨发育不良 华华法法林林 小脑畸形，先天性失明 链链霉霉素素、庆庆大大霉霉素素 先天性耳聋，肾损害 磺磺胺胺类类、呋呋喃喃类类 G-6-PD 缺乏者溶血性贫血、核黄疸 碘碘苷苷 眼球突出，棒节样足 可能有致畸作用的药物早孕其常用的药物早孕其常用的药物n镇吐及抗早孕反应药镇吐及抗早孕反应药 B6B6及抗组胺药及抗组胺药n维生素维生素A、D、E 不宜过多，防止过量不宜过多，防止过量n解热镇痛药解热镇痛药 对乙酰氨

11、基酚、乙酰水杨酸对乙酰氨基酚、乙酰水杨酸n抗菌药抗菌药 青霉素类、头孢菌素类、磺胺类青霉素类、头孢菌素类、磺胺类 表表1 恶心和呕吐治疗药物的妊娠期危险分级恶心和呕吐治疗药物的妊娠期危险分级药物药物危险分危险分级级药物药物危险分危险分级级维生素维生素B6（pyridoxine）A甲氧氯普胺甲氧氯普胺（metoclopramide）B多西拉敏（多西拉敏（doxylamine）B甲泼尼龙甲泼尼龙（methylprednisolone）C昂丹司琼昂丹司琼(ondansetron)B氯丙嗪氯丙嗪（chlorpromazine）C苯海拉明苯海拉明（diphenhydramine）B丙氯拉嗪丙氯拉嗪（pr

12、ochlorperazine）C美克洛嗪（美克洛嗪（meclizine）B异丙嗪（异丙嗪（promethazine）C茶苯海明茶苯海明（dimenhydrinate）B曲美苄胺曲美苄胺(trimethobenzamide)C精神疾病药物精神疾病药物n抗抑郁剂抗抑郁剂 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药(TCA)在妊娠在妊娠期安全期安全 米帕明、地昔帕明米帕明、地昔帕明、阿米替林、阿米替林。选择性选择性5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)氟西汀安全氟西汀安全 帕罗西汀和舍曲林虽未发现引起胎儿帕罗西汀和舍曲林虽未发现引起胎儿畸形，但临床数据不足畸形，但临床数据不足 尽量避免使用单胺氧化酶

13、抑制剂尽量避免使用单胺氧化酶抑制剂(MAOI)苯二氮类药物苯二氮类药物(BDZ)n避免在妊娠头避免在妊娠头3个月使用，并在分娩前停个月使用，并在分娩前停药药 nBDZ中安全性最佳的药物是阿普唑仑和中安全性最佳的药物是阿普唑仑和氯硝西泮氯硝西泮 癫癫 痫痫n多种抗惊厥剂都有致畸作用，因此孕妇的多种抗惊厥剂都有致畸作用，因此孕妇的癫痫治疗异常困难癫痫治疗异常困难 n苯巴比妥优于苯妥英钠苯巴比妥优于苯妥英钠n应用卡马西平、丙戊酸钠注意补充叶酸等应用卡马西平、丙戊酸钠注意补充叶酸等n糖尿病治疗药物妊娠药物分级糖尿病治疗药物妊娠药物分级n胰岛素（胰岛素（insulin）Bn二甲双胍（二甲双胍（metfo

14、rmin）Bn磺酰脲类药物磺酰脲类药物(格列吡嗪格列吡嗪glipizide,格列格列本脲本脲glyburide)Cn噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物(罗格列酮罗格列酮rosiglitazone，吡格列酮，吡格列酮 pioglitazone)Cn胃肠道疾病药物妊娠药物分级胃肠道疾病药物妊娠药物分级n西咪替丁（西咪替丁（cimetidine），法莫替丁），法莫替丁（famotidine），雷尼替丁（），雷尼替丁（ranitidine）Bn艾美拉唑（艾美拉唑（esomeprazole），兰索拉唑），兰索拉唑（lansoprazole），泮托拉唑），泮托拉唑（pantoprazole），雷贝拉唑），雷

15、贝拉唑（rabeprazole）Bn奥美拉唑（奥美拉唑（omeprazole）Cn碱式水杨酸铋碱式水杨酸铋(bismuth subsalicylate)Cn抗菌药物妊娠药物分级抗菌药物妊娠药物分级n青霉素类（包括青霉素类（包括-内酰胺酶抑制剂）内酰胺酶抑制剂）B头孢菌素头孢菌素类（类（cephalosporin）Bn克林霉素（克林霉素（clindamycin）Bn阿奇霉素（阿奇霉素（azithromycin）红霉素）红霉素（erythromycin）Bn磺胺类（磺胺类（sulfonamide）B(与甲氧苄啶联用时与甲氧苄啶联用时为为C级级)n氨基糖苷类（氨基糖苷类（aminoglycoside

16、s）Cn喹诺酮类（喹诺酮类（quinolone）Cn四环素类（四环素类（tetracycline）Dn万古霉素（万古霉素（vancomycin）Cn镇痛药物妊娠药物分级镇痛药物妊娠药物分级n对乙酰氨基酚（对乙酰氨基酚（acetaminophen）Bn非甾体抗炎药布洛芬（非甾体抗炎药布洛芬（ibuprofen）、）、萘普生（萘普生（naproxen）Bn阿司匹林（阿司匹林（aspirin）Cn麻醉性止痛剂（可待因、氢可酮、羟考麻醉性止痛剂（可待因、氢可酮、羟考酮、吗啡）酮、吗啡）Cn巴比妥类（巴比妥类（barbiturates）C药物对胎儿及新生儿的其他不良影响药物对胎儿及新生儿的其他不良影响n

17、新生儿黄疸新生儿黄疸 葡萄糖醛酸转换酶系统活性低葡萄糖醛酸转换酶系统活性低 药物置换药物置换 血脑屏障不完善血脑屏障不完善常用药物置换胆红素的能力常用药物置换胆红素的能力 强强 中中吲哚美辛吲哚美辛 水杨酸盐水杨酸盐磺胺类磺胺类 甲磺丁脲甲磺丁脲西地兰西地兰 磺胺嘧啶磺胺嘧啶二磷酸钠甲萘醌二磷酸钠甲萘醌 山根菜碱山根菜碱撤药综合征撤药综合征乙醇乙醇 1d中效巴比妥中效巴比妥 1d长效巴比妥长效巴比妥 37d苯二氮卓类苯二氮卓类 6h24d 药物 不良反应 药物 不良反应 苯巴比妥 中枢抑制，肝损害，戒断综合征 甲磺丁脲 苯妥英钠 头面部及手指畸形，出血现象 氯磺丙脲 低血糖，死胎 地西泮 肌张

18、力减退 磺胺类 黄疸，核黄疸 吗啡 呼吸抑制，嗜睡，戒断症状 青霉素类 过敏反应 氯丙嗪 视网膜病变 氨基苷类 耳聋，肾损害 阿司匹林 出血倾向 四环素类 骨及牙齿缺陷 吲哚美辛 肺血管病变，发绀 氯霉素 死胎，血小板减少，灰婴综合征 普萘洛尔 心率减慢，呼吸抑制 大剂量维生素 A 骨骼异常，颅压增高 氢氯噻嗪 死胎，低血糖，出血 大剂量维生素 D 血钙过高，智力障碍 甲状腺素 甲状腺及脑垂体萎缩 大剂量维生素 E 腹泻，乏力 抗甲状腺药 甲状腺功能低下，粒细胞减少 缩宫素 高胆红素血症，宫外生活适应迟缓，惊厥 对胎儿及新生儿有不良影响的常用药物 胎儿治疗学胎儿治疗学苯巴比妥苯巴比妥 10周后

19、防止新生儿高胆红素血症周后防止新生儿高胆红素血症地高辛地高辛 治疗胎儿室上性心动过速治疗胎儿室上性心动过速吲哚美辛吲哚美辛 治疗胎儿动脉导管未闭治疗胎儿动脉导管未闭倍他米松倍他米松 预防早产儿肺透明膜病预防早产儿肺透明膜病孕妇用药原则1.尽量减少和避免引起胎儿不良反应的药物尽量减少和避免引起胎儿不良反应的药物 对可用可不用的药物一律不用，包括对不断涌向市对可用可不用的药物一律不用，包括对不断涌向市场的新药在未弄清楚其是否有致畸作用前，孕妇不应场的新药在未弄清楚其是否有致畸作用前，孕妇不应随便使用，尤其是妊娠前随便使用，尤其是妊娠前12周之内更要慎重。周之内更要慎重。必须用药时，应在同类药物中尽

20、可能选择毒性小或不必须用药时，应在同类药物中尽可能选择毒性小或不易通过胎盘的药物，其用药剂量亦应尽可能减少。易通过胎盘的药物，其用药剂量亦应尽可能减少。对所有的育龄妇女谨慎用药，决定用药前应权衡利弊。对所有的育龄妇女谨慎用药，决定用药前应权衡利弊。孕妇用药后应当密切观察胎儿在宫内的发育情况，有孕妇用药后应当密切观察胎儿在宫内的发育情况，有问题时，以便及时采取措施。问题时，以便及时采取措施。有关父体用药对胎儿的影响也备受关注。有关父体用药对胎儿的影响也备受关注。孕妇用药原则孕妇用药原则2.注意孕妇用药的有效性和安全性注意孕妇用药的有效性和安全性 抗癫痫药抗癫痫药 地高辛地高辛 锂盐锂盐第二节第二

21、节 哺乳期妇女临床用药哺乳期妇女临床用药n母乳喂养的安全性母乳喂养的安全性n药物母乳排泄药物母乳排泄 多数药物能从乳汁排泄，但排出量多数药物能从乳汁排泄，但排出量一般有限，不超过母亲用药量的一般有限，不超过母亲用药量的1%，低于乳婴治疗量，不至于对乳婴产生不低于乳婴治疗量，不至于对乳婴产生不良影响。但少数药物排出量较大，如红良影响。但少数药物排出量较大，如红霉素、氯霉素、磺胺甲基异恶唑、地西霉素、氯霉素、磺胺甲基异恶唑、地西泮、卡马西平等泮、卡马西平等影响药物母乳排泄的因素母体血浆稳态药物浓度：剂量、途径、母体血浆稳态药物浓度：剂量、途径、生物利用度、消除等生物利用度、消除等 游离型药物浓度梯

22、度：游离型药物浓度梯度：pH或蛋白结合率或蛋白结合率发生改变，会影响药物游离型的浓度，发生改变，会影响药物游离型的浓度，从而影响血浆到乳汁的转运；从而影响血浆到乳汁的转运；药物分子大小：分子越小越易转运药物分子大小：分子越小越易转运;血浆与乳汁中的血浆与乳汁中的pH：正常乳汁：正常乳汁pH值约值约为为7.08(母体血浆母体血浆)，弱碱性药物（如，弱碱性药物（如红霉素）易在乳汁中排泄，而弱酸性药红霉素）易在乳汁中排泄，而弱酸性药物（如青霉素）较难排泄。物（如青霉素）较难排泄。药物的脂溶性：乳汁中脂肪含量高于血药物的脂溶性：乳汁中脂肪含量高于血浆，脂溶性高的药物易于转运到乳汁。浆，脂溶性高的药物易

23、于转运到乳汁。药物药物 对乳婴的影响 地西泮地西泮 对乳婴有镇静作用，肌张力减退 甲氨蝶呤甲氨蝶呤 免疫抑制、粒细胞减少、生长受碍、致癌性 水合氯醛水合氯醛 乳婴昏睡 锂盐锂盐 恶心、呕吐，肢体震颤 麦角胺麦角胺 呕吐、腹泻、惊厥 苯巴比妥苯巴比妥 乏力、嗜睡 乙醇乙醇 大剂量使乳婴产生酩酊状态 放射性碘放射性碘 抑制乳婴甲状腺功能 抗甲状腺药抗甲状腺药 甲状腺功能低下 四环素四环素 乳婴牙齿及骨发育畸形 氯霉素氯霉素 骨髓抑制 茶碱茶碱 激动不安 对乳婴有明显影响的药物 药药物物 对乳婴的影响 氨氨苄苄西西林林 可致腹泻或过敏 西西咪咪替替丁丁 胃酸降低，抑制药物代谢 阿阿司司匹匹林林 代谢

24、性酸中毒 抗抗组组织织胺胺药药 中枢抑制或兴奋 呋呋喃喃类类 溶血性贫血 甲甲硝硝唑唑 厌食、呕吐 利利福福平平 嗜睡，腹泻 异异烟烟肼肼 引起维生素 B6缺乏 口口服服避避孕孕药药 抑制乳汁分泌，乳婴饥饿 吗吗啡啡 抑制呼吸中枢 溴溴化化物物 药疹，嗜睡 对乳婴有轻度影响的药物药物对乳婴的影响药物对乳婴的影响n对中枢神经系统药物敏感对中枢神经系统药物敏感n红细胞红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏哺乳期妇女用药注意事项哺乳期妇女用药注意事项1.选药慎重，权衡利弊选药慎重，权衡利弊 2适时哺乳，防止蓄积适时哺乳，防止蓄积 3非用不可，选好代替非用不可，选好代替 4代替不行，人工哺乳代替不行，人工哺乳